FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Bulangan Haji
Kabupaten : Pamekasan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Jumlah Antbiotk Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Cotrim 480mg 2 x 1 tab 5 Ya
b. Paracetamol 500mg 3 x 1 tab 3 Ya
c. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
1/3/2018 1 Tn. Umar 55 4 1 d. Vit C 250 mg 2 x 1 tab 5 Ya
a. Paracetamol 3 x 500mg 3 Ya
b. Ambroxol 3 x 1 tab 3 Ya
c. Dexametason 3 x 1 tab 3 Ya
1/6/2018 2 Ny. Wardah 26 4 0 d. Vit C 250 mg 3 x 1 tab 3 Ya
a. Paracetamol 3 x 500mg 3 Ya
b. Ambroxol 3 x 1 tab 3 Ya
c. Dexametason 3 x 1 tab 3 Ya
1/9/2018 3 Tn. Jama'ah 46 4 0 d. Vit C 250 mg 3 x 1 tab 3 Ya
a. Paracetamol 3 x 1 tab 3 Ya
b. Glyceril G 3 x 1 tab 3 Ya
c. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
1/11/2018 4 Tn. Bakir 71 4 1 d. Vit C 250 mg 1 x 1 tab 10 Ya
a. P. Penicilin 3 x 1 tab 3 Ya
b. Paracetamol 500mg 3 x 1 tab 3 Ya
c. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
1/15/2018 5 Ny. Mutamin 27 4 1 d. Vit C 250 mg 3 x 1 tab 3 Ya
a. Paracetamol 3 x 1 tab 3 Ya
b. Glyceril G 3 x 1 tab 3 Ya
c. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
1/16/2018 6 Tn. Syarif 38 4 0 d. Vit C 250 mg 1 x 1 tab 10 Ya
a. Demacolin 3 x 1 tab 3 Ya
b. Ambroxol 3 x 1 tab 3 Ya
c. Dexametason 3 x 1 tab 3 Ya
1/18/2018 7 Ny. Ma'at 38 4 0 d. Vit C 250 mg 3 x 1 tab 3 Ya
a. Paracetamol 3 x 250mg 5 Ya
b. Glyceril G 3 x 1/2 tab 5 Ya
c. CTM 3 x 1/2 tab 5 Ya
1/22/2018 8 Tn. Nasirudin 52 3 0
a. Paracetamol 3 x 1 tab 3 Ya
b. Glyceril G 3 x 1 tab 3 Ya
c. Dexametason 3 x 1 tab 3 Ya
1/27/2018 9 Tn. Miskaya 55 4 0 d. Vit C 250 mg 3 x 1 tab 3 Ya
a. Ciprofloxasin 2x1 5 Ya
b. Ibuprofen 400mg 1 x 1 tab 10 Ya
c. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
1/30/2018 10 Sdr. Riyan 19 3 1
a. Demacolin 3 x 1 tab 3 Ya
b. Ambroxol 3 x 1 tab 3 Ya
c. Dexametason 3 x 1 tab 3 Ya
1/31/2018 11 Tn. Saharudin 70 4 0 d. Vit C 250 mg 3 x 1 tab 3 Ya

11 42 4

3.82 36%
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Bulangan Haji
Kabupaten : Pamekasan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Jumlah Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur item Antbiotk Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Loperamide 1 x 2 tab saat diare Ya
b. Zinc 1 x 1 tab 10 Ya
c. Oralit 1 gelas saat diare Ya
1/4/2018 1 Tn. Nimu 50 4 0
a. Loperamide 1 x 2 tab saat diare Ya
b. Domperidone 3 x 1 tab 3 Ya
c. Oralit 1 gelas saat diare Ya
1/6/2018 2 Tn. Samli 46 4 0 d. Zinc 1 x 1 tab 10 Ya
a. Metronidazol 3 x 500mg 3 Ya
b. Oralit 1 gelas saat diare Ya
c. Zinc 1 x 1 tab 10 Ya
1/8/2018 3 Ny. Misna 34 3 1
a. Loperamide 1 x 2 tab saat diare Ya
b. Zinc 1 x 1 tab 10 Ya
c. Oralit 1 gelas saat diare Ya
1/22/2018 4 An. Syafa 8 3 0
a. Amoxicillin 3 x 1 tab 3 Ya
b. Metronedazol 3 x 1 tab 3 Ya
c. Paracetamol 3 x 1 tab 3 Ya
1/29/2018 5 Tn. Buhari 55 4 1 d. Oralit 1 gelas saat diare ya

5 18 2

3.60 40%
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Bulangan Haji
Kabupaten : Pamekasan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
item obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Ibuprofen 1 x 400mg 10 Ya
b. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
c. Vit B Complex 3 x 1 tab 3 Ya
1/4/2018 1 Tn. Tawi 55 3 0
a. Diphen : B12 1:1 1x Ya
b. Ibuprofen 1 x 400mg 10 Ya
c. Vit B Complex 2 x 1 tab 5 Ya
1/6/2018 2 Ny. Soraya 46 2 1
a. Ibuprofen 1 x 400mg 10 Ya
b. Prednison 3 x 1 tab 3 Ya
c. Vit B Complex 3 x 1 tab 3 Ya
1/8/2018 3 Ny. Saodah 41 3 0
a. As. Mefenamat 3 x 1 tab 3 Ya
b. Vit B Complex 3 x 1 tab 3 Ya
c. Calsium L 3 x 1 tab 3 Ya
1/9/2018 4 Ny. Emi 54 3 0
a. Ibuprofen 200mg 2 x 1 tab Bila Nyeri Ya
b. Vit B Complex 2 x 1 tab 5 Ya
c. Allopurinol 2 x 100mg 5 Ya
1/15/2018 5 Ny. Royani 53 3 0
a. Diphen : B12 1:1 1x Ya
b. Ibuprofen 1 x 400mg 10 Ya
c. Vit B Complex 2 x 1 tab 5 Ya
1/18/2018 6 Tn. Tamo 54 3 1
a. Na Dicloenac 25mg 3 x 1 tab 3 Ya
b. Vit B Complex 2 x 1 tab 5 Ya
c. Calsium L 2 x 1 tab 5 Ya
1/20/2018 7 Ny. Rahmah 44 3 0
a. Diphen : B12 1:1 1x Ya
b. Ibuprofen 2 x 200mg 5 Ya
c. Vit B Complex 2 x 1 tab 5 Ya
1/22/2018 8 Ny. Sukri 36 3 1
a. Na Dicloenac 25mg 3 x 1 tab 3 Ya
b. Calcium L 3 x 1 tab 3 Ya

1/24/2018 9 Ny. Sona 44 2 0

a. As. Mefenamat 3 x 1 tab 3 Ya
b. Dexamethasone 3 x 1 tab 3 Ya
c. Vit B Complex 3 x 1 tab 3 Ya
1/30/2018 10 Ny. Musi 45 3 0

10 28 3
2.80 30%
 FORM-POR 4
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulangan Haji Bulan : JANUARI

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter : 1 (satu)
Kabupaten / Kota : Kab. Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur

Rerata Item / Lembar Resep

% Pengganaan % Penggunaan % Penggunaan
Antbiotk pada Antbiotk Pada Injeksi Pada
ISPA Non- ISPA DIARE MYALGIA Rata-rata
Diare Non Spesifik Myalgia
Pneumonia
No.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 36% 40% 30% 3.82 3.60 2.80 3.41

Petugas,

Imam Santoso S.Kep. Ns

NIP. 19830920202010011024

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antbiotk pada diagnosis ISPA Non-Penumonia (F.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antbiotk pada diagnosis Diare Non Spesifik (F.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antbiotk pada diagnosis Myalgia (F.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (F.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non Spesifik (F.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (F.3)
Kolom 7 merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sbg berikut:
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3