ANEXO 01

DECLARACIÓN JURADA A
Yo,………………………………………………………………………………………………..………. (Nombres y Apellidos);
identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en …………………………………..………..……..;
mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS N° 001-2019-MPSM; en el
puesto de trabajo, cuya denominación es ………………………………………………………………...…………; bajo las
normativas de SERVIR, convocado por LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MIGUEL, a fin de participar
en el proceso de selección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

 CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL ESTOY
POSTULANDO.
 NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO1
 CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISTOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA PRESENTE CONVOCATORIA.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 – Ley
de Procedimiento Administrativo General.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

San Miguel,…… del mes de Marzo de 2019

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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1
Sentencia firme.
 ANEXO 02
FICHA DE POSTULACIÓN
FORMATO HOJA DE VIDA DEL POSTULANTE
CONVOCATORIA CAS N° 001- 2019- MPSM

PUESTO AL QUE POSTULA

SEDE A LA QUE POSTULA (de ser el caso) MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MIGUEL

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

ESTADO
EDAD LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
CIVIL
DEPARTAMENTO
DISTRITO (DÍA) (MES) (AÑO)
/ PROVINCIA

SEXO DOCUMENTOS

CATEGORÍA DE
F M N° DNI N° RUC N° BREVETE
BREVETE

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIÓN DPTO PROVINCIA DISTRITO N°/ LT/MZ

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO

FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
2. FORMACIÓN ACADÉMICA UNIVERSITARIA Y/O TÉCNICA (Señale la especialidad y el nivel

académico máximo que haya obtenido)

NOMBRE DE MES /AÑO
GRADO PROFESIÓN O AÑOS DE
LA
ACADÉMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA ESTUDIO
INSTITUCIÓN

FORMACIÓN
UNIVERSITARIA

FORMACIÓN
TÉCNICA

DIPLOMADO

MAESTRÍA

SEGUNDA CARRERA

ESPECIALIZACIÓN

DOCTORADO

OTROS ESTUDIOS
(SECUNDARIOS,
ETC)

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIÓN
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

 3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la

convocatoria.
INICIO FIN HORAS
(MES-AÑO) (MES-AÑO) CURSO /EVENTO INSTITUCIÓN LECTIVAS

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria,

siendo de carácter referencial.

CONOCIMIENTO

1.

2.

3.

5. ESTUDIOS INFORMATICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque

con un aspa el nivel máximo alcanzado)

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.

2.

6. ESTUDIO DE IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con

un aspa el nivel máximo alcanzado)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1.

2.
 7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la Convocatoria

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Área:

Cargo: Tiempo de servicios:

Funciones principales: Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /

Modalidad de contratación:

Motivo de Retiro: Remuneración: S/.

Nombre y cargo del Jefe Directo: Teléfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Área:

Cargo: Tiempo de servicios:

Funciones principales: Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /

Modalidad de contratación:

Motivo de Retiro: Remuneración: S/.

Nombre y cargo del Jefe Directo: Teléfono Oficina:

 NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Área:

Cargo: Tiempo de servicios:

Funciones principales: Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /

Modalidad de contratación:

Motivo de Retiro: Remuneración: S/.

Nombre y cargo del Jefe Directo: Teléfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Área:

Cargo: Tiempo de servicios:

Funciones principales: Inicio: (mes y año): / /

Fin: (mes y año): / /

Modalidad de contratación:

Motivo de Retiro: Remuneración: S/.

Nombre y cargo del Jefe Directo: Teléfono Oficina:

 8. REFERENCIAS LABORALES: Detallar como mínimo las referencias personales
correspondientes a las dos últimas instituciones donde estuvo trabajando

Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO DE LA NOMBRE DE LA TELÉFONO

EMPRESA REFERENCIA PERSONA ACTUAL

9. DATOS ADICIONALES:

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

(*)
( ) NO ( ) SI

(*) De ser positiva su respuesta, señale el número de folio:

FIRMA
 ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………………..……, identificado (a) con DNI

Carné de Extranjería Pasaporte Otros N° …………………….

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una
vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario
Oficial “El Peruano”.

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,
según sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

San Miguel,…… del mes de Marzo de 2019

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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 ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N°

……………………. y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo,

tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo a la
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN MIGUEL a efectuar la comprobación de la veracidad de la
presente Declaración Jurada; según lo establecido en el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra
la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,
según sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

San Miguel,…… del mes de Marzo de 2019

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..
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 ANEXO 05
DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N° ……………….

y con domicilio en …………………………………………………….………………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificado por Ley N° 30294 y su

Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias Decreto Supremo
N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar
en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas
sobre la materia.

Asimismo, declaro que:

 NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE SAN MIGUEL.
 SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE SAN MIGUEL, cuyos datos señalo a continuación:
Grado o relación de
parentesco o vínculo Área de Trabajo Apellidos Nombres
conyugal

San Miguel,… del mes de Marzo de 2019

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..
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 ANEXO 06
DECLARACIÓN JURADA

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N°

……………………. y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Conocer la restricción a que se refiere el art. 3° de la Ley N° 28175 – Ley Marco del Empleo Público
sobre la prohibición de doble percepción de ingresos cuyo texto es como sigue:

“Ningún empleado público puede percibir del estado más de una remuneración, retribución o
emolumento o cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepción simultánea de remuneración y
pensión por servicios prestados al Estado. Las únicas excepciones las constituyen la función docente y
la percepción por dietas por participación en uno (1) de los directorios de las entidades o empresas
públicas”.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

San Miguel,…… del mes de Marzo de 2019

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..
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 ANEXO 07
DECLARACIÓN JURADA

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N°

……………………. y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Cumplir con los requisitos previstos en el artículo 64º de la Ley de Contrataciones del Estado,
aprobado por Decreto Legislativo Nº 1017;
 No estar incurso(a) en ninguno de los impedimentos previstos en el artículo 64º de la Ley de
Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Legislativo Nº 1017;
 No estar inhabilitado(a) para ejercer función pública por sentencia judicial o por resolución del
Congreso de la República;
 No haber sido declarado(a) insolvente o haber ejercido cargos directos en personas jurídicas
declaradas en quiebra, durante por lo menos un (1) año, previo a la declaración;
 No haber sido inhabilitado(a) para contratar con el Estado;
 No tener participación en personas jurídicas que contraten con el Estado;
 No estar inmerso en causal de impedimento para el ejercicio de la función pública;
 Conocer, aceptar y someterme a las reglas, condiciones y procedimientos del Concurso Público.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

San Miguel,…… del mes de Marzo de 2019

Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
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