Currículo básico

Trastornos renales en el embarazo: Core

Curriculum 2019
María L. González Suárez, Andrea Kattah, Joseph P. Grande, y Vesna Garovic

A medida que la incidencia de riñón crónica aumenta y mujeres de enfermedades perseguir el embarazo a edades más avanzadas, la gestión
de la enfermedad renal en el embarazo se ha convertido cada vez más relevante para el nefrólogo práctica. Las mujeres con trastornos renales
se enfrentan a varios retos en el embarazo debido al aumento de las demandas fisiológicas en el riñón y el riesgo de progresión de la
enfermedad, el potencial genicity terato- de medicamentos, y el aumento del riesgo de complicaciones como la preeclampsia y parto prematuro.
Retos que plantea el proceso de la enfermedad subyacente en el embarazo, como la enfermedad autoinmune o la diabetes mellitus, hacen
necesario un equipo interdisciplinario para asegurar una buena materna y los resultados fetales. Las tasas de lesión renal aguda en el embarazo
son generalmente disminuyendo en todo el mundo, pero siguen siendo un significante fi no puede problema de salud pública en los países en
desarrollo. El embarazo también puede ser el fi tiempo primero que una mujer tiene enfermedad renal o hipertensión diagnosticada. La j.ajkd.2018.06.006

comprensión de lo que constituye los cambios fisiológicos normales durante el embarazo es fundamental para una evaluación diagnóstica. En © 2018 por la Fundación
esta revisión, se revisan los cambios fisiológicos en el embarazo, causas y tratamiento de la insuficiencia renal aguda en el embarazo, Nacional del Riñón, Inc.

trastornos hi- pertensive de embarazo, y cómo cuidar para las mujeres con enfermedad renal crónica de varias causas, incluyendo el uso de
antihipertensivos e inmunosupresores.
doi: 10.1053 /

Publicado el mes X en línea, 2018.

Am J Kidney Dis. XX (XX): 1-12.

proporcionada al final del artículo.

completa el artículo información

Los cambios fisiológicos en el embarazo
Hay hemodinámicos fi cante e inmunológicos cambios
significantes que se producen durante el curso del embarazo
saludable ( Recuadro 1 ). Los principales cambios
hemodinámicos en el embarazo incluyen el volumen de sangre
aumentaron, disminución de la resistencia vascular sistémica,
y un aumento del gasto cardíaco. Hay aumento de los niveles
sistémicos de vasodilatadores, tales como el óxido nítrico y la
relaxina, y la resistencia relativa a los vasoconstrictores, tales
como la angiotensina II. Hay típicamente una disminución en la
presión sanguínea sistémica (BP), por lo general alcanzar un
nadir por 20 semanas de gestación. tasa de filtración
glomerular fi (TFG) aumenta por w 50%, resultando en una
reducción fisiológica en el nivel de creatinina sérica (Scr) en la
configuración de la hiper filtración. El nivel normal Scr en el
embarazo está en el rango 0.4- a 0,6 mg / dL. La combinación
de relajación del músculo liso debido a la progesterona y la
compresión mecánica por el útero en crecimiento puede
causar hidronefrosis fisiológica y la retención de la orina en el
sistema colector durante el embarazo.
De orina excreción de proteínas aumenta durante el curso
de un embarazo normal, de 60 a 90 mg / d a 180 a 250 mg / d,
medidos por una colección de orina de 24 horas. Como
consecuencia de este aumento fisiológico de la proteinuria, el
umbral para proteinuria elevada en el embarazo se ha
establecido a un nivel más alto de la excreción de proteínas de
300 mg / d. Este aumento de la proteinuria se ha atribuido a la
hiper filtración, como se describe, pero también puede ser
debido a cambios en la permeabilidad glomerular. Algunos
estudios han
demostrado un aumento de la proteinuria tubular, refleja como Función de editor:
enfoques clínicos actuales. Autor y
un aumento de la proteína retinolbinding urinaria, en Asghar Rastegar
literatura fundacional que llevó a los
contraposición a un aumento de la albuminuria, que reflejar una
de referencias clave, incluyendo la
fuente glomerular. El uso de la proporción de Plantel:
una visiónC.
Ursula general del tema
Brewster y la cita
Michael
proteína-creatinina punto de orina (UPCR) ha ganado favor en
de la especialidad,
Choi Ann O ' Hare proporcionando
el diagnóstico de preeclampsia, que se caracteriza típicamente Manoocher Soleimani
conocimientos en los temas básicos
por proteinuria (UPCR> 0.3 g / g). UPCR es una prueba más nefrología una sólida base de
rápida que tiene una sensibilidad aceptable y especificidad. objetivo es dar a los alumnos en
Puede haber un aumento UPCR en ausencia de hipertensión o El plan de estudios principal
enfermedad de riñón, un fenómeno conocido como proteinuria
aislado, presente en hasta el 15% de los embarazos.
Por último, hay varios cambios en la función de los
sistemas inmune innata y adaptativa en el embarazo que
pueden tener un impacto importante en el comportamiento de
las enfermedades autoinmunes, una causa común de la
función renal reducida en mujeres jóvenes. El embarazo
normal se caracteriza por un cambio de un auxiliar T (T H)
tipo de célula 1 (T H 1; inmunidad mediada por células) a una T H 2
(inmunidad humoral mediada) fenotipo, que es importante para
la tolerancia a los antígenos fetales, la invasión del trofoblasto
y la formación de la placenta. Además, el número de células T
reguladoras, que promueven la tolerancia inmune, se aumenta
en el embarazo normal, que contribuye aún más a establecer
la tolerancia fetal. En las enfermedades autoinmunes, tales
como lupus eritematoso sistémico (LES), las alteraciones en el
número y la función de las células T reguladoras se pueden
correlacionar con el aumento de riesgo de complicaciones
durante el embarazo, tales como la preeclampsia, y pobres
resultados fetales y maternas.

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trastornos hipertensivos del embarazo son comunes, ocurriendo en

Recuadro 1. Los cambios fisiológicos en el embarazo
6% a 8% de los embarazos. El diagnóstico diferencial de eventos
Aumentado hipertensos durante el embarazo incluye hipertensión crónica,
• Volumen de sangre hipertensión gestacional o preeclampsia. Los pacientes que tienen
• Salida cardíaca una historia conocida de la hipertensión antes del embarazo o los
• Los niveles de óxido nítrico y la relaxina
que se encuentran para tener BP ≥ 140/90 mm Hg antes de
• resistencia relativa a los vasoconstrictores
considerar las 20 semanas de gestación de tener hipertensión
• TFG por 50%
crónica. Las mujeres con hipertensión crónica tienen un mayor
• la excreción de proteínas en orina
riesgo de preeclampsia superpuesta, que puede ocurrir hasta en el
• T H 2 fenotipo
• La circulación de células T reguladoras
35% de sus embarazos. Algunos pacientes hipertensos con historias
desconocidas de hipertensión antes del embarazo pueden presentar
Disminución con BPs en el rango normal durante el primer y segundo trimestres
• La resistencia vascular sistémica
debido a la disminución fisiológica normal en BP durante este
• la presión arterial sistémica
tiempo, enmascarando así el diagnóstico de la hipertensión
• Suero de creatinina
preexistente. Esto puede conducir a la suposición errónea de que el
Abreviaturas: TFG, glomerulares fi tasa de filtración; TH 2, T célula helper de tipo 2; Tregs, células T reguladoras.
hallazgo de un BP elevada más tarde durante el embarazo está
relacionado con la hipertensión gestacional. El diagnóstico correcto
Lecturas adicionales en última instancia, se confirma durante el puerperio porque BP
► Aluvihare VR, Kallikourdis M, Betz AG. Las células T reguladoras median materna debe normalizar en aquellos con hipertensión gestacional cierto.
la tolerancia para el feto. Nat Immunol. 2004; 5 (3): 266-271.

► Kattah A, Milic N, White W, las mediciones de proteína en la orina Garovic V. lugar

en embarazos normotensos, embarazos con proteinuria aislada y preeclampsia. AMJ
Physiol Regul Integr CompPhysiol.
2017; 313 (4): R418-R424.
La preeclampsia se define como BP ≥ 140/90 mm Hg en una mujer
► Odutayo A, Hladunewich M. nefrología obstétrica: renal fisiología andmetabolic
previamente normotensa, medido en 2 ocasiones diferentes al menos 4 horas de
hemodinámica en el embarazo normal. Clin J AMSOC Nephrol. 2012; 7 (12):
2073-2080. diferencia, después de 20 semanas de gestación,
en presencia de proteinuria con la excreción de proteínas ≥ 300 mg /
La hipertensión en el embarazo d o UPCR ≥ 0,3 g / g. Un diagnóstico de preeclampsia también puede
hacerse en ausencia de proteinuria en presencia de características clínicas

Caso 1: Se encontró que una de 36 años de edad, mujer, G1P0, con
antecedentes de hipertensión crónica y diabetes mellitus tipo 2 (DM) presentado
a las 35 semanas de gestación al servicio de urgencias y tener bps en los 200s /
110s mm de Hg a la llegada. Ella comenzó a tener convulsiones. Ella recibió
sulfato de magnesio intravenoso y lorazepam. Después del cese de la actividad
convulsiva, sus BPs se encontraban en el 160s / 100s mm Hg. Ella tuvo un parto
quirúrgica de urgencia. Permaneció hipertensiva después del parto a pesar de la
terapia de medicación antihipertensiva, que incluía labetalol y hidralazina. Su
nivel Scr línea de base no era conocido. nivel Scr a la llegada al hospital fue de
2,6 mg / dl y alcanzó un máximo de
de la gravedad ( Recuadro 2 ).
Durante las últimas 2 décadas, la heterogeneidad de la
preeclampsia con respecto a los mecanismos subyacentes y los
fenotipos clínicos resultantes se ha reconocido cada vez más. Grandes
avances en la fisiopatología de la preeclampsia que se han producido
atribuido deteriorada
angiogénesis en preeclampsia a un desequilibrio entre proangiogénico (factor de
suero de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento placentario [PlGF])
y antiangiogénica (soluble fms tirosina quinasa 1 [sFlt-1] y endoglina soluble)
factores, favoreciendo la última. Sin embargo, las anomalías angiogénicos parecen

3,2 mg / dl durante la hospitalización. nivel de hemoglobina era ser de carácter informativo para la severa y precoz (<34 semanas de gestación)

9,3 mg / dl, sin signos de hemólisis en frotis de sangre periférica, y el recuento de formas de la preeclampsia, pero no para la enfermedad tardía ( ≥ 34 semanas de
plaquetas fue del 92 × 10 3 / μ L (1 mes antes, recuento de plaquetas fue de 160 × 10 3 gestación). En consecuencia, las pruebas de detección para predecir la
/ μ L). Análisis de orina fue negativo para la proteinuria y hematuria. ultrasonido preeclampsia, incluyendo la sFlt-1: relación de PlGF, actualmente no se
renal mostró riñones normalsize, sin signos de enfermedad renal crónica (ERC). recomienda para la práctica clínica. El único criterio de selección disponible que
tiene un sustancial beneficio neto t es BP mediciones seriadas durante el
embarazo. Del mismo modo, se han estudiado varios enfoques encaminados a la
Pregunta 1: ¿Cuál es el diagnóstico más probable para este paciente?
prevención de la preeclampsia. El único enfoque con probada bene fi t es aspirina

a) La preeclampsia grave a dosis bajas cuando se prescribe durante el final del primer trimestre fi en

b) necrosis cortical aguda pacientes con riesgo moderado o alto para la preeclampsia, los pacientes con una
c) de emergencia hipertensiva historia de preeclampsia y parto prematuro en menos de 34 semanas, y aquellos
d) HELLP (hemólisis, resultados elevados pruebas de función hepática, bajo recuento de con una historia de preeclampsia en 2 o más embarazos.
plaquetas) síndrome

Por toda respuesta, véase Apéndice .

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Recuadro 2. Criterios de diagnóstico de la presión arterial sistólica Preeclampsia una
≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica una ≥ 90 mm Hg y
• proteinuria ≥ 300 mg / d, o UPCR ≥ 0.3 g / g
• Si hay presencia de proteinuria, la nueva aparición de cualquiera de los siguientes segundo:
• Las plaquetas <100 × 10 3 / μ L
• scr> 1,1 mg / dL o duplicación de la concentración Scr en ausencia de otra
enfermedad renal
• transaminasas hepáticas 2 × límites superiores de normalidad
• Edema pulmonar
• síntomas cerebrales o visuales (nueva aparición y dolores de cabeza persistentes, visión
borrosa, Florida luces de incineración)
Abreviaturas: SCR, creatinina sérica; UPCR, relación proteína-creatinina urinaria. una Medido en 2 ocasiones, al menos 4
horas de diferencia, después de 20 semanas de embarazo en un paciente previamente normotensas. segundo Los signos
de preeclampsia severa.
Entrega sigue siendo el pilar del tratamiento para la preeclampsia, sobre
todo por sus formas graves y complicaciones que amenazan la vida esperados.
El tratamiento expectante puede ser considerado para formas más leves de
preeclampsia, con el objetivo de extender el embarazo a término (37 semanas
de gestación) para disminuir los riesgos de complicaciones fetales relacionados
con la prematuridad.
Lecturas adicionales
► AmericanCollegeofObstetricians andGynecologists; Tarea Forceon Hipertensión
inPregnancy. La hipertensión en el embarazo. Informe de los
AmericanCollegeofObstetricians andGynecologists ' Tarea Forceon La hipertensión en el
embarazo. Gynecol Obstet. 2013; 122 (5): 1122-
1131.
► Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevención de la preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino con aspirina comenzó al principio del embarazo: un
meta-análisis. Gynecol Obstet. 2010; 116 (2, pt
1): 402-414.
► Henderson JT, Thompson JH, Burda BU, Cantor A. La preeclampsia detección: informe de la
evidencia y la revisión sistemática de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos. JAMA. 2017; 317 (16): 1668-
1683.
manejo de la hipertensión
El manejo de la hipertensión durante el embarazo ha evolucionado con el
tiempo. La hipertensión no controlada aumenta el riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrágico materna, mientras que el control estricto de la
PA se ha vinculado históricamente a la hipoperfusión placentaria y
compromiso fetal. En un análisis de metarregresión evaluar los efectos de los
antihipertensivos sobre el crecimiento fetal, una asociación significativa entre
la media arterial BP y el peso fetal se identificó, con un 10 - mm Hg
disminución en la media arterial BP asocia con una disminución de 176 g de
peso al nacer fetal. Debido a estas preocupaciones, un estudio abierto,
internacional, multicéntrico, aleatorizado, controlado (control de la
hipertensión en el embarazo Trial [CHIP]) analizaron 987 mujeres
embarazadas con hipertensión preexistente o gestacional que fueron
asignados al azar a control de la PA menos apretado ( orientar diastólica BP,
100 mm Hg) versus control estricto de la PA (objetivo
AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
PA diastólica, 85 mm Hg) durante el embarazo. No se encontraron diferencias
signi fi cativas entre los grupos en términos de pérdida del embarazo,
necesidad de atención neonatal de alto nivel, o la incidencia de
complicaciones maternas distintas de una mayor frecuencia de hipertensión
materna severa en el brazo de control menos estricto (40,6% vs 27,5%,
respectivamente) . Sin embargo, cabe señalar que la separación media
alcanzada de BP en el apretado frente a los grupos BP menos apretados fue
de 4,6 (95% de intervalo de confianza [IC], 3.7 a 5.4) mm Hg diastólica, menor
que la diferencia objetivo previsto de 15 mm Hg .
Orientación con respecto a la gestión de la hipertensión varía
ligeramente en función de la organización. El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología recomienda comenzar la terapia
antihipertensiva en pacientes con hipertensión gestacional o
preeclampsia con persistente BP ≥ 160/110 mm Hg. La entrega se
recomienda para estas mujeres a las 37 semanas o más tarde si no se
observan características graves de preeclampsia. Se recomienda la
iniciación de la terapia antihipertensiva para las mujeres embarazadas
con hipertensión preexistente si la presión arterial sistólica es ≥ 160 mm
Hg y / o diastólica es ≥ 105 mm Hg, sin evidencia de daño de órgano
final. El Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia (NICE) del
Reino Unido, por el contrario, recomienda el inicio del tratamiento en
mujeres embarazadas con BP sistólica ≥
150 mm Hg y / o diastólica ≥ 100 mm Hg. A pesar de estas directrices con fl
contradictorios, los autores de esta revisión creen que es seguro para el
tratamiento de mujeres con hipertensión preexistente y / o la enfermedad renal
con la terapia antihipertensiva a una diastólica objetivo BP de 85 mm Hg sobre
la base de resultados del ensayo CHIP.
Lecturas adicionales
► Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología; Grupo de Trabajo sobre la
hipertensión en el embarazo. La hipertensión en el embarazo. Informe del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos '
Grupo de Trabajo sobre la hipertensión en el embarazo. Gynecol Obstet.
2013; 122 (5): 1122-1131.
► Magee LA, cantante J, von Dadelszen P; Grupo de Estudio de CHIP. Lesstight frente a un
estricto control de la hipertensión en el embarazo. N Engl J Med. 2015; 372 (24): 2367-2368.
► von Dadelszen P, Magee LA. La caída en la presión arterial media y la restricción del
crecimiento fetal en la hipertensión embarazo: un análisis de metarregresión actualizado. J
Obstet Gynaecol Can. 2002; 24 (12): 941-945.
La lesión renal aguda en el embarazo
Caso 2: Una mujer de 42 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial
mal controlada presentó a las 29 semanas de gestación con sangrado vaginal y
calambres abdominales. Ella no había recibido atención prenatal y había dejado
su terapia antihipertensiva. En el servicio de urgencias, ella se encontró que tenía
muerte fetal intrauterina y desprendimiento de la placenta. Sus estudios de
laboratorio fueron notables por nivel de hemoglobina
9,5 mg / dl, recuento de plaquetas 75 × 10 3 / μ L (recuento de plaquetas línea de base, 140 × 10 3 / μ L),
el nivel de Scr de 1,8 mg / dl, y los niveles elevados de enzimas hepáticas. Ella también tenía
baja fi los niveles de fibrinógeno (110;
3

intervalo de referencia, 200-393 mg / dl) y un tiempo de protrombina prolongado, en
consonancia con la coagulación intravascular diseminada. Ella tuvo un aumento
grave de la presión arterial, la presión arterial sistólica cerca de 200 mm de Hg. Ella
fue tomado para la entrega urgente y tenía signi fi la pérdida de sangre no puede
requerir múltiples transfusiones. Ella se convirtió en hipotensor, la BP sistólica en el
80 - a 90 - mm Hg cubre por lo menos 30 minutos. El día siguiente estaba anúrico y se
inició en la terapia de diálisis, que ella requiere para 4 semanas, con una
recuperación gradual de la función renal. Se realizó una biopsia de riñón ( Figura 1 ).
Pregunta 2: ¿Cuál es el diagnóstico patológico?
a) Glomerulonefritis
b) nefroesclerosis hipertensiva
c) microangiopatía trombótica
d) necrosis cortical aguda
Por toda respuesta, véase Apéndice .
La lesión renal aguda relacionada con el embarazo (IRA) en mujeres jóvenes en
todo el mundo es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y
fetal. La causa de AKI varía geográficamente y de acuerdo a la disponibilidad
de los recursos sanitarios. La principal causa de la IRA durante el embarazo en
los países en desarrollo es la sepsis grave a causa de abortos sépticos. Otras
causas de AKI incluyen trastornos hipertensivos del embarazo y hemorragia. En
los países desarrollados, las causas de AKI también incluyen trastornos
hipertensivos del embarazo y sepsis, así como microangiopatía trombótica,
insuficiencia cardíaca, hígado graso agudo, y la hemorragia postparto. Las
tasas de AKI relacionada con el embarazo en general han disminuido en las
últimas décadas, muy probablemente debido a la mejora de la atención prenatal
y una disminución de abortos sépticos. Sin embargo, Datos más recientes de
Canadá muestran una incidencia creciente de AKI relacionada con el embarazo,
a partir de 1,66 por 10.000 entregas en el 2003-2004 era de 2,68 por cada
10.000 partos durante la época 2009-2010. Aunque estos
Figura 1. imagen de microscopio óptico muestra necrosis cortical aguda en el ajuste
del embarazo (hematoxilina y eosina; barra de escala: 100 μ m) (véase el caso 1).
4 AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
Currículo básico
Las tasas de incidencia siguen siendo bajos, la tendencia es preocupante. Esto
podría ser debido a varios factores, entre ellos el aumento del uso de la tecnología
de reproducción asistida que permite a las mujeres que quedan embarazadas en
edades más avanzadas, una creciente incidencia de trastornos hipertensivos del
embarazo, y el aumento de la obesidad. AKI requiere diálisis durante el embarazo o
después del parto es aún menos común, que ocurre en 1 por
10.000 mujeres embarazadas, pero se asocia con una mayor
mortalidad.
La mayoría de los episodios de IRA en el embarazo se producen en mujeres
sanas con una entidad aislada relacionada con el embarazo. La hiperemesis
gravídica en el primer trimestre fi puede llevar a la depleción de volumen que
pueden requerir hospitalización y la sustitución de fluido intravenoso. El
compromiso hemodinámico en el contexto de la hemorragia, embolia pulmonar,
insuficiencia cardíaca, o sepsis puede causar prerrenal AKI, que puede conducir a
la necrosis tubular aguda isquémica si la lesión es de la gravedad de su fi ciente y
duración. necrosis tubular aguda también se puede ver en la configuración de
hígado graso agudo del embarazo o amniótico embolia de fluido o como una
lesión secundaria relacionada con preeclampsia grave, en particular HELLP
(hemólisis, resultados elevados pruebas de función hepática, bajo recuento de
plaquetas) síndrome ( Figura 2 ). necrosis cortical aguda puede ocurrir en el
entorno de hipotensión grave y parece ocurrir más comúnmente en el embarazo
que en otras condiciones caracterizadas por un grado similar de compromiso
hemodinámico ( Figura 1 ). El mayor riesgo de necrosis cortical en el embarazo
puede ser debido a la naturaleza de hipercoagulabilidad del embarazo.
Criterios para el diagnóstico de IRA en el embarazo no se han
estandarizado. scr nivel general es más baja en el embarazo
Figura 2. imagen biopsia del riñón de una mujer de 30 años de edad, con hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas, y el síndrome de bajo de plaquetas (HELLP). Una biopsia del riñón se
realizó debido a la lesión renal aguda y reveló necrosis tubular aguda grave con la
hemoglobina arroja, probablemente relacionado con la hipoperfusión y la hemólisis (imagen
de microscopio óptico muestra moldes que contienen hemoglobina en los túbulos renales y
necrosis tubular aguda; barra de escala: 100 μ metro).
Currículo básico

debido a la hiper filtración, como se mencionó anteriormente. Un aumento en el ► Mehrabadi A, Liu S, Bartolomé S, et al. Los trastornos hipertensivos del embarazo y el

nivel de Scr de 0,3 mg / dl, de acuerdo con la etapa 1 en el esquema AKI
Network, puede representar una lesión renal significativa. Actualmente no hay
distintos criterios para el diagnóstico de AKI en el embarazo, aunque es posible
que los aumentos más pequeños en los niveles de SCR (<0,3 mg / dl) pueden
ser más sensibles para recoger lesión temprana. En ausencia de datos, cambios
en los niveles Scr deben ser interpretados en el contexto de cada escenario
clínico. Por ejemplo, un aumento en el nivel Scr por 0,2 mg / dl en una mujer con
hipertensión newonset y bajo recuento de plaquetas, que se refiera para el
síndrome de HELLP o síndrome urémico hemolítico atípico (aHUS), es probable
reciente aumento de la insuficiencia renal aguda obstétrica en Canadá: basada en la
población de estudio de cohorte retrospectivo.
BMJ. 2017; 349: 4.731 hasta 4.743.
► Piccoli GB, Alrukhaimi M, Liu ZH, et al; Comité Directivo del Día Mundial del Riñón. Lo que
hacemos y no sabemos acerca de las mujeres y las enfermedades del riñón; preguntas
sin respuesta y respuestas incuestionables: Re Florida reflexión en el Día Mundial del
Riñón y la Internacional de la Mujer ' s Day. BMC Nephrol. 2018; 19 (1): 66.
► Piccoli GB, Daidola G, Attini R, et al. La biopsia renal en el embarazo: pruebas para el
asesoramiento? Una revisión sistemática narrativa. BJOG.

que anunciar lesión renal y requiere una estrecha seguimiento de los valores de 2013; 120 (4): 412-427.

serie SCR y resultados de las pruebas serológicas pertinentes. ecografías

renales que se obtienen para descartar causas posrenales de AKI pueden
nefritis lúpica
mostrar hidronefrosis, pero esto puede ser fisiológica en lugar de patológico. los
LES afecta desproporcionadamente a las mujeres en edad fértil. Asesoramiento en
niveles de complemento en suero tienden a ser elevados en el embarazo debido
relación con la planificación familiar debe ser discutido temprano después de un
a aumento de la síntesis por el hígado, lo que puede complicar la realización del
diagnóstico de SLE a implementar medidas para reducir los riesgos para los
diagnóstico de ciertas condiciones, tales como la nefritis lúpica.
resultados adversos maternos y fetales en un embarazo deseado. Los pacientes con
LES deben tener enfermedad inactiva durante al menos 6 meses antes de intentar
concebir.

Evaluación de la actividad de la enfermedad mediante el uso de marcadores

La hemodinámica, en inflamatoria, y los cambios inmunológicos en el embarazo puede
biológicos y las evaluaciones de la función renal y el grado de proteinuria son
desenmascarar la enfermedad renal subyacente, y puede ser difícil de diagnosticar una
necesarios para diagnosticar la enfermedad subyacente ares fl y monitor para
enfermedad aguda en lugar de una lesión renal crónica. Esto puede ser particularmente
cualquier posible complicación durante el embarazo. Oportuna identificación de
cierto para la enfermedad glomerular. biopsia renal se debe considerar en mujeres con
pacientes de alto riesgo es importante para reducir el riesgo para la posible
menos de 32 semanas de gestación, cuando la entrega no es una alternativa viable y el
progresión de la enfermedad y reducir al mínimo los posibles efectos
tratamiento puede resultar en la prolongación de un embarazo deseado. Una revisión
secundarios.
sistemática de 39 estudios proporcionaron datos de 243 biopsias realizadas durante el
embarazo. La principal indicación de la biopsia fue de diferenciar entre la glomerulonefritis
lupus extrarrenales fl ares son más comunes durante el segundo y tercer
y la preeclampsia, y los resultados condujo a cambios en la terapia en 66% de los casos.
trimestre, mientras que la actividad enfermedad renal parece ser más común
Los informes de las posibles complicaciones de las biopsias renales durante el embarazo
durante el período posparto. La evidencia sugiere que severas ares fl
varían de leves a severos, dependiendo de la etapa del embarazo, y parecen ser
maternas se producen en un 3% a 5% de los embarazos. actividad
significativamente mayor más tarde en el embarazo, con un pico a las 25 semanas de
inmunológica en la concepción (tal como se mide por los bajos niveles de C3
gestación (es decir, hemorragia grave que requiere transfusión, la embolización,
y los anticuerpos anti-ADN) ha sido descrita como el mejor predictor de ares
complicaciones obstétricas graves, parto prematuro temprano, y en un caso, la muerte fetal
fl renales. C4 niveles bajos y altos niveles de anticuerpos anti-C1q se asocian
presumiblemente relacionada). Por lo tanto, la consideración cuidadosa de la situación
con fl ares tempranas (encontradas durante la primera o segundo trimestre
clínica y la orientación del paciente son necesarios antes de proceder con una biopsia de
de embarazo). alto índice de masa corporal se ha asociado con un mayor
riñón. Si una mujer presenta con una disminución de la función renal en el período
riesgo para los fines de ares fl, definida como ares fl encontradas durante el
prematuro tarde (34 semanas), el proveedor debe considerar si podría ser prudente que
tercer trimestre o período posparto. La presencia de un fl renal son no
esperar a la biopsia después de la entrega. Biopsia todavía puede estar indicada en ciertos
constituye una contraindicación absoluta para mantener un embarazo.
escenarios, pero los resultados fetales son generalmente bueno después de 34 semanas y
por lo tanto la discusión cuidadosa de los riesgos y beneficios con el paciente, obstetra y
neonatólogo son necesarios antes de continuar. La hemorragia grave que requiere
transfusión, la embolización, complicaciones obstétricas graves, parto prematuro temprano,
Varios estudios han evaluado el riesgo de complicaciones maternas en
y en un caso, la muerte fetal presumiblemente relacionada). Por lo tanto, la consideración
mujeres con LES. Una revisión sistemática y meta-análisis de los
cuidadosa de la situación clínica y la orientación del paciente son necesarios antes de
resultados del embarazo en pacientes con LES y nefritis lúpica por Smyth
proceder con una biopsia de riñón. Si una mujer presenta con una disminución de la
et al demostraron que el lupus ares fl, la hipertensión y la preeclampsia se
función renal en el período prematuro tarde (34 semanas), el proveedor debe considerar si
encuentran entre las principales complicaciones maternas. Los pacientes
podría ser prudente que esperar a la biopsia después de la entrega. Biopsia todavía puede
con LES y nefritis lúpica preexistentes tienen un mayor riesgo de parto
estar indicada en ciertos escenarios, pero los resultados fetales son generalmente bueno
prematuro y la aparición temprana de la preeclampsia en comparación con
después de 34 semanas y por lo tanto la discusión cuidadosa de los riesgos y beneficios con el paciente, obstetra y neonatólogo son necesarios antes de continuar. La hemorragia grave que requiere transf
las mujeres con LES sin nefritis. La tasa de mortalidad materna global en

Lecturas adicionales
► Hildebrand AM, Liu K, Shariff SZ, et al. Características y resultados de AKI
tratados con diálisis durante el embarazo y el puerperio. J Am Soc Nephrol. 2015;
26 (12): 3.085-3.091.
pacientes embarazadas con LES y nefritis lúpica se estima en w 1%. Los
PromISSe (predictores de resultado del embarazo: Los biomarcadores de
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y el lupus

AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018 5


Eritematoso) del estudio consistió en una cohorte prospectiva de 385 pacientes
embarazadas con LES y los resultados adversos del embarazo evaluados y fl
relacionadas con el embarazo son las tasas. Se demostró que el 19% de los
pacientes tenían un resultado del embarazo adversos: muerte fetal en el 4%, la
muerte neonatal en 1%, parto prematuro en el 9%, y los niños pequeños para la
edad gestacional (SGA) en 10%. Los predictores independientes de resultados
adversos del embarazo incluyen la presencia de un anticoagulante de lupus, una
evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad puntuación> 1, el uso
antihipertensivo, y recuento de plaquetas <100 × 10 3 / μ L.
la actividad del lupus durante el último año antes de la concepción es un
buen predictor de los resultados fetales. Por ejemplo, abortos involuntarios son
mejor predijeron por la cantidad de esteroides tomada en el año antes de la
concepción, nacidos muertos se predicen por el número de ares fl SLE en el
año antes de la concepción, y los nacimientos prematuros se predice por la
existencia de ambos síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) y la lucha
contra - niveles de doble cadena de anticuerpos de ADN antes de la concepción.
bloqueo cardiaco congénito completa es una manifestación grave de lupus
neonatal, con una incidencia de 1% a 2% después de la exposición a la SSA /
Ro y / o anticuerpos SSB / La. Esta incidencia aumenta a 20% si hay una
historia materna de entrega anterior de un lactante con lupus neonatal. Por lo
tanto, los anticuerpos anti-LA (SSB) anti-Ro (SSA) y deben ser examinados
para en pacientes embarazadas con LES.
Los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar presentes en hasta una cuarta
parte de los embarazos con LES. APS se asocia con complicaciones en el
embarazo, incluyendo fetal pérdida y
aumento del riesgo relativo de desarrollar preeclampsia. Durante la
evaluación inicial del embarazo en mujeres con LES, se recomienda
una evaluación para determinar si estos anticuerpos están
presentes. El pilar de gestión de APS es la anticoagulación usando
heparina no fraccionada o heparina molecular bajo peso durante el
embarazo. Riesgo de eventos trombóticos se incrementa durante el
embarazo, tanto porque el embarazo es un estado de
hipercoagulabilidad y debido a la obstrucción del retorno venoso por
el útero aumentado de tamaño. Además, las mujeres con
enfermedad glomerular pueden experimentar un empeoramiento de
la proteinuria y pueden alcanzar valores de frecuencia de rango
nefrótico, que se han asociado con un mayor riesgo de eventos
trombóticos. Por lo tanto,
La seguridad pro fi les de la inmunosupresión durante el embarazo,
incluyendo el uso de esteroides, se presentan en la tabla 1 . hidroxicloroquina
el tratamiento debe continuarse
durante todo el embarazo para mantener la quiescencia de la nefritis lúpica y
disminuir el riesgo de ares fl sistémicos. La interrupción del tratamiento
hidroxicloroquina se ha asociado con un aumento de la actividad del lupus y
ares fl durante el embarazo, requiriendo dosis más altas de esteroides para
controlar los síntomas.
6 AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
Currículo básico
Tabla 1. La terapia de inmunosupresión en el embarazo
Fármaco Efectos adversos durante el embarazo
Seguro
Hidroxicloroquina No se conoce el riesgo de teratogenicidad;
retirada puede causar Florida son
Los glucocorticoides Riesgo de diabetes gestacional; riesgo de labio leporino y el
paladar; riesgo de ruptura prematura de membranas
azatioprina No hay riesgo conocido para la teratogenicidad
ciclosporina Aumento del riesgo de colestasis
tacrolimus Riesgo de diabetes gestacional y la
hipertensión
Peligroso
Las malformaciones fetales ciclofosfamida, mayores tasas de
la pérdida del embarazo
micofenolato mofetil Teratogénico (labio, paladar, anomalías del oído), las tasas más
altas de pérdida del embarazo
Rituximab
desconocido depleción de células B fetal transitoria
Lecturas adicionales
► Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. El tromboembolismo venoso, trombofilia, la
terapia antitrombótica, y el embarazo: Colegio Americano de guías de práctica
clínica basadas en la evidencia Chest Physicians
(8ª Edición). Pecho. 2008; 133 (6 supl):
844S-886S.
► Kim MY, Buyon JP, Guerra MM, et al. Angiogénico desequilibrio factor de principio del
embarazo predice resultados adversos en pacientes con lupus y anticuerpos
antifosfolípidos: resultados del estudio PromISSe. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214
(1): 108.e1-108.e14.
► Moroni G, Doria A, Giglio E, et al. el resultado fetal y las recomendaciones de los
embarazos en la nefritis lúpica en el siglo 21. Un estudio multicéntrico prospectivo. J
Autoimmun. 2016; 74: 6-12.
► Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. Una revisión sistemática y meta-análisis de
los resultados del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico y la
nefritis lúpica. Clin J Am Soc Nephrol.
2010; 5 (11): 2060-2068.
atípico síndrome urémico hemolítico
aHUS se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, y la disminución de la función renal como
resultado de la activación del complemento no controlada. A diferencia de
SUH clásicos, que es provocada por enfermedades diarreicas, aHUS puede
ser activado por cualquier proceso que activa la vía alternativa del
complemento. El embarazo es un ejemplo clásico de una condición que
puede desencadenar aHUS, y muchas mujeres pueden tener esta condición
diagnosticada, especialmente en el período posparto. Un estudio de cohorte
retrospectivo de 100 pacientes con SHU atípico informó que 21 mujeres
desarrollaron SHU atípico en asociación con el embarazo, con el
complemento
anormalidades
detectado en 85,7% (n = 18). Estos pacientes estaban en riesgo elevado de
pérdida fetal y preeclampsia, y el 76% habían alcanzado el final enfermedad renal
en etapa terminal (ESRD) por último seguimiento.
El diagnóstico de SHU atípico asociada al embarazo puede ser difícil.
Varias condiciones pueden estar asociados con
Currículo básico
AKI, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, incluyendo
aHUS, púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), y la preeclampsia
severa con síndrome de HELLP. TTP presenta más comúnmente en el
tercer trimestre, mientras que aHUS presenta en el período posparto.
Cuando se sospecha una de estas condiciones, el intercambio de plasma
se debe iniciar mientras se esperan los resultados ADAMTS13 (factor von
Willebrand proteasa) actividad (<10% se asocia con TTP). Si la actividad
de ADAMTS13 es normal y se sospecha aHUS, el tratamiento debe
iniciarse con eculizumab. El pronóstico para esta condición antes de que
el uso de eculizumab era pobre y se asocia con altas tasas de morbilidad y
mortalidad. Hay sólo unos pocos informes sobre el uso de eculizumab en
aHUS asociada al embarazo, y todos ellos muestran resultados
prometedores. Una cohorte retrospectivo reciente de 22 pacientes con
SHU atípico asociada al embarazo encontró que 16 pacientes que se
presentan durante sus primeros embarazos fi y 9 pacientes requirieron
diálisis en el momento de la presentación. Diecisiete pacientes fueron
tratados con plasmaféresis, con una respuesta renal en sólo el 3, mientras
que las 10 mujeres que recibieron eculizumab tuvieron un resultado
favorable. por lo tanto, eculizumab está convirtiendo en el tratamiento
preferido para aHUS asociada al embarazo.
Basado en el trabajo reciente, parece que las mutaciones en los genes que
codifican para las proteínas reguladoras del complemento pueden aumentar el
riesgo de preeclampsia en otras entidades de la enfermedad, tales como SLE y / o
anticuerpos antifosfolípidos. Teniendo en cuenta la superposición de procesos de
la enfermedad y la falta de una sola prueba de diagnóstico para identificar
claramente uno de otro proceso, el estudio de los trastornos del complemento en
estos diferentes grupos es un reto. Un pequeño estudio (n = 11 mujeres) sugirieron
que w 36% de los pacientes que desarrollan el síndrome HELLP durante el
embarazo puede tener anomalías del complemento. Se están realizando
investigaciones en esta área.
Lecturas adicionales
► Fakhouri F, Jablonski M, Lepercq J, et al. Factor H, la proteína cofactor de membrana, y el
factor I mutaciones en pacientes con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el síndrome
de bajo recuento de plaquetas. Sangre.
2008; 112 (12): 4542-4545.
► Fakhouri F, Roumenina L, Provot F, et al. El síndrome urémico hemolítico asociada al
embarazo revisados ​en la era de las mutaciones del gen del complemento. J Am Soc
Nephrol. 2010; 21 (5): 859-867.
► Huerta A, Arjona E, Portoles J, et al. Un estudio retrospectivo del síndrome
urémico hemolítico atípico asociada al embarazo.
Kidney Int. 2018; 93 (2): 450-459.
► Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Las mutaciones en las proteínas
reguladoras del complemento predisponen a la preeclampsia: un análisis genético de
la cohorte PromISSe. PLoS Med.
2011; 8 (3): e1001013.
Nefropatía por inmunoglobulina A
Immunolobulin A (IgA) nefropatía se diagnostica a menudo en la
segunda y tercera décadas de la vida y por lo tanto afecta a muchas
mujeres en edad de procrear. Varios
AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
estudios han evaluado los resultados del embarazo en mujeres con
nefropatía por IgA, y el cuerpo general de la evidencia sugiere que el
embarazo no afectar la función renal a largo plazo, aunque la
mayoría de las mujeres incluidas tenían enfermedad leve (ERC
estadios 1 y
2). Una revisión sistemática y meta-análisis incluyó 4 estudios que evaluaron
los resultados del embarazo en la nefropatía IgA y encontraron que el
embarazo no aumentó el riesgo de eventos adversos renales (definida como
duplicación del nivel de SCR, el 50% de disminución en la tasa de filtración
glomerular estimada, o ESRD). Sin embargo, había un alto riesgo de
complicaciones durante el embarazo,
incluyendo el embarazo pérdida
(12,2%; 95% CI, 7,4% -19,4%), parto prematuro (8,5%; IC del 95%,
5,9% -12,1%), bajo peso al nacer
(9,5%; 95% CI, 6,7% -13,3%), y preeclampsia / eclampsia (7,3%; IC del
95%, 4,9% -10,6%). Un estudio reciente mostró que en las mujeres con
nefropatía por IgA, el embarazo no aumentó el riesgo de eventos
adversos renales. Sin embargo, las mujeres con hipertensión, la línea de
base estima la TFG <60 ml / min / 1,73 m 2, o proteinuria con la excreción
de proteínas> 1 g / d tenido significativamente mayor riesgo de progresión
de la enfermedad renal.
La mayoría de los pacientes con nefropatía IgA suave, estable, o lentamente
progresiva no reciben tratamiento inmunosupresor. En la mayoría de los casos,
la enzima convertidora de angiotensina (ACE) de tratamiento inhibidor debe
interrumpirse antes del embarazo y agentes inmunosupresores debe ser
revisado y cambió a alternativas con el embarazo seguro, idealmente antes de
la concepción o en el primer signo de embarazo para minimizar el riesgo para el
feto. Los esteroides se pueden utilizar en el embarazo si es necesaria la
inmunosupresión para la enfermedad más activa.
Lecturas adicionales
► Limardo M, Imbasciati E, Ravani P, et al. El embarazo y la progresión de la
nefropatía por IgA: resultados de un estudio multicéntrico italiano. Am J Kidney Dis. 2010;
56 (3): 506-512.
► Liu Y, Ma X, Zheng J, et al. Una revisión sistemática y meta-análisis de los resultados
renales y embarazo en la nefropatía por IgA. Am J Nephrol. 2016; 44 (3): 187-193.
► Parque S, Yoo KD, Parque JS, et al. El embarazo en mujeres con nefropatía de
inmunoglobulina A: se asocia con complicaciones obstétricas
renal ¿pronóstico? Dial Nephrol Trasplante.
2018; 33 (3): 459-465.
Nefropatía diabética
La nefropatía diabética se caracteriza por un curso lentamente progresiva,
con el desarrollo gradual de la hipertensión, albuminuria, y la pérdida de la
TFG. La nefropatía diabética está presente en 6% de las mujeres
embarazadas con DM tipo 1. La DM tipo 2 y nefropatía asociada son menos
comunes entre las mujeres en edad de procrear. Al igual que en otras
enfermedades glomerulares, el riesgo de complicaciones del embarazo en
mujeres jóvenes con diabetes tipo 1 está relacionada con el grado de
disminución de la función renal antes del embarazo. El riesgo de deterioro
de la función renal y la progresión a enfermedad renal terminal como
consecuencia de
7

el embarazo es más alta en mujeres con niveles Scr>
1,4 mg / dL.
inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina
están contraindicados en el embarazo, pero de 3 a 6 meses de tratamiento
antes de concebir puede tener efectos protectores renales. En ausencia de
renina-angiotensina-aldosterona bloqueo del sistema y en las condiciones
fisiológicas del embarazo, la excreción urinaria de albúmina puede aumentar
sustancialmente durante el curso del embarazo en mujeres con nefropatía
diabética. En un estudio de 12 mujeres con pregestacional moderadamente
aumentado albuminuria, definida como la excreción de albúmina urinaria entre
30 y 300 mg / d, la excreción urinaria de albúmina aumentado en promedio de
7 veces, con varias mujeres superiores a 3 g / d. Todas las mujeres
regresaron a sus líneas de base anteriores en un 12 semanas después del
parto. Este aumento de la albuminuria, como se señaló anteriormente, puede
complicar el diagnóstico de preeclampsia en ausencia de otras características
graves (elevaciones extremas de BP, trombocitopenia, síntomas neurológicos,
etc). Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de preeclampsia,
independientemente de la proteinuria basal, con nada menos que dos tercios
de las mujeres con nefropatía diabética desarrollar preeclampsia en algunos
estudios. La evidencia disponible no muestra que la aspirina reduce el riesgo
de preeclampsia especí fi camente en las mujeres con diabetes tipo 1, aunque
puede ser razonable como profilaxis preeclampsia dan el teórico beneficio y
riesgo bajo en general para hacer daño.
Además del riesgo de preeclampsia, las mujeres con DM tienen un mayor
riesgo de otras complicaciones del embarazo, como el aborto involuntario,
malformaciones congénitas, parto prematuro, macrosomía, y la mortalidad
perinatal. asesoramiento antes del embarazo es fundamental para que las
mujeres puedan entender los riesgos y optimizar sus posibilidades de tener un
embarazo exitoso. Más estricto control de la glucemia durante al menos 6
meses antes de concebir se asocia con mejores resultados, y la Asociación
Americana de Diabetes recomienda dirigidas a un hemoglobina A 1c objetivo de
<6,5% mientras observa cuidadosamente para la hipoglucemia. La insulina es
el pilar de la terapia, aunque hipoglucemiantes orales, tales como metformina
y gliburida se pueden continuar en algunas mujeres con pregestacional DM
tipo 2 y un excelente control de la glucemia.
Algunas mujeres con retinopatía diabética pueden tener un empeoramiento en
el entorno del embarazo. Es necesario un examen oftalmológico de referencia
antes del embarazo en todas las mujeres con DM. Las mujeres con moderada a
severa retinopatía en el momento de la concepción pueden necesitar más
supervisión cuidadosa e incluso la intervención en el embarazo. Esto es
particularmente relevante para las mujeres con hemoglobina alta Un 1c
niveles al inicio del embarazo debido a una rápida mejora en el control
glucémico al principio del embarazo se ha asociado con un
empeoramiento de la retinopatía.
Dada la complejidad de la atención en las mujeres con diabetes, un
enfoque multidisciplinario con la endocrinología, nefrología, y obstetricia
pueda lograr los mejores resultados del embarazo.
8 AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
Currículo básico
Lecturas adicionales
► Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. El control metabólico y la progresión de la
retinopatía. La diabetes en el embarazo temprano del estudio. Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano de la Diabetes
Estudio en el embarazo temprano. Cuidado de la diabetes.
1995; 18 (5): 631-637.
► Hod M, van Dijk DJ, Karp M, et al. nefropatía diabética y el embarazo: el efecto de
los inhibidores de la ECA antes del embarazo sobre el resultado maternofetal. Nephrol
Dial Transplant. 1995; 10 (12): 2328-2333.
► Mackie AD, Doddridge MC, Gamsu HR, et al. Resultado del embarazo en
pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente y nefropatía con insuficiencia
renal moderada. Diabet Med.
1996; 13 (1): 90-96.
► Reece EA, Leguizamon G, Homko C. rendimiento Embarazo y resultados
asociados con nefropatía diabética. Am J Perinatol. 1998; 15 (7): 413-421.
Síndrome nefrótico en el embarazo
Caso 3: A 25 años de edad mujer embarazada presenta con proteinuria de nueva
aparición, con la excreción de proteínas de hasta 7 g / d, y la hipertensión en el
momento de la entrega, de acuerdo con preeclampsia. Postparto, los proteinuria
persistieron, y a los 6 meses después de la entrega, la excreción de proteínas
superaron 2 g /
re. La albúmina sérica y pro lípidos fi Le niveles estaban dentro de los rangos de
referencia, y tuvo resultados negativos de la evaluación serológica. Ella tenía un
índice de masa corporal normal, era un no fumador, y había sido previamente
normotensos. Se realizó biopsia renal.
Pregunta 3: ¿Cuál de las siguientes lesiones renales ha sido más comúnmente
asociada con antecedentes de preeclampsia?
a) enfermedad con cambios mínimos
b) La nefropatía membranosa
c) focal y segmentaria glomerulosclerosis (GSF)
d) Amiloidosis
Por toda respuesta, véase Apéndice .
Puede ser difícil de diferenciar la enfermedad renal intrínseca
causando el síndrome nefrótico de preeclampsia, particularmente
después de 20 semanas de gestación. La preeclampsia puede
causar proteinuria y edema, y ​la hipoalbuminemia es a menudo
presentes. Si uno está considerando el nuevo diagnóstico de
síndrome nefrótico en el embarazo, sobre todo antes de 20
semanas de gestación, la biopsia del riñón puede realizarse con
seguridad para determinar si es necesaria la inmunosupresión. Una
serie reciente de 19 mujeres con síndrome nefrótico en el embarazo
encontró que el promedio de edad gestacional de presentación fue
de 18 semanas. Las biopsias de riñón se realizaron en 8 mujeres y
dio lugar a un cambio de dirección en 6 casos. De los 26 embarazos
en la cohorte, 7 se complicaron con preeclampsia; 6, por AKI; 2, por
la ruptura prematura de las membranas; y 3, por la celulitis.
Currículo básico
En el contexto de la proteinuria masiva y la hipoalbuminemia (albúmina
< 2 mg / dL), las mujeres pueden estar en riesgo de trombosis, y la terapia
de anticoagulación se debe considerar fuertemente ( Fig. 3 ).
esclerosis glomerular segmental focal (GSF) es un patrón patológico que puede
deberse a cualquiera de las causas primarias o secundarias. Primary GEFS es
típicamente characterizedbydiffuse effacement-proceso pie (> 80%), mientras que la
GFS secundarios tendrán moderada effacement-proceso pie. GEFS primaria
presentarán con un inicio agudo o subagudo de síndrome nefrótico, en
contraposición a la GFS secundarias, que a menudo se presenta con la no - proteinuria
en rango nefrótico y la disminución de la función renal. Glucocorticoides y / o
inhibidores de la calcineurina se pueden utilizar con seguridad para GEFS primaria
en el embarazo.
Enfermedad con cambios mínimos es otra causa común del
síndrome nefrótico, pero es poco frecuente en el embarazo. El
manejo de la enfermedad de cambio mínimo en el embarazo
debería incluir la terapia antihipertensiva y glucocorticoides. Los
diuréticos pueden utilizarse juiciosamente. Hay una preocupación
teórica de causar la depleción de volumen intravascular con el uso
de diuréticos excesiva que puede empeorar y / o contribuir a la
vasoconstricción sistémica y la hipoperfusión placentaria en
preeclampsia. Aunque no parece restricción de sal para proteger
contra la preeclampsia, los autores recomiendan que las mujeres
con síndrome nefrótico limiten su consumo de líquido y se adhieren
a una dieta baja en sal. Al igual que en la GFS, las mujeres con un
diagnóstico preexistente de la enfermedad de cambios mínimos
deben estar en remisión clínica antes de concebir.
La nefropatía membranosa en mujeres en edad de procrear es más a
menudo secundaria a otras enfermedades, tales como SLE, la exposición al
fármaco (en particular anti-, no esteroideo
Figura 3. Computarizada imagen tomográfica de una mujer joven con antecedentes de
inmunodeficiencia humana fi virus ciencia (VIH) nefropatía -asociado que desarrolló
proteinuria pesada (excreción de proteína, 11 g / d) en el momento de la entrega y
desarrolló aguda trombosis de la vena renal 5 semanas después del parto-izquierda caras.
AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
en fl fármacos inflamatorios o agentes biológicos), hepatitis B o infección por el
virus de la hepatitis C, la sífilis, o menos comúnmente, malignidad, pero pueden
también ser primaria en algunos casos. Embarazo presenta retos terapéuticos
para esta enfermedad porque ACE inhibidores, la terapia de reducción de lípidos,
warfarina, y ciclofosfamida están contraindicados. inhibidores de la prednisona y la
calcineurina pueden ser utilizados.
Lecturas adicionales
► De Castro I, Easterling TR, Bansal N, Jefferson JA. El síndrome nefrótico en el
embarazo representa un riesgo con complicaciones tanto maternas y fetales. Kidney
Int. 2017; 91 (6): 1464-1472.
► Nagai Y, Arai H, Washizawa Y, et al. GEFS lesiones similares en la preeclampsia. Clin
Nephrol. 1991; 36 (3): 134-140.
ERC en el embarazo
Las mujeres con enfermedad renal crónica, en comparación con las mujeres
embarazadas sin enfermedad renal crónica, tienen un mayor riesgo de eventos
adversos maternos y fetales, incluyendo preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al
nacer, y un aumento en la mortalidad general ( Recuadro 3 ). Las mujeres con
enfermedad renal crónica avanzada también pueden tener un deterioro de la función
renal. En un estudio clásico de Jones y Hayslett de 67 mujeres (con 82 embarazos)
con niveles Scr ≥ 1,4 mg / dl en el embarazo, el 51% de las mujeres tenían ningún
cambio en la tasa de filtración glomerular como resultado de embarazo, pero el 31%
tenía una disminución de la función renal que persistió 6 meses después del parto.
Las mujeres con niveles Scr antes del parto> 2,0 mg / dl fueron particularmente en
alto riesgo de perder la función renal como consecuencia del embarazo.
Un meta-análisis publicado en 2015 evaluó tanto el efecto de la
enfermedad renal en los resultados del embarazo y el efecto de
embarazo sobre los resultados renales. Los autores revisaron 23
estudios observacionales, que incluían datos de 506,340 embarazos
en mujeres con
Recuadro 3. Resultados perinatales adversos en mujeres con enfermedad renal crónica
eventos adversos maternos
• El deterioro de la función renal
• Empeoramiento de la enfermedad subyacente
• La preeclampsia
• El síndrome HELLP una
• Las complicaciones de la inmunosupresión
• Parto prematuro
eventos adversos fetales
• abortos involuntarios
• mortinatos
• La muerte neonatal
• nacimientos prematuros
• Pequeño para la edad gestacional
• Bajo peso al nacer
Abreviaturas: CKD, enfermedad renal crónica; HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas. De una fi Ned anemia hemolítica microangiopática como con esquistocitos, elevado bili- Rubin ≥ 1,2 mg /
dl, elevado aspartato aminotransferasa dos veces el límite superior del normal, y bajo recuento de plaquetas (<100
× 10 3 / μ L).
9

ERC, con exclusión de las mujeres con LES, enfermedades renales hereditarias,
los trasplantes de riñón, enfermedad renal terminal, AKI, o de un solo riñón.
Encontraron que las mujeres con ERC habían aumentado las probabilidades de
desarrollar preeclampsia (odds ratio [OR], 10,36; IC del 95%, 6,28-17,09), parto
prematuro (OR, 5,72; IC del 95%, 03/26 a 10/03),
recién nacidos PEG
(OR, 4,85; IC del 95%, 3,03 a 7,76), y el fracaso de embarazo, incluyendo
muertes de muerte fetal y fetales y neonatales (OR, 1,80; IC del 95%,
1.03-3.13). El segundo objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del
embarazo sobre la progresión de la ERC. Había 216 eventos renales (definida
como duplicación de Scr, 50% de disminución en el aclaramiento de la TFG o
creatinina estimado, o ESRD) en 1.268 participantes incluidos en los diversos
estudios analizados en este metaanálisis. Sin embargo, la mayoría de las
mujeres sólo tenían enfermedad renal crónica leve, con niveles casi normales
SCR y un aumento moderado de albuminuria.
Las mujeres con enfermedad renal crónica que están contemplando el
embarazo, teniendo en cuenta estos riesgos, deben ser evaluados por un obstetra
de alto riesgo y nefrólogo antes de proseguir con el embarazo, cuando sea posible.
Deben recibir amplio asesoramiento sobre los riesgos particulares a sus procesos de
enfermedad y la función renal. Las mujeres con enfermedad renal crónica leve (SCR
< 1,4 mg / dl) puede esperar a tener buenos resultados maternos y fetales, mientras
que las mujeres con enfermedad avanzada (SCR, 1.4 a 2.9 mg / dl) están en alto
riesgo de complicaciones durante el embarazo. Las mujeres con valores Scr ≥ 3,0 mg
/ dl puede perder de forma permanente de la función renal con el embarazo. La
enfermedad subyacente, tal como la nefritis DM o lupus, puede imponer riesgos
adicionales fi c con la enfermedad específica, como se discute con más detalle en
las secciones precedentes. Aunque todavía existen riesgos para la restricción del
crecimiento, parto prematuro y recién nacidos PEG, la supervivencia infantil ha
mejorado en los últimos 2 décadas, probablemente debido a los avances en la
atención neonatal.
Lecturas adicionales
► Jones DC, Hayslett JP. Resultado del embarazo en mujeres con insuficiencia renal
moderada o grave insu fi ciencia. N Engl J Med.
1996; 335 (4): 226-232.
► Nieves IF, Reitsma A, Dominic A, et al. Los resultados del embarazo en mujeres con
enfermedad renal crónica: una revisión sistemática. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6 (11):
2587-2598.
► Zhang JJ, Ma XX, Hao L, et al. Una revisión sistemática y meta-análisis de los
resultados del embarazo en la ERC y los resultados de ERC en el embarazo. Clin
J Am Soc Nephrol. 2015; 10 (11): 1964-1978.
ESRD en el embarazo
En el momento en que una mujer requiere terapia de diálisis, su fertilidad es
significativamente disminuido y ella puede tener ciclos menstruales irregulares y / o
ausentes. Sin embargo, el embarazo se sigue produciendo, especialmente en las
mujeres durante su primer año de terapia de diálisis y los que recibieron terapia
intensiva, tales como diálisis nocturna diaria. El diagnóstico de embarazo puede ser
retrasada en pacientes en diálisis debido a los períodos menstruales irregulares. los
niveles de gonadotropina coriónica humana en suero puede
10
Currículo básico
ser utilizado para diagnosticar el embarazo en pacientes con diuresis mínima.
elevaciones leves en los niveles de gonadotropina coriónica humana se pueden
ver en la ausencia de embarazo en pacientes con ESRD, pero significantes
elevaciones fi cativas con duplicación apropiado de valores cada 48 a 72 horas
son indicativos de la verdadera embarazo. La ecografía debe utilizarse como una
prueba confirmatoria con fi.
Los datos recientes han sugerido que los pacientes de diálisis pueden
tener resultados maternos y fetales positivos si la terapia de diálisis intensiva
se instituyó en un esfuerzo por mantener un nivel de nitrógeno de urea en
suero casi normal. Aunque la meta de 36 horas por semana es ideal, en la
práctica esto puede ser difícil de lograr. Por lo tanto, más de 20 horas por
semana, con un objetivo de urea en suero de nitrógeno <50 mg /
dl, es un objetivo más viable. Los proveedores también pueden tener en cuenta
la cantidad de la función renal residual al escribir una
prescripción de diálisis para un paciente embarazada. Una reciente
revisión sistemática y meta-análisis de estudios publicados entre 2000
y 2008 evaluaron 574 embarazos en 543 pacientes en tratamiento
con diálisis. Los resultados mostraron que la mortalidad perinatal
materna fue muy baja (0,4%). Se observó una tendencia hacia
mejores resultados con mayor frecuencia y duración de las sesiones
de diálisis.
Los resultados fetales también han mejorado con el tiempo, con un
aumento de la supervivencia fetal en pacientes que reciben tratamientos de
diálisis de alta e fi ciencia. Sin embargo, algunos estudios han demostrado
que la mortalidad temprana en el período perinatal sigue siendo alta,
mientras que la incidencia de parto prematuro puede alcanzar el 80%. Se
ha demostrado que un embarazo exitoso es posible en aquellos sometidos
a diálisis peritoneal o hemodiálisis, pero la prevalencia de los bebés PEG
se ha demostrado a ser mayor en las madres que reciben diálisis peritoneal
en comparación con los que recibieron hemodiálisis (66% vs 31%,
respectivamente).
Lecturas adicionales
► Hladunewich MA, Hou S, Odutayo A, et al. asociados con hemodiálisis intensivas con
mejora de los resultados del embarazo: una comparación de cohortes de Canadá y
Estados Unidos. J Am Soc Nephrol.
2014; 25 (5): 1103-1109.
► Piccoli GB, Minelli F, Versino E, et al. El embarazo en pacientes de diálisis en el
nuevo milenio: una revisión y meta-regresión sistemática análisis de la correlación
de los horarios de diálisis y los resultados del embarazo. Nephrol Dial Transplant. 2016;
31 (11): 1915-1934.
Receptores de trasplante renal / Donantes y embarazo
Las mujeres con enfermedad renal avanzada a menudo se anima a
esperar hasta después del éxito del trasplante de riñón para seguir el
embarazo. El fundamento de esta recomendación es que se mejora la
fertilidad después del trasplante y los riesgos de complicaciones del
embarazo, como parto prematuro y preeclampsia, son mucho más bajos.
El embarazo también es un evento de sensibilización, lo que puede
AJKD Vol XX | Iss XX | mes 2018
Currículo básico

resultar en la formación de anticuerpos anti-HLA que pueden hacer que fi

Medicamentos en el Embarazo
Nding un futuro donante adecuado más difícil. Las recomendaciones de la
El tratamiento con inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor
KDIGO actual (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) directrices
de angiotensina debe interrumpirse antes del embarazo debido a su
establecen que las mujeres deben esperar a 1 año después del trasplante
teratogenicidad en favor de la alternativa (s) de seguridad, tales como
antes de proseguir con el embarazo, la función renal proporcionada es
metildopa, labetalol, o nifedipina.
estable. Sin embargo, un estudio más reciente sugiere que esperar 2 años
puede ser prudente para reducir el riesgo de fracaso del injerto.
La anticoagulación puede ser necesaria en el contexto de grave
síndrome nefrótico, APS, u otras condiciones trombofilia. Warfarin está
contraindicado en el embarazo debido a su teratogenicidad, pero de bajo
Se han realizado varios estudios en un solo centro que han evaluado el
peso molecular de heparina o heparina no fraccionada se administra como
impacto del embarazo sobre la supervivencia del injerto, pero tiene beendif fi cil
una inyección subcutánea de forma segura se puede dar. se utilizan cada
para dibujar rmconclusions fi fromthese resultados dan diferencias metodológicas,
vez más nuevos anticoagulantes orales. Son conocidos para cruzar la
incluyendo diferentes épocas, las poblaciones de estudio, agentes
placenta; Sin embargo, los datos disponibles sobre los resultados
inmunosupresores, y los grupos de control. Ameta-análisis publicado en 2011
maternos y fetales son insuficientes para concluir el riesgo asociado a su
resultados de 50 estudios diferentes que informaron los resultados relacionados
uso durante el embarazo, principalmente debido al número limitado de
con el embarazo en receptores de trasplante renal combinado. Hubo más de
resultados informados después de la exposición.
4.700 embarazos en 3.570 receptores de trasplante renal. Ellos encontraron que
la tasa de nacidos vivos fue similar a la de la población general (73,5% vs 66,7%),
pero las tasas de preeclampsia (27% frente a 3,8%), la diabetes gestacional (8%
Los glucocorticoides siguen siendo el pilar del tratamiento inmunosupresor para
vs.
muchas glomerulonefritis ( tabla 1 ). Prednisone se considera seguro durante el embarazo
debido al metabolismo de la placenta, con <10% de la dosis materna encontrado en la
3,9%), y parto prematuro (45,6% frente a 12,5%) eran mucho más altos. Riesgo de
circulación fetal. inhibidores de la calcineurina (es decir, ciclosporina y tacrolimus) también
pérdida del injerto en las cohortes fue baja (5,8% a 1 año y 6,9% a los 5 años).
son conocidos por inducir la hipertensión y la diabetes gestacional. La mayoría de los datos
con respecto a sus efectos secundarios se han obtenido de los registros de trasplante, con
Las mujeres con trasplantes de riñón requieren un estrecho control del
sólo unas pocas pequeñas series de casos la evaluación de sus efectos secundarios en el
embarazo por ambas obstetras y nefrólogos. El régimen inmunosupresor
contexto de la nefritis lúpica. Los inhibidores de la calcineurina no se han asociado con
necesita ser modi fi ed a los medicamentos que son seguros en el embarazo, por
efectos teratogénicos. La ciclofosfamida y micofenolato mofetil son teratogénicos y el
lo general una combinación de AZA, tacrolimus / ciclosporina y prednisona. Las
tratamiento se debe interrumpir antes de la concepción cuando sea posible, o
dosis de tacrolimus a menudo necesitan ser aumentado sustancialmente durante
inmediatamente después de un diagnóstico de preñez se hace en el caso de un embarazo
el embarazo, aunque los estudios farmacológicos recientes han demostrado que
inesperado. AZA es el fármaco de elección para los pacientes embarazadas con
las mediciones de sangre completa de tacrolimus no re precisión reflejan los
anterioridad utilizando el micofenolato mofetil que requieren la continuación de la terapia
niveles de tacrolimus libres en el entorno del embarazo, lo que significa que las
inmunosupresora. tratamiento con AZA idealmente debe ser iniciado hace 3 meses antes
mujeres pueden experimentar toxicidad con niveles aparentemente terapéuticos.
de la concepción. A pesar de ser considerados seguros para su uso durante el embarazo,
los inhibidores de la calcineurina y AZA se han asociado con recién nacidos PEG y partos
prematuros. Rituximab puede utilizarse durante el embarazo como parte de un régimen de
donantes de riñón también pueden tener una necesidad de un seguimiento más
quimioterapia para el tratamiento de incidente o tumores malignos recurrentes o
cuidadoso en el embarazo, dado el aumento de riesgo de preeclampsia que se ha
enfermedades hematológicas no malignas graves. A pesar de que se considera seguro
reportado en varios estudios de observación. Un estudio realizado por Garg et al
para administrar durante el primer trimestre fi, el agotamiento de las células B neonatal se
publicado en 2015 sugerido que los donantes de riñón tenían 2,4 veces mayores
ha visto en los que han sido expuestos en el útero durante el tercer trimestre del embarazo.
probabilidades de tener preeclampsia o hipertensión gestacional (11% vs 5%), pero
Se desconocen los resultados a largo plazo del uso de rituximab durante el embarazo.
no tienen un mayor riesgo de parto prematuro o de bajo peso al nacer.
tratamiento con AZA idealmente debe ser iniciado hace 3 meses antes de la concepción. A
pesar de ser considerados seguros para su uso durante el embarazo, los inhibidores de la
calcineurina y AZA se han asociado con recién nacidos PEG y partos prematuros.
Rituximab puede utilizarse durante el embarazo como parte de un régimen de
Lecturas adicionales
quimioterapia para el tratamiento de incidente o tumores malignos recurrentes o
► Deshpande NA, James NT, Kucirka LM, et al. Los resultados del embarazo en enfermedades hematológicas no malignas graves. A pesar de que se considera seguro
receptores de trasplante renal: una revisión sistemática y meta-análisis. Am J
para administrar durante el primer trimestre fi, el agotamiento de las células B neonatal se
Transplant. 2011; 11 (11): 2388-2404.
ha visto en los que han sido expuestos en el útero durante el tercer trimestre del embarazo.
► Garg AX, Nieves SI, McArthur E, et al. La hipertensión gestacional y preeclampsia
Se desconocen los resultados a largo plazo del uso de rituximab durante el embarazo.
en donantes vivos de riñón. N Engl J Med.
tratamiento con AZA idealmente debe ser iniciado hace 3 meses antes de la concepción. A
2015; 372: 124-133.
pesar de ser considerados seguros para su uso durante el embarazo, los inhibidores de la calcineurina y AZA
► Kidney Disease: Improving Global Outcomes Grupo de Trasplante de trabajo. guía de
práctica clínica KDIGO para el cuidado de los receptores de trasplante renal. Am J
Transplant. 2009; 9 (supl 3): S1-S155.
► Zheng S, Easterling TR, Umans JG, et al. Farmacocinética de tacrolimus durante Lecturas adicionales
el embarazo. Quimioter Monit. 2012; 34 (6); 660- ► Brown CM, Garovic VD. El tratamiento farmacológico de la hipertensión en el embarazo. Los
670. fármacos. 2014; 74 (3): 283-296.

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► Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, et al. El resultado del embarazo después de la exposición a
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de
angiotensina: una revisión sistemática. Hipertensión. 2012; 60 (2): 444-450.
► Levy RA, Vilela VS, Cataldo MJ, et al. Hidroxicloroquina en el lupus embarazo:
doble ciego y controlado con placebo. Lupus.
2001; 10: 401-404.
► Østensen M, Lockshin M, Doria A, et al. Actualización sobre la seguridad durante el
(AK, VG), y el Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología, Clínica Mayo,
embarazo de agentes biológicos y algunos fármacos antirreumáticos inmunosupresores. Reumatología.
2008; 47: iii28.
conclusiones
Las exacerbaciones de la enfermedad renal preexistente o un diagnóstico
incidente de la nefropatía durante el embarazo son relativamente comunes. Es
importante estar familiarizado con el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
renales durante el embarazo. Una estrecha vigilancia y la conciencia de las
posibles complicaciones permitirán una intervención más temprana con el objetivo
de mejorar los resultados maternos y fetales.
APÉNDICE
Respuesta a la pregunta 1: ( a) Este paciente presentó con hipertensión
severa y al menos una de las características de la preeclampsia grave:
recuento de plaquetas de 92 × 10 3 / μ Creatinina sérica nivel (Scr) L. también
fue elevado, pero no había línea de base para la comparación. No
presentaba con proteinuria. Durante los próximos días de su hospitalización,
trombocitopenia empeoró a un recuento plaquetario de 80 ×
10 3 / μ L, resultados de las pruebas de función hepática se mantuvieron sin
complicaciones, y ella no se desarrolló hemólisis. El paciente no tenía la intención de
amamantar, por lo que un diurético se añadió de forma segura a su régimen.
Además, se requiere un antagonista del calcio para el control de la presión arterial.
Su presión arterial estaba bajo control y el nivel Scr había mejorado a 2,1 mg / dl a
su visita de seguimiento.
Respuesta a la pregunta 2: ( d) Este paciente presentó con preeclampsia
severa en el contexto de la hipertensión crónica. Tenía lesión renal con un
nivel elevado Scr en la presentación, probablemente debido a la
preeclampsia severa. HELLP (hemólisis, resultados elevadas pruebas de
función hepática, baja
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Currículo básico
Información sobre el artículo
autores ' Los nombres completos y Grados Académicos: María L. González Suárez,
MD, PhD, Andrea Kattah, MD, Joseph P. Grande, MD, PhD, y Vesna Garovic, MD,
PhD.
autores ' af fi afiliaciones: División de Nefrología, Departamento de Medicina de la
Universidad de Mississippi Medical Center, Jackson, MS (MLG);
y la División de Nefrología e Hipertensión, Departamento de Medicina
Rochester, MN (JPG).
Dirección para la correspondencia: Vesna Garovic, MD, PhD, 200 First St SW,
Rochester, MN 55905. E-mail: garovic.vesna@mayo.edu
Apoyo: Dr. Garovic es apoyado por premio P50AG44170 número del Instituto Nacional
sobre el Envejecimiento.
Divulgación de información financiera: Los autores declaran que no tienen ninguna relevancia fi intereses
financieros.
Revisión de Pares: Recibido el 15 de febrero de, 2018, en respuesta a una invitación de
la revista. Evaluada por 2 revisores externos y un miembro del Consejo Asesor de
funciones, con aportación editorial directo desde el Editor de funciones y un editor
adjunto. Aceptado en forma revisada 01 de junio 2018.
recuento de plaquetas) síndrome, una forma grave de preeclampsia, se asocia
comúnmente con la lesión renal. biopsia renal con frecuencia demuestra
endotheliosis glomerular y microangiopatía trombótica. Este paciente
desarrolló una coagulación intravascular diseminada en el marco de
desprendimiento de la placenta y se convirtió en hipotensor agudo debido a la
pérdida de sangre. Ella posteriores desarrollaron necrosis cortical aguda, que
se muestra aquí en la microscopía de luz ( Figura 1 ). Las mujeres
embarazadas son particularmente susceptibles a la necrosis cortical aguda en
el ajuste de la hipotensión.
Respuesta a la pregunta 3: ( c) biopsia renal del paciente mostró
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) con la variante perihiliar y
leve a moderada glomerulomegalia, en consonancia con la GFS
secundarias. A pesar de que la preeclampsia se caracteriza clásicamente
por endotheliosis glomerular y microangiopatía trombótica en la fase aguda,
varios estudios han demostrado lesiones GEFS en mujeres con
antecedentes de preeclampsia y proteinuria que persiste meses o años
después del parto.
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