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HOJA DE INTERCONSULTA - 1
Paciente : LUCIO LUIS QUDAUE CARBAJAL Fecha : 24/04/2019

Edad : 51 años Sexo: MASCULINO N° Ficha : 01239783

Empresa : PERFORACIONES E INGENIERIA PERU SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PERFORACIONES E INGENIERIA PERU S.A.C.

Puesto Laboral : CONDUCTOR

Especialidad a la que se Consulta: OTORRINOLARINGOLOGIA

Motivo de Consulta:
PACIENTE PRESENTA EN AUDIOMETRIA: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE OIDO DERECHO E
HIPOACUSIA MIXTA MODERADA OIDO IZQUIERDO. SE SOLICITA EVALUACION POR ESPECIALIDAD SIENDO REQUISITO INDISPENSABLE DE LA
EMPRESA A LA CUAL POSTULA.

Diagnostico(s): CIE 10
01. OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE OIDO DERECHO H91.8
02. OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA MIXTA MODERADA OIDO IZQUIERDO. H91.8

Medico Evaluador:

Nombre Completo : ALIDA CARMEN DEL PILAR HUACCHA VICUÑA & A

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Colegiatura : 77024 '
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DRA. ALCOA CARMEN DEL PILAR HUACCHA V ICU liA

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'Firma' Sfeiíc?0 ''^

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA (*)

(*) Si el especialista no desea llenar y sellar dicha interconsulta, se le solicita al paciente traer un Informe Médico del Especialista con la
RESPUESTA A LA INTERCONSULTA

Pasaje Parque de la India N° 169 Urb. Los Sauces II Surquillo

(Altura d e la Cdra. 9 d e la Av. Villarán con Calle Los Cerezos) Teléfonos:
260-8035 / 480-0217 / RPC: 994-697868 / RPM: 975-577616
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HOJA DE INTERCONSULTA - 2
Paciente : LUCIO LUIS QUDATTE CARBAIAL Fecha : 24/04/2019

Edad : 51 años Sexo: MASCULINO N° Ficha : 01239783

Empresa : PERFORACIONES E INGENIERIA PERU SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PERFORACIONES E INGENIERIA PERU SA.C.

Puesto Laboral : CONDUCTOR

Especialidad a la que se Consulta: ENDOCRINOLOGIA

Motivo de Consulta:
PACIENTE PRESENTA EN LABORATORIO: COLESTEROL TOTAL 241.1MG/DL .Y COLESTEROL LDL 173.41MG/DL SE SOLICITA EVALUACION POR
ESPECIALIDAD SIENDO REQUISITO INDISPENSABLE DE LA EMPRESA A LA CUAL POSTULA.

Diagnostico(s): CIE10
01. HIPERCOLESTEROLEMIA E78.0
02. COLESTEROL LDL ELEVADO E78.4

Medico Evaluador:

Nombre Completo : ALIDA CARMEN DEL PILAR HUACCHA VICUÑA A

Colegiatura : 77024
. - • . W i - i A - - l
ORA. ALIDA CARMEN DEL PILAR HUACCKA V K t ff tA
MELICO C U Í I O ‘
CM = 77024

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA (*)

(*) Si el especialista no desea llenar y sellar dicha ¡nterconsulta, se le solicita al paciente traer un Informe Médico del Especialista con la
RESPUESTA A LA INTERCONSULTA

Pasaje Parque d e la India N° 169 Urb. Los Sauces II Surquillo

(Altura de la Cdra. 9 de la Av. Villarán con Calle Los Cerezos) Teléfonos;
260-8035 / 480-0217 / RPC: 994-697868 / RPM: 975-577616