DECLARACION JURADA

Yo, ADELA ETELVINA ULLOA RODRIGUEZ, de nacionalidad Peruana

con Documento Nacional de Identidad N° 18170958, y con domicilio

Real en la Calle Ayacucho N° 282 Urb. Vista Alegre, Distrito Víctor
Larco, Provincia de Trujillo Departamento de La Libertad.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Ser testigo Presencial del Sepelio de la señora ROSA QUISPE

RODRIGUEZ, a quien conocí por más de 25 años, debido a que

siempre teníamos una comunicación amical que nos unía por ser
vecinos cercanos como consta en el Acta de Defunción N° 697 del
año 1987, lugar donde radicaban en Vista Alegre-Distrito de Víctor
Larco.

Me afirmo y me ratifico en la información, que he proporcionado es

verdadera, asumiendo la responsabilidad penal a que hubiere lugar
por delitos contra la fe Publica según lo previsto en el Art. 7 de la Ley
29312, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Trujillo, 22 de Abril del 2019

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ADELA ETELVINA ULLOA RODRIGUEZ
DNI N° 18170958