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HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 28/03/19 9:30am

Anamnesis Directa

Confiabilidad :si

1.- FILIACIÓN:

 Nombres y Apellidos: María Saavedra More


 Edad:48 años Sexo:Femenino
 Ocupación: Ama de casa
 Fecha y Lugar de nacimiento: 09/09/1970- Catacaos
 Raza :Mestizo
 Procedencia :Catacaos
 Domicilio : Josefina Ramos N° 28 -Catacaos
 Estado Civil : Soltero (conviviente)
 Persona Responsable :Marco Antonio Icanaque (pareja)
 Religión : Catolico
 Fecha de Ingreso:19/03/19 10:30am
 Grado de Instrucción : secundaria completa

2.- PERFIL DEL PACIENTE :

2.1.-Datos biográficos:

Paciente refiere que nació por parto vaginal en CC.SS de Catacaos, recibió todas
las vacunas ,sin antecedentes de importancia en la niñez y adolescencia
,mantuvo buena relación con sus padres. Su padre era agricultor y su madre ama
de casa. Se comprometió a los 29 años y a los 30 años tuvo su primer hijo ,el
cual nació por parto normal y sin ninguna complicación .Su padre murió de infarto
y su madre de cirrosis pero también tenia hipertensión arterial . Actualmente vive
con su hija de 19 años pero sus 2 hijos varones de 7 y 14 años viven en Lima
con su pareja por cuestiones económicas. La paciente comenta que antes viaja
a Lima pero que por cuestiones de enfermedad dejo de hacerlo
2.2.-Modo de vida actual:

 Hogar y familia: Tiene 3 hijos , 2 varones (7 y 14 años) y 1 mujer (19


años),vive separado de su pareja y de sus 2 hijos varones por cuestiones
económicas.
 Condiciones de vivienda: Material rústico y cuenta con todos los
servicios, viven 2 miembros .
 Situación económica : pobreza
 Ocupación y actividades que desempeña: Ama de casa
 Recreación y actividades sociales: No realiza ninguna actividad de
recreación , solo lee periódicos y mira televisión.
 Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros):
Comida balanceada , en buena cantidad , a horarios fijos y niega
intolerancias
 Descripción de un día rutinario de su vida.
o La paciente comienza su día desde las 6:30 am , hora en la que se
levanta a preparar su desayuno luego hace limpieza de su casa y
lava la ropa mientras ve televisión, a las 11:30 comienza a preparar
el almuerzo , mientras espera a su hija para almorzar juntas mira
televisión, después del almuerzo descansa y duerme hasta las 6
pm que se levanta a preparar la cena y duerme a las 10:30pm.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES :

 Anasarca
4.- ENFERMEDAD ACTUAL :

T.E: 1semana Forma de Comienzo: insidioso

Curso:progresivo

Paciente mujer de 48 años, con antecedente de hipertension arterial y diabetes


mellitus 2 desde hace 12 años , en tto regular con enalapril 10mg y metformina
de 850mg.

Desde hace años le diagnosticaron LES,no recuerda tto diario , el cual toma de
manera regular.

1 semana AIE, paciente refiere edema facial , a predominio matutino ,


persistiendo por 3 dias y refiere no haber consumido ningún medicamento.

4 dias AIE, presenta edema en MMII hasta rodilla ,el cual ascidende a muslos
,abdomen y MMSS

2dias AIE , los síntomas persisten y presenta dificultad para la realización de


actividades diarias , motivo por el cual acude a emergencia donde realizan
examen de proteinuria de 24h con resultado positivo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- Apetito: normal
- Sed: normal
- Deposiciones: 1 vez cada semana .( Miércoles 20/03 -Martes 27/03)
- Diuresis: 4 veces por dia
- peso : -
- Sueño: normal

5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS :

- Enfermedades anteriores y su tratamiento:

 Hipertension arterial y tto con losartan 100mg y enalapril 10mg.


 Diabetes mellitus 2 y tto con metformina de 85mg TID.
 Lupus eritematoso y tto con ( pulsos )metilprednisolona .
- Hospitalizaciones previas:

 Hace 12 años llego a emergencia con la glucosa y presión arterial


elevadas motivo por el cual fue hospitalizada.
 Hace 6 fue hospitalizada por presentar deformación ósea y articulaciones
en las manos , diagnosticándole Lupus eritematoso y un año después
,luego de recibir tto en su control refiere haber convulsionado y sufrido
cuadro de preinfarto por lo que decidieron hospitalizarla.

- Intervenciones Quirúrgicas:

Ninguna intervencion.

- Eliminación de parásitos:ninguno

- Accidentes y secuelas: ninguno

- Vacunaciones, sueros y transfusiones:

- Última Rx. de pulmones: hace 5 dias ( sin ninguna alteración)

- Último control oftalmológico:

- Alergia a medicamentos: ninguno

- Medicina de consumo: Enalapril 10 mg , metformina 85mg

DIANA NOEMI OLIVARES VILCHERREZ