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  • Recetario Esquema

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    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

    (DENOMINACION COMERCIAL, DIRECCIÓN, TELEFONOS, HORARIO DE TRABAJO, SERVICIOS A PRESTAR SEGÚN


    DECLARACION JURADA DE COMUNICACIÓN DE INICIO DE ACTIVIDADES)

    NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________EDAD: _________ INDICACIONES

    DIAGNOSTICO: ____________________________________ CIE-10: _________

    RP.

    FECHA DE EMISION: _____________


    _______________________________________
    VALIDEZ DE LA RECETA: ____________
    FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

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