ANÁLISIS DE LA RESPONSABILIDAD SOCIAL CORPORATIVA COMO

ESTRATEGIA GERENCIAL EN LA REALIDAD DE LAS EPS EN

COLOMBIA
RENE VIDAL GUTIERREZ

Es fundamental establecer la causa raíz del problema de déficit del Sistema de Salud en Colombia,
desarrollando modelos no solo como una forma de generar facturación por servicios prestados en el área
de la salud sino que a su vez permitan mantener un umbral de calidad y servicio económicamente
sostenible, y de esta forma poder responder a las preguntas: ¿Por qué el sistema de Salud en Colombia
ocasiona tanto déficit fiscal al estado? y ¿Que genera una ventaja competitiva y sostenible en comparación
con otros sistemas de salud en el Mundo?.

SISTEMA DE SALUD DE COLOMBIA

Características del sistema

El Sistema de Salud de Colombia está conformado por tres subsistemas: La Seguridad Social, el
Subsistema Público y el Subsistema Privado que garantizan paquetes de servicios diferenciales, según el
nivel de ingreso de los beneficiarios. El Sistema de Seguridad Social llamado “Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS)” fue implementado en 1995, transformando el viejo Sistema
Nacional de Salud, de organización vertical y centralizada a un sistema basado en el aseguramiento, la
competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios y la redistribución solidaria a favor
de los más desposeídos. El SGSSS cubre teóricamente a toda la población residente del país y se divide
en tres regímenes con paquetes de servicios diferenciados según el ingreso de la población beneficiaria.

Por un lado, el Régimen Contributivo es de afiliación obligatoria para aquellos colombianos que perciben
un ingreso de por lo menos dos salarios mínimos, esta población tiene derecho a recibir los servicios
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), tales como actividades de prevención, promoción de la
salud y rehabilitación en todos los niveles de complejidad, la atención de enfermedades como SIDA y
cáncer y la provisión de medicamentos básicos genéricos. El Régimen Subsidiado, por su parte, es de
afiliación obligatoria para todos aquellos residentes que no tienen capacidad de pago. La identificación
de esta población es competencia de las autoridades locales de salud, que utilizan un instrumento
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denominado Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN), que permite estratificar la población en
grupos según su nivel de ingreso. Los estratos I y II corresponden a la población con Necesidades Básicas
Insatisfechas que son los beneficiarios teóricos del régimen. El paquete de servicios a que tienen derecho
los mismos se denomina Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S) que excluye algunos
servicios que el POS contiene, constituyendo un conjunto de servicios diferenciales según estrato de
ingreso. Para complementar el POS-S, los beneficiarios del Régimen Solidario pueden recurrir al sector
público.

La articulación de los actores en ambos regímenes es similar. Los beneficiarios eligen una aseguradora
que pueden cambiar de un año a otro y ésta subcontrata a los prestadores y controla que los mismos
ofrezcan todos los servicios incluidos en el paquete obligatorio correspondiente. Tales aseguradoras se
denominan, según el régimen, Empresas Promotoras de Salud (EPS) y Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS). Las EPS del Régimen Contributivo son privadas, excepto Cajanal que entro en
liquidación por los malos manejos políticos que era la EPS pública. Análogamente, las ARS del Régimen
Subsidiado, se dividen en las EPS públicas y las Empresas Solidarias de Salud (ESS). Las EPS y ARS
cuentan con un red de prestadores propios o subcontratada que es privada. Estos prestadores se
denominan Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) y son los grupos de profesionales, hospitales,
laboratorios, consultorios y centros de atención primaria que conforman esa red articulada por las EPS y
ARS. Las IPS deben tener autonomía técnica y financiera, aún cuando guarden alguna relación
patrimonial con las EPS.

Por último, el subsistema privado comprende todos los servicios contratados directa y voluntariamente
por los individuos mediante su pago de bolsillo y que complementan los planes de los subsistemas
anteriores. En efecto, las Empresas de Medicina Prepagada ofrecen los Planes de Atención
Complementarios (PAC) que incluyen planes de medicina prepagada y pólizas de salud.

A la cabeza de este esquema se encuentra el Ministerio de Salud de la Nación que tiene la función
de dirigir y definir la descentralización a nivel territorial del Sistema de Salud a través de sus
dependencias.

La rectoría del sistema la realiza mediante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS) que define los planes de salud de cada subsistema, establece medidas tendientes a evitar la
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selección adversa de beneficiarios, reglamenta los Consejos Territoriales de Salud y constituye el Consejo
de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía. Por su parte, la Superintendencia Nacional de
Salud tiene a su cargo las tareas de monitoreo de los actores del sistema, controlando sus presupuestos y
finanzas y evaluando el logro de estándares de calidad, así como también incluir entre sus arcas al
Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). El Consejo Territorial de Seguridad
Social en Salud (CTSSS) se encarga de la coordinación del sistema a nivel local (en los distritos y
municipios).

Recursos Financieros y Gasto en Salud

Cada uno de los subsistemas del esquema de aseguramiento en salud colombiano cuenta con formas
de financiamiento bien diferenciadas; por un lado, el subsector privado recibe fondos directamente de los
individuos que desean adherirse al régimen de Medicina Prepagada, a través de su afiliación a las
Entidades Promotoras de Salud privadas, los fondos que reciben las EPS privadas que forman parte de la
medicina prepagada provienen del gasto de bolsillo de los afiliados.

Por su parte, el subsistema público se financia a través de impuestos especiales (por ejemplo,
impuestos al consumo de cervezas y licores), participación municipal en ingresos corrientes de la Nación,
rentas del juego y azar, Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito y el Situado Fiscal, este último es
un porcentaje de los ingresos corrientes de la nación que se ceden a las autoridades locales para su destino
en un 20% a salud y en otro 20% a salud o educación en función de metas de cobertura. Todos estos
recursos son girados a los diferentes Fondos de Salud de las autoridades locales, ya sean departamentales
o distritales.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud encuentra sus recursos agrupados en una cuenta
especial del Ministerio de Salud, el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que recoge los aportes
a cada subsistema y cumple con las funciones de garantizar viabilidad financiera a los regímenes
Contributivo y Subsidiado y financiar el gasto catastrófico.

El Régimen Contributivo se financia a través de aportes salariales, imponibles en un 12% (8%

pagado por el patrón y 4% por el empleado). Lo recaudado por este concepto es remitido al FOSYGA
que otorga a la EPS una parte denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC) cuyo monto por familia
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afiliada se estipula en función de una fórmula de capitación que recoge indicadores de perfil
epidemiológico, de riesgos cubiertos y de costos de prestación del servicio en condiciones promediales
de calidad, tecnología y hotelería. Un punto porcentual de lo remitido por el FOSYGA a cada EPS se
destina a alimentar la Subcuenta de Solidaridad del Régimen Subsidiado para el financiamiento de dicho
régimen y un porcentaje se destina al pago de incapacidades laborales de los afiliados a esa EPS. Luego
de deducir estos conceptos, si la EPS se encuentra con superávit, los excedentes son remitidos a la 34
Subcuenta de Compensación Interna del Régimen Contributivo, cuyo monto total se redistribuye entre
las EPS con déficit. El financiamiento del Régimen Subsidiado se encuentra comprendido en la
Subcuenta de Solidaridad del Régimen Subsidiado que conforma un fondo solidario que comprende una
contribución del 1% de la cotización del Régimen Contributivo, el 5% de lo recaudado por los subsidios
de las Cajas de Compensación Familiar (CCF), un aporte del presupuesto nacional comparable al monto
aportado por el Régimen Contributivo, rendimientos financieros provenientes de la inversión de los
recursos del fondo, impuesto a las utilidades de las empresas petroleras e impuesto a las armas de fuego.
Todo ello conforma la Unidad de Capitación Solidaria (UPC-S) que, además, se compone por una
contribución de los ingresos del municipio. Por último, los Regímenes Especiales se financian a través
de la Subcuenta de Riesgos Catastróficos del FoSyGA que se componen por impuestos a los vehículos
automotores y contribuciones que el gobierno nacional y local efectúe para mejorar la atención de
urgencias y catástrofes.

Sobre utilización de los servicios de Salud:

Todos los modelos de salud en el mundo necesitan una parametrización de medición de riesgo
en la población que atiende, el modelo de salud en Colombia no cuenta con esta implementacion y
hasta ahora se dieron los primeros avances muy lentamente con la ley estatutaria, pero si se quiere
revertir el daño financiero hecho en la ultimas dos décadas estos cambios deben tener un catalizador
para poder realizar la caracterización de la población que es el primer paso en modelo de riesgo
compartido con la asignación de la población entre Las EPS y las IPS o ESE publicas.

En Colombia solo el departamento de Caldas con asocio de sector privado en recursos y del sector
publico en la caracterización de su población ha llevado un avance a la fecha del 72%. El caso con
Barranquilla en un esfuerzo del sector publico con un avance de 67%, es decir que la demás población
en Colombia ha dado pasos muy lentos en esta caracterización, que es la única forma de revertir ese

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hueco fiscal al país.

Es de aclarar que este es un trabajo mancomunado entre todos los actores del sector salud, en
razon a que existen intereses económicos de por medio que interfieren para que el proceso de cambio
se atasque y se manifieste el déficit en el sector salud del pais.

El ejemplo mas reciente y que genera análisis es porque algunas EPS generan utilidad y otras
déficit, la razón mas lógica es que los principios básicos de administración no son aplicados
(Planeación, Organización, Dirección y Control), o en el concepto básico hay algunos intereses que
no le conviene a algunas EPS generar estos principios, sino en el desorden instucional en sus bases de
datos y costo medico desbordado para generar mas facturación y desangrar el sistema.

Esto es una variable fundamental porque en el 90 % de las EPS el costo medico supera el
117%, lo cual genera déficit fiscal en el sector, en los modelos de salud autosostenibles en el mundo
el costo medico debe estar en el 90% y 92 % para ser rentable, la causa raíz de esta situación es que
en los modelos de salud analizados el 95 % de las actividades deben ser tratadas en el primer nivel
de complejidad del sector y solo el 5 % de estas patologias deben seguir a los otros niveles de
complejidad de acuerdo a la crisis que se presente en el usuario.

En Colombia tenemos una particularidad que financieramente es inviable porque el primer

nivel el cual es capitado por la UPC de las edades poblacionales colombianas se consume el 65 % del
recurso o ingreso, sin lograr controlar el riesgo, esto concluye que el primer nivel no cumple, apenas
alcanza un 15%, razón por la cual se desborda el costo medico y los usuarios pasan a niveles de mayor
complejidad para que las IPS puedan facturar a las EPS o a el estado y de esta forma desangrar el
sector salud.

El modelo que se pretende establecer que esta en su fase inicial busca básicamente la caracterización
de la población para determinar el riesgo en cada una de la patologias de esta forma generar rutas de
salud (RIAS.HABILITACION de redes integrales de atención en salud) que ayuden a determinar de
manera efectiva cada una de estas patalogias del usuario.

De esta manera tomamos como ejemplo la patología de tensión alta en una población caracterizada
en determinada zona del país, esta población es entregada a la IPS con unos costos determinados, la

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función de la IPS es controlar ese riesgo de esa población para evitar que se desborde de manera
preventiva y en caso de que un usuario se descompense será asumido el riesgo de manera compartida
entre la IPS o ESE y la EPS.

Situacion Actual del Sistema de Salud en Colombia.

En Colombia el modelo actual es insostenible por la sencilla razón que fue diseñado para que los
afiliados a régimen contributivo subsidien a los de regímenes subsidiado, pero esto ha sido inverso
en las dos ultimas décadas, el sistema carece de recursos para subsidiar el sector provocando el
déficit fiscal tan abismal que tenemos ahora, a esto se suman otros tres factores que abren mas la
brecha fiscal: la cobertura en salud, los nuevos procedimientos en el área de salud y las
investigaciones de nuevos medicamentos a unos costos inalcanzables, situaciones que afectan
financieramente el Sistema de Salud en Colombia.

El sistema de Salud en el pais tiene una particularidad: la existencia de barreras de acceso al

Sistema con unas demoras significativas en la oportunidad de servicio lo que genera en cascada
una opción de tutelas al sistema de salud para hacer efectivo el cumplimiento de dicho
requerimiento, la otra variable es la cobertura en los servicios de salud por la escaces de
profesionales especializados en áreas especificas de salud hace que se generen sobrecostos por
traslados de los usuarios a los grandes centros poblados y la tercera dificultad es la dispersión
geográfica que tienen algunas EPS con su población afiliada, los puntos de servicio o acceso son
puntos equidistantes que genera dificultad a la prestación de servicio al usuario.

Las EPS fueron creadas en la ley 100 del 1993 para ser aseguradores de la población
Colombiana, con un principio básico hacia la comunidad como lo dice el articulo 2 de la ley
estatutaria, la salud es “un derecho fundamental y autónomo e irrenunciable en lo individual y en
lo colectivo”, lo que comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y
con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud”. Esto frase solo
quedo en el papel, porque las EPS son modelos mercantiles que maneja cuantias exorbitantes del
presupuesto colombiano con un modelo económico que solo genera una forma de desangrar el
sector, especialmente en la población mas necesitada y vulnerable. El modelo actual de salud solo
evidencia un atropello y humillacion contra los usuarios, solo con esta variable mencionada que
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tiene una connotación grave mueren los usuarios ante la indiferencia de la clase política y el
estado.

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 CONCLUSIONES

Por medio de la investigación del presente ensayo, se pudo hacer un análisis detallado acerca
de la problemática del Sector Salud en Colombia, detallando los factores que inciden en el problema
estructural de la salud llevando el sistema a un endeudamiento de 7.38 billones de pesos, con un
crecimiento porcentual muy alto año tras año, por esta razón estamos en mora de tomar cambios de
fondo que permitan corregir este problema estructural.

Teniendo en cuenta la investigación realizada en este ensayo acerca de cómo el sector salud
esta mal administrado por alguna EPS que tiene un juego macabro del sector salud se debe tener
ahora un manejo mas estricto donde se fugan los recursos de los colombianos, es claro que todos los
sistemas de salud exitosos en el mundo son financiados por el sector publico y privado con los
impuestos a los mas ricos, estableciendo controles estrictos que detengan este modelo implementado
hace 25 anos que esta generando un hueco fiscal mas grande que el que tenemos actualmente, esto
solo es posible con la Responsabilidad Social de todos los actores involucrados en sector salud.

Es importante aclarar que la percepción de salud esta vinculada a una mentalidad milagrera
de la cultura colombiana, pero esto debe ser un problema de educación solucionado desde la
escolaridad básica de como evitar algunas enfermedades con la utilizacion de parámetros de buenos
hábitos de vida, dieta balanceada, ejercicio rutinario y algo básico como evitar el consumo de tabaco
y alcohol.

Es importante aclarar que ningún modelo económico puede funcionar si no se cambia el

problema cultural, según la contraloría el saqueo al sector salud es de 4.5 billones al año, con esto
se puede establecer que el problema no es de recursos sino de valores éticos, por pensar que los
recursos públicos son para manejarlos de forma indebida agilizando el rumbo al abismo en el que
se encuentra el sector salud.

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 Por último es preciso concluir que es fundamental para el cambio del modelo y sistema de
salud en el sector, establecer parámetros claros de los cambios con sus respectivas sanciones por
parte de los entes de control en Colombia, de esta forma medir y establecer metas de los cambios para
ver el crecimiento de manera exponencial y se vea beneficiada la comunidad en Colombia.

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