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Espirometría PDF
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Introducción
a la espirometría
2. Tipos de espirómetros
i Elasticidad
13
I Introducción a la espirometría
14
TABLA I
Músculos que intervienen en la respiración
Inspiración Espiración
Accesorios Esternocleidomastoideo
Escalenos
Dorsal ancho
Pectorales
para que el aire fluya desde el exterior hacia Palv = Ppl + Pst
los alvéolos. Y al contrario, para la espiración,
la presión en las vías aéreas debe ser positiva Ahora es fácil deducir por qué a la presión
(mayor que la atmosférica), para que el aire de retracción elástica se la denomina también
vaya desde los alvéolos hasta el exterior. presión transpulmonar, ya que la Pst es igual a
La contracción de los músculos respirato- la diferencia de presiones entre la pleura y el
rios hace que las paredes de la caja torácica alvéolo:
se alejen del pulmón; a su vez, la retracción
elástica de éste hace que tienda a colapsarse, Pst = Palv – Ppl
alejándose de la pared torácica. Estas dos
fuerzas contrapuestas hacen que se genere Para comprender mejor la actuación de las
una presión negativa en el espacio intrapleu-
diferentes presiones sobre las vías respirato-
ral, que se transmite al pulmón, permitiendo la
rias y la generación de flujos, vamos a fijarnos
entrada de aire a los alvéolos y haciendo así
en un esquema que reduce todo el árbol res-
que el pulmón se distienda. Ésta es la llamada
presión pleural (Ppl). piratorio a un solo alvéolo y una sola vía
La Ppl es negativa durante la inspiración; aérea, y que se denomina modelo unicompar-
sin embargo, durante la espiración forzada la timental (fig. 1).
Ppl se hace positiva. Así, durante la espiración En el ejemplo, la Palv es de 30 cm H2O,
forzada son dos las presiones que actúan pero en la boca se equipara a la presión
sobre el alvéolo para permitir la salida de aire: atmosférica (0). Eso significa que a lo largo de
la presión pleural (Ppl) y la presión de retrac- la vía aérea la Palv se va reduciendo progresi-
ción elástica (Pst). La suma de ambas consti- vamente, por efecto de la resistencia que la
tuye la presión alveolar (Palv): propia vía aérea opone a su paso.
15
I Introducción a la espirometría
Es la resistencia que la vía aérea opone al paso del aire. Depende sobre
todo del calibre útil de la vía aérea, que a su vez está condicionado fun-
damentalmente por el volumen de aire en la vía (es decir, a mayor volumen, mayor
calibre de la vía y menor Raw). Cuando el volumen es la capacidad pulmonar total,
la Raw es prácticamente nula.
Las pequeñas vías aéreas en conjunto sólo aportan el 20% de la Raw, ya que se
consideran conjuntamente, con una sección equivalente al 80% del área total de las
vías respiratorias. El 80% de la Raw se localiza en las grandes vías (tráquea y bron-
quios principales y lobares).
El inverso de la Raw es la conductancia (Gaw), que es directamente proporcional al
volumen pulmonar.
16
Pero, además, el flujo se ve dificultado por los volúmenes son menores del 70% de la
la Raw, siendo inversamente proporcional a capacidad vital, por mucho que incremente-
ésta; por tanto: mos la presión pleural (es decir, el esfuerzo
espiratorio), no se consigue aumentar el flujo.
P
Flujo = st Por esta razón se utiliza la espiración for-
Raw
zada, ya que una vez alcanzada una maniobra
de capacidad vital forzada adecuada, el flujo
Así, en el upstream el flujo generado va a depender de la presión elástica y de la
depende fundamentalmente de la presión de resistencia de las vías aéreas, y no del esfuer-
retracción elástica (Pst), mientras que en el zo del sujeto.
downstream depende fundamentalmente de Podemos, pues, dividir la curva de
la colapsabilidad de la vía aérea y del valor de flujo/volumen en tres partes:
la presión pleural, que es la que actúa a partir
del PIP. • Una primera parte que dura hasta alcan-
Al realizar una maniobra de espiración for- zar el 70% de la capacidad vital forzada
zada partiendo de un volumen dado, la única (es decir, hasta que se ha expulsado el
solución para incrementar el flujo consiste en 30% de dicha capacidad). Esta primera
disminuir la Raw, ya que la Pst es fija en cada parte es esfuerzo-dependiente, e incluye
sujeto para un mismo volumen. Esto se logra una etapa de aceleración del flujo hasta
moviendo el PIP hacia los alvéolos, a medida alcanzar el FEM y una segunda etapa de
que se va reduciendo el volumen restante. En deceleración inicial hasta alcanzar el
los sujetos sanos el PIP comienza en la trá- punto de limitación del flujo.
quea, para desplazarse a los bronquios loba- • La segunda parte comprende práctica-
res cuando se ha eliminado un 50%-60% de la mente el resto de la espiración, y es
capacidad vital. El colapso de la vía aérea esfuerzo-independiente.
sólo se produciría a volúmenes muy bajos, • La última parte es la parte final de la espi-
cuando el PIP llega a vías sin cartílago. ración, y en ella los flujos disminuyen de
Sin embargo, en algunos procesos patoló- manera lenta y anárquica. Es una parte
gicos, el PIP puede desplazarse hacia las vías muy variable, y podría decirse que repre-
de menor tamaño, provocando su colapso en senta el 10% de la espiración.
fases precoces de la espiración, produciéndo-
se así el fenómeno de atrapamiento aéreo. Si relacionamos las curvas de flujo/volumen
y de volumen/tiempo, podemos ver las mismas
¿POR QUÉ SE USA fases en ambos tipos de curva (fig. 2).
LA ESPIROMETRÍA FORZADA?
VOLÚMENES PULMONARES
Cuando partimos de la capacidad vital, al
incrementarse la presión pleural se aumenta La medición de los volúmenes pulmona-
el flujo progresiva y rápidamente hasta alcan- res “estáticos” se realiza mediante la llamada
zar un flujo máximo que corresponde al fujo espirometría simple. Esta maniobra consiste
espiratorio máximo (FEM) o peak-flow de la en registrar, en un espirómetro de agua (ver
curva de flujo/volumen. Sin embargo, cuando capítulo 2) o en uno de los modernos espiró-
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I Introducción a la espirometría
Volumen (I)
Fase III
Fase II
Volumen Capacidad
Capacidad de reserva pulmonar
inspiratoria (IC) inspiratoria (IRV) total (TLC)
5.000
4.000 Capacidad
vital
3.000
Volumen
tidal (TV)
2.000 Volumen
de reserva
espiratoria (ERV)
Fig. 3. Volúmenes y
1.000 Volumen Capacidad residual
residual (VR)
capacidades pulmo-
funcional (FRC)
nares.
18
junto a los demás el volumen residual, la como la dilución de helio o la pletismografía
capacidad residual funcional y la capacidad corporal.
pulmonar total, estas tres medidas no se En la tabla II se expone la denominación
pueden registrar mediante la espirometría, en castellano e inglés de las distintas medi-
dado que el volumen residual sólo puede das reseñadas, así como su abreviatura en
medirse utilizando técnicas más complejas, ambos idiomas.
TABLA II
Denominación y abreviaturas de los volúmenes
y capacidades pulmonares, en castellano e inglés
Castellano Inglés
Volúmenes: Volúmenes:
Capacidades: Capacidades:
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I Introducción a la espirometría
20
minados músculos respiratorios, tal como trictiva. Eso se debe a que la compresión diná-
sucede en ciertas lesiones medulares, puesto mica del downstream de la vía aérea provoca
que la presión pleural generada es muy baja, el colapso de la misma, generando atrapa-
y por tanto el pulmón moviliza muy poco aire. miento aéreo (hiperinsuflación) y aumentando
Otro tanto sucede en las deformidades de la de esta manera el volumen residual. Como la
pared torácica como la cifoescoliosis impor- TLC es la suma de la VC y el RV, se compren-
tante, que limita la movilidad del tórax y, por de fácilmente que en estas circunstancias
tanto, la capacidad de llenado de los pulmo- encontraremos una VC disminuida que nos
nes. Todo este conjunto de causas por las que puede hacer interpretar erróneamente que
se obtiene una TLC disminuida se conocen existe restricción, cuando en realidad la TLC
como patologías restrictivas. es normal. La diferencia entre ambas situacio-
Como ya se ha señalado, la TLC no se nes se puede ver claramente en la figura 4.
puede calcular a partir de una espirometría; Así pues, una FVC disminuida en una
por tanto, para la aproximación de sospecha espirometría no permite deducir que se trate
de patología restrictiva se usa la capacidad de una restricción. Para ello debería comple-
vital (VC), que estará también reducida por las tarse el estudio de los volúmenes pulmonares
mismas causas que la TLC. en un laboratorio de función pulmonar. Todo
Sin embargo, debemos tener cuidado con lo más, como veremos más adelante, si
esta idea de que la FVC disminuida traduce un encontramos un patrón restrictivo en la espi-
problema restrictivo, pues dejamos al margen rometría en ausencia de signos de obstruc-
un parámetro importante: el volumen residual. ción, podemos sospechar una enfermedad
En efecto, en patología obstructiva de cierta restrictiva, que en todo caso se confirmará
importancia, encontraremos una FVC igual- por la clínica y el estudio completo de los
mente disminuida sin que exista patología res- volúmenes pulmonares.
VC
VC
VC
RV
RV
RV
21
Tipos de espirómetros
2
Las primeras mediciones espirométricas, plazamiento del mecanismo (campana, fue-
tal como hoy las entendemos, las realizó John lle…) que se puede registrar mediante un lápiz
Hutchinson a mediados del siglo XIX. Para ello conectado a éste, escribiendo sobre un papel
diseñó un aparato que se sigue utilizando casi especial que se mueve a una velocidad cons-
sin cambios hasta nuestros días, y que es tante por segundo. Se obtienen así curvas de
conocido como espirómetro de agua. volumen/tiempo. Algunas unidades incorporan
Ya en el siglo XX se inventaron los espiró- un procesador que a partir del volumen y el
metros de fuelle, que por contraposición a los tiempo calcula el flujo, por lo que pueden obte-
de agua se denominaron espirómetros secos. nerse también las curvas de flujo/volumen.
Más tarde aparecieron los neumotacógrafos, Por su simplicidad y exactitud de medida son
los de turbina, etc., que también eran secos, el patrón oro (gold standard) en espirometría.
pero claramente distintos a los de fuelle, ya Todos los espirómetros volumétricos
que el paciente respiraba en un dispositivo (cerrados) deben ser revisados diariamente
abierto, y no en un circuito cerrado como en el en busca de posibles pérdidas de aire en el
de agua o en los de fuelle. Por tanto, se hizo sistema (tubuladuras, fuelle, etc.).
otra clasificación agrupándolos en espiróme-
tros cerrados y espirómetros abiertos. Se ha Espirómetro de agua o de campana
propuesto que en realidad los únicos que
deberían llevar el nombre de espirómetro son Como queda dicho, fue el primer espiró-
los cerrados, reservándose para los abiertos metro tal como los concebimos hoy en día.
el nombre de neumotacógrafo. Todavía se sigue utilizando en algunos servi-
Posteriormente se propuso una nueva cla- cios de función pulmonar (fig. 1), lógicamente
sificación: espirómetros volumétricos y espiró- con algunas mejoras; no obstante, el principio
metros con sensor de flujo. Y ésta es la que de funcionamiento es el mismo (fig. 2).
vamos a utilizar nosotros, ya que además El espirómetro de agua consta fundamental-
coincide que los volumétricos son los mismos mente de una campana de plástico o metal lige-
que los cerrados, y los medidores de flujo son ro introducida en un recipiente con agua. La
los mismos que los abiertos… campana está perfectamente equilibrada
En cuanto a las ventajas y desventajas de mediante una pesa y un sistema de poleas. Al
los diferentes tipos de espirómetros, aparecen introducir aire bajo la campana (espiración del
reflejados en la tabla I (pág. 31). paciente), ésta se eleva haciendo que la pesa
descienda. Este movimiento es registrado
ESPIRÓMETROS VOLUMÉTRICOS mediante un inscriptor en un rodillo de papel que
se mueve a una velocidad constante (quimógra-
Se basan en el principio de que al entrar fo); en otros casos un potenciómetro transforma
aire en un circuito cerrado se produce un des- el movimiento del peso en una señal eléctrica
23
I Introducción a la espirometría
que puede registrarse. Lo mismo sucede con la Para registrar una maniobra de espiración
inspiración, sólo que el movimiento es el contra- forzada en este tipo de espirómetro, en el
rio: la campana baja y el peso sube. Este tipo de momento en que se registra una inspiración
espirómetro dibuja el conocido registro de volú- máxima se aumenta la velocidad del papel y se
menes pulmonares (fig. 3 del cap. 1). solicita al paciente que realice una espiración
forzada. El resultado es el de la figura 3.
Un espirómetro de agua con la configura-
ción del esquema de la figura 2 sólo permitiría
hacer unas pocas ventilaciones, dado que el
aire espirado tendría cada vez más CO2 y
menos oxígeno; además, todo el circuito de
tubos/campana hace aumentar enormemente
el espacio muerto. Por ello, en este tipo de
espirómetros se conecta un sistema para eli-
minar el CO2 y administrar oxígeno al pacien-
te, con el fin de que se pueda registrar su res-
piración de manera prolongada.
Espirómetro de pistón
C F
A
E
24
1s
FEV1
FVC
25
I Introducción a la espirometría
Espirómetro de fuelle
D
C
26
ESPIRÓMETROS CON SENSOR DE FLUJO espirometría simple, similares a las obtenidas
por un espirómetro de agua.
La mayor parte de los espirómetros moder- La miniaturización de los componentes
nos son de tipo abierto, es decir, el paciente electrónicos ha permitido la aparición de espi-
respira en un dispositivo abierto a la atmósfe- rómetros de bolsillo, fácilmente transportables
ra libre, en el cual hay un cabezal con un sen- y de pequeño tamaño.
sor que determina el flujo de aire que pasa por Algunos espirómetros poseen una pantalla
él en cada instante, y lo relaciona con el tiem- para ver en tiempo real el trazado de la curva;
po medido por un reloj interno. Una vez obte- otros no poseen esa pantalla, pero se pueden
nido el flujo, los datos van a un microproce- conectar a un ordenador para ver en la panta-
sador, el cual calcula los volúmenes por in- lla de éste la curva en tiempo real; y otro
tegración. Pueden obtenerse así curvas grupo, en fin, no posee pantalla ni posibilidad
de ver en el ordenador la curva.
de flujo/volumen, de volumen/tiempo o de
flujo/tiempo. Además, al estar totalmente com-
Neumotacógrafo
putarizados, pueden almacenar los datos y las
curvas para su recuperación posterior, pueden El principio en el que se basan los neumo-
configurarse según los deseos del usuario, y tacógrafos es la medición de la diferencia de
muchos de ellos incorporan una estación presiones del aire antes y después de atrave-
meteorológica para la corrección automática sar una resistencia conocida. Esa diferencia
de los datos obtenidos. de presiones es directamente proporcional al
Casi todos los espirómetros con sensor de flujo de aire a través del dispositivo. Una vez
flujo son bidireccionales, es decir, registran obtenido el flujo, el microprocesador calcula
tanto el flujo espiratorio como el inspiratorio. los volúmenes por integración matemática del
Esto posibilita obtener tanto volúmenes espi- flujo en función del tiempo (fig. 8).
ratorios como inspiratorios. Algunos de estos El principal problema de los neumotacó-
espirómetros permiten obtener curvas de grafos es que pueden verse afectados por la
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I Introducción a la espirometría
28
Fig. 11. Esquema del neumo-
tacógrafo de tipo Lilly.
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I Introducción a la espirometría
B
C
Flujo
C
30
TABLA I
Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirómetros
31
I Introducción a la espirometría
TABLA I (Continuación)
Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirómetros
32
Representación gráfica
3 de la espirometría
Aunque hoy en día la mayor parte de los espirometría forzada, siendo igualmente una
espirómetros nos aportan los resultados de curva de volumen/tiempo.
los distintos parámetros directamente, dado La aparición de los neumotacógrafos trajo
que los calcula un microprocesador, esto no la posibilidad de medir el flujo de forma ins-
siempre ha sido así. Inicialmente, el movi- tantánea; éste se puede relacionar con el
miento producido por el desplazamiento del volumen desplazado, dando así lugar a las
volumen al espirar en el espirómetro se regis- curvas de flujo/volumen, en las que el flujo se
traba únicamente como una gráfica sobre coloca en ordenadas y el volumen en abscisas
papel pautado, y sobre dicha gráfica se calcu- (fig. 2).
laban los diferentes parámetros ventilatorios.
La espirometría se basa, pues, fundamental- Curva de volumen/tiempo
mente en el registro gráfico, que se ha deno-
minado espirograma. Como queda dicho, se trata de una gráfica
Además de servirnos de base para el aná- en la que se coloca en el eje de ordenadas el
lisis “numérico” de la espirometría, el espiro- volumen (en litros) y en el eje de abscisas
grama es fundamental para valorar la calidad el tiempo (en segundos). Se trata del tipo de
técnica de la prueba, hasta el extremo de que gráfica más intuitiva y comprensible, pues
una representación gráfica de mala calidad o integra dos dimensiones a las que estamos
artefactada puede hacer que desechemos esa acostumbrados y manejamos fácilmente. Son,
espirometría. pues, curvas que “se comprenden” bien.
Dentro de este tipo de curvas tenemos, por
TIPOS DE GRÁFICOS EN ESPIROMETRÍA un lado, las curvas de la espirometría simple,
ya vistas en el capítulo 1, y por otro, las curvas
Los primeros gráficos obtenidos inscribían de la espirometría forzada. Estas últimas pue-
el volumen en el eje vertical (ordenada) y el den obtenerse al final de una espirometría
tiempo transcurrido en el eje horizontal (absci- simple, o bien como maniobra independiente.
sa); se obtienen así curvas que relacionan el En el primer caso, la curva se registra de arri-
volumen desplazado por la respiración del ba abajo (fig. 3a), ya que ése es el sentido de
sujeto con el tiempo transcurrido. Este tipo de registro de la espiración en la espirometría
curvas se denominan curvas de volumen/tiem- simple. Cuando se registra como maniobra
po (fig. 1). aislada, sin embargo, suele dibujarse en sen-
Cuando se representa gráficamente una tido de abajo arriba (fig. 3b), ya que así es
espirometría simple, se están utilizando cur- como la registraban los espirómetros de fue-
vas de volumen/tiempo; puede registrarse a lle, que fueron los que en cierto modo popula-
continuación de una espirometría simple una rizaron la espirometría forzada. Las caracte-
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I Introducción a la espirometría
4
Volumen (l)
0
0 2 4 6 8 10 Fig. 1. Curva de volumen/
Tiempo (s) tiempo.
34
A B
4
Volumen (l)
1
Fig. 4. Volumen de aire espi-
rado en diferentes segmentos
0 temporales, en la espiración
0 2 4 6 8 10 forzada.
Tiempo (s)
4
FVC
FEV1
Volumen (l)
35
I Introducción a la espirometría
10
PEF
8 PEF25%
Flujo (l/s)
6
PEF50%
PEF75%
2
36
• La segunda parte comprende práctica- RELACIÓN ENTRE LAS CURVAS
mente el resto de la espiración, y es DE VOLUMEN/TIEMPO
esfuerzo-independiente. Y DE FLUJO/VOLUMEN
• La última parte es la parte final de la
espiración, y en ella los flujos disminu- A pesar de que la curva de flujo/volumen
yen de manera lenta y anárquica. Es sea más difícil de comprender que la de
una parte muy variable, y podría decir- volumen/tiempo, podemos servirnos de un
se que representa el 10% de la espira- pequeño truco para comprenderla mejor y
ción. relacionar los flujos con el tiempo. Se trata
de aprovechar el parámetro que comparten
ambas curvas, es decir, el volumen, y utili-
Las principales medidas que podemos
zarlo como eje común. El resultado lo pode-
obtener de la curva de flujo/volumen son el
mos ver en la figura 8.
flujo espiratorio máximo o peak expiratory
De esta manera podemos apreciar cómo
flow (PEF) y la capacidad vital forzada
el FEV1 se localiza en la parte final de la
(FVC), que es el punto donde la curva corta
curva de flujo/volumen y cómo la FVC coin-
el eje de abscisas (volumen). El FEV1 no cide en ambos casos. Una vez que la curva
puede obtenerse directamente de esta de flujo/volumen corta el eje de volumen, en
curva, pero viene a estar situado en el último la curva de volumen/tiempo se alcanza una
tramo de la parte descendente de la curva. meseta, ya que la FVC no pasa de ese
Se pueden igualmente calcular determina- punto.
dos flujos instantáneos, como son el corres-
pondiente al 25% de la FVC (FEF25%), al
50% (FEF50%) y al 75% (FEF75%) (ver fig. 6).
Si al finalizar la espiración se pide al
paciente que haga una inspiración máxima,
se obtiene en la curva de flujo/volumen un
trazado semicircular inferior que cierra la
fase espiratoria, motivo por el que a este tipo
de representación gráfica se le denomina Asa
espiratoria
asa de flujo/volumen (fig. 7).
La medida de los flujos es mucho más
Flujo (l/s)
37
I Introducción a la espirometría
Volumen (I)
FVC
FVC
FEV1 FEV1
38
Principales
medidas espirométricas.
4 Valores de referencia
Una vez realizada la maniobra de espiración también como porcentaje del valor teórico de
forzada, podemos obtener, bien mediante la referencia. Se considera normal cuando es
interpretación de las curvas, bien porque nos lo igual o mayor al 80% de su valor teórico.
facilite el aparato, una serie de medidas que Es importante que la duración de la manio-
nos van a permitir valorar de una manera clara bra de espiración forzada sea la correcta, pues
la existencia o no de patología en ese paciente. una duración acortada puede hacer que la
Existen multitud de parámetros y variables medida de la FVC aparezca falsamente reduci-
que se han ido proponiendo por diversos auto- da, pudiendo hacer creer en la presencia de
res a lo largo de los años, cada una de ellas una restricción inexistente en realidad.
con diferentes fines; algunos de los modernos
espirómetros computarizados ofrecen resulta- Volumen espiratorio forzado
dos de más de 40 variables. Sin embargo, en el primer segundo (FEV1)
vamos a ver que con apenas tres de ellas
podemos tener una interpretación certera de la Es el volumen de aire exhalado durante el
espirometría. primer segundo de la maniobra de espiración
forzada.
PRINCIPALES VARIABLES Es una medida de flujo (pues relaciona un
ESPIROMÉTRICAS volumen con un tiempo), a pesar de que se
exprese en litros o mililitros. Se expresa tam-
Capacidad vital forzada (FVC) bién como porcentaje del valor teórico de refe-
rencia. Da una idea dinámica del estado de la
Es el volumen de aire exhalado durante una vía aérea. Se considera normal cuando es igual
espiración tan rápida y tan completa como sea o mayor al 80% del valor teórico de referencia.
posible, partiendo desde una situación de inspi- El FEV1 tiene la ventaja de ser muy repro-
ración máxima. ducible cuando la maniobra se realiza bien,
No debe confundirse con la capacidad vital además de tener una escasa variación intrain-
lenta (SVC) o, simplemente, capacidad vital dividual, por lo que es uno de los parámetros
(VC), ya que ésta se obtiene de una maniobra más adecuados para seguir la evolución de los
de espiración lenta, en la que se hace énfasis pacientes.
en que la espiración sea completa, pero no en En individuos sanos, el FEV1 crece desde la
la rapidez de la misma. En individuos normales, infancia hasta alcanzar un máximo hacia los 25
la VC y la FVC son prácticamente iguales. años; a partir de ese momento, el FEV1 decre-
La FVC es una medida de capacidad, sien- ce a razón de unos 25 ml cada año. Sin embar-
do en concreto un indicador de capacidad pul- go, en algunos pacientes fumadores, el FEV1
monar. Se expresa en litros o en mililitros, y puede disminuir el doble anualmente (fig. 1).
39
I Introducción a la espirometría
Se puede comprender así que el seguimiento Una reducción anual de más de 50 ml en el FEV1
de la evolución del FEV1 es útil para evaluar el se considera criterio de progresión acelerada de la
efecto de la supresión del tabaquismo, dado que enfermedad. Por otro lado, un FEV1 menor de
al dejar el tabaco se reduce la pérdida anual de 1.000 ml se asocia con una supervivencia del 50%
FEV1 hasta llegar a hacerse similar a la que a los 5 años en pacientes con EPOC.
sufren los no fumadores. El FEV1 sirve igualmente para determinar la
Se ha comprobado que el FEV1 es uno de los gravedad de la enfermedad; en la tabla I pue-
factores más importantes para valorar el pronósti- den verse diferentes criterios de gravedad
co en enfermedades obstructivas, como la EPOC. basados en el FEV1.
FEV1 (%)
No fumadores
y fumadores no susceptibles
100
75
Fumadores Dejó de fumar
50 susceptibles a los 45 años Fig. 1. Diagrama de
Incapacidad Fletcher y Peto, que
25 Dejó de fumar muestra la disminución
Muerte a los 65 años
del FEV1 al cabo de los
Edad
años, en fumadores y no
25 50 75 (años) fumadores.
TABLA I
Criterios de gravedad basados en el FEV1, según diferentes sociedades
40
También se utiliza el FEV1 para la valora- Relación FEV1/FVC (FEV1%)
ción de la reversibilidad de la obstrucción de la
vía aérea tras la administración de broncodila- Es el porcentaje de la FVC que se espira
tadores o tras un ensayo terapéutico de corti- durante el primer segundo de la maniobra de
coides inhalados u orales; se considera que la espiración forzada.
reversibilidad es positiva si el FEV1 aumenta Se representa como FEV1% o FEV1/FVC,
un 12%-15% y 200 ml. De la misma forma, en y se calcula según la siguiente fórmula:
la prueba de broncoprovocación se valora la
caída del FEV1. FEV1
FEV1% = x 100
Tres conceptos relacionados con la efica- FVC
cia de los broncodilatadores en estudios clíni-
cos de investigación son el FEV1 pico, el FEV1 Es un índice cuya disminución implica que
medio y el FEV1 trough (valle): existe obstrucción.
En efecto, imaginemos un lavabo lleno de
• FEV1 pico: valora la máxima respuesta agua. Al abrir el tapón durante un segundo,
obtenida por un broncodilatador, siendo el saldrá una determinada cantidad de agua del
máximo grado de broncodilatación detec- total que contiene el lavabo. Pero si el desa-
tado. En ocasiones es interesante no sólo güe está parcialmente obstruido, al abrir el
medir su magnitud, sino también el tiem- tapón durante un segundo, el agua saldrá más
po que tarda en alcanzarse. despacio, es decir, el porcentaje de agua con-
• FEV1 medio: es la media de los FEV1 tenido en el lavabo que sale en el primer
medidos en las horas posteriores a la segundo es menor que en condiciones nor-
administración de un broncodilatador, por males.
lo que valora, además de la magnitud de Lo mismo sucede en el aparato respirato-
la respuesta, la consistencia y persisten- rio: en condiciones normales, durante el pri-
cia de la misma. mer segundo de la espiración forzada se
• FEV1 trough o FEV1 valle: es el FEV1 expulsa el 70-75% de la FVC. Si el FEV1% es
obtenido antes de la administración de la menor de ese porcentaje, significa que existe
siguiente dosis del broncodilatador, e una obstrucción al flujo espiratorio.
informa sobre la persistencia de la acción El FEV1% se denomina en ocasiones, erró-
broncodilatadora. Un FEV1 valle elevado neamente, índice de Tiffeneau. El verdadero
significa que la broncodilatación se man- índice de Tiffeneau es la relación FEV1/VC, es
tiene incluso antes de la siguiente dosis. decir, la relación entre el FEV1 y la capacidad
El FEV1 valle se calcula haciendo la vital lenta, no la forzada. Tiffeneau describió
media entre el FEV1 obtenido una hora este índice, incluso, usando la VC obtenida en
antes de la siguiente dosis y el obtenido inspiración (capacidad vital inspiratoria).
cinco minutos antes de la misma. En un sujeto sano la FVC será equivalente
a la VC, pero esto puede no ser así en un
Es importante señalar que los tres concep- sujeto con obstrucción, debido al fenómeno de
tos anteriores no se utilizan en la práctica dia- compresión dinámica de la vía aérea y la hi-
ria, siendo únicamente parámetros de eficacia perinsuflación resultante, siendo entonces la
broncodilatadora en trabajos de investigación. FVC menor que la VC (fig. 2).
41
I Introducción a la espirometría
Hiperinsuflación
RV Fig. 2. Fenómeno de la
RV hiperinsuflación en la
espiración forzada.
La relación FEV1/FVC varía con la edad, rio (MMEF, maximal mid-expiratory flow). Se
siendo mayor en sujetos jóvenes que en eda- calcula dividiendo el volumen entre el 25% y el
des más avanzadas. En jóvenes se puede 75% de la FVC (es decir, la mitad de la FVC)
considerar normal por encima del 75%, mien- por el tiempo necesario para expulsarlo (fig. 3).
tras que en personas mayores ese límite se Se considera que el FEF25%-75% refleja el
establece en el 70%. estado de las pequeñas vías aéreas (aquellas
En general, para poder manejarnos cómo- con un diámetro inferior a 2 mm, es decir, a
damente, consideraremos que existe obstruc- partir de la octava generación bronquial), que
ción cuando el FEV1% es menor del 70%, son precisamente las que antes se afectan en
aunque siempre tendremos en cuenta esa la enfermedad obstructiva. Se pensó, por
“zona gris” entre el 70% y el 75%. tanto, que la alteración del FEF25%-75% indica-
ría enfermedad obstructiva en fases precoces.
Flujo espiratorio forzado entre el 25% Sin embargo, su interpretación cuando la
y el 75% de la FVC (FEF25%-75%) FVC es anormal resulta complicada; y por otro
lado, tiene una gran variabilidad, lo que difi-
Es el flujo de aire expulsado entre el 25% y el culta el establecimiento de límites de normali-
75% de la FVC . dad. Actualmente se usa muy poco.
Se expresa en litros/segundo y como por-
centaje del valor teórico de referencia. Flujo espiratorio máximo (PEF)
Constituye un parámetro de flujos (“flujos
medios” o “mesoflujos”); de hecho, recibe tam- Es el máximo flujo alcanzado durante la
bién el nombre de máximo flujo mesoespirato- maniobra de espiración forzada.
! Las tres variables vistas hasta ahora (FVC, FEV1 y FEV1%) son prác-
ticamente las únicas que vamos a utilizar para la determinación
de los diferentes patrones espirométricos, ya que la información
obtenida mediante otras variables no aporta nada esencialmente diferente
para ese fin.
42
5
75%
Volumen (l)
25%
1
b
0
0 2 4 6 8 10 Fig. 3. Forma de calcular el
Tiempo (s) FEF25-75%.
43
I Introducción a la espirometría
44
LECTURA DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS
TABLA II
En condiciones normales, las lecturas de Factor de corrección para pasar
volumen obtenidas se ven influenciadas por de medidas ATPS a BTPS
diferentes circunstancias, las más importantes
de las cuales son la temperatura, la presión
barométrica y la saturación de vapor de agua Factor
en el aire. Temperatura de corrección
en °C de ATPS a BTPS
El aire en los pulmones tiene unas condi-
ciones de presión, temperatura y saturación 11 1,149
determinadas, y diferentes a las del aire 12 1,144
ambiente. Esto hace que, al soplar en el espi- 13 1,139
rómetro, el aire se enfríe, y la diferencia de 14 1,134
condiciones haga que la medición del volu- 15 1,129
men obtenido en el aparato sea menor que la 16 1,124
exhalada desde los pulmones. Para evitar 17 1,119
18 1,113
esta desviación se debe aplicar un factor de
19 1,107
corrección. 20 1,103
A las condiciones atmosféricas se las 21 1,097
denomina ATPS y a las corporales, BTPS: 22 1,091
23 1,085
• ATPS: ambient temperature and pressu- 24 1,080
re-saturated (aire a temperatura ambiente 25 1,074
y presión barométrica, saturado con 26 1,069
27 1,063
vapor de agua).
28 1,057
• BTPS: body temperature and pressure- 29 1,051
saturated (aire a 37°C y presión baromé- 30 1,045
trica ambiental, saturado con vapor de 31 1,039
agua). 32 1,032
33 1,026
Así pues, tras obtener una medida de volu- 34 1,020
men en el espirómetro hay que transformarla 35 1,014
36 1,007
a BTPS. Esto se hace, una vez conocida la
37 1,000
temperatura de la sala donde se ha realizado
la espirometría, mediante la tabla II, multipli-
cando la medida ATPS por el factor de correc-
ción correspondiente.
La mayor parte de los espirómetros moder- mediante el teclado la temperatura y la pre-
nos hacen directamente la conversión, de sión barométrica, por lo que debemos contar
forma que las medidas que ofrecen ya van con una pequeña estación meteorológica
dadas en BTPS. Para poder hacer esto, algu- junto al espirómetro. Otros aparatos incorpo-
nos espirómetros solicitan que introduzcamos ran una pequeña estación meteorológica
45
I Introducción a la espirometría
interna, por lo que no debemos introducir nin- a la que pertenece el paciente que estamos
gún dato. estudiando. En España se utilizan las tablas
En los espirómetros de fuelle y en algunos de Roca, adoptadas por la Sociedad Española
de los de pistón, en el papel para la gráfica de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR),
vienen inscritas dos escalas, una para ATPS y inicialmente obtenidas en individuos sanos de
otra para BTPS. Normalmente es esta última Barcelona y posteriormente validadas para el
la que se debe utilizar. conjunto de la población española. Estas
tablas, junto con otras, se exponen en el
VALORES NORMALES anexo 3.
Y VALORES DE REFERENCIA A partir del valor obtenido en cada pacien-
te, se compara con el teórico para su edad,
Casi todas las variables espirométricas sexo, talla y peso, expresándolo en porcenta-
presentan variaciones en función del sexo, la je del valor observado respecto del teórico; es
edad, la talla y el peso, además de otros fac- decir, se divide el valor observado por el teóri-
tores como la raza. Por tanto, es muy difícil
co y se multiplica por 100. Un valor del 100%
establecer un rango de normalidad para toda
implica que el parámetro observado es igual al
la población, a diferencia de lo que sucede,
teórico.
por ejemplo, con la glucemia.
Para la FVC y el FEV1, se considera que se
Esta circunstancia ha hecho que el valor de
trata de un valor normal cuando es igual o
la espirometría se interprete en relación con el
superior al 80% del valor teórico, y se consi-
valor que debería presentar un individuo sano
que fuera del mismo sexo que el paciente y dera patológico cuando es menor del 80%.
tuviese las mismas características de talla, El establecimiento del límite inferior de la
peso y edad. Para obtener esos valores teóri- normalidad (lower limit of normal, LLN) en el
cos se estudia una población de referencia 80% es cómodo, pero no tiene base sólida. Un
(sujetos sanos no fumadores) y se elaboran individuo con un valor inferior al 80% del teóri-
ecuaciones de predicción, en las que el pará- co podría perfectamente encontrarse dentro
metro espirométrico es la variable dependien- de los límites de confianza de dicho paráme-
te, y el peso, la edad y la talla, las variables tro. Por ello se ha propuesto la utilización de
dependientes. criterios estadísticos para establecer el LLN,
De esta manera se obtiene una tabla de como usar un intervalo de confianza del 95%
valores teóricos que sirven de referencia a los alrededor del valor de referencia. Se han pro-
valores obtenidos en la espirometría de un puesto igualmente otros métodos, como esta-
paciente concreto. blecer el LLN en el percentil 5, o utilizar el lla-
Es importante señalar que se deben esco- mado residuo estandarizado, que se calcula
ger tablas de valores teóricos obtenidos de utilizando el valor de referencia y el error
una población lo más similar posible a aquella estándar de la estimación.
46
Aunque es posible que en el futuro el esta- porcentaje del valor observado respecto al
blecimiento de los valores de normalidad se teórico.
haga con criterios estadísticos, hoy por hoy Si nuestro espirómetro permite estos ajus-
lo más útil y práctico es continuar usando los tes, se recomienda escoger las tablas SEPAR
porcentajes sobre el valor de referencia. para adultos y las de Polgar o Zapletal para
Actualmente, la mayor parte de los espiró- niños. Existen unas ecuaciones de valores
metros computarizados permiten escoger la teóricos en niños realizadas recientemente en
tabla de valores de referencia, y calculan auto- Bilbao, pero la mayor parte de los espiróme-
máticamente los valores teóricos para cada tros aún no las incluyen. Anteriores a éstas
paciente en función de las tablas selecciona- son las de Casán, en Barcelona, en niños y
das. También expresan en los resultados el jóvenes de 5 a 20 años.
!
res al 80% de su valor teórico.
Se deben escoger los valores teóricos de la población más pareci-
da a la nuestra.
47
Indicaciones
y contraindicaciones
5 de la espirometría
49
I Introducción a la espirometría
Podemos diferenciar dos tipos de contraindi- • No comprender bien la maniobra, tal como
caciones respecto a la espirometría: por un sucede en niños menores de 5-6 años y en
lado, aquellas circunstancias que suponen algunas personas ancianas.
un grave riesgo para la salud del paciente, sien- • Deterioro psíquico, por la misma razón del
do éstas las contraindicaciones absolutas; y por punto anterior.
otro lado, aquellas situaciones que no suponen • Estado físico muy deteriorado (caquexia,
riesgo para la salud del paciente, pero que impi- etcétera).
den obtener una espirometría de calidad ade- • Presencia de traqueotomía. Para realizar
cuada: son las contraindicaciones relativas. una espirometría en este caso se requiere
una cánula especial. Si se considera nece-
Absolutas sario realizar una espirometría a un porta-
dor de traqueotomía, debe derivarse a un
Como hemos dicho, serán aquellas situacio- servicio de función pulmonar.
nes que ponen en grave riesgo la salud del • Problemas bucales y/o faciales que impi-
paciente al realizar un esfuerzo importante, tal dan el correcto sellado de la boca alrededor
como sucede en la espirometría: de la boquilla, o que faciliten el escape de
aire (paladar hendido, labio leporino, disos-
• Hemoptisis importante de origen descono- tosis faciales…).
cido, ya que la maniobra de espiración for- • Hemiplejía facial, pues la parálisis de algu-
zada puede agravar la enfermedad de nos grupos musculares va a impedir el
base y provocar hemoptisis masivas. correcto sellado de los labios sobre la
• Neumotórax activo o reciente. Haber tenido boquilla, permitiendo el escape de aire.
un neumotórax en el pasado no contraindi- • Náuseas incontrolables al introducir la
ca la espirometría. boquilla.
50
• Falta de colaboración en simuladores o que sea estrictamente necesario, y posponerla
personas con depresión grave. para cuando el paciente haya iniciado el trata-
miento y no exista riesgo de contagio.
La existencia de infecciones, como la tuber- En la tabla I se pueden ver resumidas las
culosis, no supone estrictamente una contrain- indicaciones y las contraindicaciones de la espi-
dicación para la espirometría, pero obligaría a rometría.
tomar medidas para minimizar el riesgo: progra-
marlo a última hora, usar filtros adecuados y Complicaciones
esterilizar posteriormente el equipo. En general,
ante la sospecha de este tipo de infecciones, se La espirometría es una técnica muy segura,
recomienda no realizar la espirometría salvo y las complicaciones descritas son casi anecdó-
TABLA I
Principales indicaciones y contraindicaciones de la espirometría
Indicaciones
• Evaluar síntomas (disnea, tos, opresión torácica…)
• Valorar gravedad
• Seguimiento de enfermedades pulmonares
• Valoración preoperatoria
• Valoración pronóstico
• Valoración de la respuesta a medicamentos
• Prueba de cribado en pacientes de riesgo
• Evaluación de discapacidades
Contraindicaciones
Absolutas
• Hemoptisis de origen desconocido
• Neumotórax
• Enfermedad cardiovascular inestable (ángor inestable, infarto reciente, tromboembolismo)
• Aneurismas
• Desprendimiento de retina
• Cirugía reciente torácica, abdominal o del ojo.
Relativas
• No comprender la maniobra (niños, ancianos…)
• Importante deterioro psíquico o físico
• Traqueotomía
• Problemas bucales o faciales
• Hemiplejía facial
• Náuseas por la boquilla
• Simuladores o mala colaboración
51
I Introducción a la espirometría
52
Técnica e Interpretación de
Espirometría en Atención Primaria
Programa de Formación
Realizando
la espirometría
6. Realización de la espirometría
7. Técnica de realización
55
II Realizando la espirometría
El lenguaje a utilizar debe ser sencillo, Cuando se quiere conocer la situación del
claro, evitando los tecnicismos, comprensible paciente en estas condiciones se debe estan-
para el paciente y adaptado a su nivel cultural. darizar la prueba; sólo esto permitirá dar vali-
Un ejemplo de esto sería decirle al paciente dez a los resultados y comparar entre los dife-
“que vamos medir cómo funcionan sus pulmo- rentes valores obtenidos para cada paciente.
nes, y para ello necesitamos que haga todo el Son varios los factores que alteran la diná-
esfuerzo que le sea posible soplando de forma mica bronquial, y por ello deben ser tenidos en
intensa desde el inicio de la prueba hasta que consideración:
no pueda más”.
Además, es importante asegurarnos de • Fármacos: cualquier fármaco que altere
que lo comprende y responder a sus dudas o la dinámica bronquial es capaz de modifi-
temores en relación con la técnica. car los valores que se van a medir. Entre
ellos, los más importantes a tener en
Condiciones previas al estudio cuenta por su acción sobre el músculo
liso son los broncodilatadores.
Cuando se realizan mediciones de función Se instruirá al paciente de forma oral y
pulmonar se debe asegurar que todas las por escrito sobre qué tipo de medica-
maniobras cumplan unas condiciones simila- ción no puede tomar y desde cuánto
res en su ejecución. El hecho de que el tiempo antes es necesaria la abstención
paciente esté sometido a tratamientos con fár- (tabla I).
macos o haya fumado en las horas previas, No es necesario que retire otros fárma-
entre otros factores, puede condicionar medi- cos que no actúen a este nivel, como,
ciones de valores diferentes a los que presen- por ejemplo, los antiinflamatorios inha-
tará en condiciones basales. lados u orales.
! • Solicitar su colaboración.
• Información sencilla.
56
TABLA I
Tiempo mínimo que debe dejarse transcurrir
entre la toma de fármacos y una espirometría
! • No fumar.
• Evitar medicación broncodilatadora.
57
Técnica de realización
7
Si tenemos en cuenta que la utilidad de la secución juega un papel primordial el técnico
espirometría va a depender de la fiabilidad de que la ejecuta.
los valores que se obtengan, la realización En la normativa sobre la espirometría for-
de la técnica adquiere una enorme importan- zada publicada por la Sociedad Española de
cia; tal es así que una espirometría mal hecha Patología Respiratoria (SEPAR) se considera
es una espirometría inútil, y no solamente que el entrenamiento mínimo de un técnico
esto, sino que puede ser una fuente de confu- de laboratorio pulmonar para la realización de
sión para el clínico, que tomará decisiones espirometrías debe ser de al menos seis
basadas en datos erróneos. meses de trabajo supervisado, instrucción en
Además, se debe tener en cuenta que si los fundamentos biológicos y conocimientos
bien el técnico que la ejecuta debe estar for- en patología respiratoria relacionada. Ade-
mado adecuadamente, no menos importante más, se considera que para trabajar con auto-
es conseguir que cada paciente colabore acti- nomía y ser capaz de detectar errores en el
vamente y siga las instrucciones que se le den procedimiento y en el funcionamiento de los
en cada momento, lo que suma dificultades a aparatos se requiere al menos un año de tra-
la ejecución de la maniobra.
bajo.
Una técnica incorrecta, la ausencia de
En el mismo sentido se pronuncian las
colaboración o la falta de implicación del téc-
recomendaciones de la American Thoracic
nico invalidarán sus resultados.
Society (ATS), donde también se considera un
Estos argumentos, entre otros, han limita-
periodo mínimo de seis meses de entrena-
do la generalización de esta exploración bási-
miento para poder realizar la técnica.
ca en Atención Primaria e impedido que se
pueda abordar el despistaje precoz, diagnósti- Aunque esto es así para los técnicos de
co y seguimiento de algunas patologías respi- laboratorios de función pulmonar, probable-
ratorias comunes (como el asma o la EPOC), mente no sea extrapolable para la atención
donde la medición de la función pulmonar es primaria, donde el profesional que realiza la
esencial tanto para el diagnóstico como para técnica no se dedica de forma exclusiva a esta
el seguimiento del paciente. tarea. Quizás, mas que definir el tiempo de
El éxito en la ejecución de la espirometría formación, en el ámbito de la atención prima-
forzada depende de los siguientes factores: ria es más práctico establecer qué condicio-
nes se deben cumplir para que se garantice la
EL TÉCNICO realización de pruebas con suficiente calidad
para ser usadas en clínica.
La colaboración del paciente es esencial El técnico debería cumplir con los siguien-
para la obtención de la prueba, y en su con- tes requisitos:
59
II Realizando la espirometría
60
En general, por comodidad para el pacien- Sin embargo, durante la ejecución de la
te y evitar mareos o caídas durante la explo- maniobra de capacidad vital forzada (FVC) es
ración, se debe sentar al paciente. El técnico difícil que el paciente espire por la nariz. Las
se situará a su lado y apoyará su mano en el pérdidas de aire nasal cuando se usan circui-
hombro, presionando levemente con el fin de tos abiertos como los que se manejan habi-
evitar la flexión del mismo durante la maniobra tualmente (espirómetros de turbina o neumo-
de espiración. Esto permite asegurar una pos- tacógrafos) tienen una influencia prácticamen-
tura correcta durante su desarrollo (figs. 1 y 2). te inapreciable en la medición de la FVC. Esto
hace que en la práctica el uso de las pinzas
Pinza nasal nasales en estos casos no sea imprescindible.
Además, no utilizar la pinza nasal añade
El uso de la pinza nasal (figs. 3 y 4) duran- comodidad para el paciente.
te la realización de la espirometría tiene por
objeto el evitar que el paciente pierda aire a Boquillas
través de las fosas nasales; hecho que ocurre
cuando se usan sistemas cerrados o se reali- Las boquillas deben ser de un solo uso,
zan maniobras de capacidad vital lenta. pudiendo utilizar boquillas desechables (fig. 5) o
Fig. 1. Posición correcta del cuerpo durante Fig. 2. Posición incorrecta, con flexión del
la espirometría. Nótese que el técnico tronco. El técnico no ha limitado la flexión
apoya suavemente su mano en el hombro apoyando su mano en el hombro del
de la paciente para evitar que ésta flexione paciente.
el tronco.
61
II Realizando la espirometría
62
Fig. 6. Posición correcta de la boquilla en la Fig. 7. Colocación incorrecta de la boquilla,
boca, con los labios perfectamente sellados sin introducirla en la boca y con los labios
a la boquilla. apoyados en el borde de la boquilla.
Filtros
63
II Realizando la espirometría
que le sea posible, y siga soplando hasta que El tiempo de espiración forzada debe
ya no pueda más o yo le mande parar”. prolongarse tanto como se pueda (debe
La maniobra consta de las siguientes ser de al menos 6 segundos).
fases: 5. Si se desea obtener un registro de la
fase inspiratoria, se instará al paciente
1. El paciente realizará una inspiración para que, una vez haya finalizado la
máxima. Se recomienda que una vez espiración y sin sacar la boquilla de la
haya sido alcanzada no espere más de boca, realice una inspiración lo más rápi-
dos segundos en ejecutar la espiración, da, fuerte y prolongada que pueda.
puesto que la fuerza de los elementos
elásticos del pulmón son dependientes Siempre se harán como mínimo tres
del tiempo que se mantengan en exten- maniobras satisfactorias. En caso de que no
sión. De esta forma, si la maniobra se se consigan, se pueden repetir hasta un máxi-
ejecuta de forma inmediata, se consi- mo de ocho. A partir de este número y dado
guen flujos algo mayores que si se reali- que es una prueba esfuerzo-dependiente, el
za una pausa. paciente se agota y es difícil que colabore
2. Con la boca libre de obstáculos, se colo- repitiéndola más veces.
cará la boquilla entre los labios, cerrán-
dolos perfectamente sobre la misma.
3. El técnico dará una orden enérgica y
tajante para que el paciente comience
con la espiración forzada. Esto evitará
inicios dubitativos que ocasionen arte-
factos que afecten la medición.
4. Durante la espiración el técnico animará
con insistencia y energía al paciente (qui-
zás con frases como “siga, siga”, ”sople,
sople”, etc.) para que siga soplando todo
lo que pueda, con el objeto de conseguir
Fig. 9. Forma correcta de hacer la maniobra.
el máximo esfuerzo posible y evitar una
El técnico, con la mano apoyada en el hom-
interrupción temprana de la maniobra. bro de la paciente para evitar la flexión del
Mientras anima, el técnico debe mirar a la tronco, anima enérgicamente a continuar
pantalla para valorar la curva que se está soplando, al tiempo que observa en la pan-
trazando y comprobar que la maniobra es talla del espirómetro las características de la
correcta (fig. 9). curva.
64
Es muy importante que durante el desarro- • Introducir en el espirómetro datos inco-
llo de la maniobra el técnico: rrectos de edad, talla, sexo…
• No dar orden de inicio de la espiración
• Compruebe que se cumplen todas las forzada.
condiciones que garanticen una maniobra
• No realizar la supervisión de la maniobra.
correcta.
• No animar en la continuación de la prueba.
• Se asegure de que el paciente ha espira-
do todo el tiempo que le ha sido posible.
Del paciente
• También es recomendable que disponga
de una pantalla donde visualizar la curva
• Haber tomado medicación broncodilata-
de flujo/volumen. Esto le permite compro-
bar en tiempo real la evolución de la prue- dora o fumado en las horas previas.
ba y si el paciente está realizando el • Adoptar una postura incorrecta.
máximo esfuerzo. • No colaborar.
65
Criterios
de aceptabilidad
8 y reproducibilidad
67
II Realizando la espirometría
3 3
2 2
1 1
0
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6
Tiempo (s) Tiempo (s)
4 8
3 6
2 4
1 2
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Volumen (l) Volumen (l)
68
Falta de colaboración En la curva flujo/volumen se ve una curva
aplanada sin alcanzar la morfología típica en
El paciente realiza un esfuerzo submáximo pico (fig. 6).
durante toda la maniobra; en este caso, es En la curva volumen/tiempo no se puede
característico que no se alcance el pico de observar. Pasaría inadvertido si sólo se usara
flujo espiratorio máximo. este tipo de curva (fig. 7).
Esfuerzo variable
Volumen (l)
4
El paciente, en vez de realizar un esfuerzo
continuo y mantenido desde el inicio de la
3 prueba hasta su finalización, realiza varios
esfuerzos de distinta intensidad durante la
2 misma.
En la curva flujo/volumen se ven varias
1 ondulaciones, como si realizasen varias cur-
vas (fig. 8).
En la curva volumen/tiempo la mayor parte
1 2 3 4 5 6 Tiempo (s) de las ocasiones pasa inadvertido. Como
mucho se pueden llegar a observar algunas
muescas en la rama ascendente de la curva
Fig. 5. Episodios de tos en la curva de volu-
men/tiempo.
(fig. 9).
8
4
6 3
4 2
2 1
1 2 3 4 5 6 7
0 1 2 3 4 5
Volumen (l) Tiempo (s)
69
II Realizando la espirometría
Esto mismo se puede observar en las curvas Un trazado similar a éste se podría deber
obtenidas por intentos de simulación. En estos a una condromalacia traqueal, pero en este
casos, durante el registro de la maniobra se ven caso la morfología de la curva se repetiría
varias curvas como las de la figura 10. en las sucesivas maniobras. En los simula-
dores, sin embargo, se obtendrían siempre
curvas diferentes, puesto que es muy difícil
Flujo (l/s) (si no imposible) simular siempre el mismo
8 flujo.
6 Cierre de glotis
4
Se produce por realizar una maniobra de
valsalva durante la espiración forzada.
En la curva volumen/tiempo se ve una
2
planicie perfecta que forma un ángulo con la
parte ascendente de la curva (fig. 11).
En la curva flujo/volumen se objetiva una
0 1 2 3 4 5 6
Volumen (l) caída vertical de la parte descendente. En
ocasiones, en este tipo de curva puede
detectarse mal esta situación, dado que
Fig. 8. Curva de flujo/volumen en esfuerzo
variable. En este caso, el paciente ha hecho aparece en la parte final de la espiración
dos esfuerzos con una pequeña pausa en (fig. 12).
medio.
3
6
2
4
1
2
1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (s) Volumen (l)
Fig. 9. Pequeña muesca en la curva de volu- Fig. 10. Intento de simulación en la curva de
men/tiempo por esfuerzo variable. A menu- flujo/volumen.
do esta circunstancia pasa inadvertida en
este tipo de curva.
70
Volumen (l) Flujo (l/s)
8
4
Cierre de glotis
(planicie perfecta)
6
3
4
2
1 2
1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (s) Volumen (l)
Fig. 11. Aparición de una meseta perfecta en Fig. 12. Caída brusca y rectilínea de la curva
la curva de volumen/tiempo por cierre de de flujo/volumen en el cierre de glotis.
glotis.
71
II Realizando la espirometría
15 segundos no suele comportar cambios que las maniobras obtenidas se realizan con el
trascendentes en clínica y sí puede producir máximo esfuerzo que el paciente es capaz de
malestar, síncope o fatiga en los pacientes. conseguir. Sólo los esfuerzos máximos son
reproducibles (o repetibles) por el mismo sujeto.
De cualquier forma, la finalización tempra- Si no es así, estaremos ante maniobras
na no es una razón por sí sola suficiente para con esfuerzos submáximos que darán una
desechar la maniobra totalmente, puesto que información errónea. Reproducir en varias
se puede obtener información válida del FEV1. ocasiones un esfuerzo submáximo similar es
La finalización temprana se vería en la realmente difícil; por ello, para evitar este pro-
curva flujo/volumen como una caída en per- blema y obviar las variaciones entre respira-
pendicular hacia la línea horizontal de base ciones, se plantea la necesidad de obtener
en vez de la caída suave y asintótica con curvas reproducibles, que básicamente se
la línea que se produce en la finalización trata de curvas aceptables cuyos valores son
correcta (figs. 15 y 16). muy similares entre sí (figs. 17 y 18).
Si se dispone de un espirómetro donde
CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD sólo se recojan las curvas volumen/tiempo, se
debe realizar el cálculo de la variabilidad de
Puesto que la espirometría es una prueba forma manual, según los criterios que se
dependiente del esfuerzo, se debe asegurar exponen a continuación. Pero, en general, con
Flujo (l/s)
Volumen (l)
8
4
6
3
4
2
1 2
0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (s) 0 1 2 3 4 5 6
Volumen (l)
Fig. 13. Descenso de la meseta de la curva Fig. 14. Pérdida de aire por el sistema, visto
de volumen/tiempo cuando se produce una en la curva de flujo/volumen.
pérdida de aire en el sistema.
72
Flujo (l/s)
Flujo (l/s)
Volumen (l)
Volumen (l)
Fig. 15. Terminación temprana en la curva Fig. 16. Terminación correcta de la curva de
de flujo/volumen. flujo/volumen, con tendencia asintótica res-
pecto al eje de abscisas hasta que lo corta,
marcando así la FVC.
TABLA I
Criterios de aceptabilidad
los espirómetros automatizados usados habi-
tualmente, el cálculo lo realiza el propio siste-
• La curva está libre de los siguientes ma y nos informa del resultado. Idealmente se
artefactos: debería visualizar la variabilidad en la pantalla
del espirómetro, en tiempo real, para decidir si
– Tos en el primer segundo. se debe o no continuar realizando maniobras.
– Cierre de glotis
Para su determinación es necesario que el
– Terminación prematura.
– Esfuerzo variable.
paciente haya realizado tres maniobras acep-
– Escapes de aire. tables. La reproducibilidad se obtendrá de la
– Obstrucción de la boquilla. diferencia entre las dos mejores curvas, y que
según las diferentes normativas será:
• Comienzo aceptable:
– Volumen extrapolado menor del 5% • Para la SEPAR no podrá haber una dife-
ó 100 ml. rencia mayor del 5% o de 100 ml de la
FVC entre las dos mejores curvas y sin
• Hace una espiración satisfactoria: sobrepasar ninguno de los dos criterios.
– Al menos 6 s de duración. • La ERS considera que dos curvas son
– Consigue una meseta en la curva reproducibles si la diferencia en la FVC y
de volumen/tiempo. FEV1 entre las dos mejores es menor o
– Duración razonable de la meseta. igual al 5% y 100 ml.
– El paciente no puede continuar • Para la ATS existe reproducibilidad si la
la espiración. diferencia entre la FVC y el FEV1 es
menor o igual a 200 ml.
73
II Realizando la espirometría
Volumen (l)
FVC FEV1
Curva 1 3450 2500
Curva 2 3470 2480
Curva 3 3460 2470
Tiempo (s)
Flujo (l/s)
Volumen (l)
Se debe tener en cuenta, además, que en que las maniobras cumplen con los criterios
algunos pacientes (sobre todo en obstruccio- de aceptabilidad y reproducibilidad, es ele-
nes severas) puede ser difícil conseguir una gir los resultados de la espirometría, y para
prueba reproducible, porque la propia manio- ello lo más aceptado es usar la maniobra
bra de espiración puede provocar broncoes- que contenga la FVC y el FEV1 cuya suma
pasmo e inducir una mayor variación de los sea la máxima entre las maniobras acep-
valores medidos. tables.
El siguiente paso para la interpretación Todos los datos se deben expresar en con-
de la espirometría, tras haber comprobado diciones BTPS (ver capítulo 4).
74
Técnica e Interpretación de
Espirometría en Atención Primaria
Programa de Formación
Interpretando
la espirometría
9. Patrones espirométricos
77
III Interpretando la espirometría
A B 1s C 1s
Fig. 1
tará un porcentaje de la capacidad total del condiciona que la relación FEV1/FVC se man-
lavabo menor del que correspondería si no tenga normal (es decir, si en el pulmón normal
hubiese obstrucción. se expulsa el 75% de la FVC en el primer
Resulta fácil así comprender que en los segundo, en la restricción también se expulsa
procesos pulmonares obstructivos sucederá lo el 75%, pero de una FVC menor).
mismo: la FVC permanece normal (≥ 80% de Para comprenderlo mejor, pensemos en un
su valor teórico), si bien tarda más tiempo en globo hinchable de goma. Cuanto más volu-
alcanzarse (espiración alargada), mientras men de aire metamos, más se distiende la
que el FEV1 estará disminuido (< 80% de su goma y hay mayor fuerza de retracción, por lo
valor teórico); como consecuencia de ambas que los flujos iniciales de salida serán altos. Si
circunstancias, la relación FEV1/FVC estará ese mismo globo lo hinchamos sólo hasta la
disminuida (es decir, la cantidad de aire que mitad, la fuerza de retracción será menor y
sale en el primer segundo respecto al total de la velocidad de salida del aire también será
aire expulsado es menor cuando existe obs- menor, pero siempre en proporción al volumen
trucción). Esta disminución de la relación que hayamos introducido (fig. 2).
FEV1/FVC es lo que caracteriza a la obstruc- Con todo lo anteriormente expuesto pode-
ción. mos deducir fácilmente las alteraciones que
El concepto de restricción es algo más se presentan en cada uno de los patrones
complejo, pues implica una reducción de espirométricos.
capacidad con una disminución proporcional
de los flujos. O dicho de otra forma, la FVC PATRONES ESPIROMÉTRICOS
está disminuida, lo que implica una menor pre-
sión de retracción elástica del pulmón, lo que (En la tabla I se resumen los patrones espi-
a su vez condiciona que disminuya el FEV1; rométricos).
sin embargo, este último disminuye proporcio- Recordemos que consideramos normales
nalmente a la disminución de la FVC, lo que los valores siguientes:
78
• FVC ≥ 80% de su valor teórico. Este tipo de patrón aparece en las enfer-
• FEV1 ≥ 80% de su valor teórico. medades obstructivas, tales como el asma,
• FEV1/FVC ≥ 70%. EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística,
etcétera.
Patrón obstructivo
Patrón restrictivo
Existe un obstáculo a la salida del aire.
Acordándonos del lavabo de la figura 1c, Existe una disminución de la capacidad de
podemos deducir que tendremos una espira- los pulmones, bien sea por una alteración del
ción alargada, por lo que se tardará más tiem- parénquima pulmonar (fibrosis) o de la pared
po en alcanzar la FVC; el FEV1 estará dismi- torácica, limitando su expansión (cifoescolio-
nuido (sale menos aire en el primer segundo) sis severa, parálisis muscular). Por tanto, se
y el FEV1/FVC estará igualmente disminuido, verá reducida la FVC, y proporcionalmente a
pues en el primer segundo se expulsa un ella, el FEV1. Esta disminución proporcional
menor porcentaje de la FVC que en condicio- lleva a que la relación FEV1/FVC permanezca
nes normales. Por tanto, en la obstrucción ten- normal. Por tanto, en el patrón restrictivo ten-
dremos: dremos:
Flujo
Flujo
Fig. 2
79
III Interpretando la espirometría
Debemos recordar de nuevo que el hallaz- mismo paciente de una neumoconiosis y una
go de un patrón restrictivo en la espirometría EPOC, tal como puede verse con cierta fre-
es sólo orientativo, y que la existencia de res- cuencia entre los mineros del carbón que
tricción pulmonar debe confirmarse, si se con- además sean fumadores; también puede
sidera oportuno, mediante otras técnicas hallarse este patrón en algunos casos de
como la pletismografía. insuficiencia cardiaca congestiva, fibrosis
Algunos procesos que pueden dar un quística y bronquiectasias.
patrón espirométrico restrictivo son la fibrosis Sin embargo, este patrón aparece con
pulmonar, enfermedades intersticiales, atelec- mayor frecuencia en pacientes con una obs-
tasias, presencia de líquido en los alveolos, trucción grave sin enfermedad restrictiva
las amputaciones de parte del pulmón, las asociada. Lo que sucede en estos casos es
deformidades de la caja torácica como la cifo- que se produce una hiperinsuflación dinámi-
escoliosis, que limita la expansión del tórax, o ca del pulmón (ver capítulo 1) con atrapa-
las enfermedades neuromusculares, que cau- miento aéreo, lo que hace que aumente el
san una pérdida de fuerza de los músculos volumen residual y, por tanto, que el pulmón
respiratorios. se comporte como si hubiera una restricción
(restricción funcional) (ver fig. 2 del cap. 4).
Patrón mixto Para poder determinar esta circunstancia se
debe hacer una espirometría simple para
El patrón mixto es una mezcla de los otros valorar la capacidad vital lenta (VC), que
dos; es decir, combina la presencia de los indi- será mayor que la FVC y cercana a la nor-
cadores de obstrucción y los de restricción. malidad.
Así, en este patrón tendremos:
FORMA DE LEER CORRECTAMENTE
• FVC disminuida. UNA ESPIROMETRÍA
• FEV1 disminuido.
• FEV1/FVC disminuido. Para poder interpretar correctamente una
espirometría deben seguirse siempre unos
Este tipo de patrón aparece en aquellos pasos concretos, y en el mismo orden:
procesos que combinan obstrucción y restric-
ción, como por ejemplo la coincidencia en un 1.° Mirar la forma y duración de las curvas:
80
Leer una espirometría sin ver las curvas Para valorar las curvas, tanto las de
no sirve para nada, pues puede llevar a volumen/tiempo como las de flujo/volu-
interpretar datos no válidos. men son útiles, pero aportan mucha
Se debe mirar si la curva es válida (du- más información las de flujo/volumen.
ración correcta, esfuerzo adecuado, au-
sencia de artefactos…) y si es reproduci-
2.° Leer los valores de las variables.
ble (ver capítulo 8). Valoraremos igual-
Debe empezarse por la relación
mente la forma de la curva para ver si
nos orienta hacia alguno de los patrones FEV1/FVC, luego la FVC y por último el
espirométricos. FEV1.
TABLA I
Patrones espirométricos
81
Espirometría normal
10
En ausencia de patología, la espirometría la curva corta el eje de volumen, marcando así
no muestra alteraciones, si bien en determina- la FVC (fig. 2).
dos sujetos puede haber algunas pequeñas En sujetos con mucha fuerza muscular,
variantes de la normalidad que no son patoló- podemos encontrar un PEF muy elevado,
gicas. dado que este tipo de personas logran gene-
Debe considerarse igualmente que, en rar flujos muy altos en la fase esfuerzo-depen-
sujetos sanos, los distintos parámetros pre- diente de la curva; al llegar a la fase no depen-
sentan una variabilidad entre diferentes deter- diente del esfuerzo, los flujos se normalizan.
minaciones de hasta un 5%. Esta circunstancia produce en la curva de
flujo/volumen de estas personas una especie
CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO de “capuchón” característico (fig. 3).
Es importante conocer esta variante, dado
La curva de volumen/tiempo normal pre- que la forma de la curva resultante, con el
senta una rápida subida en el primer segundo “capuchón” por un lado y la finalización asistó-
de la maniobra, para después suavizar el lica por otro, puede hacer interpretar erró-
ascenso hasta alcanzar rápidamente la fase neamente el trazado como obstructivo.
de meseta que marca la FVC (fig. 1). Igualmente, en algunos sujetos jóvenes
Es importante señalar que, en sujetos sanos puede aparecer una ligera “joroba” en la
deportistas, el desarrollo muscular incrementa parte descendente de la curva, que no tiene
la FVC más intensamente que el FEV1, significado patológico (fig. 4).
pudiéndose encontrar entonces una relación
FEV1/FVC falsamente reducida, lo que podría
llevar a pensar erróneamente en obstrucción.
5
CURVA DE FLUJO/VOLUMEN 4
Volumen (l)
83
III
Flujo (l/s) Interpretando la espirometría
Flujo (l/s)
Flujo (l/s)
12 12
10 10
8 8
6 6
4
4
2
2
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
Volumen (l) Volumen (l)
Fig. 3. “Capuchón” característico en sujetos Fig. 4. Ligera “joroba”, sin significado pato-
con mucha fuerza muscular. lógico, en algunos sujetos jóvenes sanos.
84
Fig. 5. Espirometría normal
en una mujer joven.
85
Patrón obstructivo
11
En la patología obstructiva existe un obs- La pendiente de la curva será tanto menor
táculo a la salida del aire contenido en los pul- cuanto mayor sea el grado de obstrucción,
mones, lo que va a condicionar la existencia alcanzándose más tarde la FVC (fig. 2).
de menores flujos y un enlentecimiento de la Es esencial asegurarse de que el paciente
salida del aire. Estos fenómenos serán tanto ha realizado correctamente la maniobra, sin
más acusados cuanto mayor sea el grado de
obstrucción.
5
CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO 4
Volumen (l)
3
En este tipo de curva se aprecia perfecta-
mente que el aire tarda más en expulsarse, lo 2
que se manifiesta por una disminución de la FEV1
pendiente de la curva (la curva se “desplaza” 1
6
Volumen (l)
87
III Interpretando la espirometría
que haya habido una terminación prematura. presión dinámica del downstream (ver capítu-
El hecho de que algunos pacientes tengan lo 1), es decir, de la parte de las vías aéreas
una espiración muy alargada hace que, si cor- que se encuentran por detrás del punto de
tamos la maniobra antes de tiempo, el valor de igual presión (PIP). Cuanto mayor sea el grado
la FVC obtenido sea más bajo que el real, por de obstrucción, más cerca del alveolo se
lo que podríamos valorar que existe restricción encontrará el PIP, produciéndose la compre-
asociada cuando esto no es así en realidad sión en una zona más cercana y con menos
(fig. 3). cartílago, y los flujos caerán de una manera
más acusada.
CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
VALORES ESPIROMÉTRICOS
La fase esfuerzo-dependiente de la curva
de flujo/volumen es similar a la normal, es
Lo que define la obstrucción es el enlente-
decir, tiene un ascenso rápido de los flujos
cimiento de la salida del aire; eso significa que
hasta alcanzar el PEF; éste estará disminuido
en relación directa con el grado de obstruc- en el primer segundo de la maniobra saldrá un
ción. Al llegar a la fase no esfuerzo-depen- menor porcentaje de aire que en condiciones
diente, la parte descendente de la curva normales. Sin embargo, aun tardando más
muestra una concavidad hacia arriba, que tiempo de lo normal, se alcanza a expulsar
será tanto más pronunciada cuanto mayor sea todo el aire. Así pues, en el patrón obstructivo
el grado de obstrucción. Finalmente, la última tendremos:
parte de la curva muestra una pendiente muy
suave hasta cortar el eje de volumen. Esta últi- • FEV1/FVC <70%.
ma será más larga cuanto mayor sea el grado • FVC ≥ 80% de su valor de referencia.
de obstrucción (figs. 4 y 5). • FEV1 <80% de su valor de referencia.
La concavidad de la fase descendente de
la curva de flujo/volumen se debe a la com- (Ver resumen en la tabla I).
4
Volumen (l)
1
Fig. 3. Valor de FVC fal-
0 samente disminuido por
0 2 4 6 8 10
finalización prematura de
Tiempo (s)
la maniobra.
88
Fig. 4. Curva de flujo/volu-
men obstructiva compara-
da con la normal.
TABLA I
Patrón obstructivo
89
III Interpretando la espirometría
Veamos a continuación algunos ejem- correcto para leer una espirometría, prime-
plos de curvas con patrón obstructivo (figs. ro ponemos las curvas y luego los resul-
6, 7 y 8). Para acostumbrarnos al orden tados.
90
Patrón restrictivo
12
La restricción supone una incapacidad para CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
mover la misma cantidad de aire que en circuns-
tancias normales. Puede deberse a causas pul- Al igual que sucede en el caso de la curva de
monares (fibrosis, amputación quirúrgica de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen tiene
parte de un pulmón, atelectasias, ocupación de una forma similar a la normal, pero más picuda.
espacios alveolares por líquido…) o bien a cau- Tiene un rápido ascenso hasta llegar al PEF,
sas relacionadas con la pared torácica que impi- que estará disminuido, y un descenso en línea
dan la correcta expansión de la misma (cifoes- recta hasta cortar el eje de volumen, marcando
coliosis severa, problemas neuromusculares…). así la FVC (fig. 3).
Cualquiera que sea la causa, el resultado es Como puede verse, la curva es parecida a la
que se moviliza menos aire en los pulmones, normal, pero más estrecha por la disminución
lo que condiciona que los flujos generados se de la FVC, lo que le da su característico aspec-
reduzcan en la misma proporción. Por tanto, la to picudo. Como en el caso anterior, la curva
proporción de aire que sale en el primer segun- será más estrecha cuanto mayor sea el grado
do respecto del total permanece normal. de restricción (fig. 4).
Debe comprobarse en la curva de flujo/volu-
CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO men que no existe una finalización temprana de
la espiración, para no obtener valores falsamen-
La principal característica del patrón restricti- te reducidos de FVC.
vo es la limitación de la FVC, lo que condiciona
que el FEV1 se reduzca en parecida proporción.
Así pues, la curva de volumen/tiempo será simi- 5
lar a una normal, pero con volúmenes reduci-
dos; es decir, será como una curva normal “en 4
3
En este caso, el grado de la restricción viene
dado por la limitación de volumen; por tanto, la 2
curva será más pequeña cuanto mayor grado
1
de restricción exista (fig. 2).
Es muy importante que la maniobra espira- 0
toria esté bien realizada y colaborada, especial- 0 2 4 6 8 10
mente en lo tocante a su duración; si la duración Tiempo (s)
91
III Interpretando la espirometría
6
Volumen (l)
0
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (s) Fig. 2. Restricción grave.
VALORES ESPIROMÉTRICOS
8
• FEV1/FVC ≥ 70%. 0
0 1 2 3 4
• FVC <80% del valor de referencia.
Volumen (l)
• FEV1 <80% del valor de referencia.
Fig. 4. Restricción grave en la curva de flujo/
(Ver resumen en la tabla I). volumen.
92
Debemos señalar nuevamente que la exis- otras técnicas, como la pletismografía o la dilu-
tencia de un patrón restrictivo no permite afir- ción con helio.
mar que exista restricción, ya que desconoce- Veamos a continuación algunos ejemplos de
mos el volumen residual (la capacidad vital curvas con patrón restrictivo (figs. 5, 6 y 7). Para
puede estar reducida por aumento del volumen acostumbrarnos al orden correcto para leer una
residual). Para hacer, pues, un diagnóstico de espirometría, primero ponemos las curvas y
enfermedad restrictiva sería necesario utilizar luego los resultados.
TABLA I
Patrón restrictivo
93
III Interpretando la espirometría
94
Patrón mixto
13
El patrón mixto combina los hallazgos del en la curva obstructiva. De hecho, podemos
patrón obstructivo con los del patrón restricti- decir que la curva del patrón mixto es como
vo. Se produce, pues, una limitación de capa- una obstructiva “en miniatura” (figs. 1 y 2).
cidad con una obstrucción que genera una
limitación en los flujos mayor que la que CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
correspondería a la que aparece en la restric-
ción. Encontraremos así una espiración alar- Al igual que la curva de volumen/tiempo, la
gada, una limitación del flujo aéreo y una limi- curva de flujo/volumen del patrón mixto tiene
tación de la capacidad vital. un tamaño reducido y una morfología obstruc-
La aparición de un patrón mixto puede tiva: rápido ascenso hasta alcanzar el PEF
darse en pacientes en los que coexisten dos (que está reducido) y descenso más lento con
patologías, una obstructiva y otra restrictiva; una concavidad hacia arriba, finalizando con
un ejemplo sería un paciente con una neumo- tendencia asintótica al eje de volumen. Como
coniosis o una fibrosis, que además fuese en el caso anterior, es una curva obstructiva
fumador y hubiera desarrollado una EPOC. “en miniatura” (figs. 3 y 4).
Puede encontrarse también este patrón en
algunas enfermedades que originan, en fases VALORES ESPIROMÉTRICOS
más o menos avanzadas, tanto restricción
como obstrucción, como puede ser la fibrosis Obtendremos datos tanto de limitación del
quística. flujo aéreo como de restricción. Así pues, en el
Sin embargo, la causa más frecuente de patrón mixto puede verse:
aparición de un patrón mixto en la espirometría
es un paciente con una obstrucción grave, en el • FEV1/FVC <70%.
cual se produce un fenómeno de atrapamiento • FVC <80% del valor de referencia.
aéreo que provoca la amputación funcional de • FEV1 <80% del valor de referencia.
una parte del pulmón, reduciéndose la FVC.
(Ver resumen en la tabla I).
CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO Es muy importante asegurarnos de que la
maniobra está bien realizada y no hay termi-
La curva de volumen/tiempo presenta un nación prematura, pues en caso contrario
tamaño reducido, por la disminución de la podríamos haber medido una FVC falsamente
FVC, tal como sucede en el patrón restrictivo; disminuida, lo que nos llevaría a pensar en
pero además la curva tiene un ascenso lento restricción cuando realmente no existe.
(se “tumba” a la derecha) y tarda en alcanzar Al igual que en el caso del patrón restrictivo,
la FVC (espiración alargada), tal como sucede para confirmar la existencia de restricción debe-
95
III Interpretando la espirometría
3
tivo con hiperinsuflación y atrapamiento aéreo.
2 Para ello realizamos una espirometría simple,
pues la maniobra de VC lenta no provoca el cie-
1
rre del downstream (ver capítulo 1) y nos dará el
0
verdadero valor de la VC; si ésta es normal,
0 2 4 6 8 10
podemos afirmar que no existe restricción, sino
Tiempo (s) sólo obstrucción (ver fig. 2 del cap. 4).
Veamos algunos ejemplos de curvas con
patrón mixto (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrar-
Fig. 1. Curva de volumen/tiempo con patrón nos al orden correcto para leer una espirome-
mixto, comparada con la curva de volu- tría, primero ponemos las curvas y luego los
men/tiempo normal.
resultados.
6
Volumen (l)
0
Fig. 2. Patrón mixto grave, con
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (s)
FEV1 menor de 1 litro.
TABLA I
Patrón mixto
96
Fig. 3. Patrón mixto en la curva
de flujo/volumen en compara-
ción con la curva de flujo/volu-
men normal.
6
Flujo (l/s)
0 1 2 3 4
Volumen (l) Fig. 4. Patrón mixto grave.
97
III Interpretando la espirometría
98
Prueba broncodilatadora.
Otras pruebas de
14 hiperreactividad bronquial
99
III Interpretando la espirometría
TABLA I
Tiempo mínimo que debe dejarse transcurrir entre la toma de fármacos
y una espirometría
100
i Reversibilidad
Este concepto se refiere al cambio que experimentan en sus pará-
metros funcionales los bronquios obstruidos cuando se administra
un broncodilatador u otro tratamiento que permita que la obs-
trucción revierta.
si tienen patología obstructiva) y del esfuerzo La PBD sólo se considera positiva cuando
realizado. revierte el porcentaje adecuado y además la
Se considera PBD positiva si el valor del diferencia entre el FEV1 basal y el postbron-
FEV1 mejora una determinada magnitud en codilatación es mayor de 200 ml. Esto último
relación al basal tras la administración del es importante especialmente en pacientes
broncodilatador. A esa mejoría se la denomina con obstrucción grave, que parten de un FEV1
reversibilidad. muy bajo, lo que hace que un incremento de
El porcentaje de mejoría considerado unos pocos mililitros haga que el porcentaje
como positivo será diferente dependiendo del de cambio sea elevado. Precisamente para
método utilizado: evitar esto se exige que el incremento del
FEV1 sea al menos de 200 ml (figs. 1 y 2).
• La ATS define como prueba positiva una
mejoría del FEV1 post al menos del 12% Cálculo de la reversibilidad
en relación al FEV1 pre del paciente,
siempre que además el valor absoluto del Para el cálculo de la reversibilidad de la
cambio sea mayor de 200 ml. PBD se pueden usar varias fórmulas; vamos a
• Para la ERS es positiva si la mejoría del ver las más sencillas y utilizadas:
FEV1 y/o la FVC es del 12% sobre el valor
teórico del paciente, y con una mejoría en Medición del incremento absoluto del FEV1:
términos absolutos mayor de 200 ml.
• La SEPAR recomienda que la diferencia FEV1 post – FEV1 pre =
debe expresarse en su valor absoluto en = incremento absoluto del FEV1
mililitros, así como en porcentaje respec-
to al basal, y preferiblemente utilizando el Este valor debe ser al menos de 200 ml.
denominado porcentaje ponderado:
Cálculo del porcentaje de cambio del FEV1
2 x (FEV1 post – FEV1 pre) post con respecto al valor del FEV1 basal
(FEV1 post + FEV1 pre) mediante alguna de las siguientes fórmulas:
!
• El parámetro que define la reversibilidad en una PBD es el FEV1.
• La PBD es positiva si el FEV1 mejora al menos un 12% y 200 ml.
101
III Interpretando la espirometría
102
i La mayor parte de los espirómetros computarizados indica en los
resultados el porcentaje de cambio; sin embargo, algunos espiró-
metros no indican en sus resultados el porcentaje de cambio, sino
el porcentaje que supone el FEV1 post respecto del FEV1 pre. Así,
si ambos fuesen iguales, marcaría 100%; si el post es 1.200 ml y el pre es
1.000 ml, indicaría 120%.
Indicaciones Contraindicaciones
• Diagnóstico de hiperreactividad bronquial Son las mismas que las definidas para la
como en el caso del asma bronquial. espirometría forzada (ver capítulo 5).
Es importante destacar que la existencia
de una prueba positiva permite afirmar la Ensayo terapéutico
existencia de HRB (es muy específica);
sin embargo, una prueba negativa no En algunos pacientes con obstrucción
descarta su existencia. Puede ser que la bronquial potencialmente reversible, la PBD
negatividad sea temporal porque el puede ser negativa; en estos casos se debe
paciente esté en una fase asintomática y
realizar un ensayo terapéutico con corticoides
con buen control del proceso, mientras
tanto orales como inhalados.
que podrá ser positiva en otras fases en
Se realiza una espirometría basal, y tras
las que presente un empeoramiento.
• Pronóstico: existe relación entre la res- administrar ß2, si se comprueba la ausencia
puesta broncodilatadora y el grado de dis- de reversibilidad (o reversibilidad no significa-
minución anual del FEV1 en pacientes tiva), se instaura tratamiento durante 2-3 se-
con EPOC, de forma que se ha tenido en manas a dosis plenas de esteroides (orales e
cuenta como un factor que podría indicar inhalados), y pasado ese tiempo se vuelve a
una mayor supervivencia entre estos realizar una nueva espirometría en la que se
pacientes, aunque falta por definir de mide si existe reversibilidad o no del FEV1 res-
forma clara su papel. pecto al obtenido antes del ensayo terapéuti-
103
III Interpretando la espirometría
co. Es conveniente que la espirometría tras el conoce con el nombre de reactividad bron-
ensayo se haga también con PBD. quial, produciéndose una variación rápida del
Este ensayo terapéutico está indicado en: calibre de la vía, que es posible medir median-
te la espirometría.
• Sospecha diagnóstica de asma, cuando
se objetiva obstrucción bronquial en la Pruebas de provocación bronquial
espirometría basal y PBD no significati- inespecífica (PBI)
va.
• Obtener la mejor función pulmonar posi- Las pruebas de provocación bronquial
ble en un paciente de asma, para esta- inespecífica se utilizan principalmente para
blecer los objetivos del tratamiento (en tratar de demostrar hiperreactividad bronquial
ocasiones esto requiere varios meses en aquellos pacientes con clínica sugestiva,
con dosis altas de corticoides inhala- pero con PBD negativa. Esto sucede a menu-
dos).
do en pacientes con asma: al realizarles la
• Evaluación diagnóstica inicial de la
PBD pueden estar pasando por un periodo
EPOC, con el fin de realizar el diagnósti-
libre de síntomas, con estabilidad bronquial;
co diferencial con asma, conocer la mejor
mediante las pruebas de provocación bron-
función pulmonar del paciente y valorar si
existe algún grado de reversibilidad de la quial inespecífica pondremos de manifiesto si
obstrucción bronquial. existe o no hiperreactividad.
Son técnicas usadas para medir la HRB y La metacolina es un fármaco con propieda-
permiten valorar la respuesta de la vía aérea a des parasimpaticomiméticas que actúa sobre
diferentes tipos de estímulos específicos o los receptores colinérgicos de la vía aérea
inespecíficos. produciendo broncoconstricción.
Cuando se aplican algunos agentes de Esta prueba es el método más estandari-
forma inhalada a la vía respiratoria, se provo- zado y de mayor utilidad clínica para la detec-
ca una respuesta por parte de ésta que se ción y medición de la HRB.
104
Técnica de realización PC20 superiores a 8 mg/ml se consideran
negativos.
Se realiza administrando concentraciones Si se utiliza un dosímetro para administrar
crecientes del fármaco mediante un nebulizador la metacolina, se determina la dosis que pro-
(debe asegurarse que el tamaño de las partícu- voca una caída del 20% o más del FEV1
las esté entre 1 y 5 micras), realizando una espi- basal. A esa dosis se la denomina PD20. Al
rometría forzada al cabo de 30-90 segundos de igual que en el caso de la PC20, un paciente
la administración de cada dosis (fig. 3). será más sensible cuanto menor sea la PD20.
Valores de PD20 superiores a 7,8 µmol hacen
Interpretación que la prueba se considere negativa.
El test de metacolina se representa gráfi-
camente como puede verse en la figura 4
Se estudia qué concentración de metacoli-
(curva de dosis-respuesta). Se valora la sensi-
na produce una caída del FEV1 del 20% o más
bilidad del paciente mediante la PC20 o la
del valor basal. A esa concentración se la
PD20 (umbral), pero también el grado de reac-
denomina PC20, que es la concentración de tividad (el paciente es más hiperreactivo cuan-
metacolina en mg/ml que provoca esta res- to mayor sea la pendiente de la recta a partir
puesta, de tal forma que un paciente será más del umbral) y si se alcanza o no una respues-
sensible cuanto menor sea la PC20. Valores de ta máxima (meseta en la gráfica). Existe una
20
10
PC20
Fig. 4. Curva de dosis-res-
puesta en la prueba de
0
metacolina (modificado de
0,075 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8
Concentración de metacolina (mg/ml)
Muñoz y Guerra, 2002).
105
III Interpretando la espirometría
potencial mayor gravedad cuando el paciente Carrera libre (o tapiz o bicicleta) durante
sea más hipersensible, más hiperreactivo y no 6-8 minutos hasta que el paciente alcance una
se detecte respuesta máxima. frecuencia cardiaca del 80% del valor teórico
Tras finalizar la prueba, se administra un máximo para su edad.
broncodilatador y se valora la reversibilidad
del FEV1. Valor teórico = 220 – edad
106
Fig. 6. PBD negativa, ya que a
pesar de revertir un 15%, en térmi-
nos absolutos sólo son 120 ml, que
no llegan a los 200 ml necesarios
para considerar la prueba positiva.
107
Casos especiales
15
En este capítulo vamos a ver casos reales • Mala colaboración.
de curvas no aceptables por diferentes moti- • Intento de simulación.
vos (figs. 1-9): • Terminación prematura…
Fig. 1. Curva no aceptable por falta de esfuerzo adecuado. Se ve la curva casi aplanada, y ape-
nas se insinúa el PEF.
109
III Interpretando la espirometría
110
Fig. 6. Curva no aceptable por termi-
nación prematura. Obsérvese la
caída brusca en la curva de flujo/
volumen.
111
Orientación diagnóstica
16
Como hemos señalado anteriormente, la Para valorar las curvas son útiles
espirometría es únicamente una técnica de tanto las de volumen/tiempo como las
apoyo para tratar de confirmar una sospecha de flujo/volumen, aunque aportan
clínica; una espirometría aislada, en ausen- mucha más información las de
cia de datos clínicos, no permite hacer un flujo/volumen.
diagnóstico. 2.° Leer los valores de las variables: debe
Debe reseñarse igualmente que una espi- empezarse por la relación FEV1/FVC,
rometría normal no descarta la existencia de luego la FVC y por último el FEV1.
patología; si a pesar de una espirometría
normal persiste la sospecha clínica, deben (Véase figura 1, algoritmo de interpreta-
realizarse otras pruebas complementarias ción de la espirometría).
para tratar de llegar al diagnóstico (prueba
broncodilatadora, pruebas de broncoprovo- INTERPRETACIÓN AUTOMATIZADA
cación, test de difusión de CO, pletismogra- DE LA ESPIROMETRÍA
fía, etc.).
La mayor parte de los actuales espiró-
FORMA DE LEER CORRECTAMENTE metros incorporan un microprocesador que
UNA ESPIROMETRÍA
calcula los valores obtenidos y ofrece la posi-
bilidad de obtener una orientación diagnósti-
Para poder interpretar correctamente una
ca. Para ello utilizan generalmente el llamado
espirometría deben seguirse siempre unos
cuadrante de Miller (fig. 2), que es simple-
pasos concretos, y en el mismo orden:
mente un eje de coordenadas dividido en cua-
1.° Mirar la forma y duración de las cur- drantes por los valores límite de las variables
vas: leer una espirometría sin ver las estudiadas (generalmente, FEV1/FVC y FVC).
curvas no sirve para nada, pues Dependiendo de en qué cuadrante caigan los
puede llevar a interpretar datos no datos del paciente, se ofrece una interpreta-
válidos. ción junto con los resultados.
Se debe mirar si la curva es válida (dura- En general es recomendable desactivar
ción correcta, esfuerzo adecuado, esta opción, ya que lo único que hace el
ausencia de artefactos …) y si es repro- espirómetro es analizar los datos numéricos,
ducible (ver capítulo 8). Valoraremos sin valorar la adecuación de la maniobra ni
igualmente la forma de la curva para ver su validez o reproducibilidad, llevándonos a
si nos orienta hacia alguno de los patro- errores de interpretación si nos fiamos de lo
nes espirométricos. que nos señala el aparato.
113
III Interpretando la espirometría
Sospecha clínica
ESPIROMETRÍA Repetir
NO
¿Curva válida?
SÍ
NO
¿Curva reproducible?
SÍ
FEV1/FVC
FVC FVC
114
120
FVC (% del teórico)
80
60
Patrón Patrón
40 mixto restrictivo
20
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
115
Técnica e Interpretación de
Espirometría en Atención Primaria
Programa de Formación
Mantenimiento
del espirómetro
! tamente identificadas.
• Debe llevarse un registro de las incidencias en la libreta de
mantenimiento.
119
IV Mantenimiento del espirómetro
exactitud de la medición de los flujos se usan rómetro se corresponde con el volumen efecti-
los generadores de flujo. vamente introducido (fig. 3).
Tanto la ATS como la SEPAR recomiendan Debe comprobarse la linealidad de la medi-
calibrar diariamente, en el caso de los neumo- ción del espirómetro, es decir, que el volumen
tacómetros, mediante una jeringa que debe medido sea igual cuando se introduce a dife-
contener al menos un volumen de 3 litros, rentes flujos. Para ello vaciaremos el volumen
mientras que para los espirómetros volumétri- de la jeringa de calibración varias veces, apli-
cos se debe hacer semanalmente (figs. 1 y 2). cando cada vez distinta velocidad al émbolo, y
En Atención Primaria tal vez la frecuencia de comprobaremos que el aparato mide siempre
calibración pueda ser algo más espaciada, el mismo volumen.
dado que la utilización del espirómetro es La mayor parte de los espirómetros moder-
menos intensiva que en los servicios de función nos incorporan una función de calibración auto-
pulmonar. Puede ser suficiente una calibración matizada, que va dando instrucciones sobre lo
semanal, siempre que no varíen las condicio- que hay que hacer en cada momento, y que
nes del lugar donde está situado el espiróme- una vez vaciada la jeringa dos o tres veces,
tro. De todas formas, lo ideal es la calibración corrige automáticamente la calibración.
diaria. La jeringa que se vaya a usar se debe man-
En cada espirómetro se deben seguir las tener en las mismas condiciones de humedad y
indicaciones que suministra el fabricante, pero temperatura del lugar donde se va a realizar la
básicamente se trata de introducir el volumen calibración. Igualmente, es necesario compro-
de la jeringa a través de la boquilla del sistema, bar de forma periódica que la jeringa no tiene
y comprobar que la medida que ofrece el espi- fugas en su estructura.
Linealidad
120
Para la comprobación de los flujos el mejor Si el espirómetro usado es un sistema auto-
sistema es el llamado descompresor explosivo mático, el cálculo del tiempo lo realiza el siste-
(fig. 4). Se trata de una cámara con un volumen ma de forma muy exacta, pero si se usan espi-
de 4-5 litros, presurizada a una atmósfera y que rómetros con temporizador o cronómetro, es
permite liberar de forma brusca un volumen necesario también comprobar su funciona-
idéntico al de la cámara; de esta forma se simu- miento mediante un cronómetro manual, aun-
la la espiración forzada de una persona. que esto suponga una medida algo grosera. Se
Pueden simularse diversos grados de obstruc- considera aceptable si no hay una diferencia
ción colocando unos diafragmas con orificios mayor del 2% en el tiempo.
de distintos diámetros en la salida del sistema. Siempre debe anotarse en la libreta de man-
El descompresor explosivo permite comprobar tenimiento la fecha en que se realiza la calibra-
tanto los flujos como los volúmenes. ción, si bien la mayoría de los espirómetros
Si no se dispone del descompresor explo- computarizados registra este dato en su memo-
sivo, puede utilizarse para hacer la comproba- ria y la indica en el informe escrito.
ción a “individuos control”, que son personas Debemos señalar que algunos fabricantes
conocidas que colaboren bien, realicen una afirman que su espirómetro “no requiere cali-
espirometría correcta y con poca variabilidad. bración”; esto sucede generalmente con los
Así pueden compararse las mediciones obte- espirómetros de turbina. A pesar de esa adver-
nidas de estos sujetos en diferentes momen- tencia, debe comprobarse regularmente el fun-
tos, y valorar la exactitud de las medidas de cionamiento del aparato mediante una calibra-
flujo. Se trata de un sistema bastante grosero, ción, para evitar que posibles errores del siste-
por lo que sólo debe utilizarse si no hay otras ma nos lleven a realizar interpretaciones inco-
alternativas. rrectas.
121
Limpieza y desinfección
18 del espirómetro
123
IV Mantenimiento del espirómetro
i Limpieza
Eliminación de todo material extraño (tierra, polvo, materia orgá-
nica…) de los objetos. Se realiza normalmente con agua a chorro,
acción mecánica (cepillado) y detergentes. Debe preceder siempre a los pro-
cesos de desinfección y esterilización.
Asepsia
Ausencia de microorganismos que causan enfermedad; libre de microorga-
nismos. La técnica aséptica se refiere al conjunto de medidas destinadas a dis-
minuir la contaminación microbiológica de pacientes y equipos.
Antisepsia (antiséptico)
Utilización de sustancias químicas para inhibir o destruir microorganismos en
piel o tejidos. No debe usarse en objetos inanimados.
Desinfección
Es el proceso que permite destruir la mayoría (o todos) los microorganismos
patógenos en objetos inanimados, con excepción de las esporas bacterianas.
Se realiza generalmente mediante productos químicos líquidos. Los niveles de
desinfección se exponen en la tabla II.
Esterilización
Es la completa eliminación o destrucción de todas las formas de vida micro-
biana, incluyendo esporas. Se consigue por medio de procedimientos físicos,
químicos o gaseosos.
Dispositivos no críticos.
Se recomienda la limpieza de cada una
de estas piezas con agua y detergente al
menos una vez por semana. Es recomenda-
ble, si se han hecho varias espirometrías,
Fig. 1. Boquillas desechables. dejar desmontadas estas partes al final de la
124
TABLA I
Clasificación de Spaulding
Dispositivo no crítico.
Sería recomendable colocar una gasa o un
trozo de papel entre la almohadilla y la piel y
de forma periódica proceder a su lavado con
agua y detergente.
Fig. 2. Tubo de un espirómetro de fuelle.
Filtros antibacterianos (fig. 8 del cap. 7)
Es recomendable, si se utilizan filtros, que
Dispositivo no crítico. éstos sean desechables.
Su función es la de evitar tanto la aspira- En la normativa SEPAR sobre el control
ción de secreciones y agua condensada en el microbiológico en los equipos de función res-
sistema como el depósito de gérmenes. piratoria, el uso de filtros antibacterianos y
125
IV Mantenimiento del espirómetro
TABLA II
Niveles de desinfección
126
Tanto si se colocan los filtros como si se En caso de desear desinfectarlo, tras
ejecuta la prueba sin ellos, es necesario llevar sacarlo del jabón enzimático y aclararlo, lo
a cabo la limpieza del sistema y tomar las pre- introducimos en una solución de glutaraldehí-
cauciones descritas en este capítulo para pre- do al 2% (p. ej., Cidex®) en inmersión durante
venir la transmisión de enfermedades. 20 minutos. Posteriormente se saca, se aclara
con agua abundante (mejor, destilada) y se
Cabezal de flujo del espirómetro deja secar por sí solo. De esta manera obte-
nemos una alta desinfección; si quisiéramos
En los neumotacógrafos no se produce una esterilización, deberíamos dejar el ca-
condensación de agua en la rejilla, dado que bezal sumergido en glutaraldehído al 2% al
la mayor parte de los aparatos llevan el cabe- menos 10 horas, y aclararlo con agua estéril.
zal termostatizado para evitarlo, y además son Algunos fabricantes permiten esterilizar estas
sistemas abiertos; este hecho hace muy difícil piezas en autoclave (consultar el manual de
cada aparato).
el crecimiento bacteriano. Por el contrario, el
Debe señalarse que, en sistemas abiertos,
problema en los espirómetros volumétricos es
si sólo se realiza la maniobra espiratoria (no la
que es frecuente la condensación, por lo que
inspiratoria), el riesgo de contaminación es
deben dejarse desmontadas las tubuladuras
prácticamente nulo, por lo que únicamente
para facilitar la evaporación y secado. sería necesario el cambio de boquilla para
La pieza que se debe manipular con cuida- cada paciente y una limpieza periódica del sis-
do para su limpieza es el cabezal de flujo, tema. Si se hace, además, la maniobra inspi-
tanto si se trata de un neumotacógrafo como ratoria, sería conveniente una desinfección.
si se trata de un cabezal de turbina o de otro En general, bastaría hacer regularmente
tipo. Aunque no están en contacto directo con una limpieza del cabezal, dependiendo del
las mucosas, por lo que son dispositivos no uso que se le dé al aparato. En Atención
críticos, sí están en relación muy cercana con Primaria, si el uso es intenso, se debe des-
ellas, por lo que pueden recibir y transmitir montar y limpiar semanalmente (figs. 3 y 4),
gérmenes, especialmente si no se usa filtro y si el uso es menor, bastaría con hacerlo
antibacteriano. De esta manera, pueden con- cada dos o tres semanas. En cuanto a la
siderarse dispositivos semicríticos, que re-
quieren una alta desinfección, especialmente
si se realiza la maniobra inspiratoria.
Para el cabezal del neumotacógrafo o del
espirómetro de turbina se recomienda una lim-
pieza con agua y jabón enzimático (p. ej.,
Cidezyme®), manteniéndolo en remojo en esa
solución durante 10 minutos para desincrustar
la suciedad. Posteriormente se debe aclarar
con agua destilada, para evitar el depósito de
sales en el cabezal. Después se deja secar
por sí solo al aire, o se puede acelerar el seca- Fig. 4. Espirómetro de turbina con el cabezal
do usando un secador eléctrico normal. desmontado para su limpieza.
127
IV Mantenimiento del espirómetro
!
Debe procederse a la limpieza regular de las distintas partes del
espirómetro, aplicando procedimientos de desinfección cuando
sea necesario.
128
Material desechable
19 en espirometría
Determinadas partes y accesorios del espi- tar forrando un extremo con esparadrapo de
rómetro están más expuestas que otras a con- papel hasta que ajuste en el orificio más
taminarse o ensuciarse. Ello ha llevado a que ancho, mientras que las de 30 mm no se podrí-
se fabriquen esos dispositivos en material an introducir en un orificio más estrecho.
desechable, para ser cambiados en cada uso. Existe igualmente un tamaño más estrecho
para su uso en niños, que requiere un adapta-
PINZAS NASALES dor para el cabezal, generalmente suministra-
do por el fabricante del espirómetro.
Si bien las pinzas propiamente dichas no Otro tipo de boquillas, de reciente introduc-
son desechables, sí lo son las almohadillas de ción, poseen en el extremo que se introduce el
los extremos de sus brazos, que suelen ser de paciente en la boca una sencilla válvula unidi-
goma (ver fig. 3 del cap. 7). En teoría, debe- reccional de acetato, que permite la espiración
rían cambiarse y lavarse con cada paciente, del aire del paciente hacia el espirómetro,
pero como se trata de dispositivos de muy pero no la inspiración desde el espirómetro
bajo riesgo de infección, bastará con intercalar hacia el paciente. Son un poco más caras que
entre la almohadilla y la piel un poco de gasa las normales, y no permiten, lógicamente, rea-
o un trozo de papel. La pinza de plástico debe lizar la maniobra inspiratoria (fig. 1).
cambiarse cuando haya perdido fuerza y la
oclusión nasal no sea completa. FILTROS BACTERIANOS Y VÍRICOS (FBV)
129
IV Mantenimiento del espirómetro
130
Todos los filtros tienen dos extremos de (ver capítulo 2), en el que se ha sustituido la
conexión: uno para el paciente (para la boqui- carcasa metálica por una de plástico, y la
lla o directamente la boca) y otro para el espi- malla metálica por otra de material dese-
rómetro. Al igual que en el caso de las boqui- chable (ver fig. 5 del cap. 18).
llas, debe comprobarse que el diámetro de la
conexión encaja en nuestro espirómetro. De ADAPTADORES
no ser así, habría que utilizar un adaptador PARA PIEZAS DE CONEXIÓN
(se trata de un pequeño anillo de plástico).
Algunos FBV tienen el extremo de conexión al
Debido a que no todos los fabricantes
espirómetro de forma cónica, por lo que se
hacen con el mismo diámetro sus piezas
adaptan a cualquier diámetro.
de conexión, existen en el mercado multi-
NEUMOTACÓGRAFO DESECHABLE tud de adaptadores, que no son sino pie-
zas de plástico con un extremo de un diá-
Se trata de un cabezal de espirómetro, en metro y otro extremo de otro diámetro di-
concreto de un neumotacógrafo de tipo Lilly ferente.
131
3.2
Anexos
135
Anexos
En este último caso, se obtiene un gráfico de espiración forzada, seguida de una inspira-
similar al de la figura 4. El paciente respira nor- ción máxima. Se cierra de esta manera el asa
malmente, lo que hace que aparezcan flujos de flujo/volumen, y se obtiene la capacidad vital
pequeños de forma ovalada (inspiración – espi- inspiratoria forzada (FIVC), que es muy similar
ración); es el volumen tidal. Si partiendo desde a la IVC.
una espiración normal el paciente coge todo el
aire que puede, se obtiene la capacidad inspi- PARÁMETROS QUE SE ESTUDIAN
ratoria (IC). Una vez alcanzada la máxima ins- EN LA FASE INSPIRATORIA
piración posible, el paciente realiza la maniobra
Además de los volúmenes ya reseñados
(IVC e IC), el estudio de la rama inspiratoria del
asa de flujo/volumen considera otros volúme-
nes y determinados puntos de flujo instantáneo
(fig. 5), de forma similar a lo que ocurre en la
rama espiratoria. Los más importantes son:
VC VC
inspiratoria espiratoria
FVC
Fig. 2. Capacidad vital
inspiratoria, capacidad
vital espiratoria y capa-
cidad vital forzada.
136
completa) hasta la máxima capacidad pul- aumente la cantidad de aire que el paciente no
monar. puede exhalar; aumenta, pues, el atrapamiento
aéreo y se desarrolla la hiperinsuflación diná-
UTILIDAD DE LA FASE INSPIRATORIA mica. Esta circunstancia hace que ese aire
atrapado limite la capacidad efectiva de los pul-
Los pacientes con obstrucción moderada mones, y como consecuencia se produce una
grave tienen una capacidad residual funcional restricción funcional. Para tratar de mantener la
(FRC) elevada, ya que se trata de esta manera respiración, se aumenta aún más la frecuencia
de aumentar la presión de retracción elástica respiratoria, reduciéndose aún más el tiempo
(Pst) para mantener flujos adecuados. En con- espiratorio y aumentando así la hiperinsufla-
secuencia, al aumentar la FRC y mantenerse el ción.
volumen tidal (TV), se reduce la capacidad ins- El parámetro que mejor indica el límite para
piratoria (IC) (fig. 6). la expansión de volumen durante el ejercicio es
Cuando el paciente hace un esfuerzo, se la IC. Una IC reducida en un paciente con
incrementa la demanda ventilatoria (aumenta la EPOC sugiere la existencia de hiperinsuflación
frecuencia respiratoria) y, en consecuencia, se dinámica, que agrava la disnea y limita la capa-
reduce el tiempo de espiración, lo que hace que cidad de ejercicio.
16 Flujo (l/s)
14
12
10
2
FVC TV Vol (l)
0
2 4 6 8
IVC
2
IC
4
FIVC
6
Fig. 3. Capacidad vital inspiratoria mayor Fig. 4. Forma de calcular el volumen tidal
que la capacidad vital forzada. (TV), la capacidad inspiratoria (IC) y la capa-
cidad vital inspiratoria forzada en una espi-
rometría de circuito cerrado (CCS) de flujo/
volumen.
137
Anexos
VC
FEF 50%
RV
Normal
VC
FIVC
Obstructivo
Fig. 5. Flujos instantáneos en la inspiración Fig. 6. Aumento del volumen residual por
forzada. hiperinsuflación en la obstrucción grave.
138
Anexo 2
Utilidad del asa
de flujo/volumen
139
Anexos
140
Anexo 3
Valores espirométricos
de referencia
TABLA I
Valores de referencia de la SEPAR
M: masculino; F: femenino
R: coeficiente de correlación múltiple; SEE: error típico de la estimación
T: talla (cm); E: edad (años).
Referencia: Roca J, Sanchís J, Agustí-Vidal A, Segarra F, Navajas D, Rodríguez-Roisin R et al. Spirometric reference
values from a Mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Resp 1986; 22: 217-224.
141
Anexos
TABLA II
Valores teóricos de la ERS (ECCS) para hombres
Edad Altura (cm) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195
18-25 FVC 3,65 3,94 4,23 4,51 4,80 5,09 5,38 5,67 5,95 6,24
25 FEV1 3,24 3,45 3,67 3,88 4,10 4,31 4,53 4,74 4,96 5,17
25 FEV1% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83%
25 FEF25-75% 4,54 4,63 4,73 4,83 4,92 5,02 5,12 5,21 5,31 5,41
25 PEF 497 516 534 552 571 589 608 626 644 663
26-29 FVC 3,55 3,83 4,12 4,41 4,70 4,99 5,27 5,56 5,85 6,14
29 FEV1 3,12 3,33 3,55 3,76 3,98 4,19 4,41 4,62 4,84 5,05
29 FEV1% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82%
29 FEF25-75% 4,36 4,46 4,56 4,65 4,75 4,85 4,95 5,04 5,14 5,24
29 PEF 487 505 524 542 560 579 597 616 634 653
29-33 FVC 3,44 3,73 4,02 4,31 4,59 4,88 5,17 5,46 5,75 6,03
33 FEV1 3,00 3,22 3,43 3,65 3,86 4,08 4,29 4,51 4,72 4,94
33 FEV1% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81%
33 FEF25-75% 4,19 4,29 4,39 4,48 4,58 4,68 4,77 4,87 4,97 5,06
33 PEF 476 495 513 532 550 569 587 605 624 642
34-37 FVC 3,34 3,63 3,91 4,20 4,49 4,78 5,07 5,35 5,64 5,93
37 FEV1 2,89 3,10 3,32 3,53 3,75 3,96 4,18 4,39 4,61 4,82
37 FEV1% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81%
37 FEF25-75% 4,02 4,12 4,21 4,31 4,41 4,50 4,60 4,70 4,80 4,89
37 PEF 466 485 503 521 540 558 577 595 614 632
38-41 FVC 3,23 3,52 3,81 4,10 4,39 4,67 4,96 5,25 5,54 5,83
41 FEV1 2,77 2,99 3,20 3,42 3,63 3,85 4,06 4,28 4,49 4,71
41 FEV1% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
41 FEF25-75% 3,85 3,94 4,04 4,14 4,24 4,33 4,43 4,53 4,62 4,72
41 PEF 456 474 493 511 530 548 566 585 603 622
42-45 FVC 3,13 3,42 3,71 3,99 4,28 4,57 4,86 5,15 5,43 5,72
45 FEV1 2,66 2,87 3,09 3,30 3,52 3,73 3,95 4,16 4,38 4,59
45 FEV1% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79%
45 FEF25-75% 3,68 3,77 3,87 3,97 4,06 4,16 4,26 4,35 4,45 4,55
45 PEF 446 464 482 501 519 538 556 574 593 611
46-49 FVC 3,03 3,31 3,60 3,89 4,18 4,47 4,75 5,04 5,33 5,62
49 FEV1 2,54 2,75 2,97 3,18 3,40 3,61 3,83 4,04 4,26 4,47
49 FEV1% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78%
49 FEF25-75% 3,50 3,60 3,70 3,79 3,89 3,99 4,09 4,18 4,28 4,38
49 PEF 435 454 472 490 509 527 546 564 583 601
50-53 FVC 2,92 3,21 3,50 3,79 4,07 4,36 4,65 4,94 5,23 5,51
53 FEV1 2,42 2,64 2,85 3,07 3,28 3,50 3,71 3,93 4,14 4,36
53 FEV1% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78%
53 FEF25-75% 3,33 3,43 3,53 3,62 3,72 3,82 3,91 4,01 4,11 4,20
53 PEF 425 443 462 480 499 517 535 554 572 591
54-57 FVC 2,82 3,11 3,39 3,68 3,97 4,26 4,55 4,83 5,12 5,41
57 FEV1 2,31 2,52 2,74 2,95 3,17 3,38 3,60 3,81 4,03 4,24
57 FEV1% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77%
57 FEF25-75% 3,16 3,26 3,35 3,45 3,55 3,64 3,74 3,84 3,94 4,03
57 PEF 415 433 451 470 488 507 525 543 562 580
58-61 FVC 2,71 3,00 3,29 3,58 3,87 4,15 4,44 4,73 5,02 5,31
61 FEV1 2,19 2,41 2,62 2,84 3,05 3,27 3,48 3,70 3,91 4,13
61 FEV1% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76%
61 FEF25-75% 2,99 3,08 3,18 3,28 3,38 3,47 3,57 3,67 3,76 3,86
61 PEF 404 423 441 459 478 496 515 533 552 570
62-65 FVC 2,61 2,90 3,19 3,47 3,76 4,05 4,34 4,63 4,91 5,20
65 FEV1 2,08 2,29 2,51 2,72 2,94 3,15 3,37 3,58 3,80 4,01
65 FEV1% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76%
65 FEF25-75% 2,82 2,91 3,01 3,11 3,20 3,30 3,40 3,49 3,59 3,69
65 PEF 394 412 431 449 468 486 504 523 541 560
66-69 FVC 2,51 2,79 3,08 3,37 3,66 3,95 4,23 4,52 4,81 5,10
69 FEV1 1,96 2,17 2,39 2,60 2,82 3,03 3,25 3,46 3,68 3,89
69 FEV1% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%
69 FEV25-75% 2,64 2,74 2,84 2,93 3,03 3,13 3,23 3,32 3,42 3,52
69 PEF 384 402 420 439 457 476 494 513 531 549
Referencia: Standarised Lung Function Testing, Report working party "Standardization of Lung Function Tests", Official Statement of the
European Respiratory Society & European Community for Coal and Steel (ECCS), Luxembourg, Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16).
142
TABLA III
Valores teóricos de la ERS (ECCS) para mujeres
Edad Altura (cm) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195
18-25 FVC 3,11 3,33 3,55 3,77 3,99 4,21 4,43 4,66 4,88 5,10
25 FEV1 2,70 2,90 3,10 3,29 3,49 3,69 3,89 4,08 4,28 4,48
25 FEV1% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84%
25 FEF25-75% 3,95 4,01 4,07 4,13 4,20 4,26 4,32 4,38 4,45 4,51
25 PEF 383 400 416 433 449 466 482 499 515 532
26-29 FVC 3,00 3,22 3,44 3,67 3,89 4,11 4,33 4,55 4,77 4,99
29 FEV1 2,60 2,80 3,00 3,19 3,39 3,59 3,79 3,98 4,18 4,38
29 FEV1% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84% 84%
29 FEF25-75% 3,81 3,87 3,93 4,00 4,06 4,12 4,18 4,25 4,31 4,37
29 PEF 376 393 409 426 442 459 475 492 508 525
29-33 FVC 2,90 3,12 3,34 3,56 3,78 4,00 4,23 4,45 4,67 4,89
33 FEV1 2,50 2,70 2,90 3,09 3,29 3,49 3,69 3,88 4,08 4,28
33 FEV1% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83%
33 FEF25-75% 3,67 3,74 3,80 3,86 3,92 3,99 4,05 4,11 4,17 4,24
33 PEF 369 386 402 419 435 452 468 485 501 518
34-37 FVC 2,79 3,01 3,24 3,46 3,68 3,90 4,12 4,34 4,57 4,79
37 FEV1 2,40 2,60 2,80 2,99 3,19 3,39 3,59 3,78 3,98 4,18
37 FEV1% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82% 82%
37 FEF25-75% 3,54 3,60 3,66 3,72 3,79 3,85 3,91 3,97 4,04 4,10
37 PEF 362 378 395 411 428 444 461 477 494 510
38-41 FVC 2,69 2,91 3,13 3,35 3,58 3,80 4,02 4,24 4,46 4,68
41 FEV1 2,30 2,50 2,70 2,89 3,09 3,29 3,49 3,68 3,88 4,08
41 FEV1% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81%
41 FEF25-75% 3,40 3,46 3,53 3,59 3,65 3,71 3,78 3,84 3,90 3,96
41 PEF 355 371 388 404 421 437 454 470 487 503
42-45 FVC 2,59 2,81 3,03 3,25 3,47 3,69 3,91 4,14 4,36 4,58
45 FEV1 2,20 2,40 2,60 2,79 2,99 3,19 3,39 3,58 3,78 3,98
45 FEV1% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81% 81%
45 FEF25-75% 3,27 3,33 3,39 3,45 3,52 3,58 3,64 3,70 3,77 3,83
45 PEF 347 364 380 397 413 430 446 463 479 496
46-49 FVC 2,48 2,70 2,92 3,15 3,37 3,59 3,81 4,03 4,25 4,47
49 FEV1 2,10 2,30 2,50 2,69 2,89 3,09 3,29 3,48 3,68 3,88
49 FEV1% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
49 FEF25-75% 3,13 3,19 3,25 3,32 3,38 3,44 3,50 3,57 3,63 3,69
49 PEF 340 357 373 390 406 423 439 456 472 489
50-53 FVC 2,38 2,60 2,82 3,04 3,26 3,48 3,71 3,93 4,15 4,37
53 FEV1 2,00 2,20 2,40 2,59 2,79 2,99 3,19 3,38 3,58 3,78
53 FEV1% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 79%
53 FEF25-75% 2,99 3,06 3,12 3,18 3,24 3,31 3,37 3,43 3,49 3,56
53 PEF 333 350 366 383 399 416 432 449 465 482
54-57 FVC 2,27 2,49 2,72 2,94 3,16 3,38 3,60 3,82 4,05 4,27
57 FEV1 1,90 2,10 2,30 2,49 2,69 2,89 3,09 3,28 3,48 3,68
57 FEV1% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78%
57 FEF25-75% 2,86 2,92 2,98 3,04 3,11 3,17 3,23 3,29 3,36 3,42
57 PEF 326 342 359 375 392 408 425 441 458 474
58-61 FVC 2,17 2,39 2,61 2,83 3,06 3,28 3,50 3,72 3,94 4,16
61 FEV1 1,80 2,00 2,20 2,39 2,59 2,79 2,99 3,18 3,38 3,58
61 FEV1% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78% 78%
61 FEF25-75% 2,72 2,78 2,85 2,91 2,97 3,03 3,10 3,16 3,22 3,28
61 PEF 319 335 352 368 385 401 418 434 451 467
62-65 FVC 2,07 2,29 2,51 2,73 2,95 3,17 3,39 3,62 3,84 4,06
65 FEV1 1,70 1,90 2,10 2,29 2,49 2,69 2,89 3,08 3,28 3,48
65 FEV1% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77% 77%
65 FEF25-75% 2,59 2,65 2,71 2,77 2,84 2,90 2,96 3,02 3,09 3,15
65 PEF 311 328 344 361 377 394 410 427 443 460
66-69 FVC 1,96 2,18 2,40 2,63 2,85 3,07 3,29 3,51 3,73 3,95
69 FEV1 1,60 1,80 2,00 2,19 2,39 2,59 2,79 2,98 3,18 3,38
69 FEV1% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76% 76%
69 FEF25-75% 2,45 2,51 2,57 2,64 2,70 2,76 2,82 2,89 2,95 3,01
69 PEF 304 321 337 354 370 387 403 420 436 453
Referencia: Standarised Lung Function Testing, Report working party "Standardization of Lung Function Tests", Official Statement of
the European Respiratory Society & European Community for Coal and Steel (ECCS), Luxembourg, Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16).
143
Anexos
TABLA IV
Valores de referencia de Polgar para niños y niñas
Altura (cm) 100 102 104 106 108 110 112 114 116 118
FVC 0,96 1,01 1,07 1,12 1,18 1,24 1,30 1,37 1,43 1,50
FEV1 0,84 0,88 0,93 0,98 1,04 1,09 1,15 1,21 1,27 1,33
FEV1% 87% 87% 87% 88% 88% 88% 88% 88% 89% 89%
FEF25-75% 0,91 0,99 1,08 1,17 1,26 1,34 1,43 1,52 1,61 1,69
PEF 100 110 121 131 142 152 163 173 184 194
Altura (cm) 120 122 124 126 128 130 132 134 136 138
FVC 1,57 1,64 1,71 1,78 1,86 1,94 2,02 2,10 2,19 2,27
FEV1 1,39 1,46 1,53 1,60 1,67 1,74 1,82 1,90 1,98 2,06
FEV1% 89% 89% 89% 89% 90% 90% 90% 90% 90% 91%
FEF25-75% 1,78 1,87 1,95 2,04 2,13 2,22 2,30 2,39 2,48 2,57
PEF 205 215 226 236 247 257 268 278 289 299
Altura (cm) 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158
FVC 2,36 2,46 2,55 2,64 2,74 2,84 2,94 3,05 3,16 3,26
FEV1 2,14 2,23 2,32 2,41 2,51 2,60 2,70 2,80 2,90 3,01
FEV1% 91% 91% 91% 91% 91% 92% 92% 92% 92% 92%
FEF25-75% 2,65 2,74 2,83 2,92 3,00 3,09 3,18 3,27 3,35 3,44
PEF 310 320 331 341 352 362 373 383 394 404
Altura (cm) 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178
FVC 3,38 3,49 3,61 3,73 3,85 3,97 4,10 4,22 4,35 4,49
FEV1 3,12 3,23 3,34 3,46 3,57 3,69 3,82 3,94 4,07 4,20
FEV1% 92% 92% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 94%
FEF25-75% 3,53 3,61 3,70 3,79 3,88 3,96 4,05 4,14 4,23 4,31
PEF 415 425 436 446 456 467 477 488 498 509
Altura (cm) 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198
FVC 4,62 4,76 4,90 5,05 5,19 5,34 5,49 5,65 5,80 5,96
FEV1 4,33 4,47 4,61 4,75 4,90 5,04 5,19 5,35 5,50 5,66
FEV1% 94% 94% 94% 94% 94% 94% 95% 95% 95% 95%
FEF25-75% 4,40 4,49 4,58 4,66 4,75 4,84 4,92 5,01 5,10 5,19
PEF 519 530 540 551 561 572 582 593 603 614
Referencias: Polgar G, Promadhat U. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards, Philadelphia: W, B,
Saunders and Co; 1971.
Quanjer H, Polgar G, Wise M, Karlberg J, Borsboom G. Compilation of reference values for lung function measurement in children,
Eur Respir J 1989; 2 (Supl 4): 184s-261s.
TABLA V
Valores de referencia de Bilbao
Para niños:
FVC = –1,968 + 0,020 talla (cm) R2 = 0,893
FEV1 = –1,831 + 0,018 talla (cm) R2 = 0,868
Para niñas:
FVC = –1,879 + 0,019 talla (cm) R2 = 0,893
FEV1 = –1,809 + 0,018 talla (cm) R2 = 0,871
144
Anexo 4
Requisitos que debe
cumplir un espirómetro
para Atención Primaria
145
Anexos
Con estos requisitos quedan fuera de la cumplan los requisitos anteriormente expues-
posible elección los espirómetros de agua; los tos pueden ser igualmente útiles.
de fuelle o pistón podrían ser útiles para
Atención Primaria, pero no son recomenda- • Espirómetro de fuelle:
bles por su tamaño y mantenimiento algo más
complejo; y los recomendados serían clara- Vitalograph Gold Standard + (permite
mente los neumotacógrafos y los espiróme-
conexión a ordenador en tiempo real).
tros de turbina. Los de hilo caliente son difícil-
mente accesibles en Europa, y los de ultraso-
• Neumotacógrafos:
nidos tienen un precio algo elevado.
Con ánimo únicamente de información, ofre-
cemos a continuación un ejemplo de espiróme- – Con pantalla en tiempo real:
tros útiles para Atención Primaria en cada cate- Sibelmed Datospir 120C o 120D (este
goría. Esta lista no agota, ni mucho menos, las último incorpora estación meteoro-
posibilidades, y otras marcas y modelos que lógica).
TABLA I
Requisitos que debe cumplir un espirómetro, según la SEPAR
Lectura:
• Volumen mínimo: 8 litros, con una resolución de 25 ml.
• Tiempo mínimo de registro: 10 segundos, preferible 15 segundos.
• Diferencia máxima entre dos señales de calibración:
±3% y 50 ml para FVC y FEV1
±4% y 0,07 l/s en FEF25-75%
• Cálculos:
Inicio por extrapolación retrógrada.
Fin de la maniobra:
Volumen: <0,25 ml en 0,5 s
Flujo: <50 ml/s en 0,5 s
Neumotacógrafo:
• Lectura de flujo de 0 a 12 l/s.
• Dispositivos para evitar condensación de agua.
• Diferencia máxima entre lecturas de flujo: ±4% y 0,07 l/s.
146
Vitalograph alpha (la pantalla muestra algo menos exacto a flujos bajos, tiene la ven-
la curva de volumen-tiempo). taja de que es más barato.
Jaeger Flowscreen Pro. Debe escogerse un espirómetro que per-
– Con conexión a ordenador en tiempo mita ver la curva (preferentemente la de flujo/
real: volumen) de la maniobra que se está realizan-
Vitalograph 2120. do en tiempo real, bien mediante pantalla pro-
Sibelmed Datospir 120C o 120D. pia, bien mediante la pantalla de un ordenador
– Con cabezal desechable: al que esté conectado. Si no se dispone de
Sibelmed Datospir 120. ordenador dedicado a la espirometría, se
deben desechar los modelos que no tienen
• Espirómetro de turbina pantalla y decantarse por alguno que sí la
tenga.
– Con pantalla en tiempo real:
Los modelos portátiles denominados “de
Cosmed Pony Graphic.
uso personal”, “de uso domiciliario” o “de
Sibelmed Datospir 120A o 120B.
seguimiento” son pequeños dispositivos por-
MIR Spirolab.
tátiles, sin pantalla para ver la curva, ni cone-
– Con conexión a ordenador en tiempo
xión al ordenador en tiempo real. Pueden ser
real:
neumotacógrafos o de cabezal de turbina. A
MIR Spirobank.
Sibelmed Datospir 120A o 120B. pesar de que se han propuesto como herra-
MIR Spirolab. mienta de screening en Atención Primaria, no
Sibelmed Datospir 70. son adecuados para el centro de salud, pues
– Espirómetro de ultrasonidos: ofrecen parámetros y opciones limitadas, y no
NDD Spiroson. puede valorarse correctamente en el mismo
momento el esfuerzo obtenido. La mayoría de
Se deben tener claros una serie de criterios ellos son de bajo precio, pero no aportan las
para escoger entre estos modelos: las medi- características precisas para un espirómetro
ciones más exactas las da el espirómetro de de diagnóstico. En algunos países son utiliza-
fuelle, pero es mucho más engorroso de utili- dos como un peak flow meter electrónico, para
zar. De elección es el neumotacógrafo, por su el autocontrol del paciente o para la monitori-
exactitud y portabilidad; el espirómetro de tur- zación en su domicilio de su capacidad venti-
bina tampoco es mala elección, y aunque es latoria.
147
Anexo 5
Breve historia
de la espirometría
A pesar de que el invento del espiróme- llo de la espirometría. Veamos una breve
tro se atribuye a John Hutchinson (1811- relación cronológica de los principales
1861), antes y después de él muchos otros eventos históricos relacionados con esta
investigadores han contribuido al desarro- técnica.
129-200 a. C. Galeno describe, tras hacer respirar durante un tiempo a un muchacho en una
vejiga, que el volumen de la respiración no cambia en ese periodo. No aporta
ninguna medida.
1718 J. Jurin mide los volúmenes pulmonares soplando en una vejiga y evaluando
el volumen por medio del principio de Arquímedes. Obtuvo un volumen tidal de
600 ml y una espiración máxima de 3.610 ml.
1727 Stephen Hales describe un aparato para recoger gases sobre agua (“cubeta
neumática”). También confirma la medición de Jurin para la espiración máxima,
pero no detalla la forma en que lo hace.
149
Anexos
1813 Edward Kentish utiliza un pulmómetro para medir la ventilación en las enfer-
medades. Se trata de una simple campana invertida, con un tubo en su parte
superior para soplar, y metida en un recipiente con agua. La campana tenía
unas marcas en la parte baja que permitían comprobar cuánto subía o bajaba
el agua al respirar.
1844 A. B. Maddock publica una carta al director en Lancet acerca de su propio pul-
mómetro, que dice basado en los trabajos de Abernethy. No nombra ni a
Kentish ni a Thrackrah.
1845 Vierordt publica un libro (Physiologie des Athmens mit besonderer Rücksicht
auf die Auscheidung der Kohlensäure) sobre el aire exhalado, en el que mide
con bastante exactitud los volúmenes pulmonares por medio de un espirador.
Introduce igualmente algunos conceptos usados aún hoy en día, como el volu-
men residual y la capacidad vital.
1846 John Hutchinson publica sus primeros artículos en Lancet explicando cómo
medir los volúmenes pulmonares. Acuña el término capacidad vital.
1868 P. Bert introduce la pletismografía corporal, pero sólo en animales; nunca lo uti-
lizó en humanos.
150
1933 Hermannsen describe el concepto de máxima capacidad respiratoria (MBC),
también conocido como máxima ventilación voluntaria (MVV).
1947-1957 Entre estos años, Tiffeneau y su grupo describieron la CPUE, su relación con
la edad, la relación CPUE/VC (normal entre el 76% y el 92%), la relación entre
la gravedad de la enfermedad y el grado de afectación de la CPUE, las altera-
ciones de la fase espiratoria, de la CPUE y de la relación CPUE/CV en bron-
quitis, asma, enfisema, etc.
1954 Sadoul et al. cambian el término CPUE por el de volumen espiratorio máximo
en el primer segundo (VEMS), y recomiendan la utilización del VEMS/CV x
100.
1955 Leuallen y Fowler introducen el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75%
de la capacidad vital forzada (FEF25-75%).
1956 La British Thoracic Society (BTS) establece una nueva terminología: el VEMS
pasa a denominarse volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1),
estableciéndose la relación FEV1/FVC %.
1974 Campbell et al. presentan un medidor de flujo máximo espiratorio mucho más
ligero y barato. Variaciones de este tipo de medidor son las utilizadas hoy en
día en las consultas y en los domicilios.
151
Bibliografía
3.3
153
Bibliografía
16. Den Otter JJ, Knitel M, Akkermans RPM, Van Schayck CP, Folgering HTM, Van Weel C.
Spirometry in general practice: the perfomance of practice assistans scored by lung function tech-
nicians. Br J Gen Practice 1997; 47: 41-2.
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156
Cuestionario
3.4
1. Se denomina punto de igual presión al 4. Uno de los siguientes parámetros no se
punto en que se igualan: utiliza para la determinación de los
patrones espirométricos:
a) La presión transpulmonar y la presión de
retracción elástica. a) FVC.
b) La presión pleural y la presión atmosfé- b) FEV1.
rica. c) FEV1%.
c) La presión alveolar y la presión pleural. d) FEF25-75%.
d) La presión pleural y la presión de retrac-
ción elástica. 5. Los valores normales para la FVC son
mayores o iguales al:
2. La capacidad inspiratoria está compues-
a) 100% de su valor teórico.
ta de los siguientes volúmenes:
b) 80% de su valor teórico.
a) Volumen tidal + volumen de reserva c) 70% de su valor teórico.
espiratorio + volumen residual. d) 60% de su valor teórico.
b) Volumen tidal + volumen de reserva ins-
6. Los valores normales para la relación
piratorio + volumen de reserva espirato-
FEV1/FVC en una persona de 60 años
rio.
serían:
c) Volumen tidal + volumen de reserva ins-
piratorio + volumen de reserva espirato- a) 70%.
rio + volumen residual. b) 70% del teórico.
d) Volumen tidal + volumen de reserva ins- c) 80%.
piratorio. d) 80% del teórico.
157
Cuestionario
158
c) Entre todas las curvas realizadas la dife- b) La VC es mayor que la FVC.
rencia entre el FEV1 y el FVC es menor c) La VC es menor que la FVC.
de 150 ml. d) Tanto la VC como la FVC están aumen-
d) La diferencia entre el FEV1 de las dos tadas.
mejores está entre el 5% y el 10%.
21. En relación a la hiperreactividad bron-
16. Flujos normales o escasamente reduci- quial (HRB), señale la verdadera:
dos con una disminución de la FVC es
lo que caracteriza al patrón: a) No puede medirse mediante la espiro-
metría.
a) Obstructivo. b) Los sujetos sanos no tienen HRB.
b) Restrictivo. c) Es exclusiva del asma bronquial.
c) Mixto. d) Una forma sencilla de medirla es me-
d) Normal. diante una prueba broncodilatadora.
17. Flujos reducidos con una FVC normal 22. Se considera respuesta broncodilata-
es lo que caracteriza al patrón: dora positiva si:
a) Obstructivo.
a) El FEV1 mejora entre el 12%-15% del
b) Restrictivo.
valor basal.
c) Mixto.
b) El FEV1 mejora como mínimo el 10%.
d) Normal.
c) Mejoran todos los parámetros medidos
al menos el 15%.
18. La disminución del FEV1/FVC es carac-
d) La FVC y el FEV1 se normalizan en rela-
terística de la presencia de:
ción al teórico del paciente.
a) Obstrucción.
b) Restricción. 23. La administración de fármacos para
c) Ambas. realizar la PBD se puede realizar con:
d) Ninguna de ellas.
a) Cartucho presurizado acoplado a cáma-
19. Una disminución del FEV1 puede ra de inhalación.
corresponder a: b) Inhalador de polvo seco.
c) Nebulizador.
a) Patrón obstructivo. d) Todos los anteriores.
b) Patrón restrictivo.
c) Patrón mixto. 24. Diga cuál de las siguientes afirmacio-
d) Todos los anteriores. nes es falsa:
159
Cuestionario
b) Una PBD negativa descarta el diagnós- d) Con una calibración al año es suficiente.
tico de asma.
c) Es aconsejable realizar una PBD al 28. La linealidad es:
menos una vez en el diagnóstico de la
EPOC. a) Al introducir el aire de la jeringa de cali-
d) Algunos pacientes con EPOC pueden bración, el volumen aumenta linealmente.
tener PBD positiva. b) El volumen llega a un tope, y a partir de
ahí hace una línea plana aunque intro-
25. El test de metacolina: duzcamos más aire.
c) El espirómetro y la jeringa de calibración
a) Sirve para demostrar HRB en pacientes deben estar alineados para una calibra-
con espirometría normal. ción completa.
b) Se utiliza como test de confirmación tras d) Al introducir aire a distintos flujos con la
obtener una PBD positiva. misma jeringa, siempre obtenemos el
c) Debe hacerse en todos los pacientes en mismo volumen.
los que se sospeche asma.
d) Es un test de provocación específico. 29. El uso de filtros bacterianos:
27. Respecto a la calibración: 30. Una de las siguientes partes del espiró-
metro no requiere limpieza:
a) Se debe calibrar el sistema antes de
usarlo con cada paciente. a) Tubos de conexión.
b) No es necesaria la calibración: el apara- b) Cabezal del neumotacógrafo.
to lo hace de forma automática. c) Boquillas de usos múltiples.
c) Si se usa el sistema de forma regular, d) Todas las anteriores deben ser limpia-
debería hacerse diariamente. das regularmente.
160
4.1.1 Recursos y materiales
4.1.2 Tipos de espirómetro
4.1.3 Mantenimiento del espirómetro
4.1.4 Calibración
4.2.1 Indicaciones
4.2.2 Contraindicaciones
4.2.3 Preparación del paciente
4.2.4 Técnica de la espirometría
4.2.5 Interpretación de las curvas
4.2.6 Interpretación de los valores
Indicaciones
1. Determinación de patología pulmonar:
• Síntomas pulmonar: disnea, tos crónica, sibilancias, dolor torácico, ortopnea, tos
con el esfuerzo.
• Signos exploratorios: hiperinsuflación, espiración prolongada, clanosis,
disminución del murmullo vesicular, alteraciones de la caja torácica.
• Alteración de otras pruebas complementarias: radiografía de tórax, gasometría,
pulsioximetría, medición del FEM (flujo espiratorio máximo).
2. Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar su evolución:
• Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, fibrosis
quística, enfermedad pulmonar intersticial difusa.
• Enfermedad cardiaca.
• Enfermedad neuromuscular.
3. Valorar intervenciones terapéuticas (monitorizacion, pronóstico):
• Broncodilatadores o antiinflamatorios, rehabilitación pulmonar, trasplante o
resección pulmonar.
4. Detección de estenosis de la vía aérea superior.
5. Identificación de fumadores y trabajadores de riesgo.
6. Valoración preoperatoria (pacientes con síntomas respiratorios y pacientes
asintomáticos, mayores de 50 años y sometidos a cirugía mayor).
7. Evaluación de incapacidad laboral.
Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
Las contraindicaciones, limitaciones y precauciones de la espirometría son:
1. Imposibilidad mental o física para realizar correctamente una maniobra espiratoria
forzada (ancianos, demencias, niños menores de 6 años).
2. Enfermedades de las que una hiperpresión torácica puede representar riesgo
(neumotórax, angina inestable, desprendimiento de retina, aneurisma, cirugía
reciente).
• Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, fibrosis
quística, enfermedad pulmonar intersticial difusa.
• Enfermedad cardiaca.
• Enfermedad neuromuscular.
3. Impedimentos relativos (abundantes secreciones, traqueostomía mal cuidada,
hemiparesias faciales, lesiones bucales).
COMPLICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
• Mareo.
• Tos paroxística.
• Broncoespasmo.
• Síncope.
• Dolor torácico.
• Neumotórax.
• Aumento de la presión intracraneal.
a) - Mixto.
b) - Hiperreactivo.
c) - Obstructivo.
d) - Restrictivo.
3. ¿Cuál le parece la actitud más correcta frente a una espirometría con parámetros dentro de la
normalidad en un paciente habitual de su consulta, fumador de riesgo y asintomático sin espirometrías
previas?:
4. ¿De qué manera puede afectar a los resultados de la espirometría una maniobra demasiado breve?
Señale la respuesta incorrecta:
7. ¿Cuál de las siguientes condiciones previas necesarias para la realización de una espirometría no es
imprescindible?:
a) - No utilizar broncodilatadores.
b) - No fumar.
c) - Ayunar.
d) - No tomar café.
a) - Tallímetro y báscula.
b) - Termómetro.
c) - Medidor del FEM o “peak flow”.
d) - Higrómetro.
a) - Paciente sentado.
b) - El paciente, una vez puesta la pinza nasal y sin ningún movimiento respiratorio previo, debe
introducirse la boquilla del espirómetro en la boca y realizar una espiración forzada con inicio
brusco.
c) - La espiración no debe presentar rectificaciones.
d) - La espiración debe durar un mínimo de 6 segundos en adultos.
11. Para dar por válida una prueba espirométrica, ¿qué criterios no son necesarios?:
a) - Criterios de aceptabilidad.
b) - Criterios del técnico que realiza la espirometría.
c) - Criterios de reproducibilidad.
d) - Criterios de flujometría.
12. Los criterios de aceptabilidad de la prueba espirométrica incluyen, entre otros, los siguientes,
excepto:
a) - Espiración continua.
b) - Inspiración con parada intermedia.
c) - Finalización lenta “en meseta”.
d) - Duración mayor de 6 segundos.
RESPUESTAS RAZONADAS:
1.(b)
Los patrones espirométricos son: normal, obstructivo, restrictivo y mixto.
2.(d)
La calibración del espirómetro sirve para asegurar que las medidas obtenidas son
fiables. La maniobra de calibración consiste habitualmente en introducir un volumen de
aire conocido mediante una jeringa de calibración. Si el espirómetro funciona
correctamente, reconocerá el volumen que se le introduce; si no es así, deben hacerse
algunas comprobaciones que a continuación se indican y, si sigue persistiendo el error,
avisar al Servicio Técnico. Las comprobaciones consistirán en revisar las conexiones
del aparato (tubos, cable de la resistencia, ensamblaje de las piezas del neumotacógrafo,
conexión entre el espirómetro y la jeringa de calibración). Además, no se debe olvidar
introducir los parámetros ambientales correctos antes de realizar la calibración, pues la
introducción inexacta de la temperatura, por ejemplo, puede llevar a la imprecisión en la
medición del volumen que se introduce.
3.(d)
Ésta es la respuesta más congruente. La razón de repetir la prueba es para comprobar el
grado de deterioro del FEV1 producido en el paciente durante el tiempo transcurrido
entre dos espirometrías. En una persona no fumadora o en un fumador no susceptible al
humo del cigarrillo, se produce una pérdida de alrededor de 20 ml al año en el FEV1 a
partir de los 30-40 años de edad. En un fumador susceptible este deterioro puede llegar
a ser cinco veces mayor. La comprobación de un paciente fumador que presenta un
deterioro anual mayor de 50 ml sugiere que ese paciente va a desarrollar una EPOC a
medio plazo. La prueba broncodilatadora no tiene gran interés en el diagnóstico de la
EPOC, especialmente cuando el paciente tiene una espirometría normal. La inadecuada
realización de la primera parte de la maniobra espirométrica incide sobre el FEV1 y
producirá un patrón falsamente obstructivo.
4.(b)
Afectará fundamentalmente a la FVC y, por tanto, a la relación FEV1/FVC. La
maniobra interrumpida precozmente no afectará al FEV1, que se obtiene en el primer
segundo, pero disminuirá la FVC real. Si un paciente sufre una obstrucción real, la
disminución, por incorrecta maniobra, de la FVC producirá un cociente FEV1/FVC
falsamente aumentado y puede hacer pasar inadvertida una obstrucción.
5.(c)
El cociente FEV1/FVC se considera en su valor real, expresado en tanto por uno o en
tanto por ciento. El cociente se calcula con la cifra real en valor absoluto de los dos
parámetros que lo integran. Aunque en la hoja impresa de los resultados de la
espirometría, en muchas ocasiones se da el porcentaje de este cociente respecto del
teórico, esta cifra no tiene valor ni sentido.
6.(d)
La prueba broncodilatadora (PBD) sirve para valorar la reversibilidad, no la
variabilidad. La PBD es positiva si se encuentra un incremento del FEV1 mayor de un
12% tras la administración del broncodilatador, siendo este incremento mayor de 200
ml. Su negatividad no excluye la presencia de asma y su positividad es de gran ayuda
para establecer el diagnóstico.
7.(c)
Para realizar una espirometría no es necesario el ayuno. Las necesidades de preparación
previa son:
• Explicar siempre la razón del estudio y en qué consiste el mismo, con lenguaje claro y
asequible.
• Suspender la administración de medicación broncodilatadora en las horas previas a la
prueba:
– 6 horas para los beta2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina).
– 12 horas para los beta2-adrenérgicos de larga duración (salmeterol, formoterol).
– 18 horas para las teofilinas retardadas.
– 24 horas para broncodilatadores de acción muy prolongada (bambuterol, formas
retardadas de salbutamol).
• No fumar 4 horas antes y no llevar ropa excesivamente ajustada.
• Evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína las horas anteriores.
• Llegar con tiempo suficiente para estar en reposo unos 15 minutos.
• Los pacientes con sospecha o antecedentes de tuberculosis activa deben tener
baciloscopia de esputos negativa.
8.(c)
Indudablemente el medidor del FEM (flujo espiratorio máximo) no es requisito para
realizar una espirometría, pero sí son imprescindibles: un tallímetro, una báscula, un
termómetro, un higrómetro y un barómetro que midan las condiciones ambientales, una
libreta de mantenimiento, unas pinzas nasales y unas boquillas desechables.
9.(b)
Para realizar adecuadamente una espirometría es necesario: Explicar al paciente las
fases de la maniobra a realizar. Las órdenes deben ser tajantes y estimulantes durante
toda la maniobra. El paciente estará sentado con la cabeza y el tronco rectos y erguidos,
y la nariz ocluida por pinzas nasales en el mejor de los casos. Se indica que haga varias
respiraciones normales y, a continuación, se le pide que tome todo el aire que pueda
(inspiración máxima).
10.(b)
Para realizar adecuadamente una espirometría debe animarse enérgicamente al paciente
a completar la espiración lo más rápido y fuerte posible hasta el vaciamiento total del
aire. Hay que asegurar que el paciente no incline el cuerpo durante la maniobra (mano
en el hombro), y elogiar o corregir defectos. Deben realizarse un mínimo de tres
maniobras satisfactorias y un máximo de ocho cuando no sean juzgadas adecuadas. El
tiempo de espiración debe ser de 6-15 segundos (mínimo y máximo).
11.(d)
La validez de una prueba espirométrica se basa en los criterios de aceptabilidad y
reproducibilidad que aplica el técnico que realiza la espirometría.
12.(b)
Los criterios de aceptabilidad de una prueba espirométrica son: inspiración máxima,
espiración continua y sin rectificaciones, finalización lenta con meseta espiratoria,
duración mayor de 6 segundos, trazado compatible, sin accesos de tos o paradas, y
observar que no haya fugas ni obstrucción de la pieza bucal (por la lengua o los
dientes).
13.(c)
Los criterios de reproducibilidad de la prueba espirométrica incluyen:
• Mínimo de tres y máximo de ocho maniobras.
• Los dos mejores valores de FVC y de FEV1:
– No difieren entre sí más de un 5%.
– No difieren entre sí más de 100 ml.