SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

ANTARA

RUMAH SAKIT ABDURRAHMAN SYAMSURI PACIRAN LAMONGAN (RS. ARSY)

DENGAN

PKU MUHAMMDIYAH PACIRAN LAMONGAN

NO :

NO :

Pada hari Senin tanggal 5 Maret 2018, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Abdul Latif

Jabatan : Direktur PKU Muhammadiyah Paciran
Alamat : Jl. Raya Deandle No. 150 Paciran Lamongan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PKU Muhammadiyah Paciran Lamongan
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : dr. H. Moch. Rosidi

Jabatan : Direktur RS. ARSY Paciran
Alamat : Jl. Raya Deandle KM. 74 Paciran Lamongan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Abdurrahman Syamsuri Paciran
Lamongan, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan ini PIHAK Pertama dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk nebgadakan kerjasama
rujukan pemeriksaan radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-syarat
sebagaiman tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.
 PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan kwalitas
dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK PERTAMA kepada
pasien di PKU Muhammadiyah Paciran berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak
dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan ke tempat PIHAK
KEDUA
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan radiologi kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan emlakukan pemeriksaan radiologi
sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.

PASAL 2

SYARAT PEMERIKSAAN

1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien
umum yang membutuhkan pemeriksaan MRI/Catheterisation Laboratory dan/atau
pemeriksaan radiologi yang tidak bisa dilakukan di PKU Muhammadiyah Paciran Lamongan.
2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya dilengkapi
dengan identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal periksa, jenis
pemeriksaan, kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain), dan lain-lain.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK
KEDUA sebelum pasien diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan oleh
tenaga paramedis keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
5. Dalam hal prosedur pemeriksaan radiologi yang dimaksud, PIHAK PERTAMA mengikuti
aturan dan kebijakan yang belaku di PIHAK KEDUA.
6. Apabila selama pemeriksaan atau pasca pemeriksaan radiologi keadaan pasien memburuk
dan tidak “transportable” ke tempat PIHAK PERTAMA kembali, maka diperlukan alih rawat
ke PIHAK KEDUA dan akan diatur seuai prosedur yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 3
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN
Untuk meningkatkan pelayanan terhadapa pasien, maka hasil bacaan pemeriksaan yang telah
dikeluarkan PIHAK KEDUA atas pasien PIHAK PERTAMA akan dikirimkan melalui email
yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan hasil foto, akan diberikan kepda tenaga
kesehatan yang merujuk pasien. Hasil bacaan pemeriksaan paling lama 24 (duapuluh empat)
jam setelah pemeriksaan.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan radiologi, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan
radiologi yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah pemeriksaan yang dikirim
PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bukti pengendalian mutu pelayanan radiologi
yang diakui (misal: terkareditasi atau ISO).
4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan daftar dokter spesialis radiologi dan radiografer
yang berkomeptensi pada bidangnya masing-masing.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melakukan pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA, dengan sebaik-baiknya, dan sesuai standard pelayanan radiologi yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan hasil pemeriksaan radiologi sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.
7.
PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB HARIAN
1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah
Nama : dr. Abdul Latif
Jabatan : Ketua PKU Muhammadiyah Paciran
Alamat : blimbing Paciran Lamongan
No. Telp/Fax :
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah
Nama : dr. H. Moch. Rosidi
Jabatan : Direktur RS. ARSY Paciran
Alamat : Jl. Raya Deandles Paciran Lamongan
No. Telp/Fax :

PASAL 6
JAMINAN HASIL
1. Hasil pemeriksaan radiologi akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat atau listrik mati.
2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil yang meragukan, maka PIHAK PERTAMA
berhak konfirmasi ke PIHAK KEDUA.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Tarif dari jenis pemeriksaan radiologi sebagaimana dalam pasal 1 (satu) adalah tarif paviliun
sesuai SK Direktur RSUP Dr. Sardjito Nomor : sebagaimana terlampir, dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika karena ada sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
 persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal 1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut
diberlakukan.
3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang diajukan
oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak mencapai kesepakatan, maka
perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.

PASAL 8
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan radiologi
yang dikirim dan diminta oleh PIHAK PERTAMA setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat 10
(sepuluh) hari setelah penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan
berturut-turut sesuai ayat 1. diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak pengiriman
pasien dan permintaan pemeriksaan radiologi dari PIHAK PERTAMA sampai PIHAK
PERTAMA memenuhi kewajibannya untuk melunasi pembayaran.

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka
kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1 (satu)
bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan forece majeur adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan, gempa bumi, huru-hara,
perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga salah satu
pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.
2. Apabila terjadi force majeur, maka pihak yang terkena harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah terjadinya force
majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh
kedua pihak.

PASAL 11
PENGERTIAN PERJANJIAN
1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi pasal atau
pasal-pasal dalam perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai
berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak tercapai kedua
belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Lamongan.
 PASAL 12
LAIN-LAIN
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Lamongan dalam rangkap 2 (dua)
dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PKU MUHAMMADIYAH PACIRAN RS. ARSY PACIRAN LAMONGAN
LAMONGAN