17/8/2018 Atrial fibrillation and stroke risk factors induce decline in creatinine clearance: Is there a specific “ fibrillatory kidney

y kidney disease ”?- ClinicalKey

ARTÍCULO

La fibrilación auricular y los factores de riesgo de accidente

cerebrovascular inducen la disminución del aclaramiento de
creatinina: ¿existe una " enfermedad renal fibrilatoria "
específica ?
Andreas Goette
Revista Internacional de Cardiología, 2018-02-15, Volumen 253, Páginas 82-83, Copyright © 2017 Elsevier BV

La fibrilación auricular (FA) y la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) parecen estar relacionadas.
Hay indicios de que la FA tiene un impacto directo sobre la función renal y la expresión de peptidasas /
proteasas renales [1] . Curiosamente, la ERC también puede interferir con la patología auricular, que
también puede afectar a la trombogénesis auricular [2] . Por lo tanto, la disminución de la función renal
parece afectar el resultado en pacientes con FA. Sin embargo, el verdadero impacto de la función renal
deteriorada nunca se ha abordado o incluido en los sistemas de puntuación de riesgo de FA aceptados. El
presente estudio de Beyer-Westendorf et al. tiene como objetivo abordar el valor predictivo del puntaje
CHA2DS2-VASc en la función renal en pacientes con FA [3] . Los autores incluyeron dos cohortes
electrónicas de registros de salud con FA y ERC estadio III / IV que abarcó a 18,539 pacientes con 124,149
mediciones estimadas de tasa de filtración glomerular (eGFR) y otros 18,240 pacientes con 133,676
mediciones de eGFR. Es importante destacar que encontraron que la línea de base media disminuyó en 1.03
2 2
ml / min / 1.73 m / año y en 0.44 ml / min / 1.73 m / año en el tiempo. Los puntajes de CHA2DS2-VASc
se asociaron con una eGFR de línea de base baja y una disminución rápida de la eGFR. Por lo tanto, los
autores concluyeron que el puntaje CHA2DS2-VASc puede identificar al paciente con FA con menor eGFR
basal y un alto riesgo de progresión de la CKD.

Estos hallazgos son de posible importancia clínica: en primer lugar, la alteración de la función renal se
asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular. En segundo lugar, la función renal deteriorada
aumenta el riesgo de eventos adversos, como la hemorragia mayor en pacientes que reciben anticoagulantes
orales, y en tercer lugar, la tolerancia a la warfarina y al antagonista sin vitamina K (NOAC) depende de la
función renal. Por lo tanto, los presentes hallazgos implican que existe un circuito de retroalimentación
positiva a través del cual la FA y los factores de riesgo de accidente cerebrovascular perpetúan la
disminución de la función renal y, por lo tanto, aumentan el accidente cerebrovascular y el sangrado en
pacientes con FA. Los autores deben ser felicitados por esta importante sugerencia identificada en su
conjunto de datos.

Varias preguntas pueden plantearse en este contexto: ¿cuál es el impacto de la FA per se en la función
renal? ¿Existe una "enfermedad renal fibrilatoria" específica o la disminución del aclaramiento de
creatinina es solo un epifenómeno inducido por la presencia de factores de riesgo vascular? La diabetes
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 mellitus,
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hipertensión arterial
fibrillation and stroke y el envejecimiento
risk factors son factores
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clearance: Is thereconocidos para reducir
a specific “ fibrillatory la filtración
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glomerular [4] . Por lo tanto, son los hallazgos presentes en el estudio de Beyer-Westendorf et al.
¿pertinente?

Se sabe que la AF afecta el flujo microvascular en diferentes órganos [2] . En particular, el ventrículo
izquierdo, áreas específicas en el cerebro y los riñones parecen verse afectados por estas anomalías del flujo
microvascular (ver Fig. 1 (f0005) ). Bukowska et al. analizaron en un modelo de estimulación rápida in vivo el
impacto de la FA sobre la expresión génica renal y los cambios histológicos [1] . Para dilucidar la
fisiopatología subyacente, se realizaron experimentos funcionales in vitro usando células de riñón HEK-
293. Es de destacar que en ese conjunto de experimentos se demostró que la expresión de endopeptidasas
en el ARNm renal se redujo sustancialmente durante la FA, mientras que el TGF-beta1 profibrótico se
regulaba positivamente. Las células HEK-293 se usaron para determinar el impacto de los factores
humorales en este proceso. La aplicación de aldosterona, ANP, dimetilarginina asimétrica y péptidos de
angiotensina no logró disminuir la expresión de la peptidasa renal. Esto implica que el ritmo irregular más
que los factores humorales indirectos indujeron cambios funcionales y estructurales del riñón durante la
FA. A diferencia de los experimentos con animales, la mayoría de los pacientes con FA tienen
comorbilidades, lo que de hecho puede alterar aún más la biología vascular y, por lo tanto, la función renal.

Figura 1
Modelo de alteraciones orgánicas inducidas por la fibrilación auricular a través de anomalías del flujo microvascular como
principio fisiopatológico común.

El puntaje CHA2DS2-VASc se definió para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con
FA. Fisiopatológicamente, los factores enumerados en el puntaje CHA2DS2-VASc contribuyen a un proceso
de remodelación endocardíaca trombogénica, que se produce predominantemente en el apéndice auricular
izquierdo. [2] . Sin embargo, los parámetros de puntuación CHA2DS2-VASc también predicen la aparición
de infarto de miocardio y la mortalidad, así como los eventos hemorrágicos. Por lo tanto, el puntaje
CHA2DS2-VASc y el puntaje CHADS2 se pueden considerar un puntaje de riesgo vascular [5] . Por lo tanto,
no es sorprendente que el valor del puntaje esté inversamente relacionado con el aclaramiento de
creatinina. Aunque el eGFR no se ha incluido en ningún puntaje de riesgo de FA, el presente estudio
muestra muy bien que el puntaje CHA2DS2-VASc es útil para predecir la disminución de la función renal a
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 lo largo
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tiempo y permite
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Is there renal
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presente estudio de Beyer-Westendorf et al. amplía nuestro conocimiento sobre el potencial predictivo del
puntaje CHA2DS2-VASc en varios escenarios clínicos. Como consecuencia práctica, se puede utilizar un
puntaje CHA2DS2-VASc de 4 o más para identificar a los pacientes con FA, que pueden beneficiarse de las
mediciones de eGRF más frecuentes durante el seguimiento, lo que puede ayudar a ajustar la dosis de
NOAC. Sin embargo, el estudio de Beyer-Westendorf et al. tiene limitaciones, que ya han sido discutidas por
los autores: los datos analizados dependen completamente de los códigos ICD-10, los datos se analizaron
retrospectivamente y se calculó el aclaramiento de creatinina y no se midió directamente. Estas limitaciones
deben ser consideradas.

En resumen, el estudio de Beyer-Westendorf et al. agrega una paz importante al rompecabezas de AF.
Además, puede abrir un nuevo campo de investigación con el objetivo de evaluar la presencia de una
verdadera "enfermedad renal fibrilatoria". En la actualidad, la "enfermedad renal fibrilatoria" sigue siendo
un término provocativo, únicamente.

Posible conflicto de intereses

AG: tarifas de conferenciantes de Astra Zeneca, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Bayer Health Care,
BMS / Pfizer, Daiichi-Sankyo.

Referencias
[1] . Bukowska A., Lendeckel U., Krohn A., et al. La fibrilación auricular regula por disminución la
expresión de endopeptidasa neutra renal e induce vías profibróticas en el riñón. Europace 2008; 10: pp.
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[2] . Goette A., Kalman JM, Aguinaga L., et al: EHRA / HRS / APHRS / SOLAECE consenso de expertos
en cardiomiopatías auriculares: definición, caracterización e implicación clínica. Europace 2016; 18: pp.
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[3] . Beyer-Westendorf J., Kreutz R., Posch F. y Ay C .: LA PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASc se

correlaciona fuertemente con la tasa de filtración glomerular y predice la disminución de la función renal
con el tiempo en pacientes ancianos con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica. En t. J.
Cardiol. 2018; 153: pp. 71-77 Cross Ref. (http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.110)
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[4] . Rossi GP, Seccia TM, Barton M., et al: factores endoteliales en la patogénesis y el tratamiento de la
enfermedad renal crónica parte II: papel en las enfermedades: una declaración conjunta de consenso del
Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Hipertensión sobre la endotelina y factores endoteliales y la
Sociedad Japonesa de Hipertensión. J. Hypertens. 2017 14 de noviembre; undefined:

[5] . Kim YD, Cha MJ, Kim J., et al: Mortalidad isquémica cardiovascular en pacientes con fibrilación
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Ref. Atrial fibrillation and stroke risk factors induce decline in creatinine clearance: Is there a specific “ fibrillatory kidney disease ”?- ClinicalKey
(http://dx.doi.org/10.1160/TH10-11-0692)
(http://dx.doi.org/10.1160/TH10-11-0692)

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