Declaración Jurada Ley provincial Nº 3416/77

MINISTERIO DE EDUCACION FECHA DE PRESENTACION

Área de Recursos Humanos
Día: Mes Año

Apellido y Nombre:
Identidad:L.C./L.E.: CUIL: Fecha de Nacimiento: Titulo:
Domicilio: Nº: Bº Localidad Teléfono:
DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro 1):

Nº Jurisdicción Nivel ó Ciclo Tipo cargo CARACTER Situación Certificación establecimiento

Ministerio Establecimiento / Jurisdicción Cargo horas (2)
orden (1) (3) (4) Prov. (5) (Firma-Sello-Fecha)
Tit.
Inter.
Supl. Desde Hasta

Observaciones:
Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal o privado.
En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento.
En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio (NM), Nivel Terciario (NT), Inicial (IN), EGB1 (E1), EGB2 (E2), EGB3 (E3) ó Polimodal (PO)
En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc.
En (5): Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78).
En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones. Firma y Aclaración
Horario (5): Certificado del /la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con los Números de Orden de la Declaración

Orden LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF. /ESTABLEC.

DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario.
Carácter
Orden Espacio Curricular Horas Curso División
1 C 2doC anual
er

Observaciones:

Firma y Aclaración
NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.