RED DE CREACIÓN ESCÉNICA 2019

CONVENIO DE ASOCIACION SECRETARÍA DE CULTURA CIUDADANA - CORPORACIÓN ARLEQUÍN Y LOS JUGLARES

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARTICIPANTES

Información Taller:

Grupo: __________________________________ Artista formador: ______________________________________

Información Participante:

Tipo de documento: RC ___ TI ____ CC ____ N° de documento: _____________________________________

Nombre completo: _______________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________________________ Edad: __________________________

Dirección: _________________________ Barrio: ____________________________ Comuna: _________________

Estrato: _______ Teléfono fijo: ___________________ Teléfono celular: __________________________________

Correo electrónico: _______________________________________________________________________________

Etnia _____________________ Desplazado: SI ___ NO ____ Sexo: Masculino _________ Femenino: ________

EPS: ________________________________ Ocupación: ___________________Grado Escolar__________________

Información Acudiente:

Tipo de documento: _______________ N° de documento: _____________________________________

Nombre completo: _______________________________________________________________________________

Parentesco: ______________________________________ Edad: _____________________________________

Dirección: ______________________________ Barrio: ________________________ Comuna: _________________

Estrato: _______ Teléfono fijo: ___________________ Teléfono celular: _________________________________

Correo electrónico: _______________________________________________________________________________

Etnia _______________________________ Ocupación: _______________________________________________

Firma: _________________________________________________________________________________________

Nota: Con mi firma en este formato, autorizo en nombre propio y/o del menor que represento, el uso de los datos o imágenes
resultantes del proceso, para la promoción y divulgación de las actividades misionales de la corporación Arlequín y los Juglares y
la Alcaldía de Medellín, de conformidad con los artículos 36, 85 y 87 de la ley 23 de 1982, la Ley 1581 de 2012, y los Decretos
Reglamentarios 1377 de 2013 y el 886 de 2014.