tóxicos, espectro de actividad y seguridad para su empleo durante el em- 246e-1

246e Fármacos utilizados para el

tratamiento de las parasitosis
Thomas A. Moore
barazo y lactancia.

Albendazol Como todos los bencimidazoles, el albendazol actúa median-

Las parasitosis aquejan a más de la mitad de la población mundial y cons-
tituyen una carga considerable para la salud, de manera específica en los
países subdesarrollados, donde son más frecuentes. El alcance de algunas
parasitosis, incluido el paludismo, se ha expandido en los últimos dece-
nios como resultado de una serie de factores como deforestación, despla-
zamiento de poblaciones, calentamiento global y otros cambios climáticos.
A pesar de los grandes esfuerzos para crear vacunas y contener a los vec-
tores, el método aislado más efectivo para controlar las parasitosis es el uso
de fármacos. Los esfuerzos para combatir la diseminación de algunas en-
fermedades son obstaculizados por el desarrollo y propagación de la resis-
tencia farmacológica, la introducción limitada de antiparasitarios nuevos
y la proliferación de medicamentos adulterados. Sin embargo, existen bue-
nas razones para ser optimistas. Las iniciativas globales ambiciosas destina-
das a contener o eliminar una serie de peligros como el sida, tuberculosis y
paludismo exhiben cierto éxito incipiente. Al reconocer la carga conside-
rable que constituyen las enfermedades tropicales “desatendidas” ha pro-
vocado que diversas compañías multinacionales produzcan e implementen
antiparasitarios efectivos. Se están creando vacunas contra diversas enfer-
medades tropicales y los estudios clínicos para vacunas contra parásitos
continúan.
Este capítulo trata sólo de los fármacos usados para tratar infecciones
parasitarias. Las recomendaciones terapéuticas específicas para las parasi-
tosis humanas se listan en los capítulos siguientes. Muchos de los fármacos
descritos aquí están aprobados por la U.S. Food and Drug Administration
(FDA), pero se consideran experimentales para el tratamiento de ciertas
te la unión selectiva con la tubulina β de los nematodos, lo que inhibe la
polimerización de la tubulina y la captación de glucosa dependiente de los
microtúbulos. Se produce daño irreversible en las células del tubo digesti-
vo (GI) de los nematodos, lo que produce inanición, muerte y expulsión
del hospedador. Esta interrupción fundamental del metabolismo celular
ofrece un tratamiento para una gran variedad de parasitosis.
El albendazol se absorbe poco del tubo digestivo. La administración
con una comida grasosa incrementa su absorción dos a seis veces. Su ab-
sorción deficiente puede ser una ventaja para tratar los helmintos intesti-
nales, pero para el tratamiento exitoso de las infecciones hísticas por
helmintos (p. ej., enfermedad hidatídica y neurocisticercosis) requiere que
una cantidad suficiente del compuesto activo llegue al sitio de la infesta-
ción. El metabolito sulfóxido de albendazol es el que ejerce el efecto tera-
péutico del fármaco fuera de la luz intestinal. El sulfóxido de albendazol
cruza la barrera hematoencefálica, llega a una concentración mucho ma-
yor de la alcanzada en el plasma. Las altas concentraciones de sulfóxido de
albendazol obtenidas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) explican la efi-
cacia del albendazol en el tratamiento de la neurocisticercosis.
El albendazol se metaboliza de manera extensa en el hígado, pero hay
pocos datos acerca del uso de este compuesto en pacientes con enferme-
dad hepática. El tratamiento con una sola dosis de albendazol en seres
humanos está casi libre de efectos colaterales (frecuencia general ≤1%).
Los cursos más prolongados (p. ej., como el administrado para enferme-
dad quística y alveolar por equinococos) se relacionan con alteraciones de
la función hepática y toxicidad de la médula ósea. Por tanto, cuando se
anticipa su uso prolongado, el fármaco debe administrarse en ciclos de 28
días interrumpidos por intervalos de 14 días. El tratamiento prolongado
con la dosis completa de albendazol (800 mg/día) debe hacerse con caute-
la en pacientes que también reciben fármacos con efectos conocidos en el

infecciones. Los medicamentos marcados en el texto con un asterisco (*)
están disponibles a través de los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) Drug Service (teléfono: 404-639-3670 o 404-639-2888; www.cdc.
gov/ncpdcid/dsr/). Los fármacos marcados con una daga (†) sólo están
disponibles a través de sus fabricantes; la información de contacto de estas
empresas está disponible en los CDC.
El cuadro 246e-1 presenta una revisión breve de cada fármaco (inclui-
dos algunos descritos en otros capítulos), junto con sus principales efectos
CAPÍTULO 246e
sistema citocromo P450.
Amodiaquina La amodiaquina se ha usado mucho en el tratamiento del
paludismo durante >40 años. Como la cloroquina (la otra 4-aminoquino-
lina principal), ahora la amodiaquina se usa poco por la diseminación de
la resistencia. La amodiaquina interfiere con la síntesis de hemozoína por
formación de complejos con hemo. Se absorbe con rapidez y actúa como
profármaco después de la administración oral; el principal metabolito

Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis

CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis
Principales interacciones Clase en
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas embarazoa Leche materna
4-Aminoquinolinas
Amodiaquina Paludismob Agranulocitosis, hepatotoxicidad Sin información No asignada Sin información
Cloroquina Paludismob Ocasional: prurito, náusea, Antiácidos y caolina: reducen No asignadac Sí
vómito, cefalea, despigmen- absorción de cloroquina
tación del pelo, dermatitis Ampicilina: la cloroquina reduce
exfoliativa, opacidad corneal su biodisponibilidad
reversible. Raros: lesión irre-
versible de la retina, cambio Cimetidina: aumenta la cifra
de color de uñas, discrasias sérica de cloroquina
sanguíneas Ciclosporina: la cloroquina eleva
su concentración sérica
8-Aminoquinolinas
Primaquina Paludismob Frecuentes: hemólisis en pacien- Quinacrina: potencia la toxicidad Contraindicada Sin información
tes con deficiencia de G6PD de primaquina
Ocasional: metahemoglobine-
mia, trastornos GI
Raros: síntomas del SNC
Tafenoquina Paludismob Frecuentes: hemólisis en pacien- Sin información No asignada Sin información
tes con deficiencia de G6PD
Ocasionales:
metahemoglobinemia,
cefaleas

(Continúa)

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 246e-2 CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis (Continuación)
Principales interacciones Clase en
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas embarazoa Leche materna

Aminoalcoholes

Halofantrina Paludismob Frecuentes: dolor abdominal, Está contraindicado el uso con- C Sin información
diarrea. Ocasionales: trastor- comitante de fármacos que
nos ECG (prolongación de prolongan el intervalo QTc
QTc e intervalo PR relacio-
nada con la dosis), náusea,
prurito. Contraindicada en
personas con cardiopatía o
que tomaron mefloquina en
las tres semanas previas

Lumefantrina Paludismob Ocasionales: náusea, vómito, dia- Sin interacciones importantes No asignada Sin información
rrea, dolor abdominal, anore-
xia, cefalea, mareo

Aminoglucósidos

Paromomicina Amebosis,b infección Frecuentes: trastornos GI (sólo Sin interacciones importantes No asignadac Sin información
con Dientamoeba con uso oral). Ocasionales:
fragilis, giardiosis, nefrotoxicidad, ototoxicidad,
criptosporidiosis, lei- toxicidad vestibular (sólo con
shmaniosis la vía parenteral)

Anfotericina B Leishmaniosis,d menin- Frecuentes: fiebre, escalofrío, Fármacos antineoplásicos: toxici- B Sin información
Anfotericina B, goencefalitis ame- hipopotasemia, hipomagne- dad renal, broncoespasmo,
desoxicolato biana semia, nefrotoxicidad hipotensión
Ocasional: vómito, disnea, Glucocorticoides, ACTH: hipopo-
Anfotericina B en hipotensión
complejo lipídico tasemia
Anfotericina B liposó- Zidovudina: aumento de mielo-
mica toxicidad y nefrotoxicidad
PARTE 8

Antimoniales Leishmaniosis

Antimonio Frecuentes: artralgias, mialgias, Sin interacciones importantes No asignada Sí

pentavalentee pancreatitis, cambios ECG
(prolongación de QT, aplana-
miento o inversión de onda
T)

Antimonato de Frecuentes: artralgias, mialgias, Antiarrítmicos y antidepresivos No asignada Sin información

Enfermedades infecciosas

meglumina pancreatitis, cambios ECG tricíclicos: aumenta el riesgo

(prolongación de QT, aplana- de toxicidad cardiaca
miento o inversión de onda
T)

Artemisinina y Paludismof Ocasional: neurotoxicidad (ata-

derivados xia, convulsiones), náusea,
vómito, anorexia, dermatitis
por contacto

Arteéter Sin información No asignada Síg

Artemeter Sin interacciones con relevancia C Síg

clínica

Artesunatoe Mefloquina: el artesunato reduce C Síg

su concentración y acelera su
eliminación

Dihidroartemisinina Mefloquina: aumenta la absor- No asignada Síg

Atovacuona Paludismo,b babesiosis Frecuentes: náusea, vómito.
Ocasionales: dolor abdominal,
cefalea
ción
Su concentración plasmática baja C Sin información
con rifampicina y tetraciclina:
su biodisponibilidad dismi-
nuye con metoclopramida

(Continúa)

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CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis (Continuación) 246e-3
Principales interacciones Clase en
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas embarazoa Leche materna
Azoles Leishmaniosis Graves: hepatotoxicidad. Raros: Warfarina, hipoglucemiantes ora- C Sí
Fluconazol trastornos cutáneos exfoliati- les, difenilhidantoinato, ciclos-
vos, anafilaxia porina, dofetilida, quinidina,
Itraconazol carbamazepina, rifabutina,
Ketoconazol busulfán, docetaxel, alcaloides
de la pervinca, pimozida,
alprazolam, diazepam, mida-
zolam, triazolam, verapamilo,
atorvastatina, cerivastatina,
lovastatina, simvastatina,
tacrolimus, sirolimus, indinavir,
ritonavir, saquinavir, alfenta-
nilo, buspirona, metilpredniso-
lona, trimetrexato: los azoles
aumentan su concentración
plasmática
Carbamazepina, fenobarbital,
difenilhidantoinato, isoniazida,
rifabutina, rifampicina, antiáci-
dos, antagonistas del receptor
H2, inhibidores de la bomba
de protones, nevirapina: redu-
cen la concentración plasmá-
tica de los azoles
Claritromicina, eritromicina, indi-
navir, ritonavir: aumentan la
concentración plasmática de
los azoles
Bencimidazoles
Albendazol Ascariosis, capilariosis, Ocasionales: náusea, vómito, Dexametasona, prazicuantel: la C Síg
clonorcosis, larva dolor abdominal, cefalea, alo- concentración plasmática de
cutánea migratoria, pecia reversible, aumento de sulfóxido de albendazol

CAPÍTULO 246e
cisticercosis,b equi- aminotransferasas. Raros: leu- aumenta alrededor de 50%
nococosis,b entero- copenia, exantema
biosis, gnatostomo-
sis, anquilostomosis,
filariosis linfática,
microsporidiosis,
estrongiloidosis, tri-
quinelosis, tricos-
trongilosis, tricurosis,
larva visceral migra-
toria

Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis

Mebendazol Ascariosis,b capilariosis,
enterocolitis eosin-
ofílica, enterobiosis,b
anquilostomosis,b
triquinelosis, tricos-
trongilosis, trucuro-
sis,b larva visceral
migratoria
Tiabendazol Estrongiloidosis,b larva
cutánea migratoria,b
larva visceral migra-
toriab
Triclabendazol Fasciolosis, paragoni-
miosis
Benznidazol Enfermedad de Chagas
Clindamicina Babesiosis, paludismo,
toxoplasmosis
Furoato de diloxanida Amebosis
Ocasionales: diarrea, dolor abdo- Cimetidina: inhibe el metabo- C Sin información
minal, aumento de amino- lismo de mebendazol
transferasas. Raros: agranulo-
citosis, trombocitopenia,
alopecia
Frecuentes: anorexia, náusea, Teofilina: el tiabendazol aumenta C Sin información
vómito, diarrea, cefalea, su concentración sérica
mareo, olor urinario similar a
espárragos. Ocasionales: som-
nolencia, aturdimiento, crista-
luria, aumento de amino-
transferasas, psicosis. Raros:
hepatitis, convulsiones,
edema angioneurótico, sín-
drome de Stevens-Johnson,
atúfenos
Ocasional: cólico abdominal, Sin información No asignada Sí
diarrea, cólico biliar, cefalea
transitoria
Frecuentes: exantema, prurito, Sin interacciones importantes No asignada Sin información
náusea, leucopenia, pareste-
sias
Ocasionales: colitis pseudomem- Sin interacciones importantes B Síg
branosa, dolor abdominal,
diarrea, náusea y vómito.
Raros: prurito, erupciones en
la piel
Frecuentes: flatulencia. Ninguna informada Contraindicado Sin información
Ocasionales: náusea, vómito,
diarrea. Raros: prurito

(Continúa)
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 246e-4 CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis (Continuación)
Principales interacciones
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas Clase en embarazoa Leche materna
Eflornitinah(difluo- Tripanosomosis Frecuentes: pancitopenia. Sin interacciones importantes Contraindicado Sin información
ro-metil ornitina, Ocasionales: hipoacusia tran-
DFMO) sitoria
Emetina y dehidroeme- Amebosis, fasciolosis Graves: cardiotoxicidad. Ninguna informada X Sin información
tinae Frecuentes: dolor en sitio de
inyección. Ocasionales:
mareo, cefalea, síntomas GI
Antagonistas del folato
Inhibidores de la dihidrofolato reductasa
Pirimetamina Paludismo,b isosporosis, Ocasionales: deficiencia de Sulfonamidas, proguanilo, zido- C Sí
toxoplasmosisb folato, convulsiones, reaccio- vudina: elevan el riesgo de
nes cutáneas graves (necróli- supresión medular cuando se
sis tóxica epidérmica, eritema usan juntos
multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson)
Proguanilo y clor- Paludismo Ocasional: urticaria. Raros: hema- Sin interacciones importantes C Sí
proguanilo turia, trastornos GI
Trimetoprim Ciclosporosis, Hiperpotasemia, molestia GI, Metotrexato: depuración reducida. C Sí
isosporosis estomatitis leve Warfarina: efecto prolongado.
Difenilhidantoinato: aumento del
metabolismo hepático
Inhibidores de la dihi- Paludismo,b toxoplas- Frecuentes: trastornos GI, reac- Diuréticos tiazídicos: aumenta el B Sí
dropteroato sinte- mosisb ciones cutáneas alérgicas, riesgo de trombocitopenia en
tasa: sulfonamidas cristaluria. Raros: reacciones ancianos
Sulfadiazina cutáneas graves (necrólisis Warfarina: efecto prolongado por
tóxica epidérmica, eritema las sulfonamidas
Sulfametoxazol multiforme, síndrome de Metotrexato: aumenta la concen-
Sulfadoxina Stevens-Johnson), agranulo- tración con las sulfonamidas
citosis, anemia aplásica,
hipersensibilidad de las vías Difenilhidantoinato: metabolismo
perjudicado por sulfonamidas
PARTE 8

respiratorias, hepatitis, nefritis

intersticial, hipoglucemia, Sulfonilureas: su efecto se pro-
meningitis aséptica longa con las sulfonamidas
Inhibidores de la dihi-
dropteroato sinte-
tasa: sulfonas
Dapsona Leishmaniosis, palu- Frecuentes: exantema, anorexia. Rifampicina: reduce la concentra- C Sí
dismo, toxoplasmo- Ocasionales: hemólisis, meta- ción plasmática de dapsona
Enfermedades infecciosas

sis hemoglobinemia, neuropatía,

dermatitis alérgica, anorexia,
náusea, vómito, taquicardia,
cefalea, insomnio, psicosis,
hepatitis. Raro: agranulocitosis
Fumagilina Microsporidiosis Raros: neutropenia, trombocito- Ninguna informada Sin información Sin información
penia
Furazolidona Giardiosis Frecuentes: náusea, vómito, orina Riesgo de crisis hipertensiva C Sin información
parda. Ocasionales: prurito cuando se administra >5 días
rectal, cefalea. Raros: anemia con inhibidores de la MAO
hemolítica, reacciones tipo
disulfiram, interacciones con
inhibidor de MAO
Yodoquinol Amebosis,b banatidio- Ocasionales: cefalea, exantema, Sin interacciones importantes C Sin información
sis, infección por D. prurito, tirotoxicosis, náusea,
fragilis vómito, dolor abdominal, dia-
rrea. Raros: neuritis óptica,
neuropatía periférica, convul-
siones, encefalopatía
Ivermectina Ascariosis, larva cutánea Ocasional: fiebre, prurito, cefalea, Sin interacciones importantes C Síg
migratoria, gnatosto- mialgias. Raros: hipotensión
mosis, loasis, filariosis
linfática, oncocerco-
sis,b escabiosis,
estrongiloidosis,b tri-
curosis
Macrólidos
Azitromicina Babesiosis Ocasional: náusea, vómito, dia- Ciclosporina y digoxina: la azitro- B Sí
rrea, dolor abdominal. Raros: micina aumenta su concentra-
angioedema, ictericia colestá- ción
tica Nelfinavir: aumenta la concentra-
ción de azitromicina
(Continúa)
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CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis (Continuación) 246e-5
Principales interacciones Clase en
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas embarazoa Leche materna
Espiramicinah Toxoplasmosis Ocasionales: trastornos GI, erup- Sin interacciones importantes No asignadac Síg
ciones cutáneas transitorias.
Raros: trombocitopenia, pro-
longación de QT en lactantes,
hepatitis colestásica
Mefloquina Paludismob Frecuentes: mareo, náusea, cefa- Administración de halofantrina C Sí
lea. Ocasionales: confusión, <3 semanas después del uso
pesadillas, insomnio, trastorno de mefloquina puede causar
visual, alteraciones ECG transi- prolongación letal de QTc
torias y asintomáticas, inclui- La mefloquina puede reducir la
dos bradicardia sinusal, arrit- concentración plasmática de
mia sinusal, bloqueo AV de anticonvulsivos, su concentra-
primer grado, prolongación ción disminuye y su depura-
de intervalo QTc y ondas T ción se acelera con artesunato
anormales. Raros: psicosis,
convulsiones, hipotensión
Melarsoprole Tripanosomosis Frecuentes: lesión miocárdica, Sin interacciones importantes No asignada Sin información
neuropatía periférica, hiper-
tensión. Ocasionales: hemóli-
sis por G6PD, eritema nodoso
leproso. Raros: hipotensión
Metrifonato Esquistosomosis Frecuentes: dolor abdominal, Sin interacciones importantes B No
náusea, vómito, diarrea, cefa-
lea, vértigo, broncoespasmo.
Raros: síntomas colinérgicos
Miltefosina Leishmaniosis,b menin- Frecuente: trastornos GI leves y Sin interacciones importantes No asignada Sin información
goencefalitis ame- transitorios (uno a dos días)
biana primaria en las primeras dos semanas
de tratamiento (se resuelven

CAPÍTULO 246e
cuando se completa el trata-
miento), cinetosis.
Ocasionales: aumentos rever-
sibles de creatinina y amino-
transferasas
Niclosamida Cestodos intestinalesb Ocasionales: náusea, vómito, Sin interacciones importantes B Sin información
mareo, prurito
Nifurtimoxe Enfermedad de Chagas Frecuentes: náusea, vómito, Sin interacciones importantes No asignada Sin información
dolor abdominal, insomnio,

Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis

parestesias, debilidad, tem-
blores. Raros: convulsiones
(todos reversibles y relaciona-
dos con la dosis)
Nitazoxanida Criptosporidiosis,b giar- Ocasionales: dolor abdominal, Sin interacciones importantes B Sin información
diosisb diarrea. Raros: vómito, cefalea
Nitroimidazoles
Metronidazol Amebosis,b balantidio- Frecuentes: náusea, cefalea, Warfarina: su efecto se intensifica B Sí
sis, dracunculosis, anorexia, regusto metálico. con metronidazol
giardiosis, tricomo- Ocasionales: vómito, insom- Disulfiram: reacción psicótica
nosis,b infección por nio, vértigo, parestesias, efec-
D. fragilis tos tipo disulfiram. Raros: Fenobarbital, difenilhidantoinato:
convulsiones, neuropatía aceleran la eliminación de
periférica metronidazol
Litio: el metronidazol eleva su
concentración sérica
Cimetidina: prolonga la semivida
de metronidazol
Tinidazol Amebosis,b giardiosis, Ocasionales: náusea, vómito, Véase metronidazol C Sí
tricomonosis gusto metálico
Oxamniquina Esquistosomosis Ocasionales: mareo, somnolen- Sin interacciones importantes C Sin información
cia, cefalea, orina anaranjada,
aumento de aminotransfera-
sas. Raros: convulsiones
Paromomicina Amebosis,b infección Frecuentes: trastornos GI (sólo Sin interacciones importantes Oral: B Sin información
por D. fragilis, giar- por vía oral). Ocasionales: Parenteral: no asig-
diosis, criptospori- nefrotoxicidad, ototoxicidad, nadac
diosis, leishmaniosis toxicidad vestibular (sólo con
uso parenteral)

(Continúa)
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 246e-6 CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis (Continuación)
Principales interacciones Clase en
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas embarazoa Leche materna
Isetionato de Leishmaniosis, tripano- Frecuentes: hipotensión, hipo- Sin interacciones importantes C Sin información
pentamidina somosis glucemia, pancreatitis, absce-
sos estériles en los sitios de
inyección IM, trastornos GI,
falla renal reversible.
Ocasionales: hepatotoxicidad,
cardiotoxicidad, delirio. Raros:
anafilaxia
Piperazina y derivados
Piperazina Ascariosis, enterobiosis Ocasionales: náusea, vómito, dia- Ninguna informada C Sin información
rrea, dolor abdominal, cefa-
lea. Raros: neurotoxicidad,
convulsiones
Dietilcarbamazinae Filariosis linfática, loasis, Frecuentes: náusea relacionada Ninguna informada No asignadac Sin información
eosinofilia pulmonar con la dosis. Raros: fiebre,
tropical escalofrío, artralgias, cefalea
Prazicuantel Clonorcosis,b cisticerco- Frecuentes: dolor abdominal, Sin interacciones importantes B Sí
sis, difilobotoriosis, mareo, cefalea, malestar.
himenolepiosis, Ocasionales: fiebre, náusea.
teniosis, opistorco- Raros: prurito, singulto
sis, trematodos
intestinales, parago-
nimiosis, esquistoso-
mosisb
Pamoato de pirantel Ascariosis, enterocolitis Ocasionales: alteraciones del Sin interacciones importantes C Sin información
eosinofila, entero- tubo digestivo, cefalea,
biosis,b anquilosto- mareos, aminotransferasas
mosis, tricostrongi- elevadas
losis
Pironaridina Paludismo Ocasionales: cefalea, náusea Ninguna informada hasta ahora B Sí
Quinacrinah Giardiosisb Frecuentes: cefalea, náusea, Primaquina: toxicidad potenciada C Sin información
vómito, sabor amargo. por quinacrina
PARTE 8

Ocasionales: color amari-

llo-anaranjado de la piel,
escleróticas, orina; comienza
luego de una semana de tra-
tamiento y dura hasta cuatro
meses después de suspen-
derlo. Raros: psicosis, dermati-
tis exfoliativa, retinopatía,
Enfermedades infecciosas

hemólisis por G6PD, exacer-

bación de psoriasis, efectos
similares a disulfiram
Quinina y quinidina Paludismo, babesiosis Frecuentes: cinchonismo (atúfe-
nos, sordera a tonos altos,
cefalea, disforia, náusea,
vómito, dolor abdominal,
trastornos visuales, hipoten-
sión postural), hiperinsuline-
mia que causa hipoglucemia
con peligro para la vida.
Ocasionales: sordera, anemia
hemolítica, arritmias, hipoten-
sión por infusión IV rápida
Quinolonas
Ciprofloxacina Ciclosporosis, Ocasionales: náusea, diarrea,
isosporosis vómito, dolor o molestia
abdominal, cefalea, inquietud,
exantema. Raros: mialgias y
artralgias, rotura tendinosa,
síntomas del SNC (nervio-
sismo, agitación, insomnio,
ansiedad, pesadillas o para-
noia), convulsiones
Inhibidores de la anhidrasa car- X Síg
bónica, diuréticos tiazídicos:
reducen la eliminación renal
de quinidina
Amiodarona, cimetidina:
aumenta la concentración de
quinidina
Nifedipina: reduce concentración
de quinidina; la quinidina
enlentece el metabolismo de
la nifedipina
Fenobarbital, difenilhidantoinato,
rifampicina: eliminación hepá-
tica acelerada de quinidina
Verapamilo: reduce eliminación
hepática de quinidina
Diltiazem: disminuye la elimina-
ción de quinidina
Probenecid: aumenta la concen- C Sí
tración sérica de ciprofloxa-
cina.
Teofilina, warfarina: la ciprofloxa-
cina aumenta su concentra-
ción sérica

(Continúa)

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 CUADRO 246e1 Generalidades de los fármacos usados en el tratamiento de las parasitosis (Continuación) 246e-7
Principales interacciones Clase en
Fármacos por clase Parasitosis Efectos secundarios farmacológicas embarazoa Leche materna

Suraminae Tripanosomosis Frecuentes: inmediatos: fiebre, Sin interacciones importantes No asignada Sin información
urticaria, náusea, vómito,
hipotensión; tardíos (hasta 24
h): dermatitis exfoliativa, esto-
matitis, parestesias, fotofobia,
disfunción renal. Ocasional:
nefrotoxicidad, toxicidad
suprarrenal, atrofia óptica,
anafilaxia

Tetraciclinas Balantidiosis, infección Frecuentes: trastornos GI. Warfarina: su efecto se prolonga D Sí

por D. fragilis, palu- Ocasionales: dermatitis por por las tetraciclinas
dismo, filariosis linfá- fotosensibilidad. Raros: der-
tica (doxiciclina) matitis exfoliativa, esofagitis,
hepatotoxicidad
a Con base en las categorías en embarazo de la U.S. Food and Drug Administration de A-D, X. b Aprobado por la FDA para esta indicación. c Organizaciones internacionales fuera de Estados

Unidos recomiendan el uso en el embarazo. d Sólo anfotericina B está aprobado por la FDA para esta indicación. e Disponible a través de CDC. f Sólo artemeter (combinado con lumefantrina)
y artesunato tienen la aprobación de la FDA para esta indicación. g No se considera nocivo. h Disponible a través del fabricante.
Abreviaturas: ACTH, hormona adrenocorticotrópica; AV, auriculoventricular; SNC, sistema nervioso central; ECG, electrocardiograma; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; GI, tubo diges-
tivo; MAO, monoaminooxidasa.

plasmático, monodesetilamodiaquina, es el compuesto antipalúdico pre-
dominante. La amodiaquina y sus metabolitos se excretan en la orina, pero
no hay recomendaciones sobre el ajuste de la dosis en pacientes con dis-
función renal. El uso repetido puede causar agranulocitosis y hepatotoxi-
cidad; por tanto, este compuesto no debe usarse como profiláctico. A pesar
de la resistencia difundida, la amodiaquina es efectiva en algunas áreas
cuando se combina con otros antipalúdicos (p. ej., artesunato, sulfadoxi-
na-pirimetamina), sobre todo en niños. Aunque está autorizada, la amo-
de artemisinina son efectivos en poco tiempo contra las formas sanguí-
neas asexuales de las especies Plasmodium, pero no contra las formas
intrahepáticas. La artemisinina y sus derivados son muy liposolubles y
cruzan con facilidad las membranas celulares del hospedador y el parásito.
Un factor que explica la toxicidad muy selectiva contra el paludismo es
que los eritrocitos parasitados concentran la artemisinina y sus derivados
hasta cifras 100 veces mayores que las de eritrocitos no infectados. El efec-
to antipalúdico de estos compuestos se debe sobre todo a la dihidroartemi-

diaquina no está disponible en Estados Unidos.
ANFOTERICINA B Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 235.
Antimoniales* A pesar de sus reacciones adversas y la necesidad de trata-
miento parenteral prolongado, los compuestos antimoniales pentavalentes
(designados Sbv) se han mantenido como el tratamiento de primera línea
para todas las formas de leishmaniosis en el mundo, sobre todo por su cos-
to bajo, efectividad y supervivencia a la prueba del tiempo. Los antimonia-
les pentavalentes sólo tienen actividad después de la biorreducción de la
CAPÍTULO 246e
sinina, el compuesto en el que se convierten el artesunato y al artemeter.
En presencia de hemo o hierro molecular, la fracción endoperóxido de la
dihidroartemisinina se descompone y genera radicales libres y otros meta-
bolitos que dañan las proteínas del parásito. Los compuestos están dispo-
nibles para administración oral, rectal, IV e intramuscular (IM), según el
derivado. En Estados Unidos, el artesunato IV está disponible para el tra-
tamiento del paludismo grave que no responde a la quinidina a través de
la línea para urgencias palúdicas de los CDC (770-488-7788, de lunes a
viernes, de 8:00-16:30 h, hora del Este; 770-488-7100 en horas inhábiles).

Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis

forma trivalente Sb(III), que inhibe la tripanotiona reductasa, una enzima
crítica participante en el control del estrés oxidativo de las especies Leish-
mania. El hecho de que las especies Leishmania usen tripanotiona en lugar
de glutatión (que utilizan las células de los mamíferos) explica la actividad
específica de los antimoniales en los parásitos. El sistema reticuloendotelial
capta a los fármacos y es probable que su actividad contra las especies Lei-
shmania se intensifique por su localización. El estibogluconato de sodio es
el único antimonial pentavalente disponible en Estados Unidos; el antimo-
niato de meglumina se utiliza sobre todo en países francófonos.
La resistencia es un problema grave en algunas zonas. Aunque se iden-
tificó un bajo nivel de falta de respuesta a Sbv en India en el decenio de
1970, los aumentos seriales en la dosis diaria recomendada (a 20 mg/kg) y
la duración del tratamiento (a 28 días) compensó de manera satisfactoria la
resistencia creciente hasta cerca de 1990. Desde entonces ha habido un
desgaste constante en la capacidad de los Sbv para inducir una curación
prolongada en pacientes con leishmaniosis visceral que viven en el este de
India. La infección concomitante con VIH afecta la respuesta terapéutica.
El estibogluconato de sodio está disponible en solución acuosa y se ad-
ministra por vía parenteral. Parece que el antimonio tiene dos fases de
eliminación. Cuando el fármaco se administra por vía intravenosa (IV), la
semivida media de la primera fase es <2 h; la semivida de la fase de elimi-
nación terminal es cercana a 36 h. Es probable que esta fase lenta se deba a
la conversión del antimonio pentavalente en una forma trivalente que pro-
bablemente sea la causa de los efectos secundarios frecuentes con el trata-
miento prolongado.
Derivados de artemisinina* El artesunato, artemeter, arteéter (artemotil) y
el compuesto original artemisinina son lactonas de sesquiterpeno deriva-
das de la planta artemisa dulce (Artemisia annua). Estos compuestos son
al menos 10 veces más potentes in vivo que otros antipalúdicos y en la
actualidad no generan resistencia cruzada con los antipalúdicos conoci-
dos; por tanto, se convirtieron en los fármacos de primera línea para el
tratamiento del paludismo grave por falciparum malaria. Los compuestos
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La artemisinina y sus derivados se eliminan con rapidez de la circulación.
Sus semividas cortas limitan su valor para la profilaxia y la monoterapia.
Estos compuestos sólo deben usarse combinados con otro fármaco de
acción prolongada (p. ej., artesunato-mefloquina, dihidroartemisinina-pi-
peraquina). Existe una formulación combinada de artemeter y lumefran-
tina para el tratamiento del paludismo falciparum agudo no complicado
adquirido en zonas en las que Plasmodium falciparum es resistente a la
cloroquina y antifolatos.
Atovacuona La atovacuona es una hidroxinaftoquinona con actividad de
amplio espectro contra protozoarios por inhibición selectiva del transpor-
te de electrones en las mitocondrias del parásito. Este fármaco tiene activi-
dad potente contra la toxoplasmosis y la babesiosis cuando se usa con
pirimetamina y azitromicina, respectivamente. La atovacuona tiene un
mecanismo de acción nuevo contra las especies Plasmodium, inhibe el sis-
tema de transporte electrónico en el complejo del citocromo bc1. Este
compuesto tiene actividad contra las etapas eritrocítica y exoeritrocítica
de Plasmodium. Sin embargo, como no erradica los hipnozoítos del híga-
do, los pacientes infectados con Plasmodium vivax o Plasmodium ovale
deben recibir profilaxia radical.
Una combinación con dosis fijas de atovacuona y proguanida se usa
para la prevención del paludismo y para el tratamiento del paludismo
agudo por P. falciparum no complicado. Esta formulación es efectiva en
regiones con P. falciparum resistente a múltiples fármacos. Todavía no
hay informes de resistencia a atovacuona.
La biodisponibilidad de atovacuona es muy variable. La absorción des-
pués de una dosis oral única es lenta, aumenta dos o tres veces con una
comida grasosa y está limitada por dosis superiores a 750 mg. La semivida
de eliminación aumenta en pacientes con daño hepático moderado. Debi-
do a la posibilidad de acumulación del fármaco, el uso de atovacuona casi
siempre está contraindicado en personas con depuración de creatinina
<30 mL/min. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con daño renal
leve a moderado.
 246e-8 Azitromicina Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.
Azoles Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 235.
Benznidazol* Este derivado oral del nitroimidazol se usa para tratar la
enfermedad de Chagas, con tasas de curación registradas de 80 a 90% en
infecciones agudas. Se cree que el benznidazol tiene efectos tripanocidas
por generación de radicales de oxígeno a los que los parásitos son más
sensibles que las células de los mamíferos por una deficiencia relativa de
enzimas antioxidantes. El benznidazol también parece alterar el balance
entre los mediadores proinflamatorios y los antiinflamatorios porque
reduce la síntesis de nitrito, interleucina (IL)-6 e IL-10 en los macrófagos.
El benznidazol es muy lipófilo y se absorbe con facilidad. Se somete a
metabolismo extenso, sólo 5% de la dosis se excreta sin cambios en la ori-
na. El benznidazol es bien tolerado, los efectos secundarios son raros y casi
siempre se manifiestan como molestia GI o exantema pruriginoso.
Cloroquina Esta 4-aminoquinolina tiene marcada actividad rápida esqui-
zonticida y gametocida contra las formas sanguíneas de P. ovale y Plasmo-
dium malariae, así como cepas susceptibles de P. vivax y P. falciparum. No
tiene actividad contra las formas intrahepáticas (P. vivax y P. ovale). Los
eritrocitos parasitados acumulan la cloroquina en concentraciones mucho
mayores a los eritrocitos normales. La cloroquina es una base débil y se
concentra en las vacuolas alimentarias de los parásitos intraeritrocíticos
debido al gradiente relativo de pH entre el espacio extracelular y la vacuola
alimentaria ácida. Una vez que entra a la vacuola alimentaria ácida, la clo-
roquina se convierte con rapidez en una forma protonada a la que la mem-
brana es impermeable y queda atrapada. La acumulación continua de
cloroquina en las vacuolas alimentarias ácidas del parásito produce con-
centraciones 600 veces mayores a las del plasma. La acumulación marcada
de cloroquina induce un aumento en el pH dentro de la vacuola alimentaria
hasta un nivel superior al necesario para la actividad óptima de las protea-
sas ácidas, lo que inhibe la hemo polimerasa del parásito; como resultado,
el parásito muere por sus propios desechos metabólicos. En comparación
con las cepas susceptibles, los plasmodios resistentes a la cloroquina trans-
PARTE 8
portan la cloroquina fuera de compartimientos intraparasitarios con mayor
rapidez y mantienen concentraciones menores de cloroquina en sus vesícu-
las ácidas. La hidroxicloroquina, un congénere de la cloroquina, tiene efica-
cia antipalúdica equivalente a la de la cloroquina, pero es preferible a ésta
para el tratamiento de trastornos autoinmunitarios porque produce menor
toxicidad ocular cuando se usa en dosis altas.
La cloroquina se absorbe bien, pero como tiene un alto porcentaje de
unión con tejidos, se requiere una dosis de impregnación para alcanzar
Enfermedades infecciosas
concentraciones plasmáticas efectivas. La concentración farmacológica
terapéutica en el plasma se alcanza 2 a 3 h después de la administración
oral (la vía preferible). La cloroquina puede administrarse IV, pero la ad-
ministración parenteral muy rápida puede causar convulsiones y muerte
por colapso cardiovascular. La semivida de la cloroquina es de cuatro días,
pero el ritmo de excreción disminuye conforme desciende la concentra-
ción plasmática, lo que hace posible la administración semanal para la
profilaxia en zonas con cepas sensibles. Casi la mitad del fármaco original
se excreta en la orina, pero la dosis no debe reducirse en personas con
paludismo agudo e insuficiencia renal.
Ciprofloxacina Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.
Clindamicina Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.
Dapsona Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 205e.
Dehidroemetina La emetina es un alcaloide derivado de la ipecacuana; la
dehidroemetina es un derivado sintético de la emetina y se considera menos
tóxico. Ambos tienen actividad contra Entamoeba histolytica y parecen
actuar por bloqueo de la elongación peptídica, lo que inhibe la síntesis de
proteínas. La emetina se absorbe con rapidez después de la administra-
ción parenteral, se distribuye pronto en todo el cuerpo y se excreta despa-
cio en la orina sin cambios. Ambos compuestos están contraindicados en
pacientes con enfermedad renal.
Dietilcarbamazina* Un derivado del compuesto antihelmíntico piperazina
con un largo historial de uso exitoso, la dietilcarbamazina (DEC) se man-
tiene como el tratamiento de elección para la filariosis linfática y la loasis,
también se ha usado para la larva migratoria visceral. Aunque la piperazina
no tiene actividad contra filarias, el anillo piperazina de DEC es esencial
para su actividad farmacológica. El mecanismo de acción de la DEC toda-
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vía no se define del todo. Los mecanismos propuestos incluyen inmovili-
zación por inhibición de los receptores musculares colinérgicos del parásito,
interrupción de la formación del microtúbulo y alteración de las membra-
nas superficiales del helminto que intensifican la destrucción por parte del
sistema inmunitario del hospedador. La DEC aumenta las propiedades de
adherencia de los eosinófilos. No se ha observado desarrollo de resistencia
bajo presión farmacológica (o sea, descenso progresivo de la eficacia cuan-
do el fármaco se usa mucho en poblaciones humanas), aunque la DEC
tiene efectos variables cuando se administra a personas con filariosis. La
administración mensual produce profilaxia efectiva contra la filariosis
bancrofti y la loasis.
La DEC se absorbe bien después de la administración oral, y la concen-
tración plasmática máxima se alcanza en 1 a 2 h. No existe una forma pa-
renteral. El fármaco se elimina sobre todo por excreción renal, menos de
5% se encuentra en heces. Si se administra más de una dosis a un paciente
con disfunción renal, la dosis debe reducirse de forma proporcional al des-
censo en la tasa de depuración de creatinina. La alcalinización de la orina
impide la excreción renal y aumenta la semivida de DEC. El uso en pacien-
tes con oncocercosis puede desencadenar una reacción de Mazzotti, con
prurito, fiebre y artralgias. Como otras piperazinas, la DEC tiene actividad
contra especies de Ascaris. Los pacientes infestados también con este ne-
matodo pueden expulsar gusanos vivos después del tratamiento.
Furoato de diloxanida El furoato de diloxanida, una acetanilida sustituida,
es un compuesto con actividad luminal que se usa para erradicar los quis-
tes de E. histolytica. Después de su ingestión, el furoato de diloxanida se
hidroliza por efecto de las enzimas de la luz o la mucosa intestinal, lo que
libera ácido furoico y éster de diloxanida; este último tiene acción amebi-
cida directa.
El furoato de diloxanida se administra sólo a sujetos asintomáticos que
expulsan quistes. Para pacientes con infecciones amebianas activas, la di-
loxanida casi siempre se administra combinada con un 5-nitroimidazol
como el metronidazol o tinidazol. El furoato de diloxanida se absorbe con
rapidez después de la administración oral. Cuando se suministra junto
con un 5-nitroimidazol, sólo la diloxanida se presenta en la circulación
sistémica; la concentración máxima se alcanza en una hora y desaparece
en seis. Cerca de 90% de la dosis oral se excreta en la orina en 48 h, sobre
todo como metabolito glucurónido. El furoato de diloxanida está contra-
indicado en mujeres embarazadas y lactantes, así como en niños menores
de dos años de edad.
Eflornitina* La eflornitina (difluorometilornitina, o DFMO) es un análo-
go fluorado del aminoácido ornitina. Aunque en un principio se designó
como un compuesto antineoplásico, la eflornitina es efectiva contra las
tripanosomátides. En algún momento, la producción de este compuesto
efectivo se suspendió a pesar de la incidencia creciente de tripanosomosis
africana humana. Sin embargo, su producción se reanudó después de des-
cubrir que la eflornitina es un compuesto depilatorio cosmético efectivo.
La eflornitina tiene actividad específica contra todas las etapas de infec-
ción con Trypanosoma brucei gambiense; no obstante, es inactivo contra
Trypanosoma brucei rhodesiense. El fármaco actúa como inhibidor irre-
versible del suicidio de la ornitina descarboxilasa, la primera enzima en la
biosíntesis de las poliaminas putrescina y espermidina. Las poliamidas son
esenciales para mantener los tioles intracelulares en el estado de óxido-re-
ducción correcto y para la eliminación de los metabolitos de oxígeno reac-
tivo. Sin embargo, las poliaminas también son esenciales para la división
celular de los eucariotas, y la ornitina descarboxilasa es similar en los tri-
panosomas y los mamíferos. La actividad antiparasitaria selectiva de la
eflornitina se explica en parte por la estructura de la enzima tripanosómi-
ca, que carece de una secuencia terminal C de 36 aminoácidos que existe
en la ornitina descarboxilasa de los mamíferos. Esta diferencia produce un
recambio menor de la ornitina descarboxilasa y un descenso más rápido
de las poliaminas en los tripanosomas que en el hospedador mamífero. La
efectividad reducida de eflornitina contra T. b. rhodesiense parece deberse
a la capacidad del parásito para reponer la enzima inhibida con más rapi-
dez que T. b. gambiense.
La eflornitina es menos tóxica, pero más costosa que el tratamiento
convencional. Puede administrarse IV o VO. La dosis debe reducirse en
caso de insuficiencia renal. Este fármaco cruza la barrera hematoencefáli-
ca con facilidad; la concentración en LCR es más alta en personas con el
compromiso más grave del sistema nervioso central.
Fumagilina† La fumagilina es un antibiótico hidrosoluble derivado del
hongo Aspergillus fumigatus y tiene actividad contra microsporidios. Este
fármaco es efectivo cuando se usa en forma tópica para tratar infecciones
oculares por especies Encephalitozoon. Cuando se utilizó por vía sistémica,
fumagilina fue efectivo pero produjo trombocitopenia en todos los sujetos
en la segunda semana de tratamiento; este efecto colateral revirtió con
facilidad cuando se suspendió el fármaco. No se conocen los mecanismos
por los que la fumagilina inhibe la replicación de microsporidios, aunque
es probable que inhiba la metionina aminopeptidasa 2 por bloqueo irre-
versible de su sitio activo.
Furazolidona Este derivado de nitrofurano es una alternativa efectiva
para el tratamiento de giardiosis y también tiene actividad contra Isospora
belli. Como es el único compuesto con actividad contra Giardia disponible
en forma líquida, es el más usado para tratar a niños pequeños. La furazo-
lidona experimenta activación reductora en los trofozoítos de Giardia
lamblia, un fenómeno que a diferencia de la activación por reducción del
metronidazol, implica a una NADH oxidasa. El efecto antiparasitario se
relaciona con la toxicidad de los productos reducidos, que dañan compo-
nentes celulares importantes, incluido el DNA. Aunque se pensaba que la
furazolidona casi no se absorbía después de su ingestión, la presencia de
reacciones adversas sistémicas indica que no es así. Más de 65% de la dosis
del fármaco se recupera de la orina como metabolitos coloreados. El ome-
prazol reduce la biodisponibilidad oral de la furazolidona.
La furazolidona es un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO); por
tanto, durante el tratamiento es preciso ser cauteloso al administrarla jun-
to con otros fármacos (en particular las aminas simpaticomiméticas de
acción indirecta) y cuando se consumen alimentos y bebidas que contie-
nen tiramina. Sin embargo, no hay informes de crisis hipertensivas en
pacientes tratados con furazolidona y se sugirió que, como ésta inhibe la
MAO de manera gradual durante varios días, los riesgos son bajos si el
tratamiento se limita a un curso de cinco días. Como es posible que haya
anemia hemolítica en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD) e inestabilidad del glutatión, la furazolidona está con-
traindicada en mujeres que amamantan y en recién nacidos.
Halofantrina Este 9-fenantrenometanol es una de las tres clases de arila-
minoalcoholes identificados al principio como fármacos antipalúdicos
potentes por el World War II Malaira Chemotherapy Program. Se cree que
su actividad es similar a la de la cloroquina, aunque es una alternativa oral
para el tratamiento del paludismo causado por P. falciparum resistente a la
cloroquina.
Aunque no se conoce bien el mecanismo de acción, se cree que la halo-
fantrina comparte mecanismo(s) con las 4-aminoquinolinas, forma un
complejo con la ferroprotoporfirina IX e interfiere con la degradación de
la hemoglobina.
La biodisponibilidad de la halofantrina es errática, pero su absorción
aumenta de manera significativa cuando se toma con una comida grasosa.
La semivida de eliminación de la halofantrina es de uno a dos días; se ex-
creta sobre todo en las heces. La halofantrina se metaboliza a N-debu-
til-halofantrina por efecto de la enzima CYP3A4 del citocromo P450.
Debe evitarse el jugo de toronja durante el tratamiento porque aumenta la
biodisponibilidad de halofantrina y la prolongación del intervalo QT que
induce ésta, ya que inhibe la isoenzima CYP3A4 en el enterocito.
Yodoquinol El yodoquinol (diyodohidroxiquina), una hidroxiquinolina,
es un compuesto luminal efectivo para el tratamiento de amebosis, balan-
tidosis y la infección por Dientamoeba fragilis. Se desconoce su mecanis-
mo de acción. Su absorción es deficiente. Como el fármaco contiene 64%
de yodo unido por enlaces orgánicos, debe usarse con cautela en pacientes
con enfermedad tiroidea. En ocasiones, el tratamiento con yodoquinol
produce dermatitis por yodo. La concentración de yodo sérico unido con
proteínas puede elevarse durante el tratamiento e interferir con ciertas
pruebas de la función tiroidea. A veces estos efectos persisten hasta seis
meses después de suspender el tratamiento. El yodoquinol está contrain-
dicado en pacientes con enfermedad hepática. Las más graves son las reac-
ciones del tratamiento prolongado en dosis altas (neuritis óptica, neuropatía
periférica), que no deben ocurrir si se siguen los esquemas posológicos
recomendados.
Ivermectina Ésta (22,23-dihidroavermectina) es un derivado de la lacto-
na macrocíclica avermectina producida por el actinomiceto Streptomyces
avermitilis, que vive en el suelo. La ivermectina es activa en dosis bajas
contra una amplia variedad de helmintos y ectoparásitos. Es el fármaco de
elección para el tratamiento de la oncocercosis, estrongiloidosis, larva
migratoria cutánea y escabiosis. La ivermectina tiene actividad intensa
contra microfilarias y las filariosis linfáticas, pero no tiene actividad contra
las macrofilarias. Cuando este fármaco se usa combinado con otros como
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DEC o albendazol para el tratamiento de la filariosis linfática, la actividad 246e-9
es sinérgica. Aunque tiene actividad contra los helmintos intestinales
Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis, la ivermectina sólo alcanza
efectividad variable en la tricocefalosis y es inefectiva en la anquilostomo-
sis. El uso difundido de la ivermectina para el tratamiento de las infesta-
ciones por nematodos intestinales en ovejas y cabras dio origen al sur-
gimiento de resistencia en la práctica veterinaria; es probable que este
fenómeno implique problemas para el uso en medicina humana.
Los datos sugieren que la ivermectina actúa mediante la abertura de los
conductos de cloro dependientes de glutamato relacionados con la mem-
brana neurovascular. La entrada de iones cloro produce hiperpolarización
y parálisis muscular, sobre todo en la faringe de los nematodos, con el
bloqueo consecuente de la ingestión de nutrientes. Como estos conductos
de cloro sólo existen en los invertebrados, la parálisis sólo ocurre en el
parásito.
La ivermectina está disponible para la administración a seres humanos
sólo como formulación oral. Este compuesto mantiene un alto porcentaje
de unión con proteínas; se excreta casi por completo en las heces. Tanto el
alimento como la cerveza aumentan de manera significativa su biodispo-
nibilidad. La ivermectina se distribuye en todo el cuerpo; los estudios en
animales indican que la mayor concentración se acumula en el tejido adi-
poso y el hígado, con poca acumulación en el cerebro. Existen pocos datos
para guiar el tratamiento en hospedadores con trastornos que puedan in-
fluir en la farmacocinética del compuesto.
Por lo general, la ivermectina se administra en una sola dosis de 150 a
200 μg/kg. En ausencia de infección parasitaria, los efectos secundarios de
las dosis terapéuticas de ivermectina son mínimos. Los efectos secunda-
rios en pacientes con infestación por filarias incluyen fiebre, mialgia, ma-
lestar, sensación de desmayo y a veces, hipotensión postural. La gravedad
de tales efectos colaterales se relaciona con la intensidad de la parasitosis,
con más síntomas en las personas con mayor cantidad de parásitos. En la
oncocercosis también puede haber edema cutáneo, prurito e irritación
ocular ligera. Los efectos secundarios casi siempre se autolimitan y sólo en
CAPÍTULO 246e
ocasiones requieren tratamiento sintomático con antipiréticos o antihista-
mínicos. Las complicaciones más graves del tratamiento con ivermectina
para la oncocercosis incluyen encefalopatía en los pacientes con infeccio-
nes graves por Loa loa.
Lumefantrina La lumefantrina (benflumetol), un derivado del fluoreno
arilaminoalcohol sintetizado en el decenio de 1970 por la Chinese Academy
of Military Medical Sciences (Pekín), tiene intensa actividad esquizonticida
en sangre contra una amplia variedad de plasmodios. La estructura y el
Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis
modo de acción de este compuesto se asemejan a los de otros arilaminoal-
coholes (quinina, mefloquina y halofantrina). La lumefantrina ejerce su
efecto antipalúdico por su interacción con hemo, producto de la degrada-
ción metabólica de la hemoglobina. Aunque su actividad antipalúdica es
más lenta que la de fármacos derivados de la artemisinina, la tasa de agra-
vación con el tratamiento de lumefantrina recomendado es menor. Las
propiedades farmacocinéticas de lumefantrina se asemejan a las de halo-
fantrina, con biodisponibilidad oral variable, aumento considerable de la
biodisponibilidad oral por la ingestión concomitante de grasa y semivida
de eliminación terminal cercana a cuatro o cinco días en pacientes con
paludismo.
El artemeter y la lumefantrina tienen actividad sinérgica y la formula-
ción combinada de estos dos fármacos es un tratamiento efectivo para el
paludismo por falciparum malaria en zonas donde P. falciparum es resis-
tente a cloroquina y antifolatos.
Mebendazol Este bencimidazol es un antiparasitario de amplio espectro
usado con frecuencia para tratar la helmintiosis intestinal. Su mecanismo
de acción es similar al del albendazol, pero es un inhibidor más potente de
la deshidrogenasa málica parasitaria y tiene un efecto más específico y
selectivo contra nematodos intestinales que los otros bencimidazoles.
El mebendazol sólo está disponible de forma oral, pero se absorbe poco
del tubo digestivo; sólo 5 a 10% de la dosis estándar es mensurable en el
plasma. La proporción absorbida del tubo digestivo se somete a metabolis-
mo extenso en el hígado. Los metabolitos se desarrollan en la orina y la
bilis; la disfunción hepática o biliar eleva la concentración plasmática de
mebendazol. No está indicada la reducción de la dosis en pacientes con
disfunción renal. Como el mebendazol se absorbe poco, su incidencia de
efectos colaterales es baja. A veces causa dolor abdominal y diarrea transi-
torios, por lo general en personas con grandes cantidades de parásitos.
Mefloquina Es el fármaco preferido para la profilaxia del paludismo resis-
tente a cloroquina; pueden usarse dosis altas para el tratamiento. A pesar
 246e-10 del desarrollo de cepas de P. falciparum resistentes a los fármacos en algu-
nas regiones de África y el sureste de Asia, la mefloquina es un fármaco
efectivo en la mayor parte del mundo. Está documentada la resistencia
cruzada de mefloquina con halofantrina y con quinina en zonas limitadas.
Como la quinina y la cloroquina, esta quinolina sólo tiene actividad contra
las etapas eritrocíticas asexuales de los parásitos palúdicos. Sin embargo, a
diferencia de la quinina, la mefloquina tiene una afinidad relativamente
pobre por el DNA y por tanto, no inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos
y proteínas parasitarios. Aunque tanto la mefloquina como la cloroquina
inhiben la formación de hemozoína y la degradación de hemo, la meflo-
quina difiere en que forma un complejo con hemo que puede ser tóxico
para el parásito.
El clorhidrato de mefloquina es poco soluble en agua y muy irritante
cuando se administra por vía parenteral; por tanto, sólo está disponible
en forma de tabletas. Su absorción se reduce con el vómito y la diarrea,
pero se intensifica mucho cuando el medicamento se administra con o
después del alimento. Cerca de 98% del compuesto se une con proteína.
La mefloquina se excreta sobre todo en la bilis y heces, por que no es ne-
cesario ajustar la dosis en personas con insuficiencia renal. El fármaco y su
metabolito principal no se eliminan mediante hemodiálisis. No están indi-
cados ajustes especiales en las dosis profilácticas para alcanzar concentra-
ciones plasmáticas en los pacientes con hemodiálisis similares a las de
sujetos saludables. Se han detectado diferencias farmacocinéticas entre
distintas poblaciones étnicas. Sin embargo, en la práctica estas diferencias
tienen poca importancia en comparación con el estado inmunitario del
hospedador y la sensibilidad del parásito. Es probable que en pacientes con
disfunción hepática se afecte la eliminación de mefloquina, lo que eleva la
concentración plasmática.
La mefloquina debe usarse con cautela en personas que realizan activi-
dades que requieren el estado de alerta y la coordinación motora fina. Una
revisión reciente de la FDA encontró que el mareo, vértigo o atúfenos pue-
den persistir o volverse permanentes después del tratamiento con este fár-
maco, por lo que se ordenó incluir una advertencia remarcada. Si el fármaco
debe administrarse por un periodo prolongado, se recomiendan valoracio-
nes periódicas que incluyan pruebas de función hepática y exámenes oftal-
PARTE 8
te la reducción del disulfuro de tripanotiona a su derivado ditiol dihidro-
tripanotiona. El melarsoprol secuestra la dihidrotripanotiona, lo que priva
al parásito del sistema enzimático esencial que mantiene la tripanotiona
reducida. Estos efectos son sinérgicos. La selectividad de la acción arseni-
cal contra los tripanosomas se debe en parte a la mayor afinidad de melar-
soprol por la tripanotiona reducida que por otros monotioles (p. ej.,
cisteína), de los que dependen los hospedadores mamíferos para mantener
concentraciones altas de tioles. El melarsoprol ingresa al parásito median-
te un transportador de adenosina; las cepas resistentes carecen de este sis-
tema de transporte.
El melarsoprol siempre se administra IV. Una cantidad pequeña, pero
con relevancia terapéutica del fármaco entra al LCR. El compuesto se
excreta con rapidez; cerca de 80% del arsénico se encuentra en las heces.
El melarsoprol es muy tóxico. La reacción adversa más grave es la ence-
falopatía reactiva, que afecta a 6% de los individuos tratados y casi siempre
se desarrolla en los cuatro días posteriores al inicio del tratamiento, con
una tasa promedio de morbilidad por caso de 50%. Se administran gluco-
corticoides con el melarsoprol para impedir este efecto. Como el melarso-
prol es muy irritante, debe tenerse cuidado de evitar que se infiltre.
Metrifonato Tiene actividad selectiva contra Schistosoma haematobium.
Este organofosforado es un profármaco que se convierte por mecanismos
no enzimáticos en diclorvos (2,2-diclorovinil dimetilfosfato, DDVP), un
compuesto muy activo que inhibe de manera irreversible la enzima acetil-
colinesterasa. La colinesterasa de los esquistosomas es más susceptible al
diclorvos que la enzima humana. Se desconoce el mecanismo exacto de
acción, pero se cree que este fármaco inhibe los receptores para acetilcoli-
na tegumentarios que median el transporte de glucosa.
El metrifonato se administra en una serie de tres dosis a intervalos quin-
cenales. Después de una sola dosis oral, metrifonato produce un descenso
de 95% en la actividad plasmática de colinesterasa antes de 6 h, con una
normalización bastante rápida. Sin embargo, se requieren 2.5 meses para
que la concentración de colinesterasa eritrocítica regrese a la normalidad.
Las personas tratadas no deben exponerse a bloqueadores neuromuscula-
res ni insecticidas organofosforados durante al menos 48 h después de la

mológicos. También hay informes ocasionales de alteraciones del sueño dosis.

(insomnio, sueños anormales). La psicosis y convulsiones son raras; la
mefloquina no debe prescribirse a pacientes con trastornos neuropsiquiá- Metronidazol y otros nitroimidazoles Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.
tricos, incluidos depresión, trastorno por ansiedad generalizada, psicosis,
esquizofrenia y trastorno convulsivo. Si se desarrollan ansiedad aguda, Miltefosina A principios del decenio de 1990 se descubrió que la miltefo-
depresión, inquietud o confusión durante la profilaxia, estas manifestacio- sina (hexadecilfosfocolina), que en un principio se desarrolló como un
nes psiquiátricas deben considerarse prodrómicas de un incidente más fármaco antineoplásico, tenía actividad significativa contra la prolifera-
Enfermedades infecciosas

grave y el fármaco debe suspenderse. ción de especies de los parásitos Leishmania, Trypanosoma cruzi y T. bru-
El uso concomitante de quinina, quinidina o compuestos que ejercen cei in vitro y en modelos animales experimentales. La miltefosina es el
bloqueo adrenérgico β pueden generar anormalidades electrocardiográfi- primer fármaco oral con efectividad demostrada y comparable a la anfote-
cas significativas o paro cardiaco. La halofantrina no debe usarse al mismo ricina B contra la leishmaniosis visceral en India, donde son frecuentes los
tiempo ni menos de tres semanas después de mefloquina porque puede casos resistentes a antimoniales. La miltefosina también es efectiva en
ocasionar una prolongación incluso letal del intervalo QTc en el electro- infecciones viscerales sin tratamiento previo. Las tasas de curación de la
cardiograma. No hay datos sobre el uso de mefloquina después del uso de leishmaniosis cutánea son comparables a las obtenidas con antimonio.
halofantrina. La administración de mefloquina con quinina o cloroquina También se demostró que la miltefosina es efectiva contra la ameba de
incrementa el riesgo de convulsiones. La mefloquina reduce la concentra- vida libre Naegleria fowleri.
ción plasmática de los anticonvulsivos. Debe tenerse cautela con el trata- La actividad de miltefosina se atribuye a su interacción con vías de
miento antirretroviral concomitante, ya que mefloquina tiene efectos transducción de la señal celular y la inhibición de la biosíntesis de fosfolí-
variables en la farmacocinética de ritonavir que no se explican por la acti- pidos y esteroles. No se ha observado resistencia clínica a la miltefosina. El
vidad hepática de CYP3A4 o la unión de ritonavir con proteínas. La vacu- fármaco se absorbe con facilidad del tubo digestivo, su distribución es am-
nación con bacterias vivas atenuadas debe completarse al menos tres días plia y se acumula en varios tejidos. La eficacia de un curso terapéutico de
antes de la primera dosis de mefloquina. 28 días en la leishmaniosis visceral india es equivalente a la de la anfoteri-
Las mujeres en edad reproductiva que viajan a zonas en las que el palu- cina B, pero parece que un curso corto de 21 días podría tener la misma
dismo es endémico deben estar advertidas para que eviten un embarazo, eficacia.
se les debe recomendar el uso de anticonceptivos durante la profilaxia an- Las recomendaciones generales para el uso de miltefosina se limitan
tipalúdica con mefloquina y hasta tres meses después de ésta. Sin embargo, por la exclusión de grupos específicos de los estudios clínicos publicados:
en caso de un embarazo no planeado, el uso de mefloquina no se conside- personas <12 o >65 años de edad, individuos con la enfermedad más avan-
ra una indicación para su terminación. El análisis de los casos vigilados de zada, mujeres lactantes, pacientes con VIH y personas con insuficiencia
manera prospectiva demuestra una prevalencia de defectos congénitos y renal o hepática significativas.
pérdida fetal comparable a las tasas de base.
Niclosamida† La niclosamida tiene actividad contra una amplia varie-
Melarsoprol* Se ha utilizado desde 1949 para el tratamiento de la tripano- dad de tenias adultas, pero no contra los cestodos hísticos. También es un
somosis africana. Este compuesto arsenical trivalente está indicado para el insecticida de moluscos y se usa en programas para control de caracoles.
tratamiento de la tripanosomosis africana con compromiso neurológico y Este fármaco desacopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias del
de la enfermedad precoz resistente a suramina o pentamidina. Como otros parásito, lo que bloquea la captación de glucosa por parte de la tenia y
compuestos que contienen metales pesados, el melarsoprol interactúa con causa su muerte. La niclosamida produce parálisis espástica rápida de los
grupos tioles de varias proteínas distintas, pero sus efectos antiparasitarios cestodos intestinales in vitro. Su empleo está limitado por sus efectos cola-
parecen más específicos. La tripanotiona reductasa es una enzima clave terales, la duración prolongada necesaria del tratamiento, por el uso reco-
implicada en el control del estrés oxidativo en especies de Trypanosoma y mendado de purgantes y lo más importante, por su disponibilidad limitada
Leishmania, ayuda a mantener un ambiente reductor intracelular median- (disponible con el fabricante sólo con base en el nombre del paciente).
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 La niclosamida se absorbe poco. Los comprimidos se administran con
el estómago vacío por la mañana después de una comida líquida la noche
previa, y esta dosis va seguida por otra una hora más tarde. Para el trata-
miento de la himenolepiosis, se administra por siete días. A menudo se
prescribe un segundo curso. El escólex y los segmentos proximales de las
tenias se matan por contacto con la niclosamida y es probable que se digie-
ran en el intestino. Sin embargo, la desintegración de la tenia adulta con-
duce a la liberación de huevecillos viables, que en teoría pueden reinfectar
al paciente. Aunque ya se demostró que los temores por el desarrollo de
cisticercosis en pacientes infestados con Taenia solium son infundados,
aún se recomienda administrar un purgante potente 2 h después de la pri-
mera dosis.
Nifurtimox* Este nitrofurano es un compuesto oral de bajo costo y efecti-
vo para el tratamiento de la enfermedad de Chagas aguda. Los tripanoso-
mas carecen de catalasa y tienen concentraciones muy bajas de peroxidasa;
como resultado, son muy vulnerables a los productos intermedios de la
reducción del oxígeno. Cuando nifurtimox se reduce en el tripanosoma, se
forma un radical anión nitro que experimenta autooxidación, lo que gene-
ra el anión superóxido O2−, peróxido de hidrógeno (H2O2), radical hidro-
peroxilo (HO2) y otras moléculas muy reactivas y citotóxicas. A pesar de la
abundancia de catalasas, peroxidasas y superóxido dismutasas que neutra-
lizan estos radicales destructivos en las células de los mamíferos, nifurti-
mox tiene un bajo índice terapéutico. Es necesario su uso prolongado,
pero es probable que el curso deba interrumpirse por la toxicidad del com-
puesto, que se produce en 40 a 70% de los pacientes. Nifurtimox se absor-
be bien y experimenta una biotransformación rápida y extensa, menos de
0.5% del compuesto original se excreta en la orina.
Nitazoxanida La nitazoxanida es un 5-nitrotiazol usado en el tratamiento
de la criptosporidiosis y la giardiosis; también tiene actividad contra otros
protozoarios intestinales. El uso de este fármaco está aprobado en niños de
uno a 11 años de edad.
Se cree que la actividad antiprotozoaria de nitazoxanida se debe a la
interferencia con la reacción de transferencia electrónica dependiente de
la enzima oxidorreductasa de piruvato-ferredoxina (PFOR, pyruvate-fe-
rredoxin oxidoreductase), esencial para el metabolismo energético anaero-
bio. Los estudios muestran que la enzima PFOR de G. lamblia reduce
directamente la nitazoxanida por transferencia de electrones en ausencia
de ferredoxina. La secuencia proteínica de PFOR derivada del DNA de
Cryptosporidium parvum parece similar a la de G. lamblia. Es posible que
la interferencia con la reacción de transferencia electrónica dependiente
de la enzima PFOR no sea la única vía por la que la nitazoxanida ejerce su
actividad antiprotozoaria.
Después de la administración oral, la nitazoxanida se hidroliza con ra-
pidez hasta un metabolito activo, la tizoxanida (desacetil-nitazoxanida).
La tizoxanida se conjuga, sobre todo por glucuronidación. Se recomienda
tomar la nitazoxanida con alimento, pero no se han realizado estudios
para determinar si la farmacocinética de tozoxanida y glucurónido de ti-
zoxanida difiere en sujetos en ayuno y alimentados. La tizoxanida se excreta
en la orina, bilis y heces, y el glucurónido de tizoxanida se excreta en orina y
bilis. No se ha estudiado la farmacocinética de nitazoxanida en pacientes
con disfunción hepática o renal. La tizoxanida se mantiene unida con pro-
teínas plasmáticas (>99.9%). Por tanto, debe tenerse cautela cuando se ad-
ministre este compuesto junto con otros fármacos con alto porcentaje
de unión con proteínas plasmáticas e índices terapéuticos estrechos, ya
que puede haber competencia por los sitios de unión.
Oxamniquina Este derivado de la tetrahidroquinolina es una alternativa
efectiva para el tratamiento de infecciones con Schistosoma mansoni, aun-
que la susceptibilidad a este fármaco muestra variación regional. La oxam-
niquina tiene propiedades anticolinérgicas, pero su principal mecanismo
de acción parece depender de la activación enzimática dependiente de
ATP que genera un intermediario que alquila macromoléculas esenciales,
incluso el DNA. En los esquistosomas adultos tratados, la oxamniquina
produce alteraciones tegumentarias notables similares a las observadas
con prazicuantel, pero que se desarrollan con más lentitud, se vuelven evi-
dentes cuatro a ocho días después del tratamiento.
La oxamniquina se administra VO en dosis única y se absorbe bien. El
alimento retrasa su absorción y disminuye su biodisponibilidad. Casi 70%
de la dosis se excreta en la orina como una mezcla de metabolitos sin acti-
vidad farmacológica. Es necesario advertir a los pacientes que la orina
puede adquirir un intenso color rojo anaranjado. Los efectos colaterales
son infrecuentes y casi siempre leves, aunque hay reportes de alucinacio-
nes y convulsiones.
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Paromomicina (aminosidina) Aislada por primera vez en 1956, este ami- 246e-11
noglucósido es un fármaco oral efectivo para el tratamiento de infecciones
causadas por protozoarios intestinales. La paromomicina parenteral pare-
ce efectiva contra la leishmaniosis visceral en India.
La paromomicina inhibe la síntesis proteínica al unirse con el RNA ri-
bosómico 30S en el sitio aminioacil-tRNA, lo que induce una interpreta-
ción errónea de los codones del mRNA. La paromomicina es menos
efectiva contra G. lamblia que los fármacos estándar, pero como otros
aminoglucósidos, se absorbe poco de la luz intestinal y la concentración
elevada en el intestino compensa su actividad relativamente débil. Si se
absorbe o se administra por vía sistémica, la paromomicina puede ser oto-
tóxica y nefrotóxica. Sin embargo, la absorción sistémica es muy limitada
y la toxicidad no debe ser una preocupación en personas con riñones sa-
nos. En general, las formulaciones de uso externo no están disponibles.
Isetionato de pentamidina Esta diamina es una alternativa efectiva para
algunas formas de leishmaniosis y tripanosomosis. Está disponible para
administración parenteral y en aerosol. Aunque todavía no se define su
mecanismo de acción, se sabe que tiene una gran variedad de efectos,
incluida la interacción con el DNA del cinetoplasto tripanosómico; inter-
ferencia con la síntesis de poliamina por el descenso en la actividad de la
ornitina descarboxilasa; e inhibición de la polimerasa RNA, función ribo-
sómica y síntesis de ácidos nucleicos y proteínas.
El isetionato de pentamidina se absorbe bien, se une con los tejidos y se
excreta despacio durante varias semanas, con semivida de eliminación de
12 días. No se alcanza una concentración plasmática estable en las perso-
nas que reciben inyecciones diarias; el resultado es la acumulación marca-
da de pentamidina en los tejidos, sobre todo el hígado, riñones, glándulas
suprarrenales y bazo. La pentamidina no penetra bien al SNC. Las concen-
traciones pulmonares del fármaco son mayores cuando se administra en
aerosol.
Piperazina La actividad antihelmíntica de piperazina se limita a la asca-
CAPÍTULO 246e
riosis y enterobiosis. La piperazina actúa como agonista en los receptores
extrasinápticos para ácido aminobutírico gamma (GABA), lo que produce
la entrada de iones cloro a la musculatura somática del nematodo. Aunque
el resultado inicial es la hiperpolarización de las fibras musculares, el efec-
to final es la parálisis flácida, lo que conduce a la expulsión de los gusanos
vivos. Debe advertirse a los pacientes, ya que este fenómeno puede ser
perturbador.
Prazicuantel Este derivado de la pirazinoisoquinolina heterocíclica tiene
actividad intensa contra una amplia variedad de trematodos y cestodos. Es
Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis
la base del tratamiento para la esquistosomosis y una parte crucial de los
programas de control comunitarios.
Todos los efectos del prazicuantel pueden atribuirse directa o indirecta-
mente a la alteración en la concentración intracelular de calcio. Aunque
todavía se desconoce el mecanismo de acción exacto, el principal efecto es
la alteración del tegumento parasitario, lo que causa contracturas tetánicas
con pérdida de adherencia a los tejidos del hospedador y al final, desinte-
gración o expulsión. El prazicuantel induce cambios en la antigenicidad
del parásito porque expone los antígenos ocultos. También altera el meta-
bolismo de la glucosa del esquistosoma, con descenso en la captación de
glucosa, liberación de lactato, cambios en el contenido de glucógeno y el
nivel de ATP.
El prazicuantel ejerce sus efectos parasitarios de manera directa y no es
necesario metabolizarlo para que sea efectivo. Se absorbe bien, pero experi-
menta una depuración hepática extensa en el primer paso. La concentración
del fármaco aumenta cuando se toma con alimento, en particular carbohi-
dratos, o con cimetidina. La concentración sérica se reduce con los gluco-
corticoides, cloroquina, carbamazepina y difenilhidantoinato. El prazicuantel
se metaboliza por completo en los seres humanos, 80% de la dosis se recu-
pera como metabolitos en la orina en cuatro días. No se sabe en qué medi-
da prazicuantel cruza la placenta, pero estudios retrospectivos sugieren
que es inocuo en el embarazo.
Los pacientes con esquistosomosis y una gran cantidad de parásitos
pueden desarrollar molestia abdominal, náusea, cefalea, mareo y somno-
lencia. Los síntomas comienzan 30 min después de la ingestión, a veces se
requieren espasmolíticos para aliviarlos y por lo general desaparecen de
manera espontánea después de unas cuantas horas.
Fosfato de primaquina La primaquina, una 8-aminoquinolina, tiene un
amplio espectro de actividad contra todas las etapas del desarrollo de plas-
modios en humanos, pero su uso más efectivo ha sido en la erradicación
de la etapa hepática de estos parásitos. A pesar de su toxicidad, se mantie-
 246e-12 ne como el fármaco de elección para la curación radical de infecciones por
P. vivax. El hospedador debe metabolizar la primaquina para que sea efec-
tiva. En realidad, se metaboliza pronto, sólo una pequeña fracción de la
dosis del compuesto original se excreta sin cambios. Aunque aún se desco-
noce la actividad parasiticida de los tres metabolitos oxidativos, se cree
que afectan la síntesis de pirimidina y la cadena de transporte de electrones
mitocondriales. Al parecer, los metabolitos tienen actividad antipalúdica
mucho menor que la primaquina; sin embargo, su actividad hemolítica es
mayor que la del compuesto original.
La primaquina produce hipotensión después de la administración pa-
renteral, por lo que sólo se suministra VO. Se absorbe de manera rápida y
casi completa del tubo digestivo.
Debe realizarse una prueba para descartar deficiencia de G6PD antes
de iniciar la primaquina. El fármaco induce oxidación de la hemoglobina
en metahemoglobina, sin importar el estado G6PD del paciente. Por lo
demás, la primaquina es muy tolerable.
Proguanilo (cloroguanida) El proguanilo inhibe la dihidrofolato reductasa
de los plasmodios y se usa con atovacuona para el tratamiento oral del
paludismo no complicado, o con cloroquina para la profilaxia antipalúdica
en partes de África sin alta prevalencia de P. falciparum resistente a la clo-
roquina.
El proguanilo ejerce su efecto principal mediante el metabolito ciclo-
guanilo, cuya inhibición de la dihidrofolato reductasa del parásito inte-
rrumpe la síntesis desoxitimidilato, lo que interfiere con una vía clave
implicada en la biosíntesis de las pirimidinas necesarias para la replicación
del ácido nucleico. No existen datos clínicos indicativos de que la comple-
mentación con folato disminuya la eficacia del fármaco; las mujeres en
edad reproductiva a las que se prescribe atovacuona/proguanilo deben
continuar los suplementos de folato para evitar los defectos congénitos del
tubo neural.
El proguanilo se absorbe bien, sin importar la ingestión de alimento.
75% del fármaco está unido con proteínas. Las principales vías de elimina-
ción son la biotransformación hepática y la excreción renal; 40 a 60% de la
dosis de proguanilo se excreta por vía renal. En pacientes con insuficiencia
PARTE 8
hepática, la concentración farmacológica aumenta y la eliminación se re-
duce.
Pamoato de pirantel El pirantel es una tetrahidropirimidina formulada
como pamoato. Este fármaco inocuo, muy tolerable y de bajo costo se usa
para tratar diversas infestaciones con nematodos intestinales, pero no es
efectivo en la tricurosis. Por lo general, el pamoato de pirantel es efectivo en
Enfermedades infecciosas
dosis única. Su objetivo es el receptor nicotínico para acetilcolina en la super-
ficie del músculo somático del nematodo. El pirantel despolariza la unión
neuromuscular del nematodo, lo que produce parálisis irreversible y permite
la expulsión natural del gusano.
El pamoato de pirantel se absorbe poco en el intestino; más de 85% de
la dosis se expulsa sin modificación en las heces. La parte absorbida se
metaboliza y excreta en la orina. La piperazina es antagonista del pamoato
de pirantel, no deben usarse al mismo tiempo.
El pamoato de pirantel tiene toxicidad mínima en las dosis orales usa-
das para las infestaciones intestinales por helmintos. No se recomienda en
embarazadas ni en niños menores de 12 meses.
Pirimetamina Cuando se combina con sulfonamidas de acción corta, esta
diaminopirimidina es efectiva en el paludismo, toxoplasmosis e isosporo-
sis. A diferencia de las células de mamíferos, los parásitos que ocasionan
estas infecciones no pueden usar las pirimidinas ya formadas obtenidas
por las vías de salvamento, sino que dependen por completo de la síntesis
de pirimidinas nuevas, para lo que los derivados de folato son cofactores
esenciales. La eficacia de la pirimetamina es cada vez más limitada por el
desarrollo de cepas resistentes de P. falciparum y P. vivax. Las sustituciones
de aminoácidos individuales en la dihidrofolato reductasa parasitaria con-
fieren resistencia a la pirimetamina porque reducen la afinidad de unión
de la enzima con el fármaco.
La pirimetamina se absorbe bien, 87% se une con proteínas plasmáticas
humanas. En los voluntarios sanos, las concentraciones del fármaco se
mantienen en niveles terapéuticos hasta por dos semanas; la concentra-
ción es menor en pacientes con paludismo.
En la dosis usual, la pirimetamina sola tiene pocos efectos tóxicos, salvo
exantemas ocasionales y en casos más raros, discrasias sanguíneas. Las do-
sis altas usadas para la toxoplasmosis a veces suprimen la médula ósea;
cuando se usa en estas dosis, el fármaco debe administrarse junto con áci-
do folínico.
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Pironaridina Este potente antipalúdico es un derivado de la benzonaftiri-
dina sintetizado por primera vez por investigadores chinos en 1970. Como
la cloroquina, la pironaridina actúa en la formación de hematina, inhibe la
formación de hematina β al formar complejos con ésta, con la consecuen-
te intensificación de la hemólisis inducida por hematina. Sin embargo, este
compuesto es más potente que la cloroquina: para inducir lisis completa,
sólo se requiere una concentración de pironaridina 100 veces menor que
la de cloroquina. También inhibe la degradación de hemo dependiente de
glutatión. A pesar de su modo de acción similar, la pironaridina conserva
su efectividad contra las cepas resistentes a cloroquina. Cuando se combi-
na con artesunato, es efectiva en el tratamiento de la infección aguda no
complicada por P. falciparum o P. vivax en áreas de baja transmisión con
evidencia de resistencia a la artemisinina.
La pironaridina se absorbe con facilidad, se distribuye en todo el cuer-
po, se metaboliza en el hígado y se excreta en orina y heces. Su uso está
contraindicado en pacientes con daño hepático o renal grave. In vitro, la
pironaridina inhibe la isoenzima CYP2D6 y la glucoproteína P, y estos
efectos pueden tener relevancia clínica en pacientes que toman medica-
mentos para enfermedad cardiaca (p. ej., metoprolol y digoxina).
Quinacrina* La quinacrina es el único fármaco aprobado por la FDA para
el tratamiento de la giardiosis. Aunque su producción se descontinuó en
1992, la quinacrina puede obtenerse de fuentes alternativas a través del
CDC Drug Service. El mecanismo antiprotozoario de la quinacrina no se
ha aclarado por completo. Este fármaco inhibe la NADH oxidasa, la mis-
ma enzima que activa la furazolidona. El ritmo de captación diferente de
la quinacrina entre las células humanas y G. lamblia podría explicar la
toxicidad selectiva del fármaco. La resistencia se relaciona con la disminu-
ción de la captación del compuesto.
La quinacrina se absorbe con rapidez en el tubo digestivo y se distribu-
ye en todos los tejidos corporales. Es mejor evitar el consumo de alcohol
por su efecto semejante al disulfiram.
Quinina y quinidina Cuando se combina con otro fármaco, el alcaloide de
la cinchona quinina es efectivo para el tratamiento oral del paludismo no
complicado resistente a la cloroquina y de la babesiosis. La quinina actúa
con rapidez contra las etapas sanguíneas asexuales de todas las formas de
los parásitos del paludismo humano. Para al paludismo grave, sólo la qui-
nidina (el dextroisómero de la quinina) está disponible en Estados Unidos.
La quinina se concentra en las vacuolas alimentarias ácidas de las especies
Plasmodium. El fármaco inhibe la polimerización no enzimática de la
molécula hemo tóxica y muy reactiva en el pigmento polimérico no tóxico
hemozoína.
La quinina se absorbe con facilidad cuando se administra VO. En pa-
cientes con paludismo, la semivida de eliminación de la quinina aumenta
con la gravedad de la infección. Sin embargo, la toxicidad se evita por un
aumento en la concentración de glucoproteínas plasmáticas. Los alcaloi-
des de la cinchona se someten a metabolismo extenso, sobre todo por
CYP3A4; sólo 20% de la dosis se excreta sin cambios en la orina. Los me-
tabolitos del fármaco también se excretan en la orina y es probable que
sean los causantes de la toxicidad en pacientes con insuficiencia renal. La
excreción renal de la quinina disminuye cuando se toma cimetidina y au-
menta cuando la orina es ácida. Este fármaco cruza la placenta con facili-
dad.
La quinidina es un antipalúdico más potente y más tóxico que la quini-
na. Durante su empleo es necesaria la vigilancia cardiaca. La dosis debe
reducirse en personas con daño renal grave.
Espiramicina† Este macrólido se usa en el tratamiento de la toxoplasmosis
aguda en el embarazo y de la toxoplasmosis congénita. Aunque su meca-
nismo de acción es similar al de otros macrólidos, la eficacia de la espira-
micina en la toxoplasmosis parece derivar de su penetración intracelular
rápida y extensa, que produce concentraciones farmacológicas en macró-
fagos 10 a 20 veces mayores a la concentración sérica.
La espiramicina se distribuye de manera rápida y amplia en todo el
cuerpo, y alcanza concentraciones placentarias hasta cinco veces las del
suero. Este fármaco se excreta sobre todo en bilis. En realidad, en los seres
humanos la excreción urinaria de compuestos activos representa sólo 20%
de la dosis administrada.
Las reacciones graves a la espiramicina son raras. De los macrólidos
disponibles, la espiramicina parece tener el riesgo más bajo de interaccio-
nes farmacológicas. Las complicaciones del tratamiento son raras, pero en
los recién nacidos incluyen arritmias ventriculares que ponen en peligro la
vida y desaparecen cuando se suspende el fármaco.
Sulfonamidas Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.
Suramina* Este derivado de la urea es el fármaco de elección para la etapa
inicial de la tripanosomosis africana. El fármaco es polianiónico y actúa
mediante la formación de complejos estables con proteínas, por lo que
inhibe múltiples enzimas esenciales para el metabolismo energético del
parásito. La suramina parece inhibir todas las enzimas glucolíticas del tri-
panosoma de manera más efectiva que las enzimas correspondientes en el
hospedador.
La suramina se administra por vía parenteral. Se une con proteínas plas-
máticas y persiste en concentraciones bajas varias semanas después de la
infusión. Su metabolismo es insignificante. Este fármaco no penetra el SNC.
Tafenoquina La tafenoquina es una 8-aminoquinolina con actividad pro-
filáctica causal. Su semivida prolongada (dos a tres semanas) permite
intervalos de administración más prolongados cuando se usa como profi-
láctico. La tafenoquina ha sido bien tolerada en estudios clínicos. Cuando
se toma con alimento, su absorción aumenta 50% y se reduce el evento
secundario más frecuente, la molestia del tubo digestivo leve. Como la
primaquina, la tafenoquina es un oxidante potente, produce hemólisis en
pacientes con deficiencia de G6PD, además de metahemoglobinemia.
Tetraciclinas Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.
Tiabendazol El tiabendazol se descubrió en 1961 y se mantiene como uno
de los más potentes de los numerosos derivados del bencimidazol. Sin
embargo, su uso ha disminuido mucho por una mayor frecuencia de reac-
ciones secundarias que con otros fármacos igual de efectivos.
El tiabendazol tiene actividad contra la mayoría de los nematodos intes-
tinales que infestan a los seres humanos. Aunque aún no se aclara el meca-
nismo exacto de su actividad antihelmíntica, es probable que sea similar a
la de otros compuestos derivados del bencimidazol: inhibición de la poli-
merización de la tubulina β del parásito. Este fármaco también inhibe la
enzima fumarato reductasa, específica de los helmintos. En los animales, el
tiabendazol tiene efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos, lo
que podría explicar su utilidad en la dracunculosis y la triquinelosis. El tia-
bendazol también suprime la producción de huevos y larvas de algunos
nematodos y es posible que inhiba el desarrollo subsiguiente de los hueve-
cillos o larvas expulsados en las heces. A pesar del surgimiento y disemina-
ción global de la tricostrongilosis resistentes a tiabendazol entre ovejas, no
hay reportes de resistencia en humanos.
El tiabendazol está disponible en forma de comprimidos y suspensión
oral. Se absorbe con rapidez del tubo digestivo, aunque también se absorbe
a través de la piel. Este fármaco debe tomarse después de las comidas. Se
somete a metabolismo extenso en el hígado antes de excretarse; la mayor
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parte de la dosis se elimina en las primeras 24 h. La dosis usual de tiaben- 246e-13
dazol depende del peso del paciente, pero algunos esquemas terapéuticos
son específicos del parásito. No se recomienda un ajuste particular en pa-
cientes con insuficiencia renal o hepática, sólo el uso cauteloso.
La administración concomitante de tiabendazol a los pacientes que to-
man teofilina puede elevar la concentración de ésta en más de 50%. Por
tanto, la concentración sérica de teofilina debe vigilarse de cerca en esta
situación.
Tinidazol Este nitroimidazol es efectivo para el tratamiento de amebosis,
giardiosis y tricomonosis. Como el metronidazol, el tinidazol debe some-
terse a activación reductora en el sistema metabólico del parásito antes de
tener efecto en los sitios de acción en el protozoario. El tinidazol inhibe la
síntesis de DNA nuevo en el parásito e induce la degradación del DNA
existente. Los derivados radicales libres reducidos alquilan el DNA, con el
consecuente daño citotóxico al parásito. Este daño parece producido por
intermediarios de la reducción de vida corta, lo que causa desestabiliza-
ción de la hélice y rotura de la cadena de DNA. El mecanismo de acción y
los efectos colaterales del tinidazol son similares a los del metronidazol,
pero parece que los eventos secundarios son menos frecuentes y graves
con tinidazol. Además, la semivida mucho más prolongada de tinidazol
(>12 h) ofrece la curación potencial con una sola dosis.
Triclabendazol Aunque la mayoría de los benzoimidazoles tienen activi-
dad antihelmíntica de amplio espectro, tienen actividad mínima o nula
contra F. hepatica. En contraste, la actividad antihelmíntica de triclaben-
dazol es muy específica para especies de Fasciola y Paragonimus, con poca
actividad contra nematodos, cestodos y otros trematodos. El triclabenda-
zol es efectivo contra todas las etapas de las especies Fasciola. El metaboli-
to sulfóxido activo del triclabendazol se une con la tubulina de la fasciola
al asumir una configuración no plana única, e interrumpe los procesos
dependientes de los microtúbulos. Hay informes de resistencia al tricla-
bendazol en uso veterinario en Australia y Europa, pero no se ha docu-
CAPÍTULO 246e
mentado resistencia en seres humanos.
El triclabendazol se absorbe pronto después de la ingestión oral; la ad-
ministración con alimentos intensifica su absorción y acorta la semivida
de eliminación del metabolito activo. Tanto los metabolitos sulfóxido como
la sulfona se unen con proteínas (>99%). El tratamiento con triclabenda-
zol casi siempre se administra en una o dos dosis. No hay datos clínicos
sobre el ajuste de dosis en la insuficiencia renal o hepática, pero debido al
curso terapéutico corto y el metabolismo hepático extenso del triclaben-
dazol, es improbable que sea necesario ajustar la dosis. No existe informa-
Fármacos utilizados para el tratamiento de las parasitosis
ción sobre interacciones farmacológicas.
Trimetoprim-sulfametoxazol Véanse cuadro 246e-1 y capítulo 170.