ESTUDIANTE RESPONSABLE:

HISTORIA CLÍNICA #_____

 DATOS DE FILIACIÓN:
o Nombres y Apellidos:
o Edad:
o Estado Civil:
o Ocupación:

 PERFIL DE PACIENTE:
o Vivienda:

o Situación económica:

 ANTECEDENTES PERSONALES:

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

 MOTIVO DE CONSULTA:

 SIGNOS VITALES:
o PA: o FC:
o Tº: o FR:

 EXAMEN FÍSICO: