KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jln. Merdeka No. 76-78 Palembang, Tlp. (0711)351081

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Destri Anggraini
NIM : PO.71.20.1.13.006

Adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Palembang Jurusan

Keperawatan Palembang yang akan melaksanakan penelitian yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif
Kronik di Ruang Aster E RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang 2016”.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran yang nyata
tentang penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Penyakit Paru
Obstruktif Kronik di Ruang Aster E RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
2016.
Pada saat penelitian, peneliti akan melakukan pengkajian, dapat
merumuskan diagnosa, dapat menyusun perencanaan keperawatan, dapat
melakukan tindakan keperawatan, dan dapat mengevaluasi tindakan keperawatan
yang telah dilakukan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik .Segala
informasi dan tindakan yang diberikan hanya untuk penelitian serta terjaga
kerahasiaannya.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon
kesediaannya untuk menjadi responden dan menandatangani lembar persetujuan
(inform concent) ini.
Atas kesediaan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Palembang, Juni 2016

(Destri Anggraini)