SKENARIO

Tn.H umur 30th yang beralamat di dusun kruwed kecamatan gombong masuk rumah
sakit PKU Muh Gombong pada pukul 09.00 wib pada hari senin 25 September 2017 dengan
keluhan nyeri, lemas dan muncul benjolan sekitar pipi dan leher. Pasien juga mengeluh mual
dan muntah 3x sehari dan nafsu makan menurun karena pipi sakit bila makan.Hasil
pemeriksaan didapatkan data TD: 130/80 RR: 20x/menit Nadi: 80 x/menit, S: 36,5, BB :
55kg TB : 167cm

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA SUBJEKTIF
Tanggal pengkajian : 25 September 2017
Ruang : IGD
Waktu pengkajian : 10.00 WIB

1. Identitas Pasien
Nama : Tn.B
Umur : 30 tahun
No. RM : 203878
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gombong
Suku/bangsa : Jawa/WNI
Pendidikan : SMA
Diagnose medis : Ca Nasofaring

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.H
Umur : 27 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gombong
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Istri
3. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri karena muncul benjolan sekitar pipi dan leher.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke IGD pada tanggal 25 September 2017 09:00 WIB dengan
keluhan nyeri pada pipi dan leher dirasakan sejak 1 th lalu dan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri timbul ketika banyak bergerak. Skala nyerinya 5, Klien
tampak mengatakan bila bergerak pipi dan leher bertambah nyeri dan berhati-hati
bergerak. Nyeri kadang hilang kadang timbul. Klien terpasang infus Nacl 20tpm
ditangan bagian kanan.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat sering mengalami nyeri pada leher.

6. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sama seperti
yang diderita olehnya, tidak ada riwayat hipertensi maupun DM dan lain
sebagainya.
7. Pola Pengkajian Funsional Menurut Virginia Henderson.

1. Pola nutrisi.
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa makan 3x sehari, dengan nasi sayur
dan lauk pauk. Porsi makan pasien dalam sekali makan bisa menghabiskan 1
porsi makan, dan minum sehari 8-10 gelas.
Saat dikaji : pasien hanya makan makanan yang diberikan pihak RS
dengan menghabiskan 1/3 porsi makan dan minum 4 gelas / hari. Tidak
terpasang NGT dan tidak ada gangguan menelan.
2. Pola aktivitas.
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas dalam melakukan
segala aktivitasnyadan pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan.
Saat dikaji : pasien mengatakan dapat bergerak sedikit demi sedikit,
namun dalam bergerakpun masih hati hati karena nyeri pada pipi dan leher, dan
aktivitasnya dibantu oleh keluarga.
3. Pola berkerja.
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan pekerjaanya tanpa bantuan orang lain.
 Saat dikaji : pasien tidak bisa berkerja seperti biasanya dan pekerjaannya
yang sekarang ditinggalkan dulu.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos metis,
Tekanan Darah : 130/80mmHg,
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5o C
RR : 20x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
- Bentuk mesocepal
- Tidak ada lesi
- Rambut .
b. Mata :
- Sklera tidak ikterik
- Konjungtiva anemis
c. Hidung :
- Bersih
- Tidak ada polip
d. Telinga :
- Bersih
- Fungsi pendengaran kedua telinga baik
e. Mulut :
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada stomatitis
f. Leher :
- Terdapat benjolan
g. Abdomen
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi
: 8x/menit
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : teraba massa di kandung kemih, nyeri teka
h. Sistem kardiovaskuler:
- Perkusi jantung terdengar pekak, irama jantung terdengar regular
A. Analisa Data
NO Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri Kronik Infiltrasi Tumor
Klien mengatakan nyeri pada pipi dan
leher sejak 1 th lalu
Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak.
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Klien mengatakan nyeri timbul karena
kakinya bengkak.
DO:
Klien tampak lemas, meringis
menahan nyeri dengan:
P : Nyeri terasa ketika bergerak

Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk

R : Pada pipi dan leher

S : Skala 5

T : 5-10 menit

-pasien telihat gelisah

Didapatkan TTV :

TD : 130/80 mmHg

RR : 20x/mnt

N : 80x/mnt

S S : 36,5 C

2. DS : Ketidakseimbangan faktor biologis

Klien mengeluh tidak nafsu makan nutrisi : kurang dari
dan mual muntah 3x sehari kebutuhan tubuh
 DO:
Pasien hanya mampu menghabiskan
1/3 porsi makan dari rumah sakit
Pasien tampak lebih kurus
Muntah 3x sehari
BB : 55 kg sebelumnya 65 kg

C.Diagnosa
1. Nyeri kronik b.d Infiltrasi tumor
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
B. INTERVENSI

No dx Tanggal/ Noc ( tujuan ) Nic (intervensi)

jam
1 25 Setelah dilakukan tindakan 2x24 Manajemen Nyeri
a. Kendalikan faktor
September jam di harapkan nyeri berkurang
kriteria hasil: lingkungan yang dapat
2017
Tingkat nyeri
mempengaruhi respon
- Nyeri yang dilaporkan
pasien terhadap
1 2 3 4 5
ketidaknyamanan (Mis :
- Ekspresi wajah
suhu ruangan, suara
1 2 3 4 5
bising)
-Panjangnya episod nyeri b. Ajarkan penggunaan
1 2 3 4 5 teknik non farmakologi
- Kehilangan nafsu makan (Mis : relaksasi)
c. Gali penggunaan metode
1 2 3 4 5
farmakologi yang dipakai
pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat,
dan tim kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan.
e. Berikan individu penurun
nyeri yang optimal
dengan peresepan
analgesik.
2 14 oktober Setelah di lakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 2x24 jam a. Tentukan status gizi
2015
13:00 diharapkan nutrisi terpenuhi pasien dan
Kriteria hasil : kemampuan pasien
Status Nutrisi untuk memenuhi
 - Asupan gizi kebutuhan gizi
b. Identifikasi adanya
1 2 3 4 5
alergi atau intoleransi
- Asupan
makanan yang
makanan
dimiliki pasien
1 2 3 4 5
c. Tentukan jumlah
- Asupan
kalori dan jenis
cairan
nutrisi yang
1 2 3 4 5
dibutuhkan untuk
- Energi
memenuhi
1 2 3 4 5
persyaratan gizi
- Hidrasi d. Beri obat-obatan
1 2 3 4 5 sebelum makan
(Asam Mefenamat,
Paracetamol) jika
ddiperlukan
e. Monitor kalori dan
asupan makanan
f. Anjurkan makan
porsi kecil tapi sering
g. Jelaskan pentingnya
nutrisi

C. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi formatif Ttd

Dx

25 Sept 2017 1 - Mengendalikan faktor S : Klien mengatakan suhu

11.00 lingkungan yang dapat sangat panas sehingga
mempengaruhi respon klien tidak nyaman
pasien terhadap berada diruangan
ketidaknyamanan (Mis :
O : Klien tampak berkeringat
suhu ruangan, suara
bising)

f. Ajarkan penggunaan teknik S : Klien mengatakan sangat

non farmakologi (Mis : nyeri pada area luka
relaksasi) operasi

O : Klien terlihat lebih relaks

setelah dilakukan tekhnik
relaksasi

- Menggali penggunaan
metode farmakologi
yang dipakai pasien saat S : Klien mengatakan
ini untuk menurunkan mengkonsumsi obat

nyeri antinyeri

O : Klien tampak lebih rileks

setelah meminum obat
- Mengkolaborasi dengan antinyeri
pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
S : klien mengatakan
mengimplementasikan
merasakan nyeri saat
tindakan penurun nyeri
terlalu sering bergerak
non farmakologi, sesuai
kebutuhan O : klien tampak meringis
kesakitan saat banyak
bergerak, nyeri berkurang
 saat klien istirahat

- Memberikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesik

S : Klien mengatakan nyeri

berkurang setelah
diberikan obat nyeri

O : Klien tampak lebih rileks

setelah diberikan obat
analgesik

Codein 6 x10 mg dengan

pemberian oral

- Menentukan status gizi S : Klien mengatakan

pasien dan kemampuan mengatakan BB turun
11.30 2
(pasien) untuk
O : Klien tampak kurus
memenuhi kebutuhan
gizi

- Mengidentifikasi
(adanya) alergi atau S : Klien mengatakan tidak
intoleransi makanan ada alergi makanan
yang dimiliki pasien
O : klien mau memakan
makanan yang disediakan
RS
- Menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
S : Klien mengatakan
yang dibutuhkan untuk
belum mengetahui jenis
memenuhi persyaratan nutrisi yang dibutuhkan
gizi untuk memenuhi
 persyaratan gizi

- Memberi obat-obatan O : Klien menerima saran

dari ahli gizi
sebelum makan (codein)

S : Klien mengatakan mau

diberi obat yang telah
- Memonitor kalori dan
diresepkan
asupan makanan
O : Obat masuk melalui
mulut

13.30 - Menganjurkan makan S : Klien mengatakan tidak

suka makanan RS
porsi kecil tapi sering
O : klien tampak
menghabiskan 1/3 porsi
makanan yang disediakan
pihak RS

- Menjelaskan pentingnya S : Klien mengatakan

nutrisi makan dengan
menghabiskan 1/3 porsi

O : Klien lebih sering

makan makanan yang
dibawakan oleh keluarga

S : kilen belum mengetahui

pentingnya nutrisi bagi
dirinya

O : klien tampak bingung

tidak mengerti tentang
pentingnya nutrisi

14.00 1 - Memberikan individu S : Klien mengatakan nyeri

penurun nyeri yang saat obat diberikan
optimal dengan
O : Obat masuk melalui IV
peresepan analgesik
- bolus

- Ondansetron 1 pial
 - Paracetamol 500 mg

18.30 - Memberikan obat obatan S: Klien mengatakan mau

sebelum makan diberi obat yang telah
diresepkan

O: Obat masuk melalui

mulut

Codein 10 mg

22.00 1 - Memberikan individu S : Klien mengatakan nyeri

penurun nyeri yang saat obat diberikan
optimal dengan
O : Obat masuk melalui IV
peresepan analgesik
bolus

- Ondansetron 1 pial
- Paracetamol 500 mg

2 - Memonitor kalori dan S : Klien mengatakan nafsu

asupan makanan makan mulai meningkat

O : klien tampak
menghabiskan 2/3 porsi
makanan yang disediakan
pihak RS

26 September 1 - Memberikan individu S : Klien mengatakan nyeri

2017 penurun nyeri yang saat obat diberikan
optimal dengan
06.00 O : Obat masuk melalui IV
peresepan analgesik
- bolus

- Ondansetron 1 pial

Paracetamol 500 mg

2 - Memberikan obat obatan S: Klien mengatakan mau

sebelum makan diberi obat yang telah
diresepkan

O: Obat masuk melalui

 mulut

Codein 10 mg

14.00 1 - Memberikan individu S : Klien mengatakan nyeri

penurun nyeri yang saat obat diberikan
optimal dengan
O : Obat masuk melalui IV
peresepan analgesik
bolus

- Ondansetron 1 pial

Paracetamol 500 mg

2 - Memonitor kalori dan S : Klien mengatakan nafsu

asupan makanan makan meningkat

O : klien tampak
menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan
pihak RS

C. EVALUASI
EVALUASI
Tgl/Waktu No Dx Evaluasi Sumatif Nama&TTD

25 1 S : Klien mengatakan masih merasa nyeri

September
O : Klien tampak memegangi bagian pipi dan leher
2017
Dengan:
18.00
P : Nyeri datang tiba-tiba

Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk

R : Pipi dan leher

S : Skala 4
 T : 5-10 menit

A: Masalah nyeri akut b.d Agen cidera fisik teratasi

sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Ajarkan penggunaan teknik non

farmakologi (Mis : relaksasi)
- Memberikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik

2 S : Klien mengatakan nafsu makan mulai bertambah

O : Klien menghabiskan 2/3 porsi makanan yang

disediakan pihak RS

BB : 59

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh b.d faktor biologis teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi

yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
- Memberi obat-obatan sebelum makan
(Asam Mefenamat) jika diperlukan.
26 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
September
O : Klien tampak lebih rileks
2017
Dengan:
18.00
P : Nyeri datang ketika terlalu banyak bergerak

Q : Nyeri seperti
 R : Pipi dan leher

S : Skala 2

T : 1-5 menit

A: Masalah nyeri akut b.d Agen cidera fisik teratasi

P : Hentikan intervensi

2 S : Klien mengatakan nafsu makan bertambah

O : Klien menghabiskan 1 porsi makanan yang

disediakan pihak RS

BB : 61

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh b.d faktor biologis teratasi

P : Hentikan intervensi