Está en la página 1de 20

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA BÁSICA PRE - CLÍNICA


DOCENTE: MG. ELIZABETH MERA MARTÍNEZ
PARALELO: “A”
GRUPO: #2

TEMA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA - EXAMEN FÍSICO – ANAMNESIS-
INFORME DE ENFERMERÍA

NIVEL: SEGUNDO SEMESTRE

INTEGRANTES:

FECHA DE ENTREGA:
Martes, 27 de noviembre de 2018

PERIODO ACADÉMICO:
SEPTIEMBRE 2018 - FEBRERO 2019
MISIÓN
La Universidad Técnica de MISIÓN
Manabí tiene como misión Formar profesionales en
formar académicos, Salud que contribuyan a la
científicos y profesionales solución de los problemas
responsables, humanistas, MISIÓN de salud y desarrollo del
éticos y solidarios, país, con conocimientos
comprometidos con los Formar profesionales de
científicos y valores,
objetivos del desarrollo excelencia comprometidos
definido sentido de
nacional, que contribuyan a con el desarrollo del país y
liderazgo y toma de
la solución de los problemas el cuidado de la salud
decisiones, que responda a
del país como universidad integral del individuo
las necesidades de las
de docencia e investigación, familia y comunidad.
Instituciones establecidas en
capaces de generar y aplicar el Plan Nacional de
nuevos conocimientos, desarrollo.
fomentando la promoción y
difusión de los saberes y las VISIÓN
culturas, previstos en la Ser una unidad académica
Constitución de la reconocida con liderazgo VISIÓN
República del Ecuador. comprometido en la
Ser una Unidad Academica
VISIÓN formación integral de
acreditada en el campo de la
La Universidad Técnica de profesionales competitivos y
salud fortalecida en
Manabí tiene como visión el de excelencia.
investigacion, docencia,
constituirse en una gestion y vinculacion con
institución universitaria liderazgo, reconocimiento
líder, referente de la social y proyeccion nacional
educación superior en el e internacional.
Ecuador, promoviendo la
creación, desarrollo,
transmisión y difusión de la
ciencia, la técnica y la
cultura, con reconocimiento
social, proyección regional
y mundial.
ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN HC: 0026


Nombres: Bernardo Pedregal Zuñiga
Edad: 81 años Sexo: Masculino
Estado Civil: Viud0
Nacionalidad: Ecuatoriana
Dirección domiciliaria: Vía a Portoviejo/ Sitio “El Pajonal”
N# de cédula: 130550682-5 Tipo de sangre: A+
Fecha de ingreso: 12/01/2019 Cuarto: 2 Cama: 2
Sala: Emergencia IESS Fuente de información: Josselyne Francis (Hija)
Responsables: E/E: Galarza Oscar, Garcia Nicole, Garcia Maria, Lopez Lisethe, Suarez Paola y Vera
Yandry.

Motivo de la consulta:
Paciente de 81 años de edad, sexo masculino, acude a consulta médica acompañado de un nieto, tras presentar
un cuadro de instauración subaguda de aproximadamente un mes de evolución consistente en tristeza vital,
llanto fácil, negativa a la ingesta y con importante anhedonia, que han repercutido de forma significativa en su
funcionalidad. Asimismo presenta disfagia frente a líquidos.
Enfermedad actual:
El nieto refiere que el paciente presentaba un cuadro de instauración subaguda de aproximadamente un mes de
evolución consistente en tristeza vital, llanto fácil, negativa a la ingesta y con importante anhedonia, que han
repercutido de forma significativa en su funcionalidad. Asimismo presenta disfagia frente a líquidos.
FR: 42X’
FC: 72 X’
T: 36,8°C
TA: 120/70

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Carlos Domitilo Cedeño Menéndez Vivo Si x No Patología: Diabetes y Alzheimer
Madre: Zoila Modesta Macías Montero Vivo Si x No Patología: Asma y Artritis
Hermanos: 15
¿Cuantos? Vivos 12
Patologías: Último de los hermanos tiene discapacidad
EXAMEN FÍSICO:
Impresión general: Paciente de sexo femenino de 56 años, orientada en tiempo y espacio se encuentra con
dificultad para respirar.
Signos vitales:
TA: 120/70mmHg R: 42 PULSO: 72 T°: 36,8°C
Peso: 62kg. Talla: 1. 53 cm IMC: 26.49 ESTADO: Sobrepeso

ANTECEDENTES PERSONALES:
Infancia: Presentó primeras crisis asmáticas a los 7 años de edad.
Patológicos: Diabetes, hipertiroidismo y cáncer de mama en seno izquierdo. Como patología anterior refiere
episodios disneicos hace 16 meses con repeticiones anuales de 4 – 5 veces, especialmente frecuentes durante
los meses de otoño y primavera, que son tratados por su neumólogo, con broncodilatador, mediante aerosol
presurizado con cámara de inhalación y ocasionalmente corticoides orales.
Quirúrgicos: Se ha expuesto a 6 intervenciones quirúrgicas, 2 cesáreas, 2 hernias umbilicales, 1
Apendicectomía y 1 biopsia.
Transfusiones: No ha presentado antes.
Esquema De Vacunación: Completo, incluso las últimas inmunizaciones.
Intoxicaciones: No ha tenido.
Alérgico: Amoniaco, al polvo, cigarro y a ciertos medicamentos.
Medicamentos: Actualmente recibe la medicación insulina NPH, Salbutamol 2 puff al día.

-HABITOS
Alimenticios: Dieta baja en sal y grasa.
Cigarrillo: Nunca ha consumido alguno.
Alcohol: No consume ningún tipo de bebida alcohólica.
Droga: No consume ninguna sustancia psicotrópica
Café: Consume diariamente.
Antecedentes Socioeconómicos: No presenta problemas.
Núcleo Familiar: Está formado por esposo, hijos y ella
Nivel de Educación: Superior
Ocupación que desempeña: Docente
Quien es el jefe/a del hogar: Ella
De quien proviene el sustento del hogar: Ella
Estilo De Vida: Tiene un estilo de vida activo, poco hábitos de ejercicio.
Gineco-Obstétricos:
FUM: Hace 5 años Menarca: 12 años
N° De Parejas: 1 Partos: 0 Cesáreas: 2 Abortos: 0
Anticonceptivos:
Tipo: Oral Inyectable Dato: Ningún tipo de anticonceptivo
Cirugías Ginecológicas (Especificar): ninguna

EXAMEN FÍSICO

Nombre y Apellidos: Fátima Azucena Cedeño Macías


Sexo: Femenino Edad: 56 años Estado civil: Divorciada
Religión: Católica
Lugar de residencia: Cdla. Nuevo Portoviejo 2da etapa
ASPECTO GENERAL:
Altura: Peso: Estado IMC
1,53 CM 62KG nutricional 26.49
Sobrepeso
SIGNOS VITALES
Temperatura Pulso Respiración Presión Arterial
36,8 °C 72 x´ 42 x´ 120/70
ESTADO MENTAL
Alerta X Confuso Aturdido Desorientado
Deprimido Irritable Mareado
EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO
Ojos:
Lentes X Lentes de contacto Prótesis Visión borrosa
Cataratas Pterigium Hemorragias Petequias
Vasculares
Ictericia Palidez de la conjuntiva
Pupilas:
Reflejo fotomotor Exotropìa Isotropía Diplopía (visión doble)
(reacción a la luz) (desviación hacia (desviación del ojo
X el lado temporal hacia el lado nasal)
del ojo)
Nistagmos Midriasis (pupilas Miosis (pupilas Ceguera
(movimientos grandes) pequeñas)
espasmódicos
irregulares de los
ojos
Oídos
Ayudas Presencia de Secreción Sordera y de qué lado
cerumen
X
Tamaño de las Ausencia de oreja Vello en las orejas
orejas (s) X
Cabeza y cuero cabelludo
Normal Macrocefalia Microcefalia Heridas
X (cabeza grande) (cabeza pequeña)
Fracturas Cicatrices

Cara
Cara ovalada Cara larga Cara redonda Ictericia
X

Edema Anemia Acné Barros


En la mejilla
izquierda
Paños o manchas Lunares
X
EXPLORACION DEL CUELLO
Presencia de dolor Presencia de Venas del cuello dilatadas
ganglios X

VALORACIÒN NEUROLÒGICA
Nivel de Memoria Orientación Vértigo
conciencia X X X
(Consciente) (Al levantase)
Síncope Cefaleas Crisis convulsivas Dificultad en la marcha
Temblores Reflejos pupilares Reflejos tendinosos Babinsky

VALORACIÒN MUSCULOESQUELETICA
Extremidades:
Tamaño: Forma: Simetría: Inflamaciones
(Normal) (Normal) (X)
Temperatura: Color Pigmentación: Prótesis
(blanca)
Cicatrices Hematomas Contusiones Fractura
Erupciones Ulceras Paresias Parestesia
Parálisis Ayuda de sostén
Articulaciones:
Simetría (X) Movilidad activa Movilidad pasiva Deformaciones

Rigidez Anquilosis Masas Inflamación

Derrames Dolor Crepitación Sensibilidad

Músculos:
Simetría (X) Debilidad Tamaño: Calambres X
(Normal)
Contracturas Espasmo Tono: Rigidez
( Bajo )
Espalda:
Edema de sacro Dolor Desviación de Desviación de columna:
columna:
VALORACION TEGUMENTARIA
Color: (Normal) Pigmentación Sudación Lesiones:
(X)
Sequedad Erupciones- Vascularización Contusiones
irritaciones
Equimosis Manchas Temperatura: Hemorragia
X 36,8°C
Masas Petequias Textura: Húmeda Cicatrices
Lunares Hematomas Turgencia Edema
Olores Prurito Pelo Uñas:
X Largas
Callosidades X Hongos Deformidades
VALORACION RESPIRATORIA
Nariz:
Simetría Deformaciones Tabique Hemorragia
(X) (Normal)
Sensibilidad Enrojecimiento Deformaciones Secreciones
Olfato Dolor nasal Edema
(sin problemas)
Tórax:
Tamaño : (Normal) Expansión: Forma: (Normal) Sensibilidad
Simetría X Crepitación deformidades Sibilancia X
Tráquea:
Desviaciones Anomalías Osteoma
Patrones respiratorios:
Ritmo : Profundidad Frecuencia: Cianosis
Taquipnea X
Tiraje X Apnea Dedos en palillos Ayudas respiratorias
de tambor
Sonidos: Tos X Esputo Hemoptisis
VALORACION CARDIOVASCULAR
Patrones cardiacos:
Frecuencia Intensidad Regularidad Soplos
cardiaca
72 X min
Ritmo Movimientos Marcapasos
precordiales
VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO
Boca y Garganta:
Halitosis Inflamación de la Encías Caries
garganta
Habla (normal) Prótesis dentales Dolor Mucosas inflamadas
X
Dificultad para la Lesiones en la Sensibilidad al frio Edema
masticación lengua o calor
Reflejo del vómito Oclusión dental Hemorragia Paladar(deformidades)

Abdomen
Tamaño: Contorno Simetría Masas
Normal X
Grasas Vello Tono muscular Turgencia
Bajo
Cicatrices Ombligo: Estrías Distensión
Normal
Gases Borde hepático Dolor Ruidos:
Peristaltismo
Heridas Apetito Anorexia Diarrea
quirúrgicas X (X)
Estreñimiento
VALORACIÓN RENAL
Patrones Urinarios:
Cantidad Color : Amarillento Olor Frecuencia
Sedimento Disuria Tenesmo Dolor
Goteo Incontinencia Oliguria Hematuria
Nicturia Enuresis Poliuria Distensión vesical
Retención de orina Dolor en el flanco Desviaciones
urinarias
Orificio Uretral:
Secreciones Infección Inflamación Dolor
Valoración del sistema reproductor femenino:
Genitales:
Labios mayores Labios menores Orificio vaginal Secreciones
Inflamación Dolor Sensibilidad Prurito
Menarquía Papanicolaou Embarazos Cirugías
Mamas:
Contorno: Tamaño: Normal Simetría Color:
Cicatrices X Masas X Movilidad Dolor: Seno izquierdo
Sensibilidad X Tumefacción Piel naranja
Pezones:
Color: Rosado Secreción Hemorragia Dolor
Grietas Inversión Ulceras
Axilas:
Adenopatías Inflamación Aumento de Sensibilidad
tamaño
ASMA BRONQUIAL
CUADRO CLÍNICO:
Signos: Disnea, sibilancias, taquipnea, disminución del murmullo vesicular, ansiedad, tos
con esputo.

Síntomas: Tos, dificultad para respirar, opresión en el pecho (angina de pecho), ahogo.

1. VALORACIÓN

NECESIDADES AFECTADAS

1. Respiración: La paciente presenta dificultad para respirar (disnea) y taquipnea.


2. Comer y beber adecuadamente: La paciente no puede alimentarse de manera
adecuada debido a que se ve obligada a respirar haciendo uso de su boca.

3. Movilidad / Postura: La paciente no puede realizar actividad física ya que presenta


disnea, taquipnea y angina de pecho con valoración de dolor de 5/10.

4. Dormir / Descansar: Presenta somnolencia debido a los problemas respiratorios que


presenta y la ortopnea.

5. Higiene / Integridad piel y mucosas: Las mucosas se encuentran secas.

6. Evitar peligros: La paciente se ha expuesto a la inhalación de polvo y amoniaco.

7. Comunicación / Relaciones sociales: Debido a la disnea, se ve limitada a tener una


conversación estable.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Espasmo de las vías aéreas por sensibilidad a químico (amoniaco), alergia en vías aéreas
y /o asma.

DIAGNÓSTICO MEDICO:

Asma bronquial
2. DIAGNÓSTICOS NANDA

Etiqueta (problema) (P)

Limpieza ineficaz de la vía aérea,

Factores relacionados (causas) (E)

Alergia de las vías aéreas, espasmo bronquial, secreciones bronquiales, retención de las
secreciones, enfermedad pulmonar.

Características definitorias (signos y síntomas)

Presencia de tos, disnea, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores), cianosis,


ortopnea, agitación, taquipnea, excesiva cantidad de secreciones, dificultad para
vocalizar, agitación.

3. PLANIFICACIÓN (Resultados NOC)

Mantener el estado respiratorio con la permeabilidad de las vías respiratorias y mantener


Signos Vitales (frecuencia respiratoria, profundidad, ritmo).
4. EJECUCIÓN (Intervenciones NIC)

PLANES DE CUIDADOS

DX: MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS


PROBLEMAS ACCIONES PRINCIPIO OBJETIVOS OBJETIVOS EVALUACIÓN
CIENTIFICO ESPERADOS ALCANZADOS
1. Colocar al paciente 1. Para permitir que el 1. Permitir la 1. Frecuencia El paciente luego de
en la posición potencial de ventilación eficaz. respiratoria cerca haber sido tratado
semiflower ventilación sea al 2. Cubrir los de los valores con el plan de

2. Administrar máximo posible requerimientos de normales. cuidados de

oxígeno o 2. Para proporcionar oxigeno del 2. Se satisfago en enfermería para

nebulizaciones. oxigeno necesario. organismo. cierta medida los contrarrestar la


Disnea 3. Administrar 3. Para dilatar los 3. Ayudar a los requerimientos de disnea, ha logrado

medicamentos bronquios y facilitar bronquios a oxígeno. una mejoría notoria,

broncodilatadores o el paso del aire. dilatarse y permitir 3. Disminución de la por lo cual se ha

medicación prescita 4. Educar al paciente el paso de oxígeno. agitación decidido continuar

por el médico. para que excrete 4. Evitar la presentada. con el plan de

4. Enseñar a toser de esputo de manera acumulación 4. Disminución de cuidado.

manera efectiva. correcta. excesiva de moco. secreciones de


esputo
PLANES DE CUIDADOS

DX: MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA


PROBLEMAS ACCIONES PRINCIPIO OBJETIVOS OBJETIVOS EVALUACIÓN
CIENTIFICO ESPERADOS ALCANZADOS
1. Auscultar 1. Identificar la 1. Detectar ruidos 1. Se detectaron Los sonidos
sonidos presencia de anormales sonidos sibilantes y sibilantes se
respiratorios sonidos pulmonares. crepitantes. mantienen por lo que
2. Valorar la adventicios. 2. Determinar la 2. Dificultad para es necesario
capacidad del 2. Para valorar su facilidad de excretar excretar por sí modificar el plan de
paciente para capacidad de los fluidos mismo. cuidados, y reportar
Sibilancia toser. eliminar. pulmonares. 3. Se identificó que la al médico encargado
3. Anotar 3. Para descartar 3. Identificar origen de tos se originaba de ya que el mucolitico
aparición, otras patologías la tos. los bronquios al no está funcionando
características y infecciosas. 4. Eliminación de la estar inflamados. de manera correcta
duración de la 4. Disminuir la flema. 4. El paciente elimina en cuanto a la
tos. flema en 5. Inspeccionar la poca flema. eliminación.
4. Administrar pulmones. cantidad de fluido 5. Se determinó que
mucolitico 5. Para detectar si mediante los posee gran cantidad
prescrito por el existe aumento requerimientos de de fluido en
medico oxígeno. pulmones.
5. Observar si de la secreción a
aumenta la nivel pulmonar.
intranquilidad,
ansiedad o falta
de aire.
PLANES DE CUIDADOS

DX: OXIGENOTERAPIA

PROBLEMAS ACCIONES PRINCIPIO OBJETIVOS ESPERADOS OBJETIVOS EVALUACIÓN


CIENTIFICO ALCANZADOS
1. Mostrar la cánula 1. Para disminuir el 1. Obtener la colaboración 1. Se obtuvo la El plan de cuidado
nasal al paciente temor y que total del paciente para colaboración total fue favorable, ya
y explicar el colabore. poder realizar el del paciente, la cual que permitió el
procedimiento. 2. Para que se realice procedimiento facilito realizar el desprendimiento de
2. Colocar al una buena 2. Realizar una buena procedimiento. fluidos de las
Flema en paciente en expansión expansión en ambos 2. No hubo buena paredes bronquiales
pulmones posición pulmonar. pulmones. expansión debido a facilitando la
semiflower. 3. Para facilitar la 3. Descongestionar cualquier la presencia de entrada de oxígeno
3. Eliminar las respiración y tener vía que impida el ingreso flema en pulmón al interior
secreciones suficiente de oxígeno a pulmones. izquierdo. pulmonar, por lo
bucales, nasales. oxigenación. 4. Facilitar el 3. Se facilitó la tanto es
4. Vigilar el flujo de 4. Evitar irritación a desprendimiento de las expulsión de conveniente dar por
litros por minutos
la mucosa nasal y vías aéreas de los fluidos secreciones de vías finalizado el plan.
del oxígeno.
faringe. bronquiales. aéreas.
4. Se facilitó el
desprendimiento de
las vías aéreas de los
fluidos bronquiales.
PLANES DE CUIDADOS

DX: ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

PROBLEMAS ACCIONES PRINCIPIO OBJETIVOS OBJETIVOS EVALUACIÓN


CIENTIFICO ESPERADOS ALCANZADOS
1. Auscultar los 1. Para 1. Determinar la 1. Se determinó que La aspiración de vías
sonidos determinar cantidad de la paciente posee aéreas es necesaria para
respiratorios antes la fluido que quedo fluido en pulmón poder eliminar la flema
y después de la necesidad en pulmones. izquierdo. presente en pulmón
aspiración. de la 2. Evitar infectar al 2. No se presentó izquierdo, por lo tanto es
Dificultad para 2. Utilizar guantes y aspiración. paciente o ninguna beneficioso continuar
expectorar. cubre bocas. 2. Para evitar infectarnos. contaminación en con el plan de

3. Enseñar al infecciones 3. Extraer la mayor el procedimiento. enfermería hasta lograr

paciente a realizar cruzadas. cantidad de 3. Se extrajo gran eliminar en su totalidad

varias 3. Para fluido para cantidad de la flema.

respiraciones facilitar la limpiar vías fluido presente en

profundas antes de aspiración. respiratorias. vías respiratorias.

la succión de la vía
aérea
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

González , I., & Herrero, A. (2013). Técnicas y procedimientos de enfermería. Argentina:


Barcel Baires.

Nanda Internacional. (2015 - 2017). Diagnosticos Enfermeros: Definiciones y


Clasificacion . Madrid - España: Elsevier.
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
EVIDENCIA GRUPO 2

TEMA: REALIZACIÓN DE CASO CLÍNICO: ASMA BRONQUIAL

FECHA: VIERNES, 23 DE NOVIEMBRE DE 2018

También podría gustarte