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RETROEXCAVADORA Fecha :

MAQUINA Nº MODELO MARCA PATENTE

ITEM IMPLEMENTOS ESTADO OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

1 Luces
1.- Freno
2.- Retroceso
3.- Normales Delanteras
4.- Altas - Bajas
2 NIVELES
1.- Aceite de Motor
2.- Aceite caja de cambio
3.- Aceite Hidráulico
4.- Agua
5.- Líquido de Frenos
3 NEUMATICOS
1.- Dibujo de Neumáticos
2.- Aire
3.- Piedras incrustadas entre neumáticos
4.- Neumático de repuesto
4 BRAZOS CARGADOR Y EXCAVADOR
1.- Balde Cargador
2.- Balde Excavador
3.- Calzas Cargadora
4.- Calzas Excavadora
5 ELEMENTOS DE SEGURIDAD
1.- Extintor
2.- Botiquín
3.- Cinturones de seguridad
4.- Triángulos reflectantes
6 GENERALES
1.- Espejos
2.- Vidrios Laterales
3.- Parabrisas
4.- Limpiaparabrisas
5.- Frenos
6.- Alarma Sonora Retroceso
7.- Llave de ruedas
8.- Permiso Circulación
9.- Elementos de tiro (cadena, huincha, cuerda
10.- Revisión Técnica
11.- Seguro Obligatorio
12.- Licencia de conducir
13.- Inscripción registro vehículos motorizados
17.- Calefacción
18.- Iluminación interior
19.- Aseo Interior

RESPONSABLE SR.OPERADOR_______________________________ FIRMA____________________

VISADO POR SUPERVISOR AREA______________________________ FIRMA____________________

FECHA:____________________________________