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Manual de

Procedimientos en
Endodoncia Clínica

para Pregrado

Cátedra de Endodoncia
Universidad de Valparaíso - Chile

Versión 2017
MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

Índice

INTEGRANTES DE LA CÁTEDRA ENDODONCIA ......................................................... 4

PROTOCOLO DE ERGONOMÍA ..................................................................................... 5
I.- Posición del paciente .................................................................................................... 5
II.- Posición del Operador .................................................................................................. 5

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO EN ENDODONCIA ............................................... 6
I.- Diagnósticos Clínicos del Diente a Tratar ...................................................................... 6
II.- Diagnósticos pulpares según la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) ............. 6
III.- Diagnósticos periradiculares según la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) .. 6

PROTOCOLO DE APERTURAS CORONARIAS ............................................................. 7
I.- Dientes anteriores ......................................................................................................... 7
II.- Premolares ................................................................................................................... 9

PROTOCOLO DE PULPECTOMÍAS ............................................................................... 11
I.- Biopulpectomía ........................................................................................................... 11
II.- Necropulpectomía ...................................................................................................... 12
III.- Consideraciones especiales ....................................................................................... 13

PROTOCOLO DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA .................................................. 14
I.- Acceso radicular .......................................................................................................... 14
I.I Acceso radicular con instrumental manual ............................................................. 15
I.II Acceso radicular con instrumental rotatorio y fresas Gates Glidden ..................... 15
II.- Odontometría ............................................................................................................ 16
III.- Preparación del tercio apical ..................................................................................... 17
III.I Técnica de fuerzas balanceadas de Roane ............................................................ 17
III.II Técnica para conductos curvos con limas de Níquel-Titanio (NiTi) ...................... 18

PROTOCOLO DE ODONTOMETRÍA ............................................................................ 20
I.- Método directo ........................................................................................................... 20
I.I Método de Bregman ............................................................................................... 20
I.II Método de Ingle. .................................................................................................... 21
II.- Método electrónico .................................................................................................... 21

PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN ..................................................................................... 23

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE MEDICACIÓN .................................................................................. 24


I.- Colocación de la medicación ....................................................................................... 24
II.- Retiro de la medicación .............................................................................................. 25

PROTOCOLO DE TEMPORIZACIÓN ............................................................................ 25
I.- Previo al tratamiento endodóntico ............................................................................. 25
II.- Durante el tratamiento endodóntico ......................................................................... 25
III.- Posterior al tratamiento endodóntico ...................................................................... 26

PROTOCOLO DE OBTURACIÓN DEL SCR ................................................................. 27
I.- Preobturación ............................................................................................................. 27
I.I Procedimiento: ........................................................................................................ 27
I.II Posibles variaciones: .............................................................................................. 28
II.- Irrigación final previo a obturación Radicular ............................................................ 28
III.- Técnica de condensación lateral. .............................................................................. 29
IV.- Consideraciones ........................................................................................................ 30

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

Este manual ha sido diseñado por los integrantes de la cátedra de


endodoncia de la Universidad de Valparaíso, con el objetivo de
homologar criterios y desarrollar un protocolo guía de cada una de las
etapas que involucran un tratamiento de endodoncia. De esta manera el
alumno de pregrado tendrá una orientación clara frente a los desafíos que
se le presenten y podrá solucionarlos siguiendo los protocolos señalados.

Esta recopilación y acuerdos de los procedimientos, podrá ser


actualizado en la medida que los avances y evidencias científicas
demuestren que haya que hacerlo y estará abierto a las sugerencias para
su perfeccionamiento.

INTEGRANTES DE LA CÁTEDRA ENDODONCIA

- Dr. Gastón Zamora Álvarez, Especialista en Endodoncia. (Decano


Universidad de Valparaíso)
- Dra. Alicia Caro Molina, jefe de Cátedra, Especialista en Endodoncia.
- Dr. Eduardo Santamaría Muenas, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Patricia Nazar Misleh, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Emma Fuenzalida Novajas, Especialista en Endodoncia
- Dr. Fernando Bahamondes Ibaceta, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Loreto Martín Rodríguez, Especialista en Endodoncia.
- Dr. Pedro Alarcón Goldenberg, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Rina Schiaccaluga Pérez, Especialista en Endodoncia.
- Dr. Hernán Gandarillas Fuentes, Especialista en Endodoncia.
- Dr. Carlos Marchant Pizarro, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Daniela Vergara Olmos, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Fernanda Salinas Molina, Especialista en Endodoncia.
- Dra. Paulina Vial Rojas, Especialista en Endodoncia.
- Dr. Nicolás Llados Villagra, Especialista en Endodoncia.
- Dr. Diego Tomasello Rayo, Cirujano Dentista.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE ERGONOMÍA

I.- Posición del paciente:

Se debe colocar al paciente en posición de cúbito supino,


acomodando el respaldo del sillón de manera tal que todo el cuerpo
contacte con la superficie del sillón. La cabeza del paciente idealmente
debe quedar en línea con su espalda. La posición elegida debe permitir
ejecutar el tratamiento endodóntico en forma cómoda, tanto para el
paciente como para el operador, debe permitir una visualización óptima
del diente a tratar y además debe permitir el mantener la posición de
máximo balance para el operador (posición ergonómica).

II.- Posición del operador:

- El sillón debe ser acomodado de manera tal que el operador pueda


colocar sus piernas bajo el respaldo, procurando una angulación del
sillón con el paciente de aproximadamente 110º

- Dorso en posición vertical, perpendicular al plano del suelo, y con


mínima flexión cervical, muslos paralelos al piso sostenidos por el
asiento del taburete.

- Las plantas de los pies apoyadas sobre el suelo. Las piernas deben
formar un ángulo de 90º a nivel de la rodilla.

- Los dos muslos deben estar separados de manera que formen entre
si un ángulo de 60º.

- Brazos pegados al cuerpo de modo que la boca del paciente esté a


nivel de los codos. La flexión del codo debe permitir que el brazo y
antebrazo formen un ángulo de 90º.

- Distancia entre ojos del operador y boca del paciente no menor de


35 cm.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO EN ENDODONCIA

I.- Diagnósticos Clínicos del Diente a Tratar: Pueden clasificarse en 4


categorías.

- Patológicos (caries dentinarias)
- Traumáticos (traumas crónicos, fisuras y fracturas complicadas o no complicadas)
- Protésicos (diente con PFU, pilar de PFPl, etc)
- Estado de la corona clínica (cambio de coloración, restauración provisoria, restauración
defectuosa, corona indemne, etc)

II.- Diagnósticos pulpares según la Asociación Americana de Endodoncia


(AAE) - 2009:

- Pulpa normal
- Pulpitis reversible
- Pulpitis irreversible asintomática
- Pulpitis irreversible asintomática
- Necrosis pulpar
- Previamente tratado
- Terapia previamente iniciada

III.- Diagnósticos periradiculares según la Asociación Americana de


Endodoncia (AAE) - 2009:

- Tejido apical normal


- Periodontitis apical asintomática
- Periodontitis apical sintomática
- Absceso apical agudo
- Absceso apical crónico
- Osteítis condensante

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE APERTURAS CORONARIAS

I.- Dientes anteriores

- Realizado el diagnóstico y con radiografía de estudio (recuerde analizar


características de la cámara y los conductos) se procede a la apertura
coronaria.

- Anestesia según necesidad, con técnicas primarias y/o complementarias.

- Eliminación total de caries y esmalte sin sustento. Para ello, utilizar alta
velocidad en esmalte (piedra redonda de diamante nº 12 o 14) y baja
velocidad en dentina (fresa redonda de carbide nª12- 14, tallo largo si es
necesario). Si se ha perdido alguna pared dentaria es preciso recuperarla
a través de algún material de restauración adhesivo en esta etapa. Luego,
en el momento antes de llegar a cámara pulpar, realizar el aislamiento
absoluto.

- Si hay destrucción de una o más paredes que impidan el adecuado


aislamiento, realizar previamente el refuerzo de las paredes con cemento
de ionómero de vidrio o composite dejando un punto de referencia
estable y reproducible.

- Diseñar imaginariamente la forma de la apertura coronaria, considerando


la anatomía cameral y radicular (número y curvatura de los conductos,
cuernos pulpares, aletas vestibulares, etc.).

- Si el diente está indemne, realizar la apertura coronaria en el noveno


central de la cara palatina, con una piedra de diamante de alta
velocidad nº 12, colocando la piedra en una dirección perpendicular a la
cara palatina (en 45º respecto del eje mayor del diente) hasta caer en
dentina sin presión. Dejar que la piedra corte a su propio paso.

- Poco antes de llegar a la cámara pulpar, realizar aislamiento absoluto del


campo operatorio según protocolo. No olvide que debe utilizar barrera
gingival fotopolimerizable para reforzar el sellado en el aislamiento.

- Desinfección del campo operatorio con un desinfectante adecuado.

- Una vez en dentina, continuar la apertura con una fresa de carbide de


baja velocidad, con angulación paralela al eje mayor del diente hasta

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

“caer” en la cámara pulpar. Si no se cambia la dirección de la fresa, se


corre el riesgo de perforar la corona por vestibular.

- Una vez en la cámara pulpar, irrigar con suero fisiológico, secar y producir
hemostasia con motas de algodón estériles.

- Luego, con ayuda de una fresa troncocónica de punta inactiva (Endo Z o


similar) continuar eliminando todo el techo de la cámara pulpar cuidando
de conformar la cavidad de acceso radicular. En dientes incisivos
superiores, la forma es triangular con base incisal y vértice cervical. En
caninos e incisivos inferiores es de forma ovoide, con el eje mayor en
sentido vestíbulopalatino.

- Compruebe con una sonda que se ha eliminado todo el techo cameral

- Finalmente, regularizar y alisar las paredes de la cavidad de acceso con


una piedra troncocónica de diamante de grano fino descombrando todas
las retenciones e irregularidades que pudiesen haber quedado, sobre todo
el esmalte sin sustento.

Imagen referencial de una apertura endodóntica en un diente anterior


Foto cortesía Dra. Loreto Martín

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

II.- Premolares

- Realizado el diagnóstico y con radiografía de estudio se procede a la


apertura coronaria.

- Anestesia según necesidad, con técnicas primarias y/o complementarias.

- Eliminación total de caries y esmalte sin sustento. Para ello, utilizar alta
velocidad en esmalte (piedra redonda de diamante nº 12 - 14) y baja
velocidad en dentina (fresa redonda de carbide nª12). En el momento
antes de llegar a cámara pulpar, realizar el aislamiento absoluto.

- Eliminación de todo el esmalte sin sustento y rebajar las cúspides


debilitadas para evitar su fractura y obtener un punto de referencia
estable.

- Si hay destrucción de una o más paredes que impidan el adecuado


aislamiento, realizar previamente el refuerzo de las paredes con cemento
de ionómero de vidrio o composite dejando un punto de referencia
estable y reproducible.

- En dientes indemnes, diseñar imaginariamente la apertura coronaria de


forma ovoidea con el eje mayor en sentido vestíbulo palatino,
considerando la anatomía cameral y radicular (número y curvatura de los
conductos, cuernos pulpares, aletas vestibulares, etc.).

- Realizar la apertura coronaria en la zona central de la cara oclusal,


paralela al eje mayor del diente y con forma ovalada en sentido vestíbulo-
palatino. Utilice una piedra de diamante de alta velocidad Nº12 hasta
llegar a dentina. No debe hacer excesiva presión, sino más bien, dejar que
la piedra corte a su propio paso.

- Aislamiento absoluto del campo operatorio (según protocolo). No olvide


utilizar barrera gingival.

- Desinfección del campo operatorio con un desinfectante adecuado.

- Una vez en dentina, continuar la apertura con una fresa de carbide de


baja velocidad, con una angulación paralela al eje mayor del diente
hasta “caer” en la cámara pulpar.

- Una vez en la cámara pulpar, irrigar con suero fisiológico, secar y producir
hemostasia con motas de algodón estériles.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Luego, con ayuda de una fresa troncocónica de punta inactiva (como la


Endo Z o similar) continuar eliminando todo el techo de la cámara pulpar
cuidando de conformar la cavidad de acceso radicular.

- Finalmente, regularizar y alisar las paredes de la cavidad de acceso con


una piedra troncocónica de diamante de grano fino descombrando todas
las retenciones e irregularidades que pudiesen haber quedado.

- Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

Imagen referencial de una apertura endodóntica en un premolar.


Fotografía cortesía Dra. Loreto Martín

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE PULPECTOMÍAS

Según el diagnóstico pulpar se deberá realizar una biopulpectomía o


una necropulpectomía.

I.- Biopulpectomía

- Disponer de todo el instrumental necesario para el tratamiento (


insturmental rotatorio, carpule, anestesia, agujas, aislamento absoluto,
extractores pulpares, limas K, jeringas de irrigación, suero, etc.)

- Aplicar la técnica anestésica correspondiente, procurando obtener


anestesia profunda del diente a tratar.

- Examinar la radiografía de estudio y determinar la longitud de estudio (LE)

- Realizar el aislamiento absoluto del campo operatorio con arco de


Young, clamps y dique de goma.

- Desinfección del campo operatorio con lugol, povidona yodada,


clorhexidina al 2% o hipoclorito al 5.25%.

- Realizar la apertura y acceso coronario según el diente a tratar. (Revisar


protocolo de aperturas coronarias).

- Proceder a la biopulpectomía cameral con el instrumental rotatorio ó en


forma manual con cuchareta de caries afilada.

- Una vez extirpada la pulpa cameral, lavar con suero fisiológico y


comprimir con motas de algodón estériles para producir hemostasia y
visualizar él o los orificios de entrada de los conductos radiculares.

- Localizar la entrada a los conductos radiculares utilizando un explorador


Hu-Friedy DG16 o similar. Posteriormente se realiza el desbridamiento de la
pulpa radicular con limas K #10 ó 15 a LE – 1mm.

- Biopulpectomía radicular propiamente tal con un extirpador pulpar de un


diámetro adecuado al conducto a tratar. Si durante el procedimiento el

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

paciente refiere dolor, reforzar anestesia con técnica intrapulpar según


protocolo.

- Lavado profuso de los conductos con suero fisiológico (revisar protocolo


de irrigación).

- Control de la hemorragia durante el tiempo de sangría (3 a 5 minutos)


con un cono de papel ajustado o una mota de algodón estéril.

- Secado de la cámara pulpar y conductos radiculares con motas de


algodón estériles y conos de papel respectivamente. Estos últimos deben
entrar ajustadamente y no superar la LE-1mm.

- Temporización según protocolos

- Prescripción de analgésicos/antiinflamatorios si el cuadro lo amerita.

II.- Necropulpectomía

- Disponer de todo el instrumental necesario para el tratamiento

- Si el caso lo amerita, aplicar la técnica anestésica correspondiente,


procurando obtener anestesia profunda del diente a tratar.

- Examinar la radiografía de estudio y determinar la longitud de estudio (LE)

- Una vez aislado y desinfectado el campo y con la apertura endodóntica


realizada (revisar protocolo de aperturas coronarias), lavar la cámara
pulpar con hipoclorito de sodio al 5,25%.

- Localizar la entrada a los conductos radiculares utilizando un explorador


Hu-Friedy DG16 o similar. Posteriormente se realiza el desbridamiento de los
restos pulpares necróticos radiculares con limas K #10 ó 15 a LE – 1mm.

- Necropulpectomía radicular (vaciamiento del tejido pulpar necrótico)


con un extirpador pulpar de un diámetro adecuado al conducto a tratar.

- Lavado profuso con hipoclorito de sodio al 5,25 % (revisar protocolo de


irrigación).

- Lavado con suero fisiológico.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Secado. A nivel de la cámara pulpar con motas de algodón estériles y a


nivel radicular con conos de papel estériles de un diámetro adecuado y a
una profundidad no superior a LE-1 mm.

-Considerar dejar medicación si el caso lo requiere (ver protocolo de


medicación)

- Dejar mota de algodón estéril en la cámara pulpar y sobre ésta cemento


temporal. (Revisar protocolo de temporización).

- Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

III.- Consideraciones especiales

- En complicaciones derivadas de necrosis pulpar que presenten cuadros


con exudado purulento vía conducto, utilice suero al irrigar o lavar de
manera que favorezca su salida.

- En cuadros con compromiso periapical agudo con colección purulenta


sin drenaje vía conducto considerar la trefinación y/o drenaje vía mucosa
si el caso así lo requiere.

- Si el caso lo amerita, indicar terapia antibiótica en conjunto con


antiinflamatorios y controlar.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE PREPARACIÓN BIOMECÁNICA


I.- Acceso radicular

- Disponer de todo el instrumental necesario para el procedimiento,


cuidando el orden y la asepsia.

- Volver a revisar la radiografía de estudio.

- Anestesia. En dientes con biopulpectomía previamente realizada, utilizar


anestesia profunda antes de aislar. En dientes con necropulpectomía
previamente realizada, anestesia intrapulpar solo si presenta sensibilidad al
instrumentar el conducto.

- Aislamiento absoluto del campo operatorio, previo aislamiento relativo.

- Desinfección del campo operatorio con lugol, povidona yodada,


clorhexidina al 2% o hipoclorito al 5.25%.

- Eliminación del material de obturación temporal si ya se había realizado


la cavidad de acceso en la sesión anterior.

- Repasar la cavidad de acceso, la bio/necropulpectomía, la extensión por


conveniencia y la estabilidad de los puntos de referencia.

- Irrigación con NaOCl al 5.25% durante la PBM y aspiración con micro


eyector previo sellado periférico del diente con barrera gingival.

- Exploración del piso cameral ubicando el o los orificios de entrada a los


conductos radiculares de acuerdo al diente a tratar con ayuda de una
sonda recta fina o un explorador tipo Hu-Friedy DG16.

- Una vez ubicadas la entrada a los conductos radiculares, proceder a la


exploración de estos con una lima tipo K #10 ó 15 calibrada a LE-1 mm
para reconocer la anatomía interna, amplitud, permeabilidad y dirección
de los conductos.

- Preparación del acceso radicular. En esta etapa se pueden utilizar


instrumentos manuales o rotatorios. (Consultar con el docente)

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Se calibran las limas a 2/3 de la longitud de estudio.

- En el acceso radicular manual se utilizarán limas H (conductos amplios) o


limas K (conductos estrechos) en secuencia descendente. Ej. #30, 25 y 20.

I.I Acceso radicular con instrumental manual

- Se comienza con la lima de mayor diámetro (#30) avanzando un par de


milímetros hacia apical y luego traccionar. Recordar que las limas K se
pueden usar con acción de limado y/o rotación en sentido horario de 90 a
180º. Para limas H consultar con su docente modo de uso en conductos
amplios.

- Irrigar profusamente y repetir la instrumentación hasta que la lima pierda


la acción de corte y/o el avance sea casi nulo.

- Irrigar y permeabilizar con una lima K #15 a LE-1 mm.

- Cambiar a la lima de diámetro inmediatamente inferior (#25) y repetir los


pasos descritos, avanzando unos mm. sin llegar aún a los 2/3 del conducto.

- Irrigar profusamente, repetir la acción de la lima hasta que pierda la


acción de corte y/o el avance sea casi nulo.

- Irrigar y permeabilizar con una lima K #15 a LE-1 mm.

- Cambiar a la lima de diámetro inmediatamente inferior (#20) y repetir los


pasos descritos.

- Irrigar profusamente, repetir la acción de la lima hasta que pierda la


acción de corte y/o el avance sea casi nulo hasta preparar los 2/3
coronarios de la longitud de estudio.

- Permeabilizar con una lima K #15 a LE-1 mm irrigando con NaOCl al 5,25%.

I.II Acceso radicular con instrumental rotatorio y fresas Gates Glidden

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- En el acceso radicular rotatorio se utilizarán fresas de Gates Glidden #1, 2


y 3, calibradas a 2/3 LE en secuencia #1-3-2-1.

- Permeabilizar el conducto radicular con una lima K # 15 a LE – 1 mm.

- Irrigar profusamente.

- Utilizar la fresa GG #1 en la entrada del conducto radicular.

- Irrigar profusamente y permeabilizar con lima K # 15 a LE-1mm.

- Cambiar a la fresa GG #3 avanzando hacia apical hasta encontrar


resistencia, sólo en la parte más coronal del conducto. Recordar realizar
movimientos cortos tipo pumping con una ligera presión apical (la
necesaria para romper la punta de un portaminas).

- Irrigar profusamente y permeabilizar con lima K # 15 a LE-1mm.

- Cambiar a la fresa GG # 2 avanzando más apicalmente hasta encontrar


resistencia, sin llegar aún a los 2/3 del conducto.

- Irrigar profusamente y permeabilizar con lima K # 15 a LE-1mm.

- Cambiar a la fresa GG # 1 avanzando hacia apical hasta alcanzar


finalmente los 2/3 LE coronarios, dejando listo el acceso radicular.

- Irrigar profusamente y permeabilizar con lima K # 15 a LE-1mm.

Una vez realizado el acceso radicular se realiza la ODONTOMETRÍA

II.- Odontometría

- Iniciar con localizador apical electrónico (LAE) y confirmar con radiografía


de Control de Longitud, para establecer la longitud final de trabajo
(Revisar protocolo de odontometría). Consignar las longitudes en la ficha
clínica.

- Debemos establecer el instrumento apical inicial (IAI), correspondiente a


la lima que ajusta y se adapta a las paredes del conducto a nivel apical.
Considerando la anatomía, diagnóstico y diámetro inicial de la
preparación (entre otras consideraciones) se debe aumentar el diámetro
en la PBM hasta alcanzar la MAF. Consignarlo en la ficha clínica.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

III.- Preparación del tercio apical

- Una vez obtenida la longitud de trabajo y el instrumento apical inicial, se


procede a la preparación del tercio apical para lo cual se utiliza la
TÉCNICA DE FUERZAS BALANCEADAS DE ROANE (para conductos
aparentemente rectos o curvaturas leves). Clasificar previamente el ángulo
de la curvatura según la técnica de Schneider.

Imagen referencial de la técnica de Schneider


para la medición del grado de curvatura de un
conducto radicular.

* Importante: Se deben utilizar entre 2 a 3 ml. de NaOCl al 5,25 % en cada


irrigación.

III.I Técnica de fuerzas balanceadas de Roane

- Insertar pasivamente un instrumento fino para verificar la permeabilidad


de los conductos.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Se introduce la primera lima K, calibrada a LT, rotándola entre 90º a un


máximo de 180° en sentido horario en relación a la resistencia que otorgue
el conducto a su paso.

- Girar la lima en sentido anti-horario, no más de 120º y con presión apical


(para evitar el desenroscamiento de la lima fuera del conducto)
generando así el corte dentinario.

- Girar la lima en sentido horario (opcional), retirar el instrumento y limpiar.


Realizar estos pasos al menos dos veces por cada lima.

- Irrigación abundante con NaOCl al 5,25%.

- Repetir esta secuencia hasta que la lima pierda su acción de corte.

- Recapitular con lima tipo K #15.

- Cambiar a la lima de diámetro inmediatamente superior, repitiendo esta


secuencia hasta llegar a la MAF.

- Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

III.II Técnica para conductos curvos con limas de Níquel-Titanio (NiTi)

- Se introduce una lima tipo K # 15 (suponiendo que éste es el IAI)


ejerciendo una ligera presión apical y con un leve movimiento de vaivén
hasta la LT. Utilizarla con acción de limado irrigando profusamente hasta
que ya no se produzca corte dentinario.

- Irrigar abundantemente y aspirar con micro eyector.

- Cambiar a la lima K #20 calibrada a LT. Realizar la preparación con


movimiento de fuerzas balanceadas de Roane, sin precurvar.

- Recapitular con lima tipo K #10 ó 15 a LT.

- Irrigar abundantemente y aspirar con microeyector.

- Cambiar a una lima K Nitiflex #25 (lima Ni Ti) calibrada a LT. Efectuar la
preparación con movimiento de escariado (¼ a ½ vuelta en sentido
horario y tracción).

- Recapitular con lima tipo K # 15 a LT.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Irrigar abundantemente.

- Cambiar y continuar la secuencia con la lima K Nitiflex #30; #35, #40 o


superior si el caso clínico lo amerita. Esto estará determinado por los
parámetros indicados previamente en relación al instrumento apical inicial.

- “Flaring final” con la lima correspondiente a la MAF o un número inferior.


.

- Recapitular con lima tipo K # 15 a LT.

- Irrigar con 2-3 ml de NaOCL al 5.25% y aspirar con microeyector.

- Lavado final con suero fisiológico. (Revisar protocolo de irrigación)

- Secado de la cámara pulpar con motas de algodón estériles y de los


conductos radiculares con conos de papel estériles.

- Medicación de los conductos radiculares. (Revisar protocolo de


medicación)

- Sellado cavitario. (Revisar protocolo de temporización)

- Retirar el aislamiento absoluto.

- Comprobar un bien sellado cavitario y mejorar de ser necesario

- Chequear la oclusión cuidando que el diente a tratar no quede con


contactos prematuros.

- Dar las indicaciones al paciente.

- Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

* Recuerde que la última lima que se utilizó para preparar el conducto se le llama Lima
Apical Maestra (LAM) o MAF por sus siglas en inglés (master apical file).

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE ODONTOMETRÍA

- Preparar y disponer de todo lo necesario para realizar esta etapa.

- Recuerde que la odontometría se efectúa una vez realizada la etapa de


acceso radicular y existen varios métodos, a saber:

I.- Método directo

I.I Método de Bregman

- En la radiografía de estudio medir la longitud del diente (longitud de


estudio o LE).

- A la longitud de estudio obtenida restar 1 mm. y calibrar la lima a esa


longitud (LE – 1 mm.). Esta medida será la longitud real del instrumento o
LRI.

- Colocar la lima en el conducto hasta que el tope de goma quede en el


punto de referencia, fijarla para que no se mueva (con una mota de
algodón empacada en la cámara pulpar) y tomar una radiografía
periapical.

- Una vez obtenida la radiografía de control de longitud se calcula en la


radiografía la longitud aparente del diente o LAD y la longitud aparente
del instrumento o LAI.

- En base a la fórmula de Bregman, se procede a calcular la longitud real


del diente o LDR. Recuerde que si no se obtiene una cifra exacta, se debe
aproximar al número entero más cercano.

- Una vez obtenida la longitud real del diente, se establece la Longitud de


Trabajo (LT = LRD – 1mm).

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

Fórmula: LRD = LRI x LAD


LAI

I.II Método de Ingle.

- Obtener la longitud de estudio (LE) del diente a tratar en la radiografía de


estudio.

- Restar 2 – 3 mm a la longitud de estudio.

-- Ajustar la lima a LE-2 o LE-3 mm según el caso.

- Colocar la lima calibrada en el conducto y fijarla.

- Tomar una radiografía periapical (Rx. de control de longitud).

- Con la radiografía de control de longitud calcular la distancia aparente


del instrumento al ápice (DA).

- Utilizar la fórmula LRD= LRI + DA para obtener la longitud real del diente.

- Finalmente la longitud de trabajo será el LRD-1 mm

- En el método directo, si la discrepancia entre el extremo del instrumento y


el ápice radiográfico es menor a 3 mm se ajusta el largo según la fórmula.
Si la discrepancia es mayor a 3 mm, se debe modificar la longitud en el
instrumento a la LT corregida y tomar una nueva radiografía de
confirmación.

- Recordar que en dientes con más de un conducto se establece un punto


de referencia para cada conducto, con un instrumento en cada
conducto. Se debe tomar una radiografía orto radial y un deslizamiento de
preferencia desde mesial. Las longitudes aparentes se calculan en la
radiografía de deslizamiento.

II.- Método electrónico

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Debe disponer de los elementos necesarios para la odontometría


electrónica.

- Verificar que el LAE se encuentre con carga. Chequear que funcione


correctamente posicionando el clip labial en la mejilla del paciente y
posteriormente, tocar la encía con el portalima. Esto debiera cerrar el
circuito y mostrar en la pantalla la imagen o esquema de que se “está
fuera de la raíz, en contacto con el periápice.

- Lavar y secar con suero el conducto a tratar para que el LAE no entregue
lecturas erróneas (no resecar el conducto).

- Tomar la lima para la conductometría con el portalimas y llevarla al


conducto introduciéndola suavemente hasta que el LAE comience a leer
en el conducto. Inicialmente es recomendable comenzar con una lima K
pequeña que se ajuste lo más exactamente posible a las paredes del
conducto y llegue a la porción apical.

- Seguir introduciendo suavemente la lima hasta traspasar el foramen, que


en la pantalla aparece como APEX (zona roja) acompañado de un sonido
continuo (Solo debe avanzar con la lima hasta que sobrepase ligeramente
el punto “cero” o “apex” que aparece de color rojo en la pantalla)

- Retirar suavemente la lima hasta llegar a 0.0.

- En ese momento se mueve el tope de goma de la lima hasta el punto de


referencia.

- Se retira la lima y se mide con regla endodóntica. A la medida obtenida


se le resta 1mm. obteniendo así la longitud de trabajo.
Obs.: En algunos casos de necrosis pulpar con lesión apical se podría restar
0,5 mm a la longitud obtenida con la regla endodóntica (lectura del punto
“cero” o “apex” del LAE).

- Calibrar la lima a LT y tomar una radiografía de confirmación.

- Una vez recibida ésta radiografía y analizada, evaluar con el docente si


corresponde hacer alguna corrección en longitud y consignar este valor
en la ficha clínica (longitud de trabajo).
Obs.: Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN


- La irrigación se realiza en diversas etapas del tratamiento endodóntico,
siempre sobre la base de un muy buen aislamiento absoluto (hermético, sin
filtración y usando barrera gingival).

- Se debe seleccionar el irrigante según el caso clínico y su diagnóstico. En


dientes vitales durante la biopulpectomía utilizar suero fisiológico y durante la
PBM usar hipoclorito de sodio al 5,25%. En dientes necróticos durante la
necropulpectomía se debe irrigar con hipoclorito de sodio al 5,25%.

- Durante el acceso radicular se debe irrigar entre cada instrumento.

- Una vez realizado el acceso radicular, mantener siempre humectada la


cámara pulpar y los conductos radiculares con la solución irrigante teniendo
la precaución de irrigar siempre entre cada instrumento.

- La aguja de irrigación debe doblarse en 45º hacia el bisel lateral para tener
un acceso más cómodo.

- Preferentemente utilizar agujas endodónticas con descarga lateral para


evitar la proyección de irrigante hacia la zona apical y mantener la
permeabilidad.

- La aguja debe marcarse con un tope de silicona a LT – 3 mm. Debe quedar


holgada y no trabarse al interior del conducto.

- Se debe utilizar un volumen de 2 ml en cada irrigación cuidando de usar


siempre una lima de permeabilización para evitar el empacamiento de
detritus en la zona apical.

- La presión sobre el émbolo de la jeringa debe ser suave, depositando el


irrigante lentamente, teniendo la precaución de no trabar la aguja en el
conducto.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Colocar una cánula de aspiración estéril en la entrada de la cámara pulpar


para recibir el irrigante que sale del conducto.

- Repetir esto sucesivamente durante todo el tratamiento cada vez que se


cambie de lima.

- Secar con conos de papel estériles antes de proceder a la medicación u


obturación radicular.

PROTOCOLO DE MEDICACIÓN
I.- Colocación de la medicación

- En biopulpectomías dejar una mota de algodón seca y estéril al interior de la


cámara pulpar y luego colocar el cemento temporal.

- En necropulpectomías, si no ha terminado la PBM, irrigar con hipoclorito al 5,25%


y finalizar con suero. Posteriormente secar los excesos y dejar una mota de
algodón estéril al interior de la cámara pulpar. Sobre esto colocar el cemento
temporal.

- En bio y necropulpectomías, después de haber realizado la PBM ó de haber


instrumentado el conducto como mínimo hasta una lima # 25, usaremos Ca
(OH)2 en pasta, para esto:

1) En una loseta o vaso Dappen estéril colocar un poco de hidróxido de


calcio en polvo.
2) Agregar algunas gotas de suero fisiológico y mezclarlos con una
espátula estéril hasta formar una pasta de consistencia cremosa.

- Llevar la medicación al sistema de conductos radiculares con ayuda de una


lima K inmediatamente menor a la MAF calibrada a LT, y depositarla en el interior
del o de los conductos, con movimientos de intrusión y giros anti-horarios de ¼ - ½
vuelta cuantas veces sea necesario hasta rellenar todo el espacio radicular.
- Compactar la medicación con un cono de papel grueso favoreciendo el
contacto directo de la medicación con la mayor parte de las paredes
radiculares.
- Colocar una mota de algodón en la cámara pulpar y realizar sellado temporal
(ver protocolo de temporización).
Obs.: En casos de conductos muy estrechos se puede dejar una medicación de
clorhexidina 2% en gel o solución.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

II.- Retiro de la medicación

- Para retirar la medicación de hidróxido de calcio, se debe irrigar profusamente


la cámara y los conductos radiculares con suero, para lavar la mayor cantidad
de medicación. Luego, comprobar la permeabilidad del conducto con una lima
K # 15 calibrada a LT. Si aún se perciben restos de pasta de Ca(OH)2, irrigar
nuevamente y tratar de eliminarlos con la misma lima.

-Una vez alcanzada la LT, irrigar con hipoclorito de sodio al 5.25% y repasar la PBM
con la MAF calibrada a LT. Luego continuar con la etapa de tratamiento que
corresponda.
Obs.: Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

PROTOCOLO DE TEMPORIZACIÓN

Las restauraciones temporales o provisionales se definen como los


materiales de obturación coronaria que permanecen por un período
determinado, variable de acuerdo con las necesidades de cada caso.
Durante el tratamiento endodóntico, la temporización se debe hacer
en las siguientes etapas:

I.- Previo al tratamiento endodóntico

Realizar la reconstrucción coronaria con un biomaterial adecuado,


de preferencia adhesivo como el composite o el ionómero de vidrio, según
el caso clínico para prevenir la microinfiltración, facilitar el aislamiento,
mejorar la estética en dientes anteriores y para facilitar la temporización
entre sesiones.

II.- Durante el tratamiento endodóntico

- Si se dejará por un período corto (7 – 10 días), realizar el sellado simple


con un cemento temporal que endurece con la humedad (Ej. Fermin,
Cavit, Eugenato).

- Una vez protegida la cámara pulpar y los conductos radiculares con una
mota de algodón pequeña, estéril y seca, llevar el cemento temporal a la
cavidad con un gutaperchero llenándola completamente y eliminando
todos los excesos.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Luego se comprueba la oclusión (puede usarse un papel de articular) y se


eliminan los excesos.

- Se indica al paciente no comer durante una hora para que endurezca el


cemento y no forzar la restauración temporal.

- Si la restauración temporal se dejará por períodos intermedios o largos,


realizar el doble sellado o sellado simple pero con un material adhesivo y
más resistente como el cemento de ionómero de vidrio convencional o de
alta resistencia, o una resina compuesta.

III.- Posterior al tratamiento endodóntico

Luego de terminado el tratamiento, se puede hacer el sellado


coronario con:

- Barrera intracoronal con material adhesivo en el piso cameral y entrada


de los conductos y luego, sobre esto, cemento temporal que humedece
con la humedad.

- Sellado total de la cavidad endodóntica con un material adhesivo.

- Barrera intracoronal de cemento que endurece con la humedad más un


material adhesivo más resistente a las fuerzas oclusales como cemento de
ionómero de vidrio (doble sellado coronario).

- El doble sellado coronario es útil en dientes con indicación de Prótesis Fija


para facilitar así la localización de la gutapercha para la preparación del
conducto protésico.

- Indicar al paciente que debe realizarse la restauración definitiva lo antes


posible para evitar infiltración y fracaso del tratamiento endodóntico.

- Al finalizar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

Obs.: En la clínica de endodoncia de cuarto año se realizará la


temporización según el 2° y 3° punto.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

PROTOCOLO DE OBTURACIÓN DEL SCR

I.- Preobturación

Una vez finalizada la etapa de PBM, se procederá a seleccionar el
material de obturación radicular correspondiente según cada caso clínico.

I.I Procedimiento:

- Irrigación y secado de la preparación radicular mediante conos de


papel de un tamaño igual a la MAF a longitud de trabajo.

- Selección del cono principal de gutapercha (o cono maestro). Se


seleccionará un cono de gutapercha, cuyo calibre corresponda a la MAF
para ajustarlo a la preparación radicular.

- El cono principal deberá superar la “Triple Prueba” que corresponde a los


siguientes puntos:

a) Visual: Tomando el mismo punto de referencia utilizado en la


preparación biomecánica, el cono de gutapercha una vez
asentado en el conducto, debe medir la misma longitud de trabajo.

b) Táctil: Sentir un leve ajuste friccional, ofreciendo una ligera resistencia


al traccionar o al retirar el cono.

c) Radiográfica: Con el cono dentro del conducto se tomará la


radiografía de control de preobturación, donde se evaluará que el

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

cono principal se ajuste a la preparación apical realizada en el


conducto.

- El cono maestro debe quedar aproximadamente a 1mm del ápice


radiográfico.

I.II Posibles variaciones:

- Si el cono queda suelto, se debe ajustar uno nuevo ó cortar 1 mm la


punta del cono maestro hasta lograr el ajuste perfecto conservando la
longitud de trabajo.
- Si el cono queda corto se debe verificar la longitud de trabajo clínica y
radiográficamente realizar ajustes pertinentes y solo obturar si procede
(preguntar docente)
- Si el cono sobrepasa el ápice radiográfico (sobreinstrumentación), se
deberá determinar una nueva longitud de trabajo, repasar la PBM a esta
nueva LT aumentando el diámetro de la preparación apical para tallar
una silla apical (stop apical artificial) o ajustar cono a una nueva longitud
menor (ej. casos en que el aumento del diámetro apical sea no
aconsejable). Una vez ajustado el nuevo cono maestro a esta nueva LT, se
procede a tomar una nueva radiografía de preobturación.
- Al finalizar esta etapa debe siempre mostrar lo realizado al docente.

II.- Irrigación final previo a obturación Radicular

Como primera medida, el cono maestro y los conos accesorios


deben estar en solución desinfectante (NaOCl al 5.23% o CHX al 2%). A
continuación:

- Lavar con Hipoclorito 5,25%. 1 jeringa de 3 ml.


- Lavar con suero fisiológico. 1 jeringa de 3 ml.
- Lavar con 1 ml. de EDTA al 17% por 1 minuto o con 1 ml. EDTA al 10%
durante 2 minutos. Este procedimiento tiene por finalidad eliminar el barro
dentinario y se deben realizar movimientos de intrusión y extrusión con un

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cono de gutapercha de un diámetro igual a la MAF para activar el


irrigante.
- Lavar con suero fisiológico. 1 jeringa de 3 ml.
- Secar con conos de papel estéril
- Cementar cono maestro, siguiendo la técnica descrita en el próximo
punto.

III.- Técnica de condensación lateral.

Ya realizada y verificada la triple prueba y habiendo completado el


protocolo de irrigación final, se procede a:

- Llevar el cemento sellador al interior del conducto. Puede ser con una
lima K menor que la MAF girando en sentido contrario a los punteros del
reloj ó embeber el cono primario con cemento de modo tal que las
paredes del conducto queden “barnizadas” con una película delgada del
cemento.

- Cementación del cono principal, el cual se lleva al conducto con una


pinza tomando el cono a nivel de la zona marcada y pre-establecida en la
prueba del cono a LT hasta la referencia.

- Realización de la técnica de condensación lateral, compactando y


colocando los conos accesorios.

- El espaciador ó spreader seleccionado previamente, con el tope a LT – 3


mm se introduce a lo largo del conducto, lateralmente al cono principal
ya cementado, con un movimiento vertical y siempre por el mismo lado. Se
realiza cierta presión apical hasta llegar a la longitud marcada en el
spreader, se deja actuar por unos 10 a 15 seg. para mantener el espacio,
posteriormente se retira con un movimiento de vaivén horario y anti-horario
amplio para soltarlo y teniendo la precaución que el cono no salga
adherido junto con el instrumento. Con ello se ha creado un espacio para
los conos accesorios o secundarios. De inmediato se inserta el primer cono
accesorio hasta la parte más profunda del conducto. Se vuelve a insertar
el espaciador por el mismo lado y de la misma forma ya explicada, se deja
actuar unos segundos, se retira y se inserta otro cono accesorio y así
sucesivamente hasta que el condensador no penetre más allá del tercio
coronal del conducto.

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MANUAL DE ENDODONCIA CLÍNICA

- Corte de la gutapercha (ramillete de conos), con un instrumento


transportador de calor (de un diámetro y longitud adecuada que permita
alcanzar la entrada del conducto a nivel del LAC) calentado al “rojo
cereza” durante unos 4-5 seg. para que no se pegue a la gutapercha y
arrastre consigo toda la obturación. El corte de la gutapercha debe
realizarse en el límite amelo-cementario.

- Realizar compactación vertical para mejorar el sellado coronal mediante


un Plugger o atacador para adaptar tridimensionalmente la gutapercha a
las paredes de la preparación, minimizando la contracción de
enfriamiento de la gutapercha.

-Limpieza de la cámara pulpar, con alcohol, eliminando el cemento


residual y los restos de gutapercha.

- Secado de la cavidad con motas de algodón.

- Temporización

- Retire el aislamiento y realice la toma de la radiografía final de control de


obturación y si el diente tiene más de 2 conductos o raíces, una radiografía
periapical orto-radial y otra periapical con deslizamiento mesial.

- Evaluación final.
OBS.: Al completar esta etapa, muestre lo realizado a su docente guía.

IV.- Consideraciones
- Para la selección del espaciador ó spreader, probar el ajuste de este en
el conducto. Luego se le coloca un tope de silicona 3 mm. más corto que
la LT, pues el tercio apical debe obturarse por sí solo con el cono primario.
Posteriormente debe introducirse en el conducto, no debiendo ni
acuñarse, ni sentirse muy holgado en el interior del mismo.

- La selección de los conos accesorios de gutapercha serán del mismo


tamaño o un número menor que el diámetro del espaciador o spreader
seleccionado.

- La preparación del cemento sellador será en una loseta de vidrio y con


una espátula de cemento de acero, ambos estériles, y se mezcla hasta
conseguir una consistencia adecuada, cremosa, no tan fluida, que en el
caso del Cemento de Grossman forme hilos de 2 cm. sin cortarse. Otros
cementos vienen en envases pasta-pasta y deben mezclarse por partes
iguales.

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