31/03/2019 16:42

Servicio: URGENCIAS

Motivo de consulta: "Estoy asfixiado “Enfermedad actual: Paciente de 78 años, con

antecedente de HTA, con enfermedad coronaria, con EPOC, usuario de
marcapasos, quien consulta por cuadro de disnea. Con aumento de la tos, con
expectoración amarilla. - SpO2 85%Presión arterial (mmHg): 192/105, Presión
arterial media(mmhg): 134 Frecuencia cardiaca(Lat/min): 71 Frecuencia
respiratoria(Respi/min): 24 Saturación de oxígeno (%): 85 Físico: TÓRAX
PULMONES : murmullo vesicular abolido. Observaciones: Riesgo respiratorio.

31/03/2019 17:20

RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL O

Masculino en octava década de la vida, EPOC o2 requirente con pobre control del
mismo, desaturado pues no está conectado a oxígeno, se solicitan paraclínicos, o2
por cánula, valoración con resultados.

Hace 15 días estuvo por misma causa, refiere que perdió cita con neumología.

31/03/2019 21:19

nota de alta

Dx: Epoc descompensado antohnisen i

rx torax sin derrame pleural ni consolidación, se observa gran fibrosis pulmonar

hlg normal pcr neg no elevación de reactantes de fase aguda

el pte refiere sentirse mejor con disminución de la disnea

al ef bcg satura con o2 3 lt min 93%

pulmones hipoventilados sin agregados, no retracciones

alta con formula e instrucciones.

recomendaciones pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)

1. Deje definitivamente el cigarrillo. 2.Evite la exposición a humo y corrientes de aire
3.Tome abundante liquido si es permitido 4.Suministre medicamentos según la
indicación medica y no suspenderlos sin autorización del médico 5.Realice actividad
física según la recomendación medica y la tolerancia, manténgase activo 6.Si tiene
ordenado oxigeno domiciliario siga las instrucciones del médico en cuanto a tiempo
de uso y litros por minuto, nunca fume o encienda fósforos o velas cerca al oxigeno
7.Mantenga el ambiente de la casa limpio 8.Lleve una dieta rica en fibra, verduras y
frutas, disminuya el consumo de harinas y grasas 9.Aprenda a identificar signos de
alarma como: fiebre, aumento de la disnea, aumento o cambio de color de la
expectoración 10.Consulte periódicamente al médico. 11.Cuando observe algún
signo de descompensación que no mejora con los inhaladores consulte lo más
pronto.

Fecha: 20/04/2019 15:13

Servicio: URGENCIAS

motivo de consulta: mc: "estoy muy asfixiado “enfermedad actual: ea: masculino con
antecedentes de enfermedad coronaria con 4 cateterismo, cx 100%, d1 50%, sten
en om1, cd 30%, fa no valvular anticoagulado con rivoraxaban de 20mg 1 tableta
noche, eaoc con sten en iliaca izquierda, epoc o2 dependiente, prótesis de cadera,
marcapaso bicameral por disfunción sinusal quien refiere cuadro clínico de un mes
de evolución, asocia disnea de moderados y pequeños esfuerzos, asocia aumento
de esta desde ayer en la noche, además con distensión abdominal que le empeora
la disnea, tos húmeda con expectoración amarilloso, niega rinorrea hialina, niega
pico febril, presión arterial (mmhg): 157/97, presión arterial media(mmhg): 117
frecuencia cardiaca(lat/min): 75 frecuencia respiratoria(respi/min): 16 saturación de
oxígeno(%): 78 temperatura(°c): 36, examen físico: murmullo vesicular disminuido
en ambas bases con crepitos derechos. observaciones: riesgo respiratorio.

20/04/2019 17:56

RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL O

Falla cardiaca descompensada

Plan de Manejo: Paciente de 78 años con disnea a moderas esfuerzo ortopeda, y

edema en mimbro inferior multireconsutla en el momento con disminución del
murmullo vesicular, en el momento hemodinamicamente estable se decide ingresar
y realizar manejo de falla cardiaca y se solcito paraclínico.

20/04/2019 17:56

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

Falla cardiaca descompensada.

Fecha: 20/04/2019 17:41

Indicador de rol: tratante clasificación del triage: triage 3 causa externa: enfermedad
generalmotivo de consulta y enfermedad actual: "tengo mucha asfixia "paciente con
cuadro clínico de disnea a moderados esfuerzo asociado asociado sensación de
plenitud en el estómago, y edema en miembro inferior, refirió ortopnea desde hace
una semana a, paciente o que en la última semana, ya ha consulta 3 veces por
misma sintomatología, refiere que le ha tocado aumentar la necesita del oxígeno a
24 horas días niega otra sintomatología antecedente personales epoc o2 requirente,
gold d, mmrc 3, hta, cardiopata, enfermedad coronaria y portador de marcapasos.
alergico niega qx hernias cateterismo medicamento revisión por sistemas: sistema
nervioso: normal, sistema digestivo: normalpresión arterial (mmhg): 121/74, presión
arterial media(mmhg): 89, frecuencia cardiaca(lat/min): 88, frecuencia
respiratoria(respi/min): 19, temperatura(°c): 36. 5, saturación de oxígeno(%):
96examen físico:generalaspecto general : paciente en buenas condiciones general,
alerta hidratado, sin sdr aparente, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo murmullo
vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobre agregados,
abdomen blando depresible, con dolor a la palpación en epigastrio y en
mesogastrio, no ascitis ni onda ascítica, sin signos de irritación peritoneal
extremidades sin edema grado dos en miembro inferiores bilateral llenado capilar
menor de 2 segundos neurológico, alerta orientado en las tres esferas, no
focalización, no déficit neurológico, no signos de irritación meníngea.

20/04/2019 21:21

Indicador de rol: Ronda Subjetivo, Objetivo, Análisis: 78 años. Dx: 1. Falla cardiaca
descompensada. Paciente que ingresa con síntomas de falla, reconsultante por
iguales síntomas. Desde hace dos semanas con disnea progresiva a disnea en
reposo, ortopnea, DPN edema de MsIs. Deciden hospitalizar por medicina interna
para manejo de falla. Se concilian medicamentos. Análisis de Resultados: Reporte
de paraclínicos: hemograma: gb 6340, PMN 71. 5 %, Linf 7. 9, Hb 13, hto 38. 7, plaq
216. 000, Na 131, K 3. 5, creat 0. 7, uroana negativo para infeccion PCR 3. 0,
Presión arterial (mmHg): 120/70, Presión arterial media(mmhg): 86 Frecuencia
cardiaca(Lat/min): 74 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 16 Saturación de oxígeno
(%):96.

21/04/2019 09:51

Justificación para que el paciente continúe hospitalizado, Plan de manejo: Paciente

de 78 años, antecedentes ya descritos, con cuadro clínico sugestivo de falla
cardiaca descompensada con signos de sobrecarga, con tratamiento diurético en el
momento, estable hemodinámicamente, sin signos de dificultad respiratoria,
murmullo vesicular disminuido en ambos campos. Paraclínicos de 20. 04. 19 en
rangos de normalidad, radiografía con signos de edema pulmonar, sin signos claros
de consolidación, pendiente ecocardiograma, paciente con cifras de presión
elevadas, se ajusta tratamiento para falla. igual manejo por medicina interna.
22/04/2019 17:02

ECOCARDIOGRAFIA TT, Análisis de Resultados: CONCLUSIÓN:1. -

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DILATACION LEVE (DVId 32 MM/M2).
HIPERTROFIA EXCENTRICA LEVE (MASA 122 G/M2 Y ESPESOR RELATIVO 0,
30). TRASTORNOS SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD DADOS POR
ACINESIA, ADELGAZAMIENTO Y REMODELACION DE LA PARED
INFEROLATERAL Y ANTEROLATERAL. ACINESIA DEL SEGMENTO BASAL DE
LA PARED INFERIOR. HIPOCINESIA DE LA PARED POSTEROSEPTAL.
FRACCIÓN DE EYECCION CALCULADA EN 35% POR SIMPSON BIPLANO.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR ALTERACION EN LA RELAJACION. 2. -
DILATACION SEVERA DE AURICULA IZQUIERDA (VOLUMEN INDEXADO AI 56
ML/M2). DILATACION MODERADA DE AURICULA DERECHA. VENTRÍCULO
DERECHO CON DILATACION LEVE (DVD BASAL 44 MM) Y DISFUNCIÓN
SISTÓLICA MODERADA (TAPSE 13 MM). PRESION SISTOLICA DE ARTERIA
PULMONAR ESTIMADA EN 45 MMHG. POSIBLE HIPERTENSION PULMONAR.
ELECTRODOS DE MARCAPASOS EN CAVIDADES DERECHAS. 3. - VÁLVULA
AÓRTICA CON ESCLEROSIS DE SUS VALVAS Y CALCIFICACION DEL BORDE
LIBRE SIN GRADIENTES SIGNIFICATIVOS. 4. - VÁLVULA MITRAL CON
MORFOLOGÍA NORMAL E INSUFICIENCIA LEVE. 5. - VÁLVULA

TRICÚSPIDE CON MORFOLOGÍA NORMAL E INSUFICIENCIA LEVE. 6. -

VÁLVULA PULMONAR CON MORFOLOGÍA Y FLUJO VALVULAR NORMAL. 7. -
ESTRUCTURAS SEPTALES ÍNTEGRAS. 8. - NO SE OBSERVAN TROMBOS
INTRACAVITARIOS, MASAS O DERRAME PERICÁRDICO. 9. - ESTRUCTURAS
DE GRANDES VASOS ARTERIALES Y VENOSOS CON DIÁMETROS Y
MORFOLOGÍA NORMALES. CONCLUSIÓN FINAL:1. CARDIOPATIA DILATADA
DE ETIOLOGIA ISQUEMICA CON DISFUNCION MODERADA. FEVI 35%. 2.
DISFUNCION DIASTOLICA POR ALTERACION EN LA RELAJACION. 3.
DILATACION SEVERA DE AURICULA IZQUIERDA. 4. VENTRICULO DERECHO
CON DILATACION LEVE Y DISFUNCION MODERADA. 5.
ESCLEROCALCIFICACION VALVULAR AORTICA. 6. INSUFICIENCIA MITRAL Y
TRICUSPIDEA AMBAS LEVES. PSAP 45 MMHG. POSIBLE HTP. Diagnósticos
activos después de la nota: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA,
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION
AGUDA, NO ESPECIFICADA. Justificación para que el paciente continúe
hospitalizado: Plan de manejo: CONTINUAR MANEJO.