FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Alfrida Tambing, S.Kep

Tempat Praktek : Lontara 1 Atas Depan

Tanggal : 29 Oktober – 03 November 2018

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. Nama klien : Ny “M”

2. Usia / Tanggal lahir : 61 tahun / 16-07-1957

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama / Keyakinan : Islam

5. Suku / Bangsa : Kalu / Indonesia

6. Status perkawinan : Kawin

7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

8. No.RM : 83-82-69

9. Tgl Masuk RS : 25 Oktober 2018

10. Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2018

11. Diagnosa Medis : Tumor Paru

B. Penangung Jawab

1. Nama : Tn “R”

2. Usia : 52 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Hubungan dengan klien : Keluarga

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri

2. Riwayat kesehatan sekarang :

Dialami kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengatakan nyeri

dada sebelah kiri, keluarga klien mengatakan klien tidak menghabiskan

makanannya, klien mengatakan tidak ada nafsu makan, klien mengatakan

badan terasa lemah, memberat satu minggu sebelum klien masuk rumah

sakit, karena kondisi ini sehingga keluarga memutuskan untuk membawa

klien ke rumah sakit wahidin sudirohusodo pada tanggal 30 Oktober

2018.

Pada saat dikaji tanggal 31 Oktober 2018. Kilen mengatakan nyeri

dada sebelah kiri . nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk tembus ke

belakang yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 5-10 menit. ekspresi

wajah meringis dengan skala nyeri 3 (0-10) Hal yang memperingan pada

saat klien berbaring dan hal yang memperberat pada saat klien

beraktivitas. Keluarga klien juga mengatakan klien tidak ada nafsu

makan dan klien hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan,

keadaaan umum klien lemah, keluarga klien mengatakan aktifitas klien

di bantu, aktivitas klien dibantu, klien dan keluarganya mengatakan

cemas akan kondisinya saat ini, klien nampak cemas.

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Klien pernah dirawat dengan keluhan yang sama

2. Klien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan, minuman,

bulu binatang maupun obat-obatan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

GI

GII ?
?

GIII

61

52

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 Keterangan Genogram:

a. Laki-laki/perempuan :

b. Meninggal :

c. Garis Perkawinan :

d. Garis Keturunan :

e. Tinggal Serumah : ................

f. Klien :

1. Genogram I

Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena

faktok yang tidak di ketahui penyebabnya

2. Genogram II

- Ayah dan ibu klien dengan saudara-saudaranya.

- Ibu klien merupakan anak ke lima dari enam bersaudara dan sudah

meninggal karena faktor yang tidak diketahui.

- Ayah klien merupakan anak ke empat dari lima bersaudara dan sudah

meninggal karena faktor yang tidak diketahui.

- Empat saudara dari ibu klien sudah meninggal karna faktor yang tidak

diketahui.

3. Genogram III

- Klien dengan saudara-saudaranya.

- Suami klien sudah meninggal karena factor yang tidak diketahui.

- Klien menderita tumor paru.

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

III.RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep diri

g. Harga Diri : Klien ingin dihargai walaupun dalam keadaan

lemah

h. Ideal Diri : Klien berharap agar cepat sembuh

i. Gambaran Diri : Klien menerima keadaannya sekarang

j. Peran Diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan

perannya sebagai seorang ibu

k. Identitas Diri : Klien mengerti bahwa dia sebagai perempuan dan

sudah menikah

2. Pola Kognitif

Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan

3. Pola Koping

Dalam mengambil keputusan, klien selalu dibantu oleh keluarga

4. Pola interaksi

a. Bicara klien jelas

b. Klien menggunakan Bahasa Indonesia

IV.RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

Sebelum sakit : Klien rajin melaksanakan Sholat

Saat sakit : Klien tetap berdoa

2. Dukungan keluarga klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien

serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual yang biasa dijalankan

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 Klien mengatakan sering berdoa sebelum makan, tidur, bangun tidur dan

sebelum melakukan aktivitas

V.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

1. Tanda – tanda distress : gelisah

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah : Tampak lemah

4. TB : 156 cm

5. BB : 42 kg

B. Tanda – tanda vital

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 36 0C

Nadi : 72 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada

pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, sekret dan

epistaksis.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Dada

Inspeksi : Dada tampak bersih, gerakan dada asimetris ( dada

sebelah sinistra tampak tertinggal).

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 Palpasi : Vocal fremitus menurun disebelah sinistra dan sebelah

dekstra teraba kuat.

Perkusi : Saat diperkusi terdengar bunyi sonor disebelah dekstra

dan sebelah sinistra terdengar bunyi paru redup.

Auskultasi : Sebelah dekstra bunyi napas vesikuler,

dan sebelah sinistra bunyi napas terdengar menjauh.

D. Sistem Cardiovaskuler

1. Konjungtiva anemis, arteri karotis kuat, tekanan vena jugularis tidak

meninggi.

2. Jantung :

Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis di ICS 5-6
linea mid klavikula kiri
Auskultasi, bunyi jantung :

S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5

S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem Pencernaan

1. Sklera tidak ikterik

2. Mulut

Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik , tidak ada nyeri

menelan.

3. Abdomen

Inpeksi : Tidak ada nyeri/luka, tidak ada distensi abdomen

Auskultasi : Ada gerakan peristaltik usus 9x/menit

Perkusi : Bunyi tympani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.

F. Sistem Penginderaan

1. Mata

Inspeksi : Warna sklera tidak ikterik , konjungtiva anemis, lapang

pandang 1800

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra

2. Hidung

Inpeksi : Tidak ada epistaksis, tidak ada sekret menghalangi penghidu

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga

Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, serumen sedikit,

fungsi pendengaran menurun, klien tidak dapat mendengar

suara bisikan

Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula

G. Sistem Saraf

1. Fungsi Serebral

a. Status mental : klien dapat mengetahui hari ini (rabu) klien dapat

membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di

Rumah Sakit, klien dapat mengingat masa lalu.

b. Kesadaran Composmentis, GCS : 15 (E=4 , M=6, V=5)

c. Bicara jelas

2. Fungsi Cranial

Nervus I : Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan

bau kulit jeruk

Nervus II : Lapang pandang 1800

Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata 6 arah, refleks pupil isokor

terhadap cahaya

Nervus V :

Sensorik : Dapat merasakan adanya sentuhan pada kulit wajah

Motorik : Klien dapat mengunyah dengan baik.

Nervus VII:

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 Sensorik : Klien dapat merasakan rasa manis, asin, asam

Otonom : Ada lakrimasi dan salivasi bila dirangsang

Motorik : Klien dapat tersenyum, mengangkat alis, menutup dan

membuka mata.

Nervus VIII :

Pendengaran : Fungsi pendengaran menurun, klien tidak dapat

mendengar suara bisikan

Nervus IX:

Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah

Motorik : Tidak ada gangguan menelan

Nervus X:

Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

Nervus XI :

Motorik :Otot sternokledomastoideus dapat terlihat, tidak ada

atropi otot

Nervus XII:

Motorik : Posisi lidah simetris, tidak ada deviasi gerakan lidah.

Klien dapat menggerakkan lidah ke luar, ke kiri dan ke

kanan

3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal, tonus otot aktif

kekuatan otot 5 5

5 5

Fungsi sensorik : Klien dapat membedakan suhu panas dan dingin,

dapat menghindar dari nyeri, diskriminasi baik

(klien dapat melokalisasi area nyeri)

4. Refleks : Bisep positif, trisep positif, patela positif

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 5. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk

H. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala : Bentuk kepala mesocephal, dapat digerakkan

ke atas / ke bawah, menoleh ke kiri dan ke kanan.

2. Vertebra : Tidak ada Skoliosis, Lordosis, dan Kifosis

3. Lutut : Tidak ada pembengkakan.

4. Kaki : Terdapat edema pada kedua kaki

5. Tangan : Tidak terdapat edema pada kedua tangan

I. Sistem Integumen

1. Rambut : Terlihat ada uban, rambut tidak mudah dicabut

2. Kulit : Kulit sawo matang, turgor kulit tidak elastis

3. Kuku : Warna merah muda, tidak mudah patah, CRT < 2 detik.

J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Suhu tubuh 36,60 C, tidak ada keringat yang berlebihan
K. Sistem Perkemihan

1. Tidak ada Edema palpepra

2. Tidak ada Hematuria

3. Tidak ada Penyakit hubungan seksual

L. Sistem Reproduksi

Tidak dikaji

N. Sistem Imun

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu
binatang, obat – obatan ataupun cuaca.

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan lab patologi klinik
Nama : Ny “M”
Umur : 61 tahun
NRM : 838269

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 7.84 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 4.15 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 11.4 [g/dL] 12.0-16.0
HCT 35.3 [%] 37.0-48.0
MCV 85.1 [fL] 80.0-97.0
MCH 27.5 [pg] 26.5-33.5
MCHC 32.3 [g/dL] 31.5-35.0
PLT 342 [10^3/uL] 150-400
RDW-SD 39.9 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 13.1 [%] 10.0-15.0
PDW 8.3 [fL] 10.0-18.0
MPV 8.6 [fL] 6.50-11.0
P-LCR 13.3 [%] 13.0-43.0
PCT 0.30 [%] 0.15-0.50
NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.0 [%] 0.00-99.9
NEUT 4.41 [10^3/uL] 77.5 [%] 52.0-75.0
LYMPH 1.76 [10^3/uL] 14.7 [%] 20.0-40.0
MONO 0.58 [10^3/uL] 5.9 [%] 2.00-8.00
EO 0.02 [10^3/uL] 1.7 [%] 1.00-3.00
BASO 0.07 [10^3/uL] 0.2 [%] 0.00-0.10
IG 0.02 [10^3/uL] 0.3 [%] 0.0-72.0
RET [%] [10^6/uL] 0.50-1.50
LFR [%] 0.00-100
MFR [%] 0.00-100
RET-He [pg] 0.00-100
HFR [%] 0.00-100
IRF [%] 0.00-100
IPF [%] 1.1-6.1

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Nama : Ny “M”
Umur : 61 tahun
NRM : 838269
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
hematologi
Koagulasi
PT 10.8 10-14 detik
INR 0.77 --
APTT 25.3 22.0-30.0 detik
Kimia darah
Glukosa
GDS 150 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 23 10-50 mg/dl
Keratinin 0.72 L(<1.3);(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 21 < 38 U/L
SGPT 17 <41 U/L
Albumin 3.8 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 139 136-145 mmol/l
Kalium 4.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 101 97-111 mmol/l

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

VII. TERAPI SAAT INI
1. Diet biasa
2. Deurogesic patch 12,5 mg/72 jam
3. MST 10 mg/24jam/oral
4. Aspilet
5. Atrovastatin 20mg oral/24 jam
6. Ziledronat Acid 4g dalam Nacl 0,9%

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1. NUTRISI
-Selera makan Porsi makan ½ porsi makanan
dihabiskan dihabiskan
-Menu makan Nasi + lauk Bubur + lauk
-Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
-Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
-Cara makan Sendiri Dibantu
-Ritual sebelum makan Baca doa Baca doa
-Nafsu makan Baik Menurun
-Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
2. CAIRAN Air putih Air putih
-Jenis minuman 8 gelas/hari (±2000cc) 5 gelas/hari (±1250cc)
-Frekuensi Sering Sering
-Cara pemenuhan Sendiri Dibantu
3. ELIMINASI
*BAB

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 -Tempat pembuangan Toilet Toilet
-Frekuensi 1-2x sehari Tidak teratur
-Konsistensi Padat Padat
-Warna Kecokelatan Kecokelatan

*BAK
-Frekuensi 3-4x sehari 3-4 x sehari
-Warna Kekuning-kuningan Kekuning-kuningan
-Bau Bau khas Bau khas
4. ISTIRAHAT TIDUR
Jam tidur
Siang 13.00-14.00 Tidak teratur
Malam 20.00-05.00 Tidak teratur
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Cerita dengan
keluarga
Pola tidur Teratur Tidak teratur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5. PERSONAL HYGIENE
Mandi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu
Cuci rambut Setiap mandi Belum pernah
Gunting kuku 1x seminggu Belum pernah

6. AKTIVITAS/MOBILIT
AS FISIK
Kegiatan sehari-hari Ibu Rumah Tangga Berbaring

Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )

Nama Pasien : Ny “M”

No.Rekam Medik : 83-82-69

DIAGNOSA
NO TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
KEPERAWATAN

Nyeri berhubungan 31-10-2018 Masalah belum

01 dengan obstruksi teratasi
bronkus

Gangguan pemenuhan Masalah belum

nutrisi berhubungan 31-10-2018 teratasi
02 dengan intake menurun

Intoleransi aktivitas 31-10-2018

03 berhubungan dengan Masalah belum
kelemahan teratasi

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 04 Kecemasan 31-10-2018 Masalah belum
berhubungan dengan teratasi
perubahan status
kesehatan.

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 INTERVENSI KEPERAWATAN
( CP.3 )

NAMA PASIEN : Ny “M”

NO.REKAM MEDIK : 83-82-69
RUANG PERAWATAN : LONTARA 1 ATAS DEPAN

Diagnosa
No Intervensi
Keperawatan Tujuan/Sasaran (NOC)
(NIC)
1 Nyeri b/d obstruksi Setelah dilakukan asuhan 1. kaji keluhan nyeri,
bronkus keperawatan selama 3x24 lokasi, karakteristik,
jam, klien dapat : onset,durasi,
DS :
▪ nyeri dapat frekuensi,kualitas dan
Klien mengatakan berkurang sampai beratnya nyeri
hilang 2. gunakan teknik
nyeri dada sebelah ▪ Ekspresi wajah komunikasi terapeutik
ceria untuk mengetahui
kiri pengalaman nyeri pasien.
3. Ciptakan lingkungan
DO:
yang tenang dan
▪ ekspresi wajah mendukung
4. sediakan lingkungan
meringis yang aman dan bersih.
5. ajarkan penggunaan
▪ skala nyeri 3 (0- teknik relaksasi sebelum
dan sesudahnyeri
10)
berlangsung
▪ durasi nyeri 5- 6. monitor vital sign
7. kolaborasi dengan
10 menit dokter untuk dosis dan
pemberian yang di
▪ keadaaan umum indikasikan.
klien lemah

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor intake dan

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 pemenuhan nutrisi keperawatan selama 3 x asupan cairan secara
berhubungan 24 jam diharapkan Klien tepat
dengan intake
: 2. Monitor intruksi diet
menurun
DS : 1. Asupan makanan yang sesui untuk
dalam batas normal memenuhi kebutuhan
▪ keluarga
2. Resiko berat nutrisi klien
klien badan/tinggi badan 3. Kolaborasi dengan tim
mengatakan tidak menyimpang dari kesehatan lain untuk
rentang normal mengembangnkan
klien tidak
rencana perawatan
menghabisk

an

makanannya

▪ lien

mengatakan

tidak ada

nafsu makan

▪ klien

mengatakan

badan terasa

lemah

DO:

▪ klien hanya

menghabisk

an ½ porsi

makanan

yang

diberikan

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 ▪ keadaaan

umum klien

lemah

▪ klien

nampak

cemas

▪ TB : 156

cm

▪ BB : 42

kg

▪ IMT :

17

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu klien untuk duduk

berhubungan keperawatan selama 3 x di tempat tidur untuk
dengan kelemahan
24 jam diharapkan memfasilitasi
DS:
Klien : penyesuaian sikap tubuh.
▪ keluarga
▪ Kemudahan 2. Sediakan alat bantu
klien dalam (Rostur) untuk ambulasi
melakukan
mengatakan
Aktivitas Hidup
aktivitas
Harian
klien (Activities of
Daily
dibantu.
Living/ADL)
tidak terganggu
DO:

▪ keadaaan

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 umum klien

lemah

▪ klien

nampak

cemas

▪ aktivitas

klien

dibantu

4 Kecemasan Setelah dilakukan asuhan

. berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Gunakan pendekatan
dengan perubahan
jam kecemasan klien yang tenang dan
status kesehatan. meyakinkan
DS : teratasi dengan criteria
2. nyatakan dengan jelas
hasil : harapan terhadap perilaku
▪ klien dan
▪ klien mampu klien
keluarganya 3. jelaskan semua prosedur
mengidentifikasi
termasuk sensasi yang akan
mengatakan dan dirasakan yang mungkin
mengungkapan akan dialami klien selama
cemas akan prosedur
gejala cemas
4. pahami situasi krisis
kondisinya ▪ mengidentifikasi, yang terjadi dari prespektif
saat ini. mengungkapkan Klien
dan menunjukkan 5. Berikan informasi
DO : faktual terkait diagnosis,
teknik untuk perawatan, dan prognosis
▪ klien mengontrol cemas 6.Berada di sisi klien untuk
nampak ▪ vital sign dalam meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan
batas normal
cemas 7.dorong keluarga untuk
▪ postur tubuh, mendampingiklien dengan
ekspresi wajah, cara yang tepat.
8. berikan objek yang

ALFRIDA TAMBING, S.Kep

 bahasa tubuh dan menunjukkan perasaan
tingkataktivitas aman

menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.

ALFRIDA TAMBING, S.Kep