“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”

DECLARACIÓN JURADA PARA LA CONTRATACION DE SERVICIOS –

CONSULTORIAS Y EJECUCIÓN DE OBRAS

Yo………………………………………………………………………………., identificado (a) con

Documento Nacional de Identidad N°……………………………………con RUC
N°………………………………….., con domicilio actual en:………………………,
Distrito……………………………..Provincia………………... Departamento………………………
N° de Teléfono de Domicilio……………………………... N° de
Celular…………………………………..,Correo Electrónico…………………………….............

DECLARO BAJO JURAMENTO, que:

1. No percibo doble remuneración del estado.(solo para el caso de contrataciones brindado por
profesionales)
2. No tengo trabajos pendientes con la entidad.(solo para el caso de contrataciones brindado por
profesionales)
3. No estoy impedido o suspendido para la contratar con la entidad. (Art. 11° de la Ley N°
30225).
4. Que, los documentos que presento son auténticos; así como los demás documentos requeridos
son veraces.
5. Conocer, aceptar y someterse a las condiciones establecidas en los términos de referencia de
la presente contratación.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido
en el Articulo 411 del Código Penal, concordante con el Artículo 32 de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General. Todo ello bajo los alcances del principio de presunción de
veracidad.

En fe de lo afirmado, suscribo la presente.

En Castrovirreyna, a los……..días del mes de…………….de 201…….

Huella dactilar

Nombre o Razón Social: ………………………………………………………

DNI o RUC N°……………………………………………………………..