CASO CLÍNICO

Introducción:

El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en la consulta de

Atención Primaria, siendo un síntoma común de múltiples patologías, englobando,
por tanto, un amplio diagnóstico diferencial. En el estudio de dicha entidad es
fundamental la anamnesis y la exploración física, los cuáles nos servirán para
orientarnos en la petición de pruebas complementarias para llegar a un diagnóstico
definitivo, o para descartar procesos mórbidos que requieran un tratamiento
específico o una atención más inmediata. La patología ginecológica debe estar
presente entre las posibilidades diagnósticas que el médico de familia baraje en su
consulta, o en la atención en urgencias, cuando una paciente consulte por dolor
abdominal; sin embargo, en ocasiones olvidamos tenerla en cuenta, sobre todo si
la paciente no refiere otra clínica específica ginecológica.
Anamnesis:

Mujer de 58 años que consulta por dolor abdominal localizado en hipogastrio,

irradiado a la región lumbar y genitales, de 3-4 días de evolución, habiendo notado
aumento del flujo vaginal, siendo amarillento, no maloliente, con prurito vulvar. Fue
atendida inicialmente por su médico de familia, solicitándole analítica de orina en
la que los resultados eran compatibles con infección del tracto urinario inferior,
habiendo iniciado tratamiento con fosfomicina (pauta corta de dos días, ya
concluida). Tres días más tarde, acudió por decisión propia a la puerta de urgencias
de su hospital de referencia, dada la no mejoría, siendo derivada desde allí al
hospital maternal para valoración por ginecología. No refiere fiebre ni relaciones
sexuales de riesgo. No náuseas, diarrea ni vómitos.
Antecedentes personales:

Dudosa reacción a ibuprofeno (edema de glotis), toma otros grupos de AINES.

Niega hábitos tóxicos. Depresión endógena desde hace un año en seguimiento por
Psiquiatría, en tratamiento médico. Discopatía L1-L2 diagnosticada por RMN.
Talalgia. Apendicectomizada en la juventud. Antecedentes ginecológicos:
perimenopausia. Última revisión ginecológica: hace un año. G4 P3 C0 A1 E0.
Exploración física:
Tª 36,3ºC. TA: 132/68 mmHg. FC: 75 lpm.

Exploración Espéculo: vagina ligeramente atrófica. Cérvix de multípara,

eritroplasia periorificial. Se visualiza pólipo de aproximadamente 0,5-4 cm
asomando por el orificio cervical externo que se extrae mediante pinza de anillo
realizando una torsión. Se envía a anatomía patológica.
Pruebas complementarias:
Ecografía vaginal: Útero de eco estructura normal.
Endometrio lineal (3mm).
 Ovario derecho: normal.
Ovario izquierdo: normal.
No líquido libre en Douglas.

CANTIDAD COLOR CONSISTENCIA OLOR

CANDIDIASIS Escasa-
moderada Blanco Grumosa Indiferente.
TRICOMONAS Abundante Amarillo-
verdoso. Espumosa Maloliente
VAGINOSIS Moderada Blanco- Homogéneo-
grisáceo. adherente. Maloliente
Síntomas candidiasis vaginal
Los síntomas incluyen:

 Flujo vaginal anormal. El flujo puede fluctuar de una secreción blanca ligeramente
acuosa a un flujo blanco espeso y abundante (como requesón).
 Ardor y prurito en los labios y en la vagina

 Relaciones sexuales dolorosas

 Micción dolorosa
 Enrojecimiento e inflamación de la piel justo por fuera de la vagina (vulva)

Síntomas de tricomonas

Muchas de las personas que tienen tricomoniasis no presentan síntomas, al

menos al principio. Los signos y síntomas de la tricomoniasis entre las mujeres
incluyen lo siguiente:

 Secreción vaginal que suele ser con mal olor y puede ser blanca, gris,
amarilla o verde

 Enrojecimiento, ardor y picazón en los genitales

 Dolor al orinar o tener relaciones sexuales

La tricomoniasis no suele ocasionar síntomas para los hombres. Sin embargo,

cuando aparecen, suelen ser los siguientes:

 Irritación dentro del pene

 Sensación de ardor al orinar o luego de eyacular

 Secreción proveniente del pene

Síntomas vaginosis
 Los signos y síntomas de la vaginitis bacteriana pueden incluir los
siguientes:

 Flujo vaginal no espeso, de color gris, blanco o verde

 Mal olor vaginal, como «a pescado»

 Picazón vaginal

 Ardor al orinar

Muchas mujeres con vaginitis bacteriana no presentan signos ni síntomas.

Cuándo consultar con el médico

Pide una consulta con el médico si ocurre lo siguiente:

 Tienes flujo vaginal con un aspecto nuevo que cursa con olor o fiebre. Tu
médico puede ayudarte a determinar la causa y a identificar los signos y
síntomas.

 Ya has tenido infecciones vaginales, pero el color y la consistencia del flujo

no parecen ser los mismos.

 Has tenido relaciones sexuales con muchas personas o con alguien

nuevo. A veces, los signos y síntomas de una infección de transmisión
sexual son similares a los de la vaginitis bacteriana.

 Intentas automedicarte contra una candidiasis con un tratamiento de venta

libre y los síntomas persisten.
Para el diagnóstico de VB, seguimos los criterios de Amsel (debe cumplir al
menos 3 de los 4):
- Flujo homogéneo, fino, blanco grisáceo. (Más notable tras el coito y
durante la menstruación).
- PH vaginal > 4,5.
- Prueba de olor-amina positiva: olor a pescado (gota de KOH al 10%).
- Células clue: al menos el 20% de las células epiteliales en la preparación
en fresco. Predictor más fiable.
La tinción de Gram es el Gold estándar para diagnóstico de VB (sólo en
investigación). El cultivo no es útil. En ausencia de la microscopía, la falta de olor
a pescado (prueba de olor negativo) hace que el diagnóstico de vaginosis
bacteriana sea poco probable. Generalmente, se sospecha cuando hay un pH
vaginal elevado (>4,5). Otras causas del aumento de pH incluyen tricomoniasis,
vaginitis atrófica, y vaginitis inflamatoria descamativa. Estas cuatro entidades son
fácilmente distinguibles por sus características clínicas y microscópicas. Un pH
normal (<4,5) prácticamente descarta una VB y tricomoniasis, orientando a
infección fúngica o ausencia de patología2. Las mujeres con VB no tienen
dispareunia o signos de inflamación vaginal; por el contrario, las mujeres con
vaginitis atrófica, descamativa inflamatoria y la tricomoniasis, suelen tener estos
signos y síntomas. La vaginitis atrófica y la vaginitis inflamatoria descamativa se
asocian con un aumento del número de células parabasales en la microscopía,
que no se observa en las mujeres con VB. Un gran número de leucocitos
polimorfonucleares en la microscopía son característicos de la vaginitis
inflamatoria descamativa, tricomoniasis, y vaginitis atrófica con la infección, pero
no en la VB. La visualización de tricomonas hace fácil el diagnóstico de la
tricomoniasis en caso de un pH elevado; sin embargo, en otros casos, se sugiere
el uso de pruebas diagnósticas específicas para diagnosticar o descartar la
tricomoniasis1. La visualización de “células clue o células clave” es el predictor
más fiable para el diagnóstico de VB3. La microscopía con KOH o NaOH
evidencia la presencia de pseudohifas o de la fase micelial, para el diagnóstico
de candidiasis. Los síntomas de la candidiasis vaginal incluyen prurito, dolor
vaginal, dispareunia y disuria externa. El diagnóstico de candidiasis se puede
hacer mediante inspección visual, determinación del pH vaginal, microscopía,
Papanicolaou, prueba de látex y cultivo de secreción cérvico-vaginal. En estos
casos, el flujo vaginal puede tener diferentes apariencias: puede estar ausente,
o muy discreto, o muy fluido, blanco, con presencia de placas en la pared vaginal,
típicamente como ‘requesón’. Se debe sospechar infección por cándida si la
paciente tiene un rash geográfico simétrico en la vulva o en el área perineal. Una
forma algo atípica de presentación es aquella en la que aparece una irritación
inexplicable y disconfort, o aquella sin historia de dispareunia que inicia molestias
de quemazón intra o poscoital, irritación, disconfort; este problema suele
presentarse en mujeres peri y posmenopáusicas2. El síndrome miccional
(disuria, polaquiuria y tenesmo vesical), incluyendo en ocasiones la hematuria,
es característico de las infecciones de orina, pudiendo aparecer también en los
casos de cólico renoureteral, en el que, además, la “prueba de puño-percusión
renal” puede ser positiva, al igual que en algunas infecciones urinarias
complicadas (Figura 1).

Figura 1.- Diagnóstico de presunción atendiendo a las características del flujo

vaginal y los hallazgos microscópicos.

Juicio clínico: Infección del tracto urinario. Vaginosis. Pólipo.

Tratamiento: La vaginosis bacteriana (VB) se resuelve espontáneamente en

hasta un tercio de mujeres no embarazadas y en la mitad de las mujeres
embarazadas. El tratamiento está indicado para el alivio de los síntomas en las
mujeres con infección sintomática y para prevenir la infección postoperatoria en
las pacientes con infección asintomática antes de la interrupción voluntaria del
embarazo (grado 2B) o histerectomía. No se recomienda el cribado a todas las
mujeres embarazadas, dado que no hay evidencia de que la detección y el
tratamiento de la infección asintomática reduzcan el riesgo de parto prematuro
(grado 1A). El tratamiento de la VB también podría reducir el riesgo de contraer
Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH); aun así, no está indicado tratar a las mujeres asintomáticas. El
metronidazol y la clindamicina, administrados, ya sea por vía oral o por vía
intravaginal, presentan una alta tasa de curación clínica (70-80% a las cuatro
semanas de seguimiento). La medicación oral es más conveniente, pero asociado
a una mayor tasa de efectos secundarios sistémicos que la administración
vaginal.

MANEJO “DIRECTIVA N° MINSA/DGSP-DEAIS V.01 SISTEMA DE ATENCION

PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
SINTOMATICAS”.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE FLUJO VAGINAL

o Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única

o Consejería
o Cumplimiento de su tratamiento
o Contactos
o Condones