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Electrocardiograma

Aparato de registro- El galvanómetro

El galvanómetro es un aparato que se emplea para indicar el paso de


pequeñas corrientes eléctricas por un circuito y para la medida precisa de su
intensidad, su funcionamiento se basa en fenómenos magnéticos.

Sistema de conducción eléctrico

Los fenómenos cardiacos que se producen desde el comienzo de un latido


cardiaco hasta el comienzo del siguiente se denominan ciclo cardiaco.

 Cada ciclo es iniciado por la generación espontánea de un potencial de


acción en el nódulo sinusal en la aurícula derecha, cerca del orificio de la
vena cava superior.
 El potencial de acción se desplaza a través de ambas aurículas y el nódulo
y el haz AV hacia los ventrículos.
 Hay un retraso de unos 0,13s durante el paso del impulso cardiaco desde
las aurículas a los ventrículos, lo que permite que las aurículas se contraigan
antes que los ventrículos. (Guyton)

La propagación del potencial de acción en el corazón inicia cada latido. El EKG es un registro del voltaje generado desde la
superficie corporal durante cada latido cardiaco.

 La onda P está producida por la propagación de la despolarización en las aurículas, que causa la contracción
auricular.
 Las ondas QRS aparecen como consecuencia de la despolarización ventricular aproximadamente 0,16s después
del inicio de la onda P y marcan el comienzo de la contracción ventricular.
 La onda T ventricular se debe a la repolarización del ventrículo.

Sistema de excitación especializado de conducción del corazón

Los componentes del sistema de conducción rítmica y sus funciones son los siguientes:

1. Nódulo sinusal que inicia el impulso cardiaco


2. Vía internodular que conduce los impulsos desde el NA al nódulo AV
3. Nódulo AV, que retrasa los impulsos originados en las aurículas antes de penetrar los ventrículos.
4. Haz AV, que retrasa los impulsos y los conduce desde el nódulo AV a los ventrículos.
5. Ramas izquierda y derecha el haz de fibras de Purkinje, que conducen los impulsos por todo el tejido de los
ventrículos

El nódulo sinusal controla la frecuencia de los latidos de todo el corazón. El potencial de membrana de la fibra del nódulo
sinusal es de -55 a -60mV, en comparación con -85 a -90mV para la fibra muscular ventricular.

El potencial de acción del NS es consecuencia de lo siguiente:

 Los canales rápidos de Na+ están inactivados en el potencial de membrana en reposo normal, pero con una
pérdida de Na+ menor en la fibra para este potencial.
 Entre los potenciales de acción, el potencial en reposo aumenta gradualmente por su pérdida lenta de sodio, hasta
que el potencial de acción alcanza los -40 mV
 Para este potencial, los canales de sodio-calcio se activan, permitiendo la entrada rápida de sodio y calcio, pero
especialmente de calcio, causando el potencial de acción.
 En un período de 0,1-0,15s después de la apertura de los canales de calcio-sodio, se abren una gran cantidad de
canales de potasio, dejando que el potasio escape de las células. Estos dos efectos hacen que el potencial de
membrana vuelva a su potencial de reposo y el ciclo de autoexcitación comienza de nuevo, perdiéndose
lentamente el sodio de en las fibras del nódulo sinusal .

Las vías internodulares e interauriculares transmiten impulsos en la aurícula hacia el nódulo AV.

El nódulo AV retrasa el impulso desde las aurículas a los ventrículos, este retraso permite que las aurículas vacíen su
sangre hacia los ventrículos antes de que comience la contracción ventricular. El retraso es de aproximadamente de 0,09s
entre el nódulo AV y el Haz de Hiss.

¿Por qué ocurre este retraso?

Primero, el potencial de membrana es mucho menos


negativo en el nódulo y el haz de Hiss que en el músculo
cardiaco normal. Segundo que existen pocas uniones de
hendiduras entre las células del nódulo y el Haz AV. De
manera que la resistencia al flujo de iones es grande.

La transmisión de impulsos a través del sistema de Purkinje y


el musculo cardiaco es rápida. Los haces AV se encuentran
inmediatamente debajo del endocardio y reciben primero el
impulso cardiaco. El haz AV se divide en rama izquierda y
derecha.

Tiempo de la llegada del impulso


Nódulo sinusal 0s
Nódulo AV 0,03s
Haz AV 0,12s
Tabique ventricular 0,16s

¿Qué es un electrocardiograma?
Es el registro gráfico de las variaciones de potencial eléctrico de la activdad del corazón (fibras miocárdicas) en un tiempo
determinado.

Estas variaciones son captadas a través de electrodos en contacto con la piel y a través de conductores llega al
electrocardiógrafo, que transforma esta señal eléctrica a un registro en papel.

Se debe considerar para entender el electrocardiograma que si el vector de despolarización se acerca a la derivación se
registra como ondas positivas, si se aleja negativas y si es perpendicular aparecen ondas bifásicas (+/-)

Electrocardiógrafo

1. Amplificador
2. Galvanómetro
3. Sistema de inscripción
4. Sistema de calibración

Electrocardiograma
Las derivaciones de los miembros se obtienen al ubicar los electrodos en los brazos derecho e izquierdo y pierna izquierda.
Para imaginarlo conviene visualizar a una persona de pie con ambos brazos extendidos , colocando un electrodo en cada
uno de los puntos obteniéndose un triangulo imaginario que indica el sentido de la actividad eléctrica del corazón
(triangulo de Einthoven)

DERIVACIONES BIPOLARES
Estas derivaciones son el registro de las diferencias de los potenciales eléctricos entre dos puntos. Tanto derivaciones
bipolares como monopolares solo registran datos en el plano frontal.

DI: diferencia de potencial entre brazo izquierdo y derecho : Vector dirección 0°

DII: diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda: vector dirección 60°

DIII : diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda : vector en dirección 120°

DERIVACIONES MONOPOLARES

Registran la diferencia de potencia entre un punto teorico en el centro del triangulo, con valor 0 y el electrodo de cada
extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto del electrodo.

aVR:Potencial absoulto del brazo derecho: vector en dirección -150°

aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo: Vector en dirección -30°

aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda: Vector en dirección 90°

DERIVACIONES PRECORDIALES

Son las más próximas al corazón (mayor voltaje), unipolares y siguen plano horizontal colocadas en los espacios
intercostales. Todas se cruzan en el centro eléctrico del corazón (Nodo AV), con un polo positivo en el electrodo del tórax
y uno negativo en su extensión a la espalda. Informan sobre localización de la señal en función derecha e izquierda
anterior- posterior

 La conducción eléctrica del corazón va de derecha a izquierda por lo que V1 ve la onda alejarse, registrando una
onda negativa, mientras que V6 ve la onda acercarse, por lo que la registra positiva.
 Son las mejores derivaciones para precisar alteraciones del ventrículo izquierdo sobre todo en pared anterior y
posterior.
 En ECG normal, los complejos QRS son predominantemente negativos en las derivaciones V1-V2 y
predominantemente positivos en V4-V6

TEORIA DEL DIPOLO

El dipolo es el conjunto de dos polos o cargas, una negativa y otra positiva situadas en la superficie de una célula .

El vector va a tener una cola y una punta que se dirige hacia la positividad de los iones de despolarización mientras que
la cola apunta hacia lo negativo. Una onda se va a dibujar positiva (deflexión positiva) en dirección a la punta del vector,
mientras que la inflexión se va a dibujar negativa mientras más negativa sea la cola del vector

El vector del dipolo debe ser analizado en base a su magnitud (tamaño), dirección (línea recta en la que se asienta) y
sentido.
PAPEL DEL ELECTROCARDIOGRAMA

El papel electrocardiográfico es una cuadricula milimetrada,


tanto en sentido horizontal como vertical.

Cada 5mm las líneas de la cuadricula se hacen más gruesas


quedando marcados cuadrados más grandes 0.5cm.

El papel de registro corre a una velocidad de 25mm/s

NOMENCLATURA DE LAS ONDAS

ONDA P: Es la primera onda y representa la activación (despolarización) auricular. Se explora de D2 y V1.

Su presencia confirma un ritmo sinusal y su altura (magnitud), forma y/o duración aumentada caracteriza a los
crecimientos auriculares.

COMPLEJO QRS: Es el conjunto de ondas que reflejan la activación ventricular. El aumento de su duración sugiere un
trastorno de la conducción intraventricular, o sea en la práctica, un bloqueo de rama izquierda o derecha. Un aumento en
su amplitud puede indicar un crecimiento ventricular.

ONDA Q: es la primera onda negativa, seguida por una R, la onda Q patológica es que aquella que mide al menos 1mm de
anchura y es mayor o igual a un 25% o más de R de la misma derivación. Sugiere infarto antiguo, si se repite en 2 o más
derivaciones que miran la misma
pared cardiaca.

ONDA R es la primera onda positiva


precedida o no de Q. Normalmente
aumenta progresivamente de V1 a
V6. Si esto no ocurre especialmente
hasta V3. Podría traducir un infarto
antiguo septal .

ONDA S es la onda negativa que sigue a R

ONDA T : Es la onda producida por la repolarización ventricular y esta después de QRS. Su inversión orienta a trastornos
isquémicos si es simétricas o a hipertrofias ventriculares o bloquearos de ramas si es asimétrica. Al igual que la onda Q
debe repetirse en 2 o más derivaciones que miran hacia la misma pared cardiaca para apoyar un trastorno isquémico

INTERPRETACION SISTEMATICA DEL ECG


13 pasos analizando cada componente:
1. Comprobación de la estandarización del ECG: Habitualmente se visualiza al inicio del trazado.
2. Comprobación correcta de los cables : ONDA “P” positiva en D1
3. RITMO SINUSAL
* Si existe o no ONDA P
 ONDA P que precede a cada complejo QRS
 ONDA P sin variación de la morfología en una misma derivación.
 Intervalo PR constante
 Intervalo PP constante con intervalo RR constante
 ONDA P positiva en DI-DII ( eje inferior por despolarización de arriba- abajo)
4. REGULARIDAD DEL RITMO :
Regular o irregular.
* Se debe mdedir en una derivación ( preferir D2 largo) la distancia entre ondas R -> Misma distancia entre R-R
hablamos de ritmo regular.
5. FRECUENCIA CARDIACA:
Normal: 60-90lpm, aunque en ancianos hay una ligera tendencia a disminución de la frecuencia.

PARA RITMOS REGULARES: 1500/ N° de caudrados pequeños entre R-R o número de cuadrados grandes entre R-R ( más
rápido pero menos preciso)

Para calcular la frecuencia cardiaca tomaremos como referencia el número 300 y sus múltiplos : 300-150-100-75- 60 – 50
– 43-37- 33-30

BUSCAR una R preferentemente que coincida con la línea gruesa.

- 1 cuadrado grande= 300x’


- 2 cuadrados grandes= 150x’
- 3 cuadrados grandes= 100 x’
- 4 cudarados grandes= 75 x’
- 5 cuadrados grandes = 60 x’

¿Qué pasa si el QRS no coincide con una línea gruesa?

En este caso debemos calcular, por ejemplo QRS cae entre 150 y 100 podemos decir que equivale a 10 latidos , ya que 150
– 100 = 50 por lo que hay 50 latidos en 5mm.

PARA RITMOS IRREGULARES: en D2 largo, medir 30 cuadrados grandes (equivalentes a 6 segundos). Contar el número
de complejos presentes y multiplicarlos por 10 para aproximarlos a un minuto
6. EJE ELECTRICO: Representa la dirección en la cual se propaga la despolarización a través del corazón ( plano
frontal) .

Puede estar normal entre -30° y 110°, desviado a la izquierda entre -30 y -90° ( por ejemplo, bloqueo del fascículo anterior
de la rama izquierda, HVI) o desviado a la derecha entre +110° y +180°( por ejemplo, en bloqueo del fascículo posterior
de la rama izquierda, HVD).

a. Método rápido es D1 y D2 positivos= eje normal / D1 positivo y D2 negativo = eje desviado a la izquierda/ D1
negativo eje desviado a la derecha.

b. Método más preciso con uso de triangulo de Einthoven:


Primer paso: determinar el cuadrante en el cual se localiza
el eje, consiste en observar la positividad o negatividad de
las derivaciones DI y aVF
Segundo paso: se busca en el plano frontal una derivación
isodifasica perfecta donde el eje estará en la derivación
perpendicular a esta.
Si no existe en el plano frontal una derivación isodifasica
perfecta, se busca la derivación que tenga el voltaje más
bajo y el eje estará cerca de la derivación perpendicular a
ella o también se busca la derivación que tenga el voltaje
más alto y en este caso el eje estará paralelo o en la misma
derivación
Tercero se observa la polaridad de la derivación
perpendicular, que en un eje normal sería +90° y -30°.
Por ejemplo, si tenemos una onda isodifasica en DI debemos buscar su perpendicular que es aVF la cual está a
+90° pero si esta negativa será a -90°
7. ONDA P
a. La polaridad debe ser positiva en D1, negativa en aVR y en V1 isodifásica
b. El voltaje no debe exceder los 2,5mm en ninguna derivación
c. La duración no debe exceder a los 0.11s
8. INTERVALO PR : Sólo mediremos su duración : Se mide habitualmente en D2. Su duración normal es entre los
0,12s y 0,20 s ( 3 a 5 cuadrados pequeños.
- En casos como Sd. De preexcitación el intervalo PR puede estar acortado y esto representa una conducción AV
acelerada. En el bloqueo auriculoventricular de primer grado PR está alargado, lo cual representa una conducción
AV enlentecida
9. COMPLEJO QRS
Duración: Entre 0.06s y menor a 0,12 . Un aumento indica retardo en la conducción intraventricular
Morfología y amplitud:
- Progresión de R de V1 a V6
- Amplitud de QRS y relación R/S en V1: aquí se buscan principalmente signos de crecimiento ventricular.

10. SEGMENTO ST
Presencia o no de desniveles
Las alteraciones del segmento ST revisten de gran importancia en el diagnóstico de los SCA
11. ONDA T
En un ECG normal es positiva en todas las derivacioens excepto en aVR. Aunque puede ser negativa en DIII en obesos y en
V1 –V4 en niños, jóvenes y mujeres.

La onda T normal es asimétrica con la porción ascendente más lenta que la descendente. Su amplitud máxima es menor
a 5mm en derivaciones periféricas (no menor de 0.5mm en D1 y D2)y menor de 15mm en derivaciones precordiales (hasta
12mm especialmente en jóvenes).

12. ONDA U
Si está presente se analiza su polaridad ( positiva siempre, excepto en aVR) y amplitud no mayor al 25% de T

13. INTERVALO QT
Se analiza su duración la cual varía según la frecuencia cardiaca, aumentado con la disminución de ella.
El valor máximo normal a una FC de 70 lpm es de 0.40 segundos. Varía aumentando o disminuyendo 0.02 s por
cada 10 latidos que aumenta o disminuye.
Formula de Bazzet para corrección de intervalo QT ( dividir intervalo
QT entre la raíz cuadrada del intervalo RR)
Bloqueos de rama
BLOQUEO DE RAMA DERECHA

Cuando existe un bloqueo de rama derecha, los impulsos no se transmiten a través de la vía de conducción normal sino a
través de la despolarización de célula a célula hacia el septum interventricular y el ventrículo derecho. Este impulso lento
causa un tiempo de despolarización lento, que se manifiesta en el ECG por:

- aumento en la duración del complejo QRS (mayor a 0,12s)


- QRS con pequeña R inicial en V1 seguida de S y de otra R (rSR’)
- V6 morfología de qRS con onda S ancha
- Alteracionnes de la repolarización. Onda T negativa en V1 y V2 ) onda T
contraria a la onda final del QRS

Importante: QRS ancho mayor o igual a 0.12


s e imagen R-R’ ( imagen de oreja de conejo) en derivaciones septales.

Causas de BRD:

1. IAM
2. HVD
3. Cor pulmonale crónico
4. Embolismo pulmonar

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

El bloqueo de rama izquierda causa un potencial eléctrico que viaja en un principio hacia la rama derecha. Después, se
produce la despolarización ventricular de derecha a izquierda por
transmisión de célula a célula. Debido a que el vector se mueve
de derecha a izquierda, los complejos serán negativos en V1-V2 y
positivos en las derivaciones I, V5 y V6.

Criterios

i. Complejo QRS ancho con duración > 0.12 seg (> 3 mm)

ii. Onda S profunda y amplia en V1 sin onda.

iii. Onda R amplia empastada o patrón RR’ sin onda Q en las


derivaciones I y V6.

iv. Siempre se asocia con desviación del eje a la izquierda.

- QRS ancho mayor o igual a 0,12 s con R mellada en derivaciones laterales. Se asocia a T invertida asimétrica. Ausencia
de Q en derivaciones laterales

- Patrón M en los complejos QRS se aprecia mejor en derivación I , aVL, V5 y V6


HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA

Criterios para el diagnostico:

1. Desviación del eje a la izquierda (-30° a -90°)


2. En la derivación I, complejo QR u onda R
3. Complejo rS en la derivación III y tal vez en la derivación II y aVF

HEMIBLOQUEO
POSTERIOR IZQUIERDO

Criterio para el diagnostico:

1. Desviación del eje a la derecha (90° a 180°)


2. En la derivación I, onda S y en la derivación III, onda Q
3. Exclusión del CAD y/o HVD.