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INSTITUTO DE SALUD INCLUYENTE

Hacia un sistema público integral e incluyente de salud

Reconceptualización y lineamientos técnicos de


la red de atención en salud, la concepción
de la espiral.

Guatemala 2020-2025

Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente

Guatemala, mayo 2018


HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Hacia un sistema público integral e incluyente de salud


Reconceptualización y lineamientos técnicos de la red de atención en salud,
la concepción de la espiral.
Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente

ISBN: 978-9929-738-92-8

Elaborado por
Instituto de Salud Incluyente – ISIS
Edición: mayo 2018.

Coordinación
Lidia Morales
Juan Carlos Verdugo

Investigación y redacción
Juan Carlos Verdugo
Cristian Osorio
Gustavo Molina
Juana Milián
Carmen Arriaga
Zully Hernández
Raquel Diaz
Donato Camey
Karina Sanabria
Gustavo Estrada

Diseño y Portada: María Larissa Verdugo Rivas


El movimiento cromático es generador de energía. Este, vinculado con la geometría sagra-
da, conforma un aspecto fundamental de lucha y voluntad por alcanzar un orden armónico
entre la vida y la naturaleza.

Esta publicación fue elaborada con el apoyo del Gobierno de Navarra, Ayuntamientos de
Zaragoza y Madrid y Medicus Mundi. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del
Instituto de Salud Incluyente y sus autores(as). Se permite la reproducción total o parcial de
este documento siempre y cuando se cite la fuente.

Diagramación e impresión
Serviprensa, S. A.
Primera Edición
Guatemala 2018

Para más información comunicarse a


Instituto de Salud Incluyente (ISIS)
Km. 30.1 Carretera hacia Antigua Guatemala. Condominio Los Cipreses, Casa 1A
Teléfono: 502 40126778
Correo electrónico: secretaria@isis.org.gt

2 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
El presente documento titulado Hacia un sistema una proyección del desarrollo integral de la red de
público integral e incluyente de salud contiene la atención en el corto, mediano y largo plazo.
reconceptualización y lineamientos técnicos de
La reconceptualización de la red de atención en
la red de atención en salud para Guatemala.
salud pretende sentar las bases para una visión
Es la primera publicación de la serie Hacia una a largo plazo que sirva de guía para el desarrollo
reforma de salud integral e incluyente del Institu- de la red de atención, superando la estructura
to de Salud Incluyente (ISIS), que está dirigida a organizativa por niveles de atención, y fortale-
incidir en la transformación del sistema de salud ciendo la atención en salud integral e incluyente.
y del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Es una primera fase de formulación que debe ser
Social (MSPAS), con el fin de garantizar el acceso complementada posteriormente.
público universal y el derecho humano a la salud
La reconceptualización se fundamenta en pers-
para toda la población guatemalteca.
pectivas y atributos donde el derecho humano
ISIS, es un instituto dedicado a la investigación, a la salud es el eje principal. El marco teórico en
formación e intervenciones innovadoras en el que se sustenta es la reproducción social, la
los campos de la política y sistemas de salud, complejidad y la transdisciplinariedad, por lo que
modelos de atención, sistemas de información, es una ruptura con la concepción biomédica y de
interculturalidad, género y ambiente. El equipo multicausalidad predominantes en salud pública.
de investigación tiene una experiencia de más
Establece una condición de pertinencia y coor-
de 20 años a partir del diseño, validación e imple-
dinación con otros modelos de salud, especial-
mentación del Modelo Incluyente de Salud (MIS).
mente los de origen ancestral y popular, así como
Dicha experiencia ha apuntado a la incidencia en
con el modelo de autoatención de las personas,
política pública a través de procesos de trans-
familias y comunidades. Tiene un énfasis en el
ferencia tecnológica a equipos del MSPAS. Sus
derecho de los pueblos y en la defensa del terri-
principios y valores parten de considerar la salud
torio, desde la premisa que la Madre Naturaleza
como un derecho humano así como de un fuerte
es el escenario vivo con el cual nos relacionamos.
compromiso con la justicia social.
La estructura organizativa que se propone está
Esta publicación viene a llenar un vacío con re-
basada en la gestión por procesos y establece
lación a la ausencia de propuestas que planteen
una forma de operación que, en su conjunto,
soluciones a la crítica situación histórica que
requerirá cambios legales, de normativas y un
atraviesa el MSPAS y por ende el sistema de
progresivo aumento del financiamiento; con una
salud. Las necesidades y problemáticas de salud
mirada integral del desarrollo institucional en
de la población son cada vez más complejas y se
sus dimensiones de gestión, administrativa, de
carece de una respuesta institucional acorde al
recurso humano, entre otras.
nivel de exigencia que se requiere. De hecho, en
el marco de la política pública de salud, no existe

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 3
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Se proponen cuatro macroprocesos para las re- Finalmente, se le denomina la Espiral de la Salud
des de atención en salud, que son: el de rectoría a la propuesta de trabajo estratégica de ISIS, la
estratégica y gobernanza democrática (REGOD), cual busca contribuir a la transformación del sis-
el de atención y regulación en salud (ARES), el tema de salud guatemalteco. Se espera con es-
de gestión y soporte (GESE), y el de gestión de la tas bases teóricas, metodológicas y operativas,
calidad (GEA). se aporte al debate desde una perspectiva de
sociedad civil y a la mejora de la política pública,
Se establecen como macroproceso sustantivo el
en particular a los procesos de planificación. Ello
de atención y regulación en salud (ARES), el cual
en la línea de concretar progresivamente planes
a su vez está conformado por dos procesos: el
maestros para la red de atención en salud institu-
de atención y vigilancia en salud integral e inclu-
cional del MSPAS.
yente; y el de regulación, vigilancia y control de
la salud. Se ha elegido al caracol para esta serie de pu-
blicaciones, por representar el nacimiento y el
Esta publicación hace un recorrido general al
desarrollo de la espiral de la vida y de la salud.
conjunto de macroprocesos propuestos con
Desarrollo en ciclos, que deben progresar en
énfasis en el proceso de atención y vigilancia
octavas superiores hasta lograr el anhelo de la
en salud integral e incluyente. Actualmente se
justicia social y el cumplimiento del derecho
trabaja en una investigación para hacer una pro-
humano a la salud.
puesta sobre el proceso de regulación, vigilancia
y control de la salud.

4 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
AGRADECIMIENTO
AGRADECIMIENTO
La reconceptualización y lineamientos técnicos las perspectivas de derecho a la salud, género
de la red de atención en salud para Guatemala pertinencia intercultural y el respeto a la madre
ha sido posible gracias al trabajo, colaboración naturaleza, haciendo posible que existan hoy
y apoyo de quienes, al igual que el equipo del día poblaciones con acceso a una atención de
Instituto de Salud Incluyente, consideran indis- calidad. Agradecemos también a los equipos
pensable continuar luchando sin descanso por el de las dependencias del MSPAS de los niveles
cumplimiento del derecho a la salud para toda la técnico-normativo y central que han trabajo por
población guatemalteca. la salud y colaborado con su experiencia en la
construcción de nuevos caminos.
Esta propuesta forma parte del esfuerzo his-
tórico realizado por personas, organizaciones Un agradecimiento especial al equipo de Medicus
e instituciones que, por misión, buena voluntad Mundi Navarra Aragón Madrid, porque desde la
y compromiso, sean dedicado a entretejer por distancia, se hacen sentir con su compromiso y
caminos de saberes y prácticas, provenientes de esfuerzo cotidiano por la salud en muchos países
muchas cosmovisiones, la realización de la salud del mundo. También gratitud a organizaciones no
y la vida de los pueblos. gubernamentales y organismos de cooperación
por su aporte técnico y financiero, a este trabajo.
Damos pues el reconocimiento y nuestra gra-
titud a las personas, familias y comunidades de Por último, agradecemos a todas aquellas
los Distritos de Salud que han sido receptivos guatemaltecas y guatemaltecos que desde sus
y participativos en la construcción del Modelo espacios e iniciativas construyen un mejor país,
Incluyente de Salud, por más de dos décadas. luchan por la justicia social y por una salud más
A los y las trabajadores (as) del MSPAS, que co- humana y solidaria.
nocen y aplican en sus actividades cotidianas

¡Ixtoh, Ixcanil, Ixcacau, vosotras las que coséis el maíz; y tú chajal,


guardián de la comida de Hunbatz y Hunchouén!, dijo la muchacha.
Y a continuación cogió las barbas, los pelos rojos de la mazorca y
los arrancó sin cortar la mazorca. Luego los arregló en la red como
mazorcas de maíz y la gran red se llenó completamente.

Popol Vuh

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HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

6 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
ABREVIATURAS Y SIGLAS
ABREVIATURAS Y SIGLAS
APS Atención Primaria en Salud
ARES Atención y regulación en salud
ATOL Agenda Técnica Operativa Local
AVI Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CAIMI Centro de atención integral materno-infantil
CAP Centro de atención permanente
CS Centro de Salud
CSA Centro de Salud Ampliado
ECOS Equipos comunitarios de salud
GEA Gestión de la calidad
GESE Gestión y soporte
HD Hospital Departamental
HN Hospital Nacional
HP Horizontalización programática
HR Hospital Regional
ISIS Instituto de Salud Incluyente
MEC Gestión de mejoramiento continuo
MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
MUSA Multiconcepción incluyente de salud
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
ODS Objetivos de Desarrollo Sustentables
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PS Puesto de salud
RAS Red de Atención en Salud
RASI Red de Atención en Salud Institucional
REGOD Gestión de rectoría estratégica y gobernanza democrática
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
SAPIA Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas
UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 7
ABREVIATURAS Y SIGLAS
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1 Pensamientos y valores………………………………………………………………………………………………… 41

Cuadro 2 Categorización y definición de los procesos de la red de atención en salud……………………… 62

Cuadro 3 Normas principales para la definición de los macroprocesos de la red


de atención en salud institucional……………………………………………………………………………………………… 64

Cuadro 4 Macroprocesos de organización en la RASI…………………………………………………………………… 65

Cuadro 5 Elementos clave de la lógica de la profesionalización-especialización


y de la colaboración-matricial…………………………………………………………………………………………………… 76

Cuadro 6 Problemáticas de la organización en niveles de atención (1)…………………………………………… 81

Cuadro 7 Problemáticas de la organización en niveles de atención (2)…………………………………………… 82

Cuadro 8 Características diferenciales de un sistema organizado en


niveles y de la Red de Atención en Salud Institucional (1)……………………………………………………………… 86

Cuadro 9 Características diferenciales de un sistema organizado en niveles


y de la Red de Atención en Salud Institucional (2)………………………………………………………………………… 86

Cuadro 10 Resultados del Programa Comunitario (1)……………………………………………………………………… 94

Cuadro 11 Resultados del Programa Comunitario (2)……………………………………………………………………… 95

Cuadro 12 Resultados del Programa Comunitario (3)…………………………………………………………………… 96

Cuadro 13 Resultados del Programa Comunitario (3)……………………………………………………………………… 97

Cuadro 14 igilancia en salud socio-cultural de la Red de Atención en Salud Institucional………………… 98

Cuadro 15 Mecanismos de vinculación, continuidad y longitudinalidad


del cuidado y procesos de formación estratégica………………………………………………………………………… 99

Cuadro 16 Resultados del Programa Familiar……………………………………………………………………………… 106

Cuadro 17 Vigilancia en salud socio-cultural de la Red de Atención en Salud Institucional………………… 108

Cuadro 18 Mecanismos de vinculación, continuidad y longitudinalidad del cuidado


y procesos de formación estratégica…………………………………………………………………………………………109

Cuadro 19 Resultados del programa individual de atención en salud……………………………………………… 115

Cuadro 20 Resultados del programa individual de atención en salud……………………………………………… 116

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 9
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Cuadro 21 Vigilancia en salud socio-cultural de la Red de Atención en Salud Institucional………………… 117

Cuadro 22 Mecanismos de vinculación, continuidad y longitudinalidad del cuidado y procesos de


formación estratégica……………………………………………………………………………………………………………… 118

Cuadro 23 Ciclo de gestión de la atención y vigilancia en salud integral e incluyente……………………… 124

Cuadro 24 Bases para el Ordenamiento territorial de la Red de Atención en Salud Institucional………… 129

Cuadro 25 Redes distritales distribuidas por número de población para el cálculo


aproximado de Distritos Municipales de Salud que se corresponden a Municipalidades.………………… 136

Cuadro 26 Velocidades mínimas y máximas por tipo de carretera y recubrimiento………………………… 137

Cuadro 27 Velocidades mínimas y máximas por tipo de viabilidad.………………………………………………… 137

Cuadro 28 Velocidades mínimas y máximas por tipo de viabilidad en caminos rurales.…………………… 137

Cuadro 29 Cuadro Resumen Ordenamiento de las Redes de Atención en


Salud por equipo, ámbito y sede de trabajo………………………………………………………………………………… 138

Cuadro 30 Categorías profesionales para el Centro de Salud Ampliado…………………………………………… 145

Cuadro 31 Equipos integrales de unidad de atención integral por ciclo de vida


para servicios de internamiento hospitalario en trabajo multidisciplinar. ……………………………………… 147

Cuadro 32 Equipos integrales de unidad de atención integral por ciclo de vida para servicios de inter-
namiento intensivo en trabajo multidisciplinar.…………………………………………………………………………… 148

Cuadro 33 Ejemplo de Equipos Integrales de unidad de atención de urgencias.……………………………… 148

Cuadro 34 Conformación de equipos consultor mínimo en Hospital tipo I……………………………………… 148

Cuadro 35 Conformación de equipos consultor mínimo en Hospital tipo II……………………………………… 149

Cuadro 36 Programa Arquitectónico Mínimo para Centro de Salud Ampliado………………………………… 151

Cuadro 37 Programa Arquitectónico Mínimo para Centro de Salud………………………………………………… 153

10 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Lista de FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Atributos de las redes de atención en salud…………………………………………………………………… 26

Figura 2 Paradigmas del campo de la salud y la multiconcepción de la salud…………………………………… 37

Figura 3 La relación entre reproducción social y el proceso salud enfermedad:


Proceso de producción, consumo y sociocultural.……………………………………………………………………… 46

Figura 4 Niveles de Análisis Acción de la Reproducción Social ……………………………………………………… 49

Figura 5 Imagen de red relacionando al sistema de salud y al proceso


salud enfermedad, con los procesos de reproducción social.………………………………………………………… 52

Figura 6 Imagen hologramática de la red fractal de salud……………………………………………………………… 53

Figura 7 Mapa de componentes de las Redes de Atención en Salud……………………………………………… 57

Figura 8 Redes de Atención en Salud Institucional……………………………………………………………………… 60

Figura 9 Mapa de procesos del modelo de gestión de la red de atención institucional……………………… 63

Figura 10 Bases fundantes del proceso de atención y vigilancia en salud integral e incluyente.………… 72

Figura 11 Horizontalización programática…………………………………………………………………………………… 73

Figura 12 Dimensiones del trabajo matricial………………………………………………………………………………… 77

Figura 13 Organización oficial de los servicios del MSPAS…………………………………………………………… 79

Figura 14 Realidad de los servicios del MSPAS……………………………………………………………………………… 80

Figura 15 Territorio de salud y su división por sectores………………………………………………………………… 130

Figura 16 Red distrital pequeña…………………………………………………………………………………………………… 131

Figura 17 Redes interdistritales de salud……………………………………………………………………………………… 132

Figura 18 Red Distrital Mediana…………………………………………………………………………………………………… 133

Figura 19 Red Distrital Grande…………………………………………………………………………………………………… 134

Figura 20 Red de Área de Salud………………………………………………………………………………………………… 135

Figura 21 Red de Atención en Salud Institucional………………………………………………………………………… 138

Figura 22 Capacidad resolutiva por punto de atención, costos y


estructura organizativa en cada uno de los niveles de agregación territorial.………………………………… 141

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 11
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Figura 23 Equipos de atención en los diferentes puntos
de la red y su relación con la continuidad y longitudinalidad………………………………………………………… 142

Figura 24 Equipo comunitario de atención integral de salud y su área de trabajo a nivel de sector…… 142

Figura 25 Equipo de apoyo de atención en salud y su área de trabajo a nivel de territorio.………………… 143

Figura 26 Equipo de atención integral adscrito a una red local con


infraestructura intramuros en Centro de Salud.…………………………………………………………………………… 144

Figura 27 Equipo de atención integral adscrito a una red interdistrital


con infraestructura intramuros en Centro de Salud Ampliado (CSA) ……………………………………………… 144

Figura 28 Procesos de formación estratégica en la red de atención institucional…………………………… 151

Figura 29 La espiral de la salud ………………………………………………………………………………………………… 168

12 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Lista de FIGURAS
ÍNDICE
Presentación……………………………………………………………………………………………………………………………… 3
Agradecimiento…………………………………………………………………………………………………………………………… 5
Abreviaturas y siglas…………………………………………………………………………………………………………………… 7
Lista de cuadros………………………………………………………………………………………………………………………… 9
Lista de figuras……………………………………………………………………………………………………………………………11
Introducción…………………………………………………………………………………………………………………………… 17

CAPÍTULO I
Justificación…………………………………………………………………………………………………………………………… 19

CAPÍTULO II
Perspectivas y atributos…………………………………………………………………………………………………………… 23

A. Perspectivas…………………………………………………………………………………………………………………… 23
1. El Derecho Humano a la Salud……………………………………………………………………………………… 23
2. La Pertinencia Intercultural……………………………………………………………………………………… 24
3. La Equidad de Género………………………………………………………………………………………………… 25
4. La Armonía con el Ambiente o Madre Naturaleza…………………………………………………………… 25
B. Atributos ……………………………………………………………………………………………………………………… 26
1. Pertinencia intercultural en salud………………………………………………………………………………… 26
2. Equidad de género en salud………………………………………………………………………………………… 27
3. La armonía con el ambiente o Madre Naturaleza…………………………………………………………… 28
4. Equidad…………………………………………………………………………………………………………………… 29
5. Atención integral e integrada ……………………………………………………………………………………… 29
6. Acceso y cobertura…………………………………………………………………………………………………… 30
7. Eficacia y eficiencia …………………………………………………………………………………………………… 30
8. Calidad……………………………………………………………………………………………………………………… 31
9. Sostenibilidad financiera…………………………………………………………………………………………… 31
10. Densidad tecnológica apropiada………………………………………………………………………………… 32
11. Satisfacción……………………………………………………………………………………………………………… 32
12. Intersectorialidad y participación social……………………………………………………………………… 33
13. Transparencia………………………………………………………………………………………………………… 34

CAPÍTULO III
Innovando la salud pública desde la multiconcepción incluyente de salud……………………………………… 35

A. Multiconcepción incluyente de salud (MUSA)……………………………………………………………………… 35


B. Multiconcepción incluyente de salud y sus implicaciones para la salud pública.……………………… 40
1. Cambio de pensamientos y valores……………………………………………………………………………… 40

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 13
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
2. Una epistemología en salud abierta y en diálogo, en construcción………………………………… 41
3. La complejidad epidemiológica socio cultural……………………………………………………………… 41
4. La unidad de la salud pública, dentro de la diversidad de concepciones y acciones………… 42
5. La necesidad de articular esfuerzos organizacionales e institucionales
para garantizar el derecho y el acceso público a la salud ………………………………………………… 43
6. Los enfoques transversales ……………………………………………………………………………………… 43
7. Una nueva relación con el ambiente o Madre Naturaleza………………………………………………… 43

CAPÍTULO IV
La reproducción social, complejidad y
transdisciplinariedad en el campo de la salud……………………………………………………………………………… 45

A. Reproducción Social ………………………………………………………………………………………………………… 45


B. Complejidad y la transdisciplinariedad……………………………………………………………………………… 50

CAPÍTULO V
Modelos y redes de atención en salud ………………………………………………………………………………………… 55

A. Modelo de atención en salud …………………………………………………………………………………………… 55

CAPÍTULO VI
Redes de atención en salud (Ras): las redes de atención en salud institucionales
(Rasi) y su modelo de gestión por procesos………………………………………………………………………………… 61

A. Modelo de gestión para la Red de Atención en Salud: gestión por procesos de la RASI.…………… 61
B. Macroprocesos de la Red de Atención en Salud Institucional (RASI)……………………………………… 65

CAPÍTULO VII
Rectoría estratégica y Gobernanza Democrática (REGOD)…………………………………………………………… 67

A. Procesos y subprocesos…………………………………………………………………………………………………… 67
1. Formulación y conducción política……………………………………………………………………………… 68
2. Planificación……………………………………………………………………………………………………………… 68
3. Comunicación estratégica………………………………………………………………………………………… 69
4. Rendición de cuentas………………………………………………………………………………………………… 70

CAPÍTULO VIII
Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)………………… 71

A. Definición del AVI……………………………………………………………………………………………………………… 71


B. Objetivo Estratégico del AVI……………………………………………………………………………………………… 72
C. Bases fundantes del AVI…………………………………………………………………………………………………… 72
1. Horizontalización programática…………………………………………………………………………………… 73
2. Continuidad y longitudinalidad…………………………………………………………………………………… 74
3. Transdisciplinariedad………………………………………………………………………………………………… 75
4. Intersectorialidad……………………………………………………………………………………………………… 77

14 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Lista de FIGURAS
D. Reestructuración de la red de atención institucional ………………………………………………………… 78
1. Problemática de la actual estructura organizativa de los servicios de salud del MSPAS.…… 78
2.Implicaciones de la propuesta de reestructuración en redes de atención
en salud institucional. ………………………………………………………………………………………………… 83
3. Elementos diferenciales de la Red de Atención en Salud Institucional…………………………… 85

CAPÍTULO IX
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI………………………………………………………………………… 89

A. Programa Comunitario de Atención en Salud (PCOS)…………………………………………………………… 89


1. Caracterización………………………………………………………………………………………………………… 90
2. Espíritu del Programa Comunitario de la Red de Atención en Salud………………………………… 92
3. Objetivo del Programa Comunitario de la Red de Atención de Salud Institucional …………… 93
4.…Resultados del programa comunitario de atención en salud y funciones de vigilancia en salud
sociocultural. …………………………………………………………………………………………………………… 93
5. Mecanismos de vinculación, continuidad de la atención a nivel comunitario,
familiar e individual y otros modelos.………………………………………………………………………… 100
B. Programa Familiar de Atención de Salud (PFAS)………………………………………………………………… 101
1. Caracterización del programa familiar………………………………………………………………………… 101
2. Espíritu del programa familiar:………………………………………………………………………………… 104
3. Objetivo del programa familiar:……………………………………………………………………………………105
4. Resultados del programa familiar: ………………………………………………………………………………105
5. Mecanismos de vinculación, continuidad de la atención a nivel comunitario,
familiar e individual y otros modelos.…………………………………………………………………………… 110
C. Programa Individual de Atención en Salud (PIAS).………………………………………………………………… 111
1. Caracterización del programa individual:……………………………………………………………………… 111
2. Espíritu del programa individual………………………………………………………………………………… 113
3. Objetivo del Programa Individual:……………………………………………………………………………… 114
4. Resultados y actividades/ tácticas operativas:…………………………………………………………… 114
5. Mecanismos de vinculación, continuidad de la atención a nivel comunitario,
familiar e individual y otros modelos.…………………………………………………………………………… 119
D. Vigilancia sociocultural de la salud……………………………………………………………………………………120
1. Vigilancia de salud semanal ………………………………………………………………………………………… 121
2. Sala situacional………………………………………………………………………………………………………… 121
3. La investigación epidemiológica sociocultural …………………………………………………………… 121
4. Análisis de Situación en Salud (ASIS):……………………………………………………………………………122
E. Gestión de la atención y vigilancia en salud…………………………………………………………………………122
1. Planificación………………………………………………………………………………………………………………122
2. Organización………………………………………………………………………………………………………………122
3. Dirección……………………………………………………………………………………………………………………123
4. Control ……………………………………………………………………………………………………………………123

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 15
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
CAPÍTULO X.
Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial…………………………………………………… 127

A. Ordenamiento de la Red de Atención en Salud: criterios y restructuración……………………………127


1. Criterios de planificación territorial para el ordenamiento de la Red de Atención en Salud
Institucional………………………………………………………………………………………………………………128
2. Estructura organizativa de la red de atención en salud institucional:
una lógica que parte de lo local……………………………………………………………………………………129
3. Criterios Adicionales de Planificación Territorial para la planificación de la atención…………136
B. Puntos de atención y objetivos específicos…………………………………………………………………………139
C. Gestión de personal por equipos de salud ………………………………………………………………………… 141
1. Equipo comunitario de atención integral en salud (ECOS).………………………………………………142
2. Equipo de Apoyo al Equipo comunitario de Atención Integral (EAPAS).……………………………143
3. Equipo de atención integral de Centro de Salud……………………………………………………………143
4. Equipo de atención integral de Centro de Salud Ampliado………………………………………………144
5. Organización hospitalaria por equipos multidisciplinarios………………………………………………146
6. Formación estratégica para la consolidación de la Red de Atención Institucional ……………150
D. Ambientes arquitectónicos mínimos para Centro de Salud y Centro de Salud Ampliado………… 151

CAPÍTULO X
Gestión y soporte ……………………………………………………………………………………………………………………… 155

A. Procesos, subprocesos y actividades…………………………………………………………………………………155


1. Gestión del talento humano: ………………………………………………………………………………………155
2. Gestión financiera: ……………………………………………………………………………………………………156
3. Gestión administrativa: ………………………………………………………………………………………………156
4. Gestión de la información…………………………………………………………………………………………… 157
5. Gestión logística………………………………………………………………………………………………………… 157
6. Infraestructura…………………………………………………………………………………………………………158

CAPÍTULO XII
Gestión de la calidad (GEA)………………………………………………………………………………………………………… 159

A. Procesos, subprocesos y actividades…………………………………………………………………………………159


1. Planificación y organización:………………………………………………………………………………………159
2. Medición y control:……………………………………………………………………………………………………160
3. Mejoramiento e innovación continua: ………………………………………………………………………… 161

CAPÍTULO XIII
La espiral de la salud………………………………………………………………………………………………………………… 161

A. El contexto de la transformación de las redes de atención en salud ……………………………………… 161


B. Los aportes del modelo y de la red a la democracia en salud…………………………………………………163
C. La espiral de la salud…………………………………………………………………………………………………………166

Referencias……………………………………………………………………………………………………………………………… 169

16 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La presente publicación contiene los aspectos articular redes de atención del MSPAS, con otras
fundamentales de la reconceptualización de las redes y modelos de salud.
redes de atención en salud (RAS) y de las redes de
El cuarto capítulo, presenta el marco teórico de
atención institucional del MSPAS (RASI). Desde un
las RAS, a partir de la categoría de reproducción
enfoque sistémico y de gestión por procesos se
social, de la complejidad y la transdisciplinarie-
desarrolla la imagen objetivo de transformación
dad, aplicado al campo de la salud. Este plantea-
a partir de la cual se debería definir una planifi-
miento teórico permite al menos dos cosas: la
cación de corto, mediano y largo plazo, desde el
primera, identificar una nueva forma de organizar
papel rector del MSPAS.
la atención en salud en tres programas (el indivi-
La parte central del documento la constituyen dual, el familiar y el comunitario); y la segunda,
las perspectivas, atributos, bases conceptuales, sentar las bases para diseñar e implementar las
así como el proceso de atención y vigilancia en redes de atención en salud.
salud integral e incluyente, el cual forma parte del
El quinto capítulo, presenta las concepciones de
macroproceso de atención y regulación en salud.
modelo y de redes de atención en las que se basa
En el primer capítulo se explica brevemente el esta propuesta. Se fundamenta en los conceptos
precario desarrollo de la política y planificación desarrollados en los capítulos anteriores, por
del MSPAS, así como la situación de salud de la lo que dichas concepciones son incluyentes de
población y los enfoques inadecuados que han todos los modelos y componentes de las redes
prevalecido en la salud pública para enfrentar la de atención. Explica la naturaleza de cada uno de
complejización epidemiológica. Se problematiza esos componentes.
la forma en que se han desarrollado las propues-
El sexto capítulo, hace referencia a la forma de
tas de redes integradas de servicios de salud,
entender las redes de atención en salud ins-
apelando a la necesidad de trabajar un nuevo mo-
titucionales (RASI) y el modelo de gestión por
delo de atención como parte de una propuesta de
procesos sobre el cual se sustenta. Nos permite
redes de atención.
conocer la propuesta general sobre la forma de
El segundo capítulo, presenta el desarrollo con- organizarse y funcionar de las redes de atención
ceptual de las perspectivas y atributos, que se del MSPAS.
constituyen en los principios y valores que guían la
El séptimo capítulo, explica el macroproceso de
construcción de la propuesta de redes de atención.
rectoría estratégica y gobernanza democrática
En el tercer capítulo, se hace referencia a la (REGOD). De este macroproceso se desarrollan
multiconcepción incluyente de salud (MUSA) y se únicamente los procesos y subprocesos que
plantean la importancia de la inclusión de otros abarca. En publicaciones posteriores se detalla-
paradigmas, lo que impacta positivamente en rá más su forma de organización, actividades e
una apertura conceptual y en la necesidad de insumos.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 17
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
El octavo capítulo, presenta el macroproceso El doceavo capítulo, presenta el macroproceso
de atención y regulación en salud (ARES), desa- de gestión de calidad (GEA). A igual que el ante-
rrollando con mayor profundidad el proceso de rior, describe la concepción del macroproceso,
atención y vigilancia en salud integral e incluyen- sus procesos y subprocesos. Es un desarrollo
te (AVI). Plantea sus bases fundantes y la lógica introductorio que en publicaciones posteriores
de redes sobre la que se sustenta. se profundizará.

El noveno capítulo, desarrolla precisamente el El treceavo capítulo, presenta la espiral de la


diseño programático, la vigilancia y la gestión en salud, que consiste en el planteamiento estraté-
salud. Detalla contenido teórico de los abordajes gico de ISIS, en este proceso de investigación e
programáticos individuales, familiares y comunita- incidencia en la política pública. Hace referencia
rios o colectivos, identificando su vinculación con a los obstáculos que el contexto nacional y
la vigilancia y la gestión. A diferencia de los otros del MSPAS en específico, presentan para una
macroprocesos, procesos y subprocesos, en este propuesta de transformación de las redes de
caso se hace un desarrollo mucho más detallado en atención. Hace una valoración de lo que aporta
aspectos conceptuales y metodológicos. esta transformación al proceso democrático del
país, especialmente en el MSPAS y sistema de
El décimo capítulo describe la estructura organi-
salud. Expone los ciclos de la espiral y su lógica
zativa de las redes de atención institucional del
de construcción en la búsqueda de alcanzar el
MSPAS y a su reordenamiento territorial. Explica
derecho humano a la salud de la población.
la conformación de las redes de atención desde
lo local, distrital, departamental y nacional. De- Se espera que esta publicación aporte al debate
talla criterios de planificación territorial basados desde la sociedad civil para hacer cambios inno-
en la adscripción poblacional, el tipo de infraes- vadores dentro del sistema de salud e incida en
tructura y recurso humano. Todo ello contiene el la formulación de política sanitaria, en particular
enfoque de trabajo integrado y matricial que son a los procesos de planificación estratégica. La
la base de la propuesta de redes. finalidad es contribuir a la construcción de la de-
mocracia y al fortalecimiento de las instituciones
El onceavo capítulo, plantea el macroproceso de
públicas de salud desde premisas innovadoras
gestión y soporte (GESE). Este planteamiento
basadas en derechos.
es sobre la concepción del macroproceso, sus
procesos y subprocesos. Es un desarrollo intro-
ductorio que en publicaciones posteriores se
profundizará.

18 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO I. Justificación
CAPÍTULO I
Justificación

En Guatemala, desde las décadas de los setenta En Guatemala se ha dado un proceso de comple-
y ochenta, se dio una política económica concen- jización epidemiológica en el que se combinan
tradora y una política social excluyente. Cuando enfermedades carenciales, infecciosas, crónico
se dio el evento de Alma Ata en 1978, en el que degenerativas, mentales o psicosociales, vio-
se propuso la estrategia de Atención Primaria de lencias, entre otras, en un marco de creciente
Salud, no existía un contexto nacional para ha- deterioro ambiental. Estos problemas de salud
cerla viable, ni el interés de asumir la estrategia, se presentan de manera más importante en la
por parte de las autoridades de turno. De ahí que población que se encuentra en pobreza y pobreza
se fueran desarrollando enfoques restringidos de extrema.
la misma, como en otros países de la región de
No obstante, el MSPAS mantiene una atención
las Américas.
focalizada en la población materna e infantil,
En la década de los noventa, se dio la llamada problemas carenciales e infecciosos y atendien-
reforma sectorial de salud, que formó parte del do una serie de prioridades establecidas por
ajuste estructural que afectó el papel del Estado los programas de salud verticales. Esto genera
en lo político, económico y social. En el caso de una acción mínima y fragmentada en los esta-
salud, se estableció un proceso de privatización blecimientos de salud, que carece de una visión
que, ante la imposibilidad de hacer reformas a la integral y de una atención a los problemas de sa-
seguridad social, avanzó en la externalización de lud que enfrentan la población en las diferentes
servicios de salud. En el MSPAS, lo más notable etapas del curso de vida.
fue el programa de extensión de cobertura.
Existe un déficit de medidas sanitarias que
Este programa consistió en la contratación
integren la equidad de género y la pertinencia in-
de entidades privadas para prestar atención a
tercultural, lo que redunda en una serie de exclu-
población pobre, mediante paquetes básicos
siones o de discriminaciones, que no permiten el
materno-infantiles. Se dieron medidas para
acceso adecuado de poblaciones específicas o
el retiro voluntario y se impulsaron procesos
de pueblos originarios que integran la sociedad
de contratación temporal como parte de las
guatemalteca.
medidas de flexibilización laboral. Esto impactó
negativamente en el imaginario de alcanzar una La debilidad institucional, que se refleja en una
salud pública integral basada en una institucio- baja capacidad resolutiva y en ausencia de siste-
nalidad fuerte del MSPAS. Uno de los efectos más mas de referencia y contra referencia, atiende de
significativos fue la imposibilidad de establecer manera reactiva la demanda de la población. En
la carrera administrativa para el personal técnico consecuencia, el MSPAS se concentra en el daño
y administrativo, lo que se tradujo en una falta de y no en la prevención y promoción de la salud. La
estabilidad laboral, y de identificación y compro- prevención se realiza de manera limitada y ante
miso con el MSPAS y la salud pública en general. el poco liderazgo del MSPAS, la promoción de la

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 19
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
salud está prácticamente ausente en la política, integral y continua a las necesidades de salud
planes y acciones de salud. de la población (BID, 2017; Mendes, 2011; OPS,
2009). Ello deja por fuera, con un papel pasivo o
Frente a un desfinanciamiento histórico de los
de bajo perfil, otros modelos de atención como
tres niveles de atención y ante la ausencia de una
son los ancestrales y la autoatención, entre otras
visión de corto, mediano y largo plazo, no existe
formas de atención y organización en los ámbitos
la posibilidad de establecer una planeación del
comunitarios, familiares e individuales.
desarrollo integral de la red de servicios o de
atención, que garantice el derecho a la salud En el caso de Guatemala, las propuestas de
de la población. Existe un déficit de puntos de trabajo en redes no han planteado la necesidad
atención y de infraestructura en los tres niveles de revisar a fondo los modelos de atención insti-
de atención que permita el acceso universal a la tucionales (consistentes en un enfoque focaliza-
salud. do, materno infantil y de programas verticales)
(MSPAS, 2015), ocurriendo de manera similar en
En el 2007, la Organización Panamericana de la
propuestas de diseño de planes maestros con
Salud (OPS), emitió un documento de posición
base a redes como es el caso del BID (2017). Las
sobre la Renovación de la Atención Primaria de
propuestas consisten en articular lo que hay,
Salud en las Américas. A partir de ella, se formu-
para garantizar la integración y continuidad de la
laron otras estrategias entre las que destaca la
atención a la población dentro de un conjunto de
de Redes Integradas de Servicios de Salud. Esta
establecimientos de salud de diferentes niveles
estrategia, aunada la experiencia histórica del
de atención, optimizando, planificando, gestion-
MIS, han servido de base para la reconceptuali-
ando con enfoque de red y haciendo eficiente el
zación de redes de atención que se propone en
desempeño y proyecciones de desarrollo equi-
este documento.
tativo de los servicios para garantizar el acceso
El planteamiento original de Redes Integradas universal a la atención por parte de la población.
de Servicios de Salud (RISS), en el 2010, definió
Por consiguiente, con la propuesta de RISS está
el modelo asistencial como uno de los ámbitos
ocurriendo algo similar a lo que sucedió con la
necesarios para el abordaje de redes e identifi-
Atención Primaria de Salud. Históricamente la
có una serie de atributos relacionados con una
APS, ha sido reducida a una atención selectiva y
atención integral individual, familiar y comunita-
focalizada con una provisión de servicios de sa-
ria, atendiendo a las particularidades culturales
lud, generalmente materno infantil y en extremo
y de género, acorde a las necesidades de una
reducida (Morales & Seminario, 2013). En el caso
población relacionada con un territorio, realizada
de las RISS, de un planteamiento original, con
por equipos multidisciplinarios y especializados,
base a un modelo asistencial acorde a las nece-
con una adecuada coordinación asistencial. En
sidades de la población en ámbitos individuales,
el ámbito de la gobernanza, la OPS identificó los
familiares y comunitarios (considerando aspec-
atributos de gobernanza única, amplia participa-
tos interculturales y de género), con un enfoque
ción social e intersectorialidad (OPS, 2009).
de gobernanza basado en la participación social
No obstante, tanto en el documento base de e intersectorialidad, se restringe ahora a un en-
OPS, como en otras propuestas de redes inte- foque biomédico de red que no se plantea la re-
gradas, la concepción predominante es de red definición del modelo de atención; y, menos aún,
de organizaciones y/o servicios para la atención su articulación o coordinación con otros modelos

20 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO I. Justificación
provenientes de otras matrices y lógicas socio cubrir de manera más integral e incluyente las
culturales. necesidades y problemáticas sanitarias de la
población.
Es por ello que en este documento hay una toma
de distancia de la denominación de redes inte- La reconceptualización de las redes de atención
gradas de servicios de salud (RISS) centrada sólo en salud que se presenta es la base de la formu-
en articulación de instituciones o establecimien- lación de planes maestros de desarrollo de las
tos de servicios, para pasar a una denominación redes de atención en salud, particularmente del
de Redes de Atención en Salud (RAS). Lo que se MSPAS. Constituye los cimientos para un proceso
pretende es una visión más amplia basada en un de planificación de corto, mediano y largo plazo
modelo incluyente de salud que permita abrir las desde una visión estratégica que debiera guiar
posibilidades de trabajo, coordinación y/o arti- el desarrollo integral de la atención en salud,
culación con otras formas de entender y trabajar buscando garantizar el acceso público universal
la salud enfermedad, especialmente para poder a la salud.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 21
CAPÍTULO II. Perspectivas y atributos
CAPÍTULO II.
Perspectivas y atributos

La reconceptualización de las redes de atención Las cuatro perspectivas que se presentan resul-
en salud que se presenta en este documento tan sustanciales en el trabajo en salud, pues es-
parte de una serie de perspectivas y atributos, tán relacionadas con procesos de determinación
que se constituyen en principios o valores para el social, que generan inequidades y exclusiones
diseño, planificación, implementación y desarro- para sectores muy importantes de la población
llo de las redes de atención. Tiene implicaciones en Guatemala.
internas tanto en la institucionalidad pública de
salud como en el resto de los componentes de las 1. El Derecho Humano a la Salud
redes de atención en salud.
Desde esta perspectiva la salud es asumida
Están relacionados con la multiconcepción como un derecho humano indivisible, interde-
incluyente de la salud, el marco conceptual y los pendiente y relacionado con todos los otros de-
macroprocesos que conforman parte del modelo rechos humanos (ISIS, 2018), pasa por reconocer
de gestión general de la red de atención institu- que el Estado tiene la obligación de respetarlo,
cional (RASI). protegerlo y cumplirlo (MM, 2013). El Estado debe
generar condiciones sociales para que la pobla-
El Instituto de Salud Incluyente (ISIS), ha tenido
ción goce del mejor nivel posible de salud, así
la experiencia de concretar las perspectivas
como garantizar la disponibilidad, accesibilidad,
planteadas y la mayor parte de los atributos que
aceptabilidad y calidad de una atención integral,
se presentan, a través de la experiencia histórica
incluyente y universal, a la población. Esto en el
de implementación del modelo incluyente de sa-
marco del trabajo por el logro de los derechos
lud (MIS), en varios distritos municipales de salud
económicos, sociales y culturales –DESC-.
(DMS).
El derecho humano a la salud es la perspectiva
A. Perspectivas central de esta propuesta de reconceptualización
y se enriquece con la pertinencia intercultural, la
Las perspectivas se plantean como ejes transver-
equidad de género y la armonía con el ambiente
sales para alcanzar la conformación de las RAS y
o Madre Naturaleza. En ese sentido, el derecho
su aplicación se ha desarrollado específicamente
a la salud debe ser enfocado desde una visión de
para los macroprocesos, procesos, subprocesos
pertinencia intercultural y con un enfoque dife-
y actividades, definidos para la RASI. En conjunto
rencial a partir del principio de no discriminación.
con los atributos, las perspectivas son el marco
de valores interrelacionados en los que se inspira Sin perder su carácter universal e inherente a la
el trabajo de diseño, planificación, implemen- condición humana, los derechos humanos deben
tación y desarrollo de las redes de atención ser re-conceptualizados como interculturales,
en salud. de otra forma, su visión occidental difícilmente

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 23
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
dará cuenta de visiones alternativas de la digni- 2. La Pertinencia Intercultural
dad humana provenientes de diversas concep-
ciones y grupos culturales y tampoco permitirá Esta perspectiva parte del reconocimiento de la
trascender a una visión más holística de dichos importancia de la realización de los derechos de
derechos en su interdependencia con la natura- los pueblos en el campo de la salud, especialmen-
leza (Santos, 2010). te en contextos pluriculturales y multilingües.
Abarca aspectos políticos relacionados con la
Dado que posiblemente en las diferentes cul- autodeterminación de los pueblos, la constitu-
turas se establecen relaciones jerárquicas y de ción de un Estado multinacional, una democracia
poder basadas tanto en relaciones económicas intercultural y la defensa del territorio.
como en interpretaciones racistas o hetero-pa-
triarcales acerca de la diferencia; será necesario Debe reconocer la diversidad del conocimiento
garantizar mecanismos de aplicación del enfo- científico en muchos campos, resaltando los
que diferencial en derechos humanos, el cual modelos de salud ancestrales y populares, así
hace una lectura de la realidad que pretende como los modelos de auto atención prevalecien-
hacer visibles las formas de discriminación con- tes en las personas, familias y comunidades en
tra aquellos grupos considerados diferentes por general. Históricamente la relación intercultural
una mayoría o por un grupo hegemónico y toma ha sido inequitativa, predominando el racismo
en cuenta dicho análisis para brindar adecuada y la exclusión. El modelo médico hegemónico,
atención y protección de los derechos humanos caracterizado por su enfoque biológico y exclu-
individuales y colectivos de esas poblaciones yente de otros modelos, es el predominante en
específicas, mientras busca revertir o evitar los las instituciones públicas de salud.
procesos que generan las condiciones actuales
y/o históricas de discriminación hacia éstas. La pertinencia intercultural parte entonces del
marco de derechos mencionado y plantea un re-
Asimismo, esta perspectiva orienta a promover conocimiento, respeto y articulación horizontal
la ciudadanía social, apoyando el papel activo con los modelos locales, ancestrales y popula-
de la población para velar por su salud y partici- res, que permanecen como parte de las diversas
par en la toma de decisiones sobre políticas de matrices socio culturales y sus transacciones.
salud, su planificación, organización, ejecución, Reconoce las dimensiones socio culturales,
evaluación y fiscalización social (Artículo 98 de simbólicas y energéticas, así como también la
la Constitución Política de la República de Guate-
relación con la madre naturaleza como parte de
mala; Artículo 3 y 5 del Decreto 90-97 del Código
los procesos de determinación social de la salud
de Salud).
y a partir de ello, plantea la necesidad de tener
En lugar de una ciudadanía homogeneizadora abordajes integrales y pertinentes en el campo
se requiere la construcción de una ciudadanía de la salud, superando las inequidades. Propone
plena, diversa, diferenciada y multicultural, en la transformación de las instituciones públicas y
la cual se provee de medios institucionales a los el fortalecimiento de los actores, organizaciones
grupos excluidos y oprimidos, para su explícita y redes ancestrales y populares, con el fin de su
representación y reconocimiento, especialmen- realización y el ejercicio de sus derechos.
te en lo atinente a derechos colectivos.

24 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO II. Perspectivas y atributos
3. La Equidad de Género 4. La Armonía con el Ambiente o Madre
Naturaleza
Esta perspectiva parte del reconocimiento
del carácter histórico social y relacional de las Esta perspectiva se fundamenta en el recono-
construcciones en torno al género dentro de las cimiento de la interdependencia de la salud y el
sociedades y sus importantes implicaciones en ambiente o Madre Naturaleza. Ambos entendidos
la generación de condiciones, riesgos y daños de manera holística, formando parte de un todo o
diferenciados para la salud. ecosistema integrado por múltiples dimensiones
biológicas, energéticas, culturales, sociales,
Se conceptualiza y nutre de los aportes de dife-
políticas, económicas, entre otras.
rentes teorías feministas, especialmente aque-
llas que abordan las desigualdades de género La palabra holismo viene del griego “holos”, que
a partir del cuestionamiento del capitalismo (o significa todo, entero o total, y es la idea de que
bien modelo de desarrollo dominante), colonialis- todas las propiedades de un sistema dado no
mo y hetero-patriarcado; analizando la opresión pueden ser determinadas o explicadas por las
de género en sí misma y en su interrelación con partes que lo componen por sí solas. El holismo
otras opresiones vinculadas a la situación so- enfatiza que el todo es más que la simple suma
cioeconómica, identidad étnico-cultural, diversi- de las partes, y al aplicarse al medio ambiente
dad genérica y sexualidad. se reconoce que existe interdependencia entre
todos los organismos, seres, elementos en el
Esta visión amplia de la perspectiva de género
planeta y fuera de él.
permitirá desarrollar acciones dirigidas a la
transformación de las relaciones de poder entre Es una perspectiva biocéntrica, en el sentido
los géneros y sus diferentes expresiones identi- de considerar que toda manifestación de vida
tarias. Reconoce la necesidad de transformar las es de igual importancia y, desde la cosmovisión
instituciones sanitarias buscando relaciones de maya, da un estatus de sujeto y de ser viviente al
género equitativas entre los equipos y ámbitos planeta y su naturaleza. Este enfoque se aleja de
laborales. la visión antropocéntrica y más bien considera
al ser humano como uno más en interrelación e
En materia de Atención y vigilancia en salud inte-
interdependencia con la Madre Naturaleza.
gral e incluyente, la perspectiva de género alerta
respecto a la necesidad de una atención y regu- El ambiente forma parte de los procesos de
lación en salud que dé cuenta de las necesidades determinación social y su creciente deterioro
diferenciadas y promueva acciones dirigidas a la afecta de diferentes maneras la problemática
eliminación de las múltiples discriminaciones y sanitaria. Esta perspectiva invita a enfoques
transformación de la determinación social gené- sanitarios que integren el trabajo por la salud y
rica que afecta de manera desigual a personas, el ambiente, actuando sobre riesgos y condicio-
familias, grupos y colectivos, dentro de contex- nes ambientales desde un enfoque preventivo,
tos específicos y diversos en el marco de lo local alcanzado la promoción de la salud, dirigida a la
a lo nacional. transformación armónica de la determinación
social con la naturaleza.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 25
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Esta perspectiva significa un cambio cultural construcción de una red de atención en salud
progresivo que implica la transformación de las (FIGURA 1). Guían la transformación de las redes
instituciones públicas y de la sociedad en general. de atención institucional pública y su relación
con el resto de las organizaciones, instituciones,
B. Atributos modelos de salud, entre otros, de las RAS. Gene-
ran mayores beneficios para la población en la
Los atributos de la RASI forman parte del mar-
búsqueda de alcanzar el derecho a la salud.
co de valores sobre los que se fundamenta la

Figura 1
Atributos de las redes de atención en salud

Atención Participación
Pertinencia social e Equidad de
integrada Equidad
inercultural intersectorialidad Genero
e integralidad

Densidad
Acceso y Eficacia y Satisfacción
Calidad tecnológica
Cobertura Eficiencia apropiada

Ambiente
Sostenibilidad Transparencia Madre
financiera Naturaleza

Fuente: ISIS (2018).

1. Pertinencia intercultural en salud Considerando que estos modelos son derivados


de diferentes matrices culturales y sus transac-
La pertinencia intercultural en salud parte de la ciones existentes en las sociedades humanas.
necesidad de generar relaciones horizontales
y equitativas entre los diferentes paradigmas o Este atributo está estrechamente relacionado
modelos dentro del campo de la salud. Guía un con la multiconcepción incluyente de la salud
proceso de descolonización del sistema de salud, e implica ampliar la visión a una nueva manera
planteando que el modelo médico hegemónico concebir la salud y la vida. Es reconocer la impor-
es uno más y que se debe trabajar en iguales tancia de la dimensión energética en el proceso
condiciones con los otros modelos de salud exis- de salud-enfermedad-muerte y su interdepen-
tentes, como el ancestral o el de autoatención. dencia con la Madre Naturaleza. Esta última

26 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO II. Perspectivas y atributos
como portadora de derechos y partiendo que su perspectiva en políticas, programas y acciones
salud o bienestar abarca a toda la humanidad. En dirigidos a promover la transformación cualitati-
síntesis, la salud como la armonía o el equilibrio va de las relaciones de género y la eliminación de
de todas las formas de existencia (Geertz, 2003), la inequidad vinculada a la opresión y alineación
en términos de la cosmovisión maya, alcanzar la de género, des-construyendo el binarismo hete-
Plenitud de la Vida. rosexual excluyente, caminando hacia la paridad
participativa como mecanismo de justicia de
La constitución de redes de atención en salud
género en todos los espacios de la red y en políti-
debe ser incluyente, por lo que las relaciones
cas institucionales internas (Butler, 2007; Fraser,
históricas entre modelos de salud se deben ir
2015b; Lagarde, 1997)
transformando gradualmente, de tal forma que
exista una relación equitativa que facilite la acce- La perspectiva de género en salud contribuye a
sibilidad y utilización de las diferentes formas de evaluar particularidades y profundizar en el avan-
atención comunitarias e institucionales de salud ce del conocimiento epidemiológico en torno las
(INS, 2002). diferentes identidades de género; en el desarro-
llo de la práctica en los campos de promoción,
Las redes de atención en salud institucionales
prevención, atención de la salud y cuidados
(RASI), deberán realizar una promoción siste-
paliativos, y organización de la red de servicios
mática y gradual de espacios y procesos de
de salud. Además, permite la potenciación de
interacción positiva, diálogo y aprendizaje, con
la participación en los procesos de monitoreo
organizaciones y actores comunitarios y de la
estratégico de la realidad social y epidemiológica
sociedad en general; partiendo del derecho a
(Breilh, 1993), tanto de las mujeres como de todas
la salud, la diversidad y diferencias genéricas y
las identidades genéricas.
culturales (INS, 2002).
Además, permite conocer las vulnerabilidades
La pertinencia intercultural modula las formas y
específicas por género, tanto frente a la inser-
contenidos de atención y vigilancia en salud en
ción del trabajo, práctica doméstica, niveles or-
toda la red. Fundamenta la pertinencia en las
ganizativos y políticos, dinámica de vida cultural
atenciones integrales a los individuos, familias y
y de las relaciones con el ambiente, admitiendo
comunidades o colectivos. Así como el desarrollo
la multiplicidad de prácticas genéricas, sin
de una vigilancia en salud socio cultural que dé
ocultar estas diferencias, bajo el precepto de lo
cuenta de la diversidad de paradigmas del campo
considerado natural, socavando necesidades
de la salud.
diferenciadas y afectando el acceso a servicios
2. Equidad de género en salud y en el proceso salud-enfermedad (Breilh, 1993;
Castellanos, 2016).
La equidad de género en salud parte del reco-
nocimiento de las inequidades genéricas que Las diferencias biológicas entre hombres y
forman parte del desarrollo específico del capi- mujeres, generan por sí mismos diferencias en
talismo, el colonialismo y hetero-patriarcado. sus condiciones de salud, enfermedad y muerte.
No debe ser concebida solamente en términos Existen, sin embargo, diferencias sustanciales
del acceso a los servicios y a la atención en cuyo origen se encuentran en las identidades
salud; sino trascender a la incorporación de la de género, puesto que influyen en la percepción

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 27
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
de la salud-enfermedad, los riesgos y problemas rial, buscando la pertinencia de la política pública
que sufren y la manera en que atienden su salud de salud al ambiente o Madre Naturaleza.
(Hernández Mack et al., 2012, p. 53). Entre tanto,
Es un atributo estrechamente relacionado con
es necesaria la desconstrucción del binarismo
la cosmovisión de los pueblos ancestrales y se
heterosexual predominante que no permite
entiende que la vida y la salud de la naturaleza,
ampliar el campo de acción de la salud y limita la
y todos los entornos humanos, están estrecha-
incidencia de acuerdo a los cánones jerárquicos
mente relacionados con el proceso de salud,
que dicta lo natural de ser hombre o mujer, e
enfermedad y muerte. Finalmente, condiciona
invisibiliza otras identidades genéricas o com-
la calidad, realización o plenitud de vida de los
portamientos fuera de dicha norma patrón.
pueblos o de la sociedad en general.
Consecuentemente, es necesario vislumbrar las
El ambiente o Madre Naturaleza forma parte
necesidades de salud integrales de los hombres,
de los procesos de determinación social y su
históricamente desconsiderados de servicios de
creciente deterioro afecta en gran magnitud la
salud, mujeres no sólo desde el punto de vista re-
problemática sanitaria. Asuntos relacionados
productivo y de maternidad, así como de aquellas
con la matriz productiva tales como la agroin-
personas que asumen otras identidades de gé-
dustria de monocultivos, el modelo extractivo
nero. De tal manera, que a partir de dicha variabi-
minero y las nuevas tecnologías de explotación
lidad de géneros, como consecuencia de riesgos
de hidrocarburos, además de no tener sosteni-
asociados al cuerpo, exposición a riesgos, roles y
bilidad ambiental ni social, lejos de traducirse en
noción de cuidado, comportamiento y multiplici-
beneficios económicos y sociales para el país,
dad de prácticas sexuales, roles productivos y re-
han violentado los derechos de los pueblos a la
productivos, exposición a violencia por causa de
defensa de la madre tierra y el territorio. De ahí
identidad genérica y acoso sexual; se desarrollen
que la perspectiva de ambiente asume también
acciones adecuadas y pertinentes de atención
una postura crítica hacia el modelo dominante de
integral a la salud a nivel comunitario, familiar e
desarrollo, la producción y el consumo. Equivoca-
individual (Fraser, 2015a; Hernández Mack et al.,
damente, el desarrollo se ha propuesto como una
2012; Morales, 2002; Morales & Seminario, 2013).
mayor capacidad de consumo. Los aumentos de
3. La armonía con el ambiente o Madre producción y avances tecnológicos se llevan de
Naturaleza manera desenfrenada a costa de daños al medio
ambiente, además que los beneficios, bienes y
La armonía con el ambiente o Madre Naturaleza, servicios que puedan producirse se distribuyen
en coherencia con los principios de holismo y de manera desigual e injusta en la población. (ISIS
biocéntrismo, se constituye en una guía para 2010).
intervenciones sanitarias que respeten, busquen
el equilibrio y la realización del ambiente o natu- El consumo es un proceso clave en la sociedad
raleza. Este es un atributo sistémico que está en pues es el motor del modelo económico actual,
referencia al contexto dentro del cual las redes y cuando las personas compran y consumen
de atención se desarrollan y las poblaciones con- productos otorgan recursos financieros y poder a
viven. Es de carácter multidimensional y requiere empresas y grupos; por esto se considera que el
trabajo integral, transdisciplinario e intersecto- consumo puede convertirse en una herramienta
de cambio mediante el impulso de estrategias

28 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO II. Perspectivas y atributos
de consumo responsable, crítico, ecológico y contemplando para el resto de la población “no
solidario. pobre”, el pago por los servicios o diferentes
formas de aseguramiento.
En síntesis, este atributo implica cambios dentro
de la institucionalidad pública y un cambio cultu- La equidad está vinculada en los procesos de
ral que afectaría a todos los componentes de las gestión que se definen para la red. Con relación al
RAS. Todo ello tiene implicaciones enormes para macroproceso de gestión y soporte, debe servir
elevar el impacto en la salud y mejorar la calidad de criterio para mejorar las condiciones laborales
de vida de la población. y climas organizacionales dentro de la institucio-
nalidad publica de salud. El macroproceso de
4. Equidad gestión de la calidad y el de gobernanza, deben
La equidad en salud debe ser entendida como la asegurar mediante procesos de evaluación con
garantía del derecho a la promoción, prevención, participación social, que la equidad sirva para
curación, rehabilitación, cuidados paliativos, mantener un proceso de permanente transfor-
para toda la población, colectivos, comunidades, mación, que sea pertinente a las necesidades y
familias e individuos. Para ello, la definición de problemáticas de salud que atraviesa la pobla-
política, la planificación, el contenido de la aten- ción.
ción, la regulación, distribución y orientación de
5. Atención integral e integrada
los recursos y servicios, deberán responder a cri-
terios diferenciales de necesidad y no a criterios La atención integral e integrada son dos concep-
únicos de volumen poblacional (asignación per tos complementarios que dependen uno del otro
cápita), o de intervenciones mínimas y uniformes para poderse alcanzar.
(paquetes básicos iguales en contextos diferen-
La atención integral implica una atención que
tes), para toda la población.
da cuenta de las dimensiones energéticas, es-
Recupera la ética y la justicia social, en valores y pirituales, biológicas, psicológicas, ideológicas,
reglas de distribución, reconociendo que se hace culturales, sociales y políticas, en los niveles indi-
necesario un trato diferenciado que pueda com- viduales, familiares y comunitarios o colectivos,
pensar las desigualdades históricas existentes de la sociedad. Lo anterior abarca las acciones
entre diferentes géneros, grupos étnico-raciales, en los campos de la promoción, prevención, cu-
o clases sociales (Braveman & Gruskin, 2003; Nu- ración, rehabilitación y cuidados paliativos. (INS,
nes, Santos, Barata, & Vianna, 2001; Whitehead, 2002; WHO, 2009).
2000)
Esto representa un reto para la institucionalidad
La equidad para las redes de atención tiene pública de salud centrada en el modelo médico
implicaciones en su diseño y planificación, de- hegemónico y resalta la importancia de innovar
biéndose asegurar el acceso equitativo a toda la sus formas y contenidos propios de atención.
población, a una atención integral e incluyente, También justifica de manera razonable la ne-
en los niveles individuales, familiares y comunita- cesidad de coordinar y hacer sinergia con las
rios. Superando una visión económica neoliberal organizaciones, instituciones, actores y modelos
que busca la focalización de los recursos públicos de atención, que conforman la RAS.
en una atención mínima hacia grupos denomina-
dos “vulnerables”, pobres o en extrema pobreza;

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 29
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
La atención integrada, se refiere al trabajo busca activamente a personas, familias y grupos
coordinado y complementario que los diferentes o colectivos para dar seguimiento a problemas
puntos de atención de la red alcanzan para bene- y riesgos identificados, brindando la atención
ficio de los individuos, familias o comunidades. curativa, preventiva, de rehabilitación, paliativa
Se enfoca en todos los ciclos de vida y la red debe y de promoción a lo largo de la red de atención
implementar sistemas que garanticen el conti- (Hernández Mack et al., 2012).
nuo de la atención.
El acceso a la salud debe ser abordado en cuatro
Requiere el trabajo integral de los equipos sani- dimensiones, la no discriminación, la accesibili-
tarios dentro y fuera de la institucionalidad y la dad física y económica y el acceso a la informa-
coordinación efectiva con otros componentes de ción (Morales & Seminario, 2013). En este sentido
la red que son necesarios para la resolución de el acceso y cobertura universal a la salud debe
determinado problema sanitario. verificarse a todos los ciclos de vida, sin importar
la condición socioeconómica, etnia, lugar de
Implica para la RASI, una serie de condiciones
habitación, identidad genérica, religión o cultura,
para evitar interrupciones o falta de integralidad
de la población (ACCESA, 2015).
en la atención. Para ello, el macroproceso de
gestión y soporte debe asegurar la integración El diseño de la RASI, debe considerar zonas de
de los sistemas de apoyo clínico, administrativo accesibilidad real, expresada como una distribu-
y logístico. Así como sistemas de información ción determinada de equipos y puntos de aten-
integrados que vinculen a todos los miembros ción (instalaciones), con base a la adscripción
de la red. Implica también un abordaje multidis- poblacional por sectores y territorios. La equidad
ciplinario que cubra a toda la población y permita en el acceso a la red de atención en salud debe
aumentar el nivel resolutivo de la red (OPS, 2010). basarse en el principio de necesidad, lo que signi-
fica que la oferta y la utilización de recursos para
6. Acceso y cobertura la salud responderán a criterios diferenciales de
El acceso a la salud y la cobertura son conceptos necesidad y no a criterios de cantidad poblacio-
que deben abordarse integralmente para hacer nal (INS, 2002).
efectivo el derecho a la salud, como parte de la De tal forma, que partiendo del hecho de consi-
responsabilidad del Estado, y como instrumental derar a las comunidades, familias e individuos
para lograr equidad y justicia social. Conse- como garantes de derechos territorialmente
cuentemente, al pensarse la Red de Atención en diferenciados, la planificación de la red debe ser
Salud (RAS) se debe garantizar el acceso real y la enfocado desde el criterio de la justicia territorial
cobertura universal gratuita a toda la población (Fighera, 2013; Lima, 2015).
con base a la organización y asignación equita-
tiva de los recursos, buscando una mayor justicia 7. Eficacia y eficiencia
territorial.
La eficacia y la eficiencia son atributos sus-
La RASI garantiza el acceso y la cobertura a tanciales para toda institución u organización
través de una atención intra y extramuros. Su sanitaria, que pretenda marcarse metas a costos
diseño e implementación asegura el acceso por admisibles, alcanzando los mayores beneficios
demanda en los puntos de atención de la red; y para toda la población.

30 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO II. Perspectivas y atributos
La eficacia de la RAS debe ser planteada en establecimiento de buenas relaciones humanas y
dos sentidos. Primero, desde el enfoque de la el cumplimiento de las normas de atención sani-
red institucional de salud, en la que la eficacia taria. Pero además, incluye la adecuación socio-
se entenderá específicamente como un logro cultural, a través de la pertinencia intercultural
gerencial en términos de la consecución de los en el trabajo sanitario, en los niveles comunitario,
objetivos planteados en cuanto a promoción de la familiar e individual; generando con ello una ma-
salud, prevención, curación, cuidados paliativos yor accesibilidad cultural de la atención en salud,
y rehabilitación, mediante las actividades en los (Ayanian & Markel, 2016; Donabedian, 1990), a lo
niveles individuales, familiares y comunitarios. largo de los diferentes componentes de la red de
El segundo, desde el concepto amplio de la RAS, atención en salud.
donde el nivel de resolución de los problemas de
salud desde un enfoque integral e intersectorial, 9. Sostenibilidad financiera
dependerá de la coordinación efectiva entre La sostenibilidad financiera es la capacidad pú-
todas las organizaciones, instituciones, modelos blica, para mantener una inversión en el sistema
de salud, entre otros. público de salud (modelo y redes de atención
La eficiencia se refiere a alcanzar los mayores institucional en salud), a un costo sostenible,
beneficios al menor costo posible, sin que ello garantizando la suficiencia de los recursos y la
conlleve la pérdida de la eficacia. El diseño de la realización progresiva de los planes sanitarios
RASI debe considerar el desarrollo de interven- nacionales. Esta planificación debe estar dirigida
ciones y métodos que facilitan la potenciación de al goce pleno del derecho humano a la salud.
las capacidades del personal y la productividad Implica el uso responsable y transparente de
de los recursos utilizados como infraestructura, los recursos, la garantía del pago salarial y por
equipo, medicamentos e insumos (INS, 2002). servicios acorde al derecho. Es una condición
Conjuntamente, para lograr eficiencia con carác- necesaria para generar una política laboral que
ter social, debe también considerarse la eficien- garantice los derechos de los trabajadores.
cia en la gestión de recursos para lo cual debe Implica la definición coherente de políticas
existir formación en capacidades gerenciales del fiscales acorde a los objetivos sanitarios de Es-
personal que conforma la red, profesionalización tado, y la política pública en general, que alineen
de la gestión, reducción de la inestabilidad labo- la estructura presupuestaria del gasto y de la
ral y rotación de los gestores públicos y puestos recaudación, de forma que promueva y proteja la
gerenciales debido a consideraciones de polí- salud. Debe asegurarse sistemas de vidas salu-
tico-partidarias o por otras razones (Lorenzetti dables, previniendo, sancionando, atendiendo y
et  al., 2014). Para ello, el logro de la carrera ad- resarciendo los daños a la salud de la población y
ministrativa, la estabilidad y satisfacción laboral del ambiente o Madre Naturaleza, por decisiones
son sustanciales en el macroproceso de gestión privadas lucrativas, no lucrativas o públicas.
y soporte de la red (GESE).
La sostenibilidad fiscal basada en los principios
8. Calidad de la salud debe converger en el largo plazo, ha-
cia el equilibrio entre el crecimiento y la regene-
La calidad es la atención en salud que alcanza
ración de los sistemas ecológicos que sostienen
un adecuado nivel de excelencia profesional, del
la vida humana.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 31
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
10. Densidad tecnológica apropiada sanitario, desde técnicos, enfermería, medicina
general, especialidades o subespecialidades
La tecnología es ampliamente entendida, abar-
cando conocimientos, prácticas, procedimien- Las tecnologías leve-duras, es aquella que se
tos, técnicas, equipo e insumos, que forman genera en la interacción del personal de salud
parte de las condiciones necesarias para la aten- con los usuarios, familias e incluso en el ámbito
ción integral e incluyente y la regulación en salud. comunitario. Se caracteriza en que el personal de
Partiendo de la multiconcepción incluyente de salud hace su intervención desde el conocimien-
salud, las tecnologías dentro de las RAS pueden to considerado científico basado en el modelo
ser diversas al formar parte de los diferentes médico hegemónico, ante la población que man-
paradigmas de la salud. En el caso del paradigma tiene un conocimiento y prácticas producto de
ancestral, se abre la posibilidad a un conjunto las transacciones entre diferentes paradigmas
tecnológico diferente al biomédico. de salud. Dicho encuentro genera ambientes
de trabajo sanitario muy diversos, en los que es
La tecnología debe ser apropiada a las condi- requerido procesos de adaptación y negociación.
ciones institucionales, por costo, posibilidades (Merhy, 2002; Merhy & Feuerwerker, 2009)
de mantenimiento y reparación, preparación de
personal, entre otros. De la misma manera, la Las tecnologías leves, se refieren a que los en-
tecnología no debe causar daño a la naturaleza cuentros de conocimientos y prácticas descritos
o al ambiente, debiendo ser un elemento de anteriormente generan relaciones de confianza,
armonización y aprovechamiento de los recur- escucha e interés genuino. Es posible la crea-
sos disponibles en cada región especifica. El ción de proyectos terapéuticos individuales y
encuentro entre conocimientos y prácticas de familiares, además de incidencia comunitaria.
salud provenientes de diferentes paradigmas Es una intervención sanitaria con pertinencia
puede incidir que el uso de las tecnologías se intercultural, en la que el diálogo, el respeto y la
adecue al contexto socio cultural y que sea uno consideración de validez sobre el conocimiento
de los campos de aprendizaje e innovación. y prácticas del otro, generan una nueva síntesis
y aprendizajes compartidos. Es la base de una
El concepto de densidad se refiere a los diferen- intervención integral e incluyente que parte de
tes tipos de tecnología que se pueden aprove- las necesidades y formas de interpretación de
char en el trabajo sanitario a lo largo de la red, se la población en sus diferentes niveles. (Merhy,
divide en tecnologías duras, leve-duras y leves. 2002; Merhy & Franco, 2003).
Merhy (2002)
11. Satisfacción
Las tecnologías duras, son el conjunto de méto-
dos, técnicas, equipos e insumos, medicamen- La satisfacción como dimensión subjetiva de la
tos, sistemas de información, y otros medios de calidad, se puede dividir en interna y externa.
soporte dentro de la red, que dan apoyo al trabajo
La satisfacción externa, está relacionada con
sanitario de los trabajadores de salud, de acuerdo
el grado de adecuación de la atención en salud,
con el modelo y redes de salud donde se desem-
a las expectativas y necesidades identificadas
peñen. Esta tecnología dura esta íntimamente
por la población. Esta satisfacción forma parte
relacionada con el conocimiento biomédico, que
de la pertinencia intercultural y del avance de las
es el fundamento de la formación del personal
perspectivas y atributos en general.

32 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO II. Perspectivas y atributos
La satisfacción interna, es aquella que se alcanza so de proyectos que impacten en las condiciones
de acuerdo con el grado de adecuación de la or- y riesgos para la vida y salud de la población. La
ganización, puestos de trabajo, las condiciones y intersectorialidad abarca también al conjunto de
climas laborales, con las expectativas, formación familias, colectivos, organizaciones comunita-
y necesidades del personal de salud. Implica con- rias, sociales, privadas no lucrativas y lucrativas,
tar con trabajadores de salud que se identifiquen para impulsar acciones que son complementa-
con las perspectivas y atributos de la transforma- rias y sinérgicas para beneficio de la población,
ción del sistema de salud. Que sean suficientes, fundamentado siempre en el acceso público y el
competentes, comprometidos y valorados por la derecho a la salud.
red (OPS, 2010), con capacidades de superación y
El trabajo en redes debe potenciar las posibili-
compromiso con el trabajo de salud pública.
dades del trabajo intersectorial en municipios y
12. Intersectorialidad y participación departamentos. La intersectorialidad debe dar
social cuenta de la presencia de los pueblos ancestra-
les para el ejercicio de sus derechos y desarrollar
La intersectorialidad y la participación social se una mayor armonía entre las acciones sanitarias
constituyen en dos atributos esenciales para el y el ambiente o Madre Naturaleza.
trabajo en redes de atención en salud y son claves
para desarrollar una acción integral en salud en La participación social (PS), es consustancial a la
los niveles individuales, familiares y comunitarios intersectorialidad y una depende de la otra. Está
o colectivos. dirigida a la incidencia y cabildeo en todo el ciclo
de la política pública de salud y de otros sectores,
Forman parte de los macroprocesos de la RAS y como en el desarrollo concreto de proyectos para
RASI, de rectoría estratégica y gobernanza demo- beneficio de la población.
crática, así como en el de atención y regulación
en salud. La participación social está también La PS, es clave para la fiscalización y evaluación
relacionada con los procesos de la gestión de la de la política pública, debiendo generarse espa-
calidad de las redes de atención. cios de representación a lo largo de toda la red,
con el fin de incidir en el desarrollo de la RAS y
La intersectorialidad, se refiere al planteamiento la RASI en particular. Adquiere especificidades
de que la promoción y la prevención en salud re- de acuerdo con la problemática o necesidades
quieren de acciones de los diferentes sectores, sanitarias que se trate, debiéndose de promover
que tienen estrecha relación con determinada y fortalecer los espacios para la participación
problemática de salud. La promoción de la salud de las comunidades, colectivos varios, pueblos
entendida como la transformación de la deter- ancestrales, entre otros.
minación y las condiciones sociales de la salud,
debe articular acciones de educación, seguridad, La PS, implica además un encuentro horizontal y
ambiente, vivienda y saneamiento básico, muni- de diálogo entre diferentes formas de entender
cipalidades, entre otros. Debe formar parte del y actuar en el campo de la salud y el desarrollo.
diseño de política y la planificación sanitaria que, Debe considerar la innovación y la adecuación al
con base a una rectoría fortalecida, pueda arti- contexto local, con base a la pertinencia intercul-
cular a los diferentes sectores públicos para la tural y el conjunto de perspectivas y atributos de
inversión en infraestructura sanitaria y el impul- esta propuesta de reconceptualización.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 33
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
13. Transparencia lidad de los servidores públicos de acuerdo con
los planes institucionales y su ubicación dentro
La transparencia es entendida como el ejercicio de la organización de la red, el manejo financiero,
de la gestión pública, que cumple con el conjunto adquisiciones y contrataciones, entre otros.
de leyes, normas y consideraciones adminis-
trativas que son obligatorias en todo el ciclo de La transparencia, forma parte del proceso de
la política pública y que establece mecanismos rendición de cuentas en el marco general de la
para al escrutinio público. gestión de esta propuesta de redes de atención.
Complementándose con el establecimiento de
La transparencia implica el fortalecimiento mecanismos efectivos de participación y vigilan-
institucional, desde lo técnico y administrativo, cia ciudadana que permitan favorecer la auditoria
para el desempeño adecuado de los equipos de social y el acceso a la información.
trabajo que forman parte de la red de atención
en salud institucional. Por otro lado, obliga a Fortalece la coordinación institucional con las
comunicar el contenido de la política pública en autoridades responsables de la investigación y
salud y a establecer mecanismos de acceso a la fiscalización (identificar y denunciar) tendientes
información, de acuerdo con las solicitudes de la a esclarecer acciones ilícitas, que permitan agili-
sociedad. zar y dar certeza sobre el combate a la corrupción
y la gestión pública transparente, especialmente
Se aplica en diferentes aspectos de la gestión en referencia al gasto en salud
pública como el cumplimiento de la responsabi-

34 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO III. Innovando la salud pública desde la multiconcepción incluyente de salud
CAPÍTULO III
Innovando la salud pública desde la
multiconcepción incluyente de salud

La crítica y compleja situación de salud de la po- pública, con los diferentes actores nacionales e
blación y la debilidad institucional para responder internacionales del sistema de salud.
a dicha necesidad, requiere de nuevos conceptos
Aunque hoy en día se reconoce la importancia
y prácticas en salud, que sean la base de cambios
de lo social, político, económico y cultural en el
de fondo dentro del Ministerio de Salud Pública
proceso salud enfermedad; en las prácticas insti-
y Asistencia Social (MSPAS) y, en consecuencia,
tucionales de atención, de formación e investiga-
en las formas de relación del conjunto de orga-
ción, la concepción biomédica es la que continúa
nizaciones, instituciones y modelos de atención,
dominando y restringiendo las posibilidades de
dentro del sistema o sector salud.
desarrollar intervenciones sanitarias integrales
El presente capítulo plantea la multiconcepción e incluyentes.
incluyente de la salud (MUSA) y sus implicaciones
La concepción biomédica forma parte del para-
en la salud pública. Esta multiconcepción resulta
digma clásico de la ciencia y es la base de lo que
crucial para imaginar e iniciar un proceso de
Menéndez denomina el Modelo Médico Hegemó-
cambio en todos los aspectos relacionados con
nico (1984, p. 6). Esta perspectiva científica do-
las redes de atención institucionales (MSPAS),
minante en la salud pública genera una narrativa
que repercute en el sistema de salud y en la so-
sobre cómo los diferentes conceptos de salud
ciedad en general.
enfermedad se han dado de forma histórica, uno
Es un camino de reencuentro de paradigmas del tras otro, incidiendo en la forma en que las pobla-
campo de la salud, que establece un nuevo marco ciones afrontan o actúan sobre su problemática
de relaciones de convivencia incluyentes e inte- sanitaria. Tal narrativa tiene un carácter evoluti-
grales, entre la población y las instituciones, para vo, considerando que esa sucesión de conceptos
el cumplimiento del derecho a la salud. y prácticas en salud van mejorando a lo largo del
tiempo y que la biomedicina actual es el pináculo
A. Multiconcepción incluyente de salud de las ciencias de la salud. Esta interpretación
(MUSA) es una ilusión ya que, en la realidad, los llamados
conceptos mágicos religiosos, empíricos, cientí-
La definición del concepto salud resulta sustan-
ficos u otros, se dan simultáneamente en el pre-
cial para potenciar el trabajo en redes de atención
sente y su validez depende del tipo de problema
debido a que, según su amplitud o límites, así será
sanitario que se esté enfrentando por parte de un
la visión que se tenga del tipo de acciones sanita-
individuo o una colectividad; y del contexto socio
rias a realizar para beneficio de la población y de
cultural.
la necesidad de articulación de la institucionalidad

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 35
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Por ello, al considerar que el conocimiento cien- dísticos más complejos, es la más vigente en el
tífico, normalmente occidental y biomédico, es campo de la investigación clínica y de la salud
superior a otros tipos de conocimiento sanitario, pública. La mono y multicausalidad, forman parte
genera discriminación de saberes o conocimien- del paradigma clásico de la ciencia occidental
tos que pueden generarse en otras disciplinas o que se inicia con Descartes y Newton, de acuerdo
marcos culturales populares y/o ancestrales. En a autores como Capra (1992). Este paradigma se
síntesis, se genera una visión dominante a partir caracteriza por la separación y fragmentación
de un paradigma que se considera el único válido, del objeto de conocimiento en sus partes, por
producto del proceso civilizatorio occidental y la pretendida objetividad del investigador se-
evolutivo, considerando de menos, excluyendo parándolo del su objeto de estudio, por elevar a
o discriminando, a otros paradigmas alternos del verdad un cuerpo teórico o conceptual, y por el
campo de la salud. determinismo lineal.

La forma como se propone resolver esta situación El paradigma de la determinación social, relacio-
conceptual es a partir de explicitar la necesidad nado con el planteamiento del carácter histórico
de mantener, desde una perspectiva de la salud social del problema salud enfermedad (Laurell,
pública basada en derechos, la consideración de 1994). Este paradigma supera la visión biologi-
que en la realidad coexisten diversos paradigmas cista y utiliza los aportes de las ciencias sociales
de la salud que se comunican y retroalimentan (ciencia política, sociología, y antropología). Des-
entre sí y que determinan de manera diversa: taca en este campo los aportes de la medicina
concepciones, prácticas, desarrollos tecnoló- social, psicología social y la antropología médica,
gicos, formas de organización, normatividad y que enriquecen desde la perspectiva inter disci-
orden social, vinculadas a la salud. Estos para- plinar al estudio de la determinación social de la
digmas del campo de la salud que, se presentan salud-enfermedad-atención, aunque muchos de
a continuación, deben ser considerados como sus aportes no se utilizan para la formulación de
complementarios y sinérgicos para la resolución política, diseño de modelos, la epidemiologia y
de los problemas de salud de la población. salud pública.

En la FIGURA 2, se visualizan algunos de los pa- Este paradigma de la Determinación Social, que
radigmas del campo de la salud que parecen ser es diverso y que en síntesis clarifica lo social
más significativos en el momento actual. dentro del campo de la salud, no escapa del pen-
samiento racional y del determinismo, aunque
El primero de ellos es el paradigma mono y mul-
aspira de manera amplia a explicar la relación
ticausal. La mono causalidad, es la máxima sim-
entre lo social y lo biológico, superando las mi-
plificación de la ciencia clásica aplicada al campo
radas funcionalistas de las ciencias sociales. Es
de la salud, y está vigente en la práctica médica y
parte constituyente de la tensión sociológica
de salud pública. Por ejemplo, la vacunación es la
entre las teorías del consenso y las teorías del
solución priorizada a problemas sanitarios infec-
conflicto (López-Arellano & Blanco-Gil, 1994), en
ciosos que podrían ser erradicados con cambios
lo referente a la forma como se entiende o se
en su determinación social o de las condiciones
construye los aspectos teóricos, metodológicos
de vida de la población afectada. El multicausal,
y prácticos, de las ciencias sociales aplicadas al
que se origina desde la tríada de Leavell y Clark,
trabajo académico, intervenciones sanitarias o
pasando a modelos multicausales y de factores
en la salud pública.
de riesgo, alcanzando diseños y análisis esta-

36 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO III. Innovando la salud pública desde la multiconcepción incluyente de salud
Figura 2
Paradigmas del campo de la salud y la multiconcepción de la salud

Paradigma
monocausal

Paradigma Paradigma
de la de la
autoatención determinación
Social

Multiconcepción
incluyente
de la salud

Paradigmas
ancestrales, Paradigma
holísticos, de la
energéticos complejidad

Paradigmas
religiosos

Fuente: elaborado por (Almeida-Filho, 2000; López-Arellano & Blanco-Gil, 1994; Morin, 2005; Santos, 2009).

El paradigma de la complejidad, es el que algunos 2006b).En el marco del nuevo paradigma de la


autores llaman el Nuevo Paradigma de la Ciencia ciencia, varios autores (Almeida-Filho, 2000;
o Nueva Ciencia (Almeida-Filho, 2000; Morin, Bohm, 2002; Capra, 1992, 2000, 2001; Morin,
2005) o Paradigma Emergente (Santos, 2009). 2005; Santos, 2009), se distancian del paradigma
Este tiene como fuente primaria los estudios, clásico de la ciencia aplicado a la salud y propo-
relativamente recientes, en termodinámica, nen una posición abierta de construcción del
física moderna o cuántica y biología, entre otros. conocimiento, con capacidad de interaccionar
Plantea la complejidad y la transdisciplinariedad, y afectarse por otras formas de concebir la rea-
como rasgos básicos del conocimiento teórico lidad. Concretamente plantean la búsqueda de
y de los objetos concretos de conocimiento. síntesis paradigmáticas progresivas y la ruptura
Algunas de sus características básicas son las epistemológica con posiciones que consideran
siguientes: las propiedades de las partes pueden valida una única racionalidad disciplinar. Lo que
ser sólo entendidas en su relación con otras y con plantean es abrirse a la articulación o relación
el todo; no existe separación entre observador y horizontal del conocimiento actual, considerado
observado, cuestionando la pretendida objetivi- científico, con saberes y conocimientos conside-
dad científica; la realidad se interpreta como una rados no científicos. En el caso de la salud, esto
red interconectada entre sí y con otras; los con- se constituye en propuestas de descolonización
ceptos y teorías son solamente aproximaciones del campo de la salud y mediante la pertinencia
pero no la verdad; y se parte de la incertidumbre intercultural, plantear un nuevo marco de rela-
y de la determinación no lineal (Almeida-Filho, ciones entre el modelo médico hegemónico de

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 37
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
las instituciones públicas, con: por un lado, el institucional, en especial cobra relevancia ante
conocimiento y practica ancestral y popular de enfermedades crónicas o graves.
las comunidades; y, por otro, con el modelo de
Se considera que este paradigma tiene especial
autoatención de personas, familias y colectivos,
connotación en aspectos psicológicos o de salud
que sintetiza el conjunto de conocimientos y
mental de las personas, y se identifican al menos
prácticas disponibles en el contexto socio cultu-
tres dimensiones importantes: una cognitiva,
ral que se trate.
relacionada con la creencia religiosa; una de
Los Paradigmas Ancestrales, de naturaleza ori- comportamiento, relacionada con actividades
ginaria, forman parte de todas las civilizaciones ritualistas y comportamientos religiosos; y afec-
ausentes y presentes en este planeta tierra. Su tivos, relacionados con el sentido de trascenden-
entendimiento holístico es multidimensional cia (Quiceno & Vinaccia, 2009).
alcanzando las dimensiones espirituales y ener-
Por último, se encuentra el paradigma de la au-
géticas, así como la permanente interrelación
toatención, que se refiere a las síntesis de cono-
entre todo lo existente, incluyendo las diferentes
cimientos y prácticas, provenientes de diferen-
manifestaciones de la naturaleza y del cosmos.
tes paradigmas o modelos de salud, que grupos,
Su síntesis, es la armonía y el equilibrio, de los
familias y personas van utilizando de acuerdo con
procesos humanos entendidos en lo material,
lo que consideran pertinente, útil y accesible. Es
espiritual y social.
producto de un proceso sociocultural, de per-
Estos paradigmas están presentes en las síntesis manentes transacciones y resignificaciones que
conceptuales y de afrontamiento que las pobla- hace la población, de acuerdo con los diferentes
ciones hacen para resolver sus problemas de paradigmas de la salud a los que tiene contacto.
salud y la fuente de conocimiento es la sabiduría
Este paradigma está relacionado con el modelo
ancestral, concretándose en lo que ahora se
de autoatención definido por Menéndez (1984),
conoce como la medicina maya, garífuna, xinca,
que puede considerarse como el verdadero pri-
china, ayurvédica, entre otras. Existen además
mer punto de atención de la red. En este modelo,
variantes originarias o ancestrales del mundo
no media terapeuta o profesional de la salud, y
occidental, también desdeñadas y excluidas del
hay utilización de una gran cantidad de conoci-
conocimiento considerado verdadero o científico
mientos, prácticas, técnicas y recursos, que son
por el paradigma clásico de la ciencia.
accesibles a la población. De esta forma es como
Los paradigmas religiosos, abarcan un amplio las comunidades realizan acciones de promoción
espectro de corrientes o formas religiosas en y prevención a la salud, pero especialmente dan
las que se plasmado la espiritualidad humana. La atención a la enfermedad de forma individual o
población, grupos o personas, de acuerdo con su colectiva (grupos de autoayuda, entre otros). Es
pertenencia a una creencia religiosa específica, parte de lo que se puede llamar saber popular,
genera formas de afrontamiento, conductas y entendido éste como las concepciones y formas
normas, individuales o colectivas, relacionadas de afrontamiento a los problemas de salud por
con el cuidado a la salud y el tratamiento por parte de la población con base a la experiencia
enfermedad. Aunque si bien, la pertenencia a una local y que es independiente a la presencia de
religión condiciona la posibilidad del acceso de las organizaciones o instituciones públicas o
la población a determinados tipos de atención privadas.

38 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO III. Innovando la salud pública desde la multiconcepción incluyente de salud
El reconocimiento de la vigencia de estos pa- La formulación y puesta en marcha de una po-
radigmas en el campo de la salud, entre otros, lítica de salud desde esta perspectiva, permite
permite visualizarlos en los individuos, familias, fortalecer la democracia y la institucionalidad
comunidades, colectivos, organizaciones e pública, teniendo como base el derecho de los
instituciones. La importancia relativa de cada pueblos originarios o ancestrales.
uno de ellos depende del contexto especifico
A manera de cierre de este apartado queda in-
que se trate y de las múltiples transacciones
dicar lo siguiente. Los paradigmas presentados
entre paradigmas que la población realiza. La
tienen diferentes visiones sobre la salud y en
importancia de lo religioso o de un modelo de
consecuencia sobre la enfermedad y la muerte.
salud ancestral (ejemplo: la cosmovisión maya),
Algunos tienen alcances sistémicos o tratan de
relacionados con el modelo médico hegemónico
dar cuenta de la totalidad de la realidad, mientras
o biomédico (tratamientos específicos de diver-
que otros se plantean aspectos parciales o ele-
sa índole, desde un suero para revitalizarse, el
mentos aislados o con relaciones limitadas.
uso de un antibiótico conocido popularmente
o la negativa a la vacunación), en una persona, A continuación, se presentan algunos puntos
dependerá de su historia familiar y comunitaria, de síntesis que orientan a reflexionar sobre los
inserción en procesos de producción y consumo, alcances de la multiconcepción en el campo de
su pertenencia o no a un pueblo ancestral, entre la salud:
otros. La multiconcepción de la salud nos invita
a reconocer las diferentes lógicas de atención • La salud se entiende desde al menos las
(muchas veces interconectadas), entre lo que se siguientes dimensiones: energética, espi-
llama en esta propuesta, los componentes de las ritual, religiosa, psicológica (emocional y
redes de atención en salud (RAS). mental), ideológica, biológica, ambiental,
cultural, social, económica y política.
Esta forma abierta y diversa de concebir la sa-
lud, permite un enfoque más humano, integral e • Estas múltiples dimensiones están total-
inclusivo para la definición de políticas, planes, mente relacionadas y son interdependientes.
modelos y redes de atención en salud. En el caso A lo largo del tiempo, su forma de concreción
guatemalteco cobra especial relevancia por la diferenciada en la sociedad puede genera
presencia de múltiples pueblos indígenas, xinca, determinados e inequitativos procesos de
garífuna y mestizos, que mantienen lógicas de enfermedad o muerte.
reproducción social muy diversas y modelos de • Evidencian diferentes planos de la realidad
auto atención producto de las transacciones y interconectados, entre lo que se puede lla-
síntesis entre los diferentes paradigmas mencio- mar lo interno y lo externo con relación a las
nados. personas, la naturaleza y todo lo que existe.
Por la historia particular de Guatemala, el re- • Las múltiples dimensiones pueden tener
conocimiento de la vigencia, utilidad y validez muchos ámbitos de concreción, en esta
de modelos de salud originados en paradigmas propuesta de modelo y redes de atención
diferentes al modelo médico hegemónico resulta delimitaremos tres: el individual, familiar y
muy importante. Es la posibilidad de construir comunitario o colectivo.
una sociedad inclusiva y descolonizada del saber
hegemónico occidental en el campo de la salud.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 39
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
• Se abren muchas posibilidades para los con- B. Multiconcepción incluyente de salud
ceptos y prácticas de salud, donde la lógica y sus implicaciones para la salud
de complementariedad y de hacer sinergia,
pública.
es superior a descartar o señalar como
invalida las otras formas de concepción y La multiconcepción incluyente de la salud (MUSA),
afrontamiento y los puntos de síntesis listados en el apartado
anterior, pueden llegar a tener implicaciones im-
• Se requiere de diferentes disciplinas o for-
portantes y posibilidades de transformación para
mas de entendimiento de cada dimensión en
la salud pública. Puede afectar la forma como se
su interrelación con las otras. Lo que invita a
entiende y organiza la atención a los problemas
trabajar de manera inter o transdisciplinaria
de salud, pero también puede llegar a abarcar o
el campo de la salud.
influir procesos de rectoría, gobernanza, regu-
• La salud humana no es independiente de lación, gestión y soporte, como la gestión de la
otros procesos y especialmente está rela- calidad en las redes de atención.
cionada con el ambiente o Madre Naturaleza.
A continuación, se presentan implicaciones de la
• Desde el nuevo paradigma de la ciencia o multiconcepción con la salud pública y redes de
los paradigmas ancestrales, la energía está atención:
presente en todo lo existente, en lo orgánico
e inorgánico, lo que abre las posibilidades 1. Cambio de pensamientos
de interconexiones energéticas más allá de y valores
nuestro entendimiento intelectual acotado a
La MUSA, tiene impacto en el pensamiento y
la percepción del mundo físico.
valores en los que se sustenta la salud pública.
• A partir de lo anterior, se puede indicar que Todos los paradigmas señalados llevan implícito
la salud como concepto centrado en el in- un marco de valores o de principios, así como una
dividuo, familia o las colectividades deja de forma y contenido de lo que se percibe y se hace
tener sentido. Es claro, que la idea de la salud en el campo de la salud. Lo central en cada pa-
y la enfermedad definida de manera antropo- radigma es la búsqueda o la respuesta que se da
céntrica resulta limitada, sino se vincula al sobre qué es la salud y la enfermedad, finalmente
estado de armonía o bienestar de todo lo que qué es la vida y la muerte (Capra, 2000).
le rodea y a las relaciones que se establecen.
Ante la propuesta de considerar como válidos,
La salud de la naturaleza, de todo lo orgánico
útiles y necesarios todos los paradigmas enun-
e inorgánico, del planeta en sí mismo y del ser
ciados. Se requiere considerar un equilibrio entre
humano, es una sola salud.
lo asertivo e integrativo, en el pensamiento y lo
Estos puntos de síntesis abren la puerta a re- valores (ver CUADRO 1). La actitud del personal
flexionar sobre las implicaciones de la MUSA de salud (a todo nivel, desde los formuladores
sobre la salud pública. Se plantea entonces, una de política a los operadores de ésta), y el trabajo
posición teórica y metodológica, abierta y re- sanitario, debieran estar dirigidos hacia la arti-
flexiva para la construcción de modelos y redes culación, el complemento y sinergia, de lo que
de atención. aporta cada paradigma.

40 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO III. Innovando la salud pública desde la multiconcepción incluyente de salud
Cuadro 1
Pensamientos y valores
Pensamiento Valores
Asertivo Integrativo Asertivo Integrativo
Racional Intuitivo Expansión Conservación
Analítico Sintético Competición Cooperación
Reduccionista Holístico Cantidad Calidad
Lineal No lineal Dominación Asociación

Fuente: (Capra, 2000, p. 31).

Lo que se echa en falta, generalmente, es el considera científico o no, impactando en normas


enfoque integrativo e incluyente. Este facilitaría de atención y regulación, así como de vigilancia
el respeto, el encuentro, la colaboración y mutuo en salud, investigación y formación del recurso
aprendizaje entre modelos de salud, organiza- humano en salud.
ciones e instituciones, desde la perspectiva de
las relaciones externas en la red. No obstante, La MUSA, es una posición abierta y es una actitud
también resulta crucial para lo que se propondrá de diálogo, que escapa de la calificación absoluta
posteriormente como el trabajo matricial, que de lo que es o no es científico. Cuestiona que la
busca la colaboración y síntesis progresivas de racionalidad occidental sea la única que puede
las diferentes disciplinas que se desempeñan dar sentido a la ciencia médica y a la salud públi-
dentro de las instituciones, particularmente ca. Y reconoce que la ciencia dominante en salud
dentro del MSPAS. enfrenta serios problemas para alcanzar a dar
una atención humana e integral. Siguiendo las
La MUSA, requiere una transformación de la ideas de Santos (2009), desde un planteamiento
misma institucionalidad pública de salud. Parti-
más general, actualmente se está ante la crisis
cularmente, es un reto los cambios en la gestión
del paradigma dominante de la ciencia.
y formación del personal; el establecimiento de
renovados climas organizacionales, innovando Este planteamiento de que todo paradigma de
competencias y nuevas formas de relaciona- la ciencia tiene valor y que es útil en la salud
miento del personal de la salud, dentro y fuera de pública, nos lleva a considerar la importancia de
las instituciones. la transdisciplinariedad y de la complejidad como
abordajes necesarios para la interpretación y
2. Una epistemología en salud explicación del comportamiento de la salud-en-
abierta y en diálogo, en fermedad-muerte y de la forma de concebir la
construcción organización de la atención en salud.

Cada paradigma parte de ciertos principios


teóricos y metodológicos sobre cómo obtener
3. La complejidad epidemiológica
el conocimiento y, en consecuencia, como in-
socio cultural
tervenir en la realidad (en eso que se conoce). La complejidad epidemiológica se refiere al
Cada paradigma genera criterios sobre lo que se reconocimiento que el comportamiento de las

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 41
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
formas de morir y enfermar de la población no Finalmente se debe indicar que toda enfermedad
sigue patrones o transiciones univocas. Es el o muerte, es concebida de maneras diversas
planteamiento que, en la sociedad guatemal- y particulares dependiendo de los paradigmas
teca, no se verifica la pretendida transición presentes y las transacciones de conceptos y
epidemiológica en la que se proponía un cambio prácticas entre ellos. Toda enfermedad y muerte,
de enfermedades infecciosas y carenciales, a es un hecho cultural, abarcando dimensiones
enfermedades crónico-degenerativas, propias no tomadas en cuenta con modelos biomédicos
de los procesos de desarrollo. En la realidad, (mono o multicausales). Una adecuada atención,
enfermedades carenciales, infecciosas, crónico requiere una vigilancia en salud socio cultural
degenerativas, violencias y accidentes, proble- que trabaje con la complejidad y heterogeneidad
mas psicosociales y ambientales, entre otras, de los perfiles epidemiológicos, reconociendo
subsisten al mismo tiempo y afectan de manera los procesos de determinación, condicionantes y
desigual a la población. La población en estado riesgos a la salud.
de pobreza y extrema pobreza concentra la ma-
yor parte de morbilidades y daño en general a su 4. La unidad de la salud pública,
salud, debido a su situación de desventaja dentro dentro de la diversidad de
de los procesos de producción, consumo y socio concepciones y acciones
culturales.
La MUSA, lleva a no descartar el conjunto de ins-
Los análisis de carga de enfermedad que combi- trumental existente en la salud pública (muchas
nan la muerte prematura y discapacidad ayudan veces con enfoque de riesgo -multicausal-). El
a comprender de una manera más completa, que desarrollo tecnológico debe ser aprovechado en
las poblaciones padecen importantes daños a su un contexto institucional y social que transfor-
salud, que muchas veces no son atendidos por me los contenidos de la atención, regulación y
los sistemas de salud de forma apropiada o no vigilancia. Que garantice el derecho y el acceso
son considerados prioritarios (OMS, 2013). universal a la salud.

Considerando que existen paradigmas con


Sumado a lo anterior, dada la diversidad de para-
visiones más completas que otros, como el de
digmas, hay daños a la salud que son reconocidos
la determinación social y el de la complejidad,
y conceptualizados como tales, por un deter-
se trasciende de las intervenciones verticales,
minado paradigma o modelo de salud. Esto es
curativas y parciales centradas en individuos,
particularmente importante en los paradigmas
a intervenciones horizontales basadas en la in-
religiosos, ancestrales y de autoatención. La de-
tegración de enfoques (promoción, prevención,
finición de un problema de salud, su causalidad y
curación, rehabilitación y paliativos), a nivel indi-
las formas de afrontamiento están fuertemente
vidual, familiar y comunitario.
condicionadas por los paradigmas mencionados,
existiendo determinadas enfermedades que en Lo importante es que estas visiones holísticas
cada paradigma puede tener diferente concep- e integrales, de la complejidad y determinación
ción y tratamiento. También es posible encontrar social, den coherencia al total de acciones sani-
determinados problemas de salud definidos tarias que se realizan y que doten de sentido es-
únicamente por uno de los paradigmas, siendo tratégico a la política, planificación y desarrollo
desconocidos por los otros. institucional. En este sentido, la presente recon-

42 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO III. Innovando la salud pública desde la multiconcepción incluyente de salud
ceptualización de la red de atención en salud que ancestrales, modelos de autoatención (Menén-
se presenta en este documento, parte de estos dez, 1984), grupos de autoayuda, con los cono-
paradigmas que coinciden con la concepción cimientos populares o saberes de comunidades,
sistémica de redes. familias e individuos. Todo ello en una condición
de respeto y relación horizontal y no desde la
5. La necesidad de articular subalternidad.
esfuerzos organizacionales e
institucionales para garantizar 6. Los enfoques transversales
el derecho y el acceso público a
Dar cuenta del MUSA en la práctica sanitaria,
la salud
significa desarrollar y aplicar enfoques transver-
La MUSA cambia la idea dominante o hegemóni- sales que contribuyan a la equidad tales como la
ca, del rol y relaciones que se establecen desde pertinencia intercultural, el género, el ambiente
la institucionalidad pública o privada, basada en o madre naturaleza. Estos enfoques transversa-
el modelo médico hegemónico, planteando la les han visibilizado aspectos relacionados con
necesidad de una transformación del sistema de las múltiples dimensiones del campo de la salud,
salud desde las transacciones y síntesis, entre son un aporte desde la transdisciplinariedad y
los diferentes paradigmas de salud enunciados. su aplicación permite una atención pertinente
En otras palabras, la de-construcción de la vieja a la población desde lo individual a lo colectivo.
práctica sanitaria que subestima el conocimiento Estos enfoques transversales se relacionan con
de la población y el avance hacia la descoloniza- el trabajo sobre la determinación social y condi-
ción del saber en salud. cionantes, es decir en el marco de la promoción
de la salud. En este documento los enfoques
Relativiza el rol y la importancia de los servicios
transversales son presentados como perspecti-
institucionales de salud, al considerar que son
vas y atributos del modelo y redes de atención en
uno más en el entramado de actores sociales,
salud.
políticos, instituciones relacionadas con la
salud, terapeutas ancestrales y populares. Lo
7. Una nueva relación con el
que contribuye a dimensionar la importancia
ambiente o Madre Naturaleza
de la participación social, la intersectorialidad y
redes, consideradas más allá de las instituciones Un aspecto fundamental para alcanzar impacto
formales de salud. en las intervenciones de salud pública es el
enfoque de trabajo con el ambiente o Madre
Reconoce, frente a la complejidad epidemiológi-
Naturaleza. Tradicionalmente el ambiente se
ca, la necesidad de generar una atención integral
considera como un conjunto de factores de ries-
e incluyente. Por ello, la articulación, no sólo
go por sus propias características (como fuente
entre organizaciones o instituciones prestadoras
de contaminación, por ejemplo) o porque genera
de servicios formales de salud, sino más bien con
condiciones para la presencia de enfermedades
una amplitud de posibilidades de acuerdo con lo
vectoriales. No obstante, se sigue manteniendo
existente en cada contexto nacional, regional,
la visión antropocéntrica de la perspectiva am-
departamental, municipal o local, es necesaria.
biental y en general de la salud púbica.
Consecuentemente, cobra relevancia la articu-
lación de redes institucionales con los modelos

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 43
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Como se anotó en los puntos de síntesis de la pos de salud, en cada vez mayores extensiones
MUSA, el ambiente debe ser considerado como poblacionales, naturales y urbanísticas. Lo que
un sistema energético, con múltiples dimensio- implica enfoques de promoción de la salud im-
nes, cuyo bienestar o salud, está íntimamente portantes (intersectoriales).
relacionada con la salud del ser humano. Se debe
En esta nueva relación con el ambiente o madre
alcanzar una visión holística y biocéntrica, en la
naturaleza, implica un trabajo político con líderes
cual la población es una más. Se debe guardar la
de los pueblos presentes en defensa del territorio
armonía y el equilibrio con el ambiente, amplia-
y de un aprendizaje horizontal entre las múltiples
mente entendido.
concepciones sobre la salud y el ambiente. En
En el trabajo de redes de atención, el territorio este sentido la cosmovisión de los pueblos an-
adquiere una importancia cada vez mayor, por cestrales puede ser una importante fuente de
las posibilidades de trabajo coordinado de equi- renovación para la política pública de salud.

44 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULOIV.Lareproducciónsocial,complejidadytransdisciplinariedadenelcampodelasalud
CAPÍTULO IV
La reproducción social, complejidad y
transdisciplinariedad en el campo de la salud

la reconceptualización del modelo y redes de salud, con los paradigmas ancestrales. El punto
atención en salud debe considerar los paradig- de encuentro se ubica en la forma unitaria y di-
mas antes enunciados. Comprendiendo que, versa como se concibe los diferentes planos de
bajo diferentes lógicas y necesidades, cada uno expresión y de interconexión entre la materia y la
de ellos tiene su funcionalidad en el campo de la energía.
salud, específicamente en la política e institucio-
En este capítulo se plantea que la reproducción
nalidad pública de salud.
social, es un concepto que da cuenta del movi-
Sin embargo, se necesita desarrollar un plantea- miento sistémico de la sociedad, que abre las
miento innovador para la salud pública, que debe posibilidades a plantear un equilibrio entre la
abarcar la totalidad de las acciones de salud con- determinación e indeterminación, integrando
sideradas necesarias para el logro del derecho aspectos de la complejidad y la transdisciplina-
a la salud. El paradigma de la complejidad y de riedad.
la determinación social, pueden dar una lógica
El objetivo es alcanzar un planteamiento lógico
sistémica que integre los diferentes conceptos
que oriente el análisis de la situación de salud
y prácticas bajo una misma sentido estratégico
y la forma como debe organizarse una atención
cuya misión final sea el generar condiciones de
integral y pertinente a dicho análisis.
salud y vida.

Las diferencias epistemológicas y de desarrollo A. Reproducción Social


conceptual de los paradigmas de la determina- La reproducción social (RS), es entendida como
ción social y de la complejidad en el campo de un proceso global y multidimensional que garan-
la salud no debiesen de ser un obstáculo para tiza el mantenimiento, permanencia y realización
trabajar a partir de los aportes y elementos de una colectividad (Blanco & Sáenz, 1994, p.
comunes que se pueden encontrar en ambos 62). Adquiere formas y contenidos específicos
planteamientos. Aún las diferencias pueden ser- de acuerdo con las características económicas,
vir para matizar y complementar visiones sobre políticas, sociales, culturales, genéricas, ideoló-
contenidos y formas de trabajo en salud. gicas, psicológicas, energéticas y espirituales,
El paradigma de la complejidad y la transdisci- que la misma colectividad ha desarrollado a lo
plinariedad, como una consecuencia de este, largo de la historia. Por ello, la RS es expresión de
tienen la posibilidad de acercar un planteamiento la lógica dominante y heterogeneidad del sistema
occidental sobre el conocimiento y la realidad en económico del cual forma parte, del tipo de esta-
do y sus políticas públicas.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 45
La RS permite estudiar la forma como se sucede de una manera integral desde la promoción, pre-
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

históricamente la determinación y la indetermina- vención, rehabilitación, curación y cuidados pa-


ción social de la salud y su efecto en las diferentes liativos. Estos niveles, se denominan de análisis/
formas de enfermar y morir de personas, familias, acción y son: el comunitario, en referencia a las
conjuntos socio-culturales o clases sociales. formas colectivas cómo se organiza la población
en aldeas, caseríos, barrios, ámbitos laborales,
La RS es producto de la interacción de tres organizaciones o redes colectivas específicas,
procesos: producción, consumo y socio cultural entre otras, y que a su vez forma parte de co-
(género). Estos tres procesos interactúan, afec- lectividades mayores a nivel nacional y global; el
tándose mutuamente, y generando condiciones familiar, concebido como el espacio donde una o
de vida y riesgos que se distribuyen de manera más personas conviven en lo cotidiano, compar-
diferenciada a lo largo de la sociedad. Estos tiendo sus condiciones materiales y generando
procesos se dan en interdependencia con el am- apoyos de diferentes naturaleza, en permanente
biente o Madre Naturaleza. (FIGURA 3) relación con el nivel comunitario o colectivo; y
el individual, referido a la situación personal es-
El proceso de producción, de consumo y el socio-
pecifica que generalmente está inmersa en una
cultural tienen una estrecha relación, se concretan
familia, comunidad o colectividad.
a diferentes niveles y en cada sociedad se dan de
forma heterogénea, mostrándose en las lógicas de El nivel comunitario, familiar e individual, es la
acción o de afrontamiento ante sus necesidades de base para organizar las formas de atención a la
sobrevivencia o de reproducción social. población, aspirando a generar una atención y
vigilancia en salud integral e incluyente en cada
La RS nos permite entonces identificar los niveles uno de ellos, a partir de lo que se define como
poblacionales sobre los cuales es posible actuar horizontalización programática.

Figura 3
La relación entre reproducción social y el proceso salud enfermedad:
Proceso de producción, consumo y sociocultural.

Reproducción Social

Proceso de
Producción

Madre
Naturaleza

Proceso de Proceso de
sociocultural consumo

Proceso salud-enfermedad--muerte
Sistema de Salud
Fuente: Instituto de Salud Incluyente

46 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULOIV.Lareproducciónsocial,complejidadytransdisciplinariedadenelcampodelasalud
El proceso de producción se refiere a los dife- Las formas de producción en que se encuentran
rentes procesos laborales donde se encuentra los individuos, familias o colectivos, condicionan
trabajando la población. Estos procesos labora- diferentes organizaciones de acuerdo con las ne-
les pueden ser de diversos tipos y, de acuerdo cesidades de buscar mejores condiciones para
con sus características, pueden adquirir lógicas su reproducción social. Estas organizaciones
diferentes y afectar de manera diferenciada al pueden ir desde organizaciones laborales como
proceso salud-enfermedad de la población que el sindicalismo, o bien, formas de organización
trabaja en ellos. Además, el campo de interven- campesinas como cooperativismo, entre otras.
ción es diferenciado para el caos de condiciones
El proceso de consumo, como parte de la re-
laborales en relación de dependencia hacia un
producción material de los conjuntos socio-cul-
patrono, o bien si se realizan actividades produc-
turales, es el medio por el cual los conjuntos
tivas propias, así como el aumento de condicio-
humanos realizan y reconstituyen su capacidad
nes de flexibilización del mercado laboral pre-
corporal y/o mental perdida durante su proceso
sentes, como negocio urbano propio, transporte
de trabajo y/o vida cotidiana. El consumo adopta
o emprendimiento. Asimismo, otras formas de
varias formas: consumo de los bienes produci-
subsistencia y producción inherentes a espacios
dos y mediados por la distribución; consumo de
de marginalización de personas en condición de los bienes producidos en el trabajo doméstico y
calle y miseria. las actividades improductivas; consumo de los
El proceso de producción puede acarrear cargas valores de uso naturales (oxígeno del aire, radia-
laborales de materialidad externa, como las físi- ciones ultravioleta) (Breilh, 2008).
cas, químicas, biológicas y mecánicas; y las de Se pueden definir tres niveles para este proceso: el
materialidad interna, como las fisiológicas y las nivel individual, que está relacionado con la forma
psíquicas (Laurell, 1991: 69) y de otra orden, las particular como las personas se insertan en el sis-
cuales pueden estar relacionadas con las condi- tema productivo, específicamente con las caracte-
ciones laborales a las que se expone la población rísticas del proceso laboral en el que participan y de
trabajadora y asociadas a las formas de organi- los beneficios que de él se generan; el nivel familiar,
zación y división social del trabajo, mediado por caracterizado por los bienes y servicios generados
género. La participación en determinados pro- por sus miembros para el autoconsumo y por el
cesos productivos implica diferentes ingresos ingreso familiar conformado por los ingresos indi-
económicos y prestaciones laborales, que se viduales de sus miembros; y, el nivel comunitario,
vinculan a las posibilidades de recuperación y constituido por las formas socializadas de consu-
condiciones de vida (proceso de consumo). mo que son las generadas de manera colectiva por
la comunidad –conjuntos socio-culturales- y los
Los procesos de producción también mantienen
beneficios y servicios brindados por el Estado.
una relación de dependencia con el ambiente
o Madre Naturaleza. Por ejemplo, actividades La población, comunidades o colectivos se or-
productivas de ganadería o monocultivos pueden ganizan de forma colectiva, de acuerdo con sus
significar determinado tipo de daños o enfermar necesidades y condiciones del contexto donde
a la naturaleza en el área rural. Actividades in- se encuentran, para proveerse de determinados
dustriales, por sus desechos y otras formas de bienes y servicios que se generan por la gestión
contaminación pueden afectar a áreas rurales política y social que realizan desde sus propias
y urbanas. organizaciones de sociedad civil.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 47
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
El proceso de consumo tiene relación con el Dentro de este proceso la dimensión de género
diseño y puesta en marcha de políticas públicas es considerada como parte de los procesos de
que impactan en sus condiciones de vida. Las po- determinación social y está inmersa en relaciones
sibilidades de contar con servicios de educación, de poder que han favorecido estructuras de poder
salud, ambiente, entre otros, está relacionado patriarcal. Esto genera una gran cantidad de in-
con la forma concreta que adquiere la reproduc- equidades en condiciones y riesgos, así como en
ción social en cada sociedad. formas y contenidos de atención en salud parciales,
para todos los géneros presentes. Las dimensiones
Se puede indicar que el sistema de salud, su culturales y de género mantiene una profunda
configuración, contenido y formas de atención interrelación, debiéndose tomar en cuenta que el
en salud, es un expresión concreta del proceso abordaje de una debe considerar a la otra.
de consumo de una sociedad dada.
El ambiente o Madre Naturaleza, es considerado
El proceso socio-cultural, se refiere a aspectos un sistema biológico, energético, espiritual,
de carácter no material y que forman parte de cultural, social, político y económico, donde se
la reproducción cultural, genérica, ideológica, realizan los procesos de reproducción social.
espiritual y energética, abarcando aspectos reli- El ambiente o la Madre Naturaleza forma parte
giosos que caracterizan a los individuos, familias de las dimensiones biológicas y de elementos
y colectivos. Es multidimensional y está relacio- del planeta, pero también abarca los ambientes
nado con el significado, valores, normas y formas artificiales que el ser humano ha construido para
su sobrevivencia.
de actuar de la población a diferentes niveles.
Es una construcción histórico social elaborada La perspectiva holística y bioncentrica que
desde una realidad material que moldea el signi- mantiene este documento, considera que el
ficado de esa misma condición material. ambiente o Madre Naturaleza está enferma y que
la acción humana le causa tremendos daños. La
En el proceso sociocultural, la dimensión cultural
enfermedad del ambiente se constituye en una
adquiere relevancia, dado que es relacional y
condición generadora de enfermedad y muerte
tiene que ver con las formas de dominación que
para el ser humano.
se han hecho, en el caso de Guatemala, desde la
cultura y ciencia occidental. La pertenencia a un Un aspecto muy importante que considerar es
determinado pueblo implica un conjunto de prin- que, desde el paradigma de los pueblos origina-
cipios, valores y normas de acción, una cosmo- rios o ancestrales, el ambiente o Madre Natura-
visión especifica. De acuerdo con los procesos leza es un sistema con vida, energía y espíritu,
de transacción con otras culturas y contextos del cual se forma parte. Esta consideración por sí
materiales diversos, se modela una determinada misma, debería incidir en las formas de entender
y de actuar en el campo de la salud.
forma de interpretar y actuar sobre la realidad.
En el caso de la salud, los pueblos originarios Se considera que una forma de dar cuenta de
y populares de Guatemala, son portadores de la reproducción social en el campo de la salud
sistemas médicos que proceden de otras lógicas pública es definiendo niveles de análisis-ac-
socioculturales, holísticas e integrales, con pre- ción, que permitan un acción sanitaria integral e
sencia histórica en cantidades y calidades muy incluyente (FIGURA 4). Estos son definidos de la
importantes para la población guatemalteca. siguiente manera.

48 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULOIV.Lareproducciónsocial,complejidadytransdisciplinariedadenelcampodelasalud
Figura 4
Niveles de Análisis Acción de la Reproducción Social

Fuente: Instituto de Salud Incluyente

El nivel comunitario definido como una colecti- espacios urbanos subutilizados (por ejemplo:
vidad que habita un área geográfica delimitada puentes, barrancos, barandales, cenefas o luga-
y comparte el mismo contexto histórico y social res abandonados) o condicionados por su acti-
local, urbano o rural. Este espacio no es homogé- vidad productiva (por ejemplo, casas de trabajo
neo, sino de carácter multidimensional y procesal comercial de sexo) o por su identidad de género.
y determina aspectos de tipo ambiental y los re-
La unidad doméstica, en su actuar dinámico, se
cursos naturales a los que se tiene acceso. Es el
traduce en una visión que integra la reproducción
nivel para desarrollar acciones de promoción de
material y cultural, que se concretan en un pro-
la salud, mediante la intersectorialidad y la par-
ceso socioeconómico-cultural específico que
ticipación social. Existe la posibilidad de generar guarda estrecha relación con un determinado
un interés colectivo que sea fuente de cohesión perfil de morbilidad y mortalidad. Se constituye
comunitaria y de concreción de instancias colec- en un mediador importante para el accionar de la
tivas representativas y legítimas, que instrumen- salud pública sobre la determinación y condicio-
ten acciones y mecanismos a cubrir necesidades nes de salud, debiendo considera la multiplicidad
identificadas por la comunidad organizada. de diferencias entre unidades domésticas para
planificar sus intervenciones.
El nivel familiar o unidad doméstica, definido
como el grupo de personas, con parentesco o no, El nivel individual, referido a la persona, donde
que comparten sus estrategias de reproducción el proceso salud-enfermedad adquiere su ma-
social en un espacio común como la vivienda, nifestación concreta, producto de sus carac-

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 49
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
terísticas energéticas, espirituales, biológicas, relaciones de corte material, sino su vinculación a
psicológicas y sociales; y de su interrelación con dimensiones energéticas y también espirituales.
los procesos de la reproducción social mediados
B. Complejidad y la transdisciplinariedad
por los niveles familiares y comunitarios.
La complejidad como planteamiento teórico
De tal manera, que las acciones sanitarias y la
y metodológico, que guíe la acción de la salud
prestación de servicios clínicos no tendrán nin-
pública tiene poco desarrollo y está íntimamente
gún efecto sin comprender al individuo portador
relacionada con la transdisciplinariedad. Ambas,
de una condición socio-económica-cultural, me-
diada por género y en su estrecha relación con el forman parte de un movimiento académico y
ambiente. social emergente, que se va situando progresiva-
mente como la nueva ciencia.
A manera de cierre. Si bien en el campo de la
medicina social se plantea la reproducción social La transdisciplinariedad puede entenderse como
como una categoría que permite dar cuenta de la la estrategia metodológica de la complejidad
determinación del proceso salud enfermedad por (Almeida-Filho, 2006a), y permite abarcar y re-
su carácter histórico social. En si misma contie- lacionarse con los otros paradigmas dirigidos al
ne también las bases de la indeterminación. estudio de la salud.

Precisamente se da un encuentro conceptual y me- La complejidad y la transdisciplinariedad son una


todológico entre la reproducción social, la comple- forma de interpretación que puede concretarse
jidad y la transdisciplinariedad. La RS, no debe ser en formas sistémicas de comprensión del com-
vista como un proceso único y lineal, determinista, portamiento de la salud, enfermedad y muerte
sino debe comprenderse como un complejo de re- en una sociedad; así como ayudar a definir la
laciones entre lo material y socio-cultural, con una mejor forma de organización de la atención a las
estructura sistémica abierta en constante trans- necesidades o problemáticas de salud. En otras
formación, cuyas partes se encuentran interrela- palabras, es una perspectiva innovadora para dar
cionadas por elementos, conexiones y parámetros contenido y forma a una nueva salud pública.
cambiantes (Almeida Filho, 2005).
La complejidad:
Como lo señala Almeida-Filho (2000), la no li-
nealidad o la indeterminación, no sigue patrones Desde la síntesis que hace Almeida (Almeida
azarosos o probabilísticos, sino más bien son 2006 y 2000), podemos definir la complejidad
producto de patrones de determinación comple- mediante los siguientes aspectos que pueden
jos. Las posibilidades del cambio de curso o de aplicarse al campo de la salud:
trasformación van ligadas a la acción humana y
ü La salud debe entenderse como un campo
de la naturaleza.
conceptual y práctico de carácter complejo,
Por lo tanto, la comprensión de la morfología de constituido por diferentes dimensiones
la reproducción social como sistema complejo a energéticas, psicológicas, ideológicas, ge-
diferentes niveles, requiere un empeño concep- néricas, culturales, ambientales, sociales,
tual superior a la simple distinción, clasificación y económicas y políticas.

50 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULOIV.Lareproducciónsocial,complejidadytransdisciplinariedadenelcampodelasalud
ü Estas dimensiones alcanzan a tener un carác- la reconceptualización de redes de atención que
ter histórico a lo largo del cual se concretan en se realiza en este documento, uno de ellos es la
una unidad diversa, que puede manifestarse teoría de redes y, el otro, la fractalidad.
estructuralmente en una sociedad con dife-
La teoría de redes, ha sido desarrollada en las
rentes niveles de inequidad y exclusión. matemáticas, física moderna y en las ciencias
de la computación, entre otras. Actualmente se
ü Este carácter histórico estructural puede
reconoce que en la naturaleza y en la sociedad
comprenderse a partir de la idea de multinive-
se puede encontrar redes reales y que, si bien
les jerarquizados y plurales, de la realidad. Que
pueden ser motivos de estudio, pueden servir
mantienen multiplicidad de relaciones o inter-
como imágenes objetivo de conformación de
conexiones entre niveles y sus componentes;
diseños inteligentes que permitan transformar la
ü El devenir histórico estructural de la salud se realidad, en este caso, el sistema de salud.
genera o se reproduce a partir de su retroali- Las redes, conocida también como teoría de
mentación en sus propios procesos sistémi- grafos, se caracterizan por mantener patrones o
cos y en un marco de relaciones más amplio. mapas de relaciones graficadas como conexio-
nes que se unen por nodos o vértices. Algunas de
ü Este devenir debiera comprenderse en un
sus propiedades son su organización por niveles,
amplio marco de posibilidades de tendencias
la posibilidad de unirse o establecer vínculos con
a ocurrir. Así como se puede reproducir las
otras, y la fractalidad (Almeida-Filho, 2006b).
inequidades y exclusiones; también podría
suceder que de acuerdo con las tensiones o Aplicando esto al sistema de salud y la situación
perturbaciones que se generan dentro o fue- de salud de la población, se pueden considerar
ra de ese mismo proceso histórico estructu- que forman parte de una totalidad mayor que
ral, se den cambios o transformaciones de la abarca otras redes o procesos, con las que man-
realidad. En este sentido, también se pueda tiene múltiples relaciones, inclusiones, transac-
modificar las tendencias o comportamientos ciones e interdependencia.
de la salud, enfermedad y muerte, en una
Una forma de expresar y graficar estas relaciones
sociedad dada. en diferentes niveles de la realidad, partiendo de
Dentro del campo de la complejidad existen dos los procesos de la reproducción social, es consi-
derar que puede estructurarse y visibilizarse me-
aportes relacionados con los aspectos anterio-
diante la imagen que se presenta en la FIGURA 5.
res, que adquieren particular importancia para

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 51
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Figura 5
Imagen de red relacionando al sistema de salud y al proceso salud enfermedad, con los procesos de repro-
ducción social.

Fuente: elaborado por ISIS

Un concepto que relaciona la imagen de red y la se repiten en sus partes. Esta constancia en lo
fractalidad, es el de holograma. Este se caracte- más pequeño ha influido en el término, “el infi-
riza por la propiedad de sus partes de contener nito interior” (Almeida, 2000 & Capra 2000). Esta
al todo. Este concepto ha sido utilizado por David verificación indica que a diferentes niveles de la
Bohm para explicar la constitución de la totalidad realidad hay principios, leyes o propiedades que
y su orden implicado (Bohm, 2002) se pueden mantener.

La fractalidad, es una noción geométrica que En la Figura 6, se puede observar a manera de


destaca la presencia en la naturaleza de estruc- ejemplo, la imagen fractal de la reproducción
turas cuyas formas y propiedades generales social en salud.

52 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULOIV.Lareproducciónsocial,complejidadytransdisciplinariedadenelcampodelasalud
Figura 6
Imagen hologramática de la red fractal de salud

Fuente: elaborado por ISIS.

De esa manera, el desarrollo histórico del sistema Siguiendo a Capra (2000), él identifica tres cri-
de salud y de la situación de salud de la población, terios claves de todo sistema vivo: el patrón de
forma parte de la reproducción social y por ello organización, como la configuración de relacio-
adquiere un carácter histórico social, integrado nes esenciales del sistema; la estructura, que es
por las diferentes multidimensiones enunciadas la concreción del patrón del sistema; y el proceso
en apartados anteriores. vital, que es dinámica procesal que mantiene o
reproduce el patrón de la organizacional en una
A partir de lo anterior, la complejidad nos permite
estructura.
visualizar o proyectar el proceso de transforma-
ción que se quiere realizar dentro del sistema de Partiendo de lo anterior, esta propuesta de re-
salud, particularmente en las redes de atención conceptualización de las redes de atención pasa
en salud y en las redes institucionales. por definir una estructura organizacional en red,
que debe ser sostenida por cierta organización
La noción de red y fractalidad parece sustancial
definida por procesos, que permitan su realiza-
al ser demostrado por varios científicos en la
ción y permanentes ajustes para garantizar el
actualidad, que todos los sistemas vivos están
derecho a la salud.
organizados de esa forma (Capra, 2000). Se
diría que es la forma inteligente y armoniosa de
organizarse en algo cuya meta final es la salud y
la vida, el sistema de salud.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 53
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
La transdisciplinariedad: Con base a Max-Neef, en esta reconceptuali-
zación de las redes de atención, se parte que
La transdisciplinariedad se concibe como parte
la transdisciplinariedad es útil porque abre la
integral o como método de la complejidad. Las
posibilidad de identificar diferentes niveles de la
múltiples lógicas inmersas en la complejidad,
realidad o mundos paralelos, que se constituyen
exige un abordaje desde diferentes disciplinas
como sistemas con sus propias leyes. Al menos
o paradigmas, que abarcan amplios campos
se considera que el plano de la física cuánti-
del conocimiento y de la actividad humana. La
ca obedece a leyes distintas a las del mundo
salud, debiera ser interpretada desde diferen-
macro físico.
tes disciplinas, pasando de relaciones inter a
transdisciplinares. Entendiendo esto no como Este planteamiento permite que la salud pública
un hecho logrado, sino más como un sentido de coordine, considere válidos y trate de manera
construcción y de aprendizaje permanente. respetuosa a otros paradigmas donde los aspec-
tos internos -particularmente la energía y espi-
De hecho, la salud pública tiene cierto grado
ritualidad- resultan ser fundamentales. Se debe
de avance en este sentido. En la propuesta de
plantear que la transdisciplina debe abarcar a
Max-Neef (2004), sobre los diferentes niveles de
otras concepciones que no necesariamente son
la inter y transdisciplinariedad, la salud pública
consideradas como tal y que están relacionadas
podría tener ciertos desarrollos de acuerdo con
con conocimientos y prácticas referidas a otros
la clasificación del autor: el nivel propositivo (al
planos de la realidad y a sus propias lógicas. Con-
integrar, por ejemplo: ciencias básicas); el nivel
cretamente se hace referencia al paradigma reli-
normativo, referido a algunas formulaciones de
gioso y a los ancestrales (holísticos o integrales).
definición de política y de planificación; el nivel
valórico, referido a los valores, ética y filosofía. Realizar avances inter o transdisciplinarios en el
ámbito sanitario, promete una acción transfor-
No obstante, estos avances, el pensamiento
madora en todas las funciones de la salud pública
mono o multicausal es el que predomina en el
y en posibilidades crecientes de adecuación a las
marco de la salud pública y se requiere, desde la
necesidades integrales de la población.
MUSA, identificar la necesidad creciente de ir al
encuentro y armonización entre disciplinas, para
su aplicación práctica en el desarrollo del conoci-
miento y de las prácticas sanitarias.

54 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO V.
CAPÍTULO V
Modelos y redes de atención en salud

Modelos y redes de atención en salud


Las perspectivas, atributos, la multiconcepción Uno de los aspectos fundamentales que derivan
de la salud, la complejidad, la transdisciplinarie- de los niveles acción de la reproducción social,
dad y la reproducción social, permiten sentar las es la estructuración de la atención del modelo de
bases para una nueva visión sobre los modelos atención en tres ámbitos: lo individual, familiar y
y las redes de atención en salud (RAS). A conti- comunitario (colectivo). La acción integrada en
nuación, se presenta la definición del modelo de estos tres niveles, dando cuenta de los procesos
salud y de las redes de atención, partiendo de la de producción, consumo y socio cultural, permite
experiencia histórica del modelo incluyente de acciones de promoción, prevención, curación, re-
salud (MIS). habilitación y cuidados paliativos, como parte del
modelo e integrados en toda la red de atención.
A. Modelo de atención en salud
El Modelo Incluyente de Salud (MIS), en su prime-
El reconocimiento de la validez, complementa-
ra definición indicaba lo siguiente para el primer
riedad y sinergia entre los diferentes paradigmas
nivel de atención: “la articulación del conjunto
del campo de la salud determina que la definición
de conocimientos y prácticas existentes en el
de un modelo de salud no debe ser de carácter
ámbito institucional y comunitario local que,
excluyente, es decir, sin tomar en consideración
perteneciendo a diversas matrices o lógicas
las otras formas de entender y trabajar en la aten-
culturales, se complementan en la curación-re-
ción a la salud.
habilitación-prevención, y a la promoción dirigida
De igual manera, esto implica el reconocimiento a la transformación de las condicionantes-deter-
de las personas, familias, colectivos, organiza- minantes de salud, a partir de un fuerte compro-
ciones e instituciones que tienen relación con miso institucional y de la acción de la población
el campo de la salud y que muchas veces sus como sujeto de sus destino” (INS, 2002).
concepciones e intervenciones en salud son di-
versas. La propuesta de modelo y de RAS intenta Esta concepción acotada al primer nivel debe ser
dar unidad a la acción de salud pública, integran- ampliada pensando en toda la red de atención
do, coordinando o articulando la gran diversidad donde deben existir diferentes niveles de resolu-
de actores y visiones dentro del sistema o sector ción y en el efecto que tiene el planear acciones
salud. en poblaciones y territorios cada vez mayores.

El modelo debiera constituirse en la síntesis o en El modelo de atención en salud en el marco de


la articulación de los diferentes conceptos y prác- redes de atención en salud se constituye en la
ticas existentes en los territorios o zonas donde articulación, coordinación, integración y tran-
se desarrolla la atención en salud, debiendo ser el sacciones entre del conjunto de conocimientos,
MSPAS (RASI), el eje de esa conducción y garanti- prácticas, técnicas y formas de organización de
zando el acceso público y universal a la salud. la atención integral e incluyente a los problemas

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 55
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
y necesidades en salud, desde los diferentes ac- Con base al pensamiento complejo, la trans-
tores y paradigmas dentro del sector o sistema disciplinariedad y la reproducción social, la
de salud. Desarrolla atenciones de promoción, forma de concebir las RAS es a partir de la de-
prevención, rehabilitación, curación y cuidados finición de los siguientes aspectos claves: las
paliativos, a niveles individuales, familiares y co- relaciones que se deben establecer entre sus
munitarias, impulsando medidas intersectoriales componentes, su estructura y la organización
y participación social. Requiere de la acción de sus procesos, para garantizar una acción
rectora de la institucionalidad pública para ga-
unitaria, buscando alcanzar una atención inte-
rantizar el acceso público y el derecho humano a
gral e incluyente para toda la población.
la salud.
Se entiende por la Red de Atención en Salud
Esta concepción de modelo de atención abierta
(RAS), a la articulación o coordinación del
e incluyente lleva implícita la necesidad de de-
conjunto de modelos de atención familiares,
sarrollar una rectoría, gobernanza y modelos de
comunitarios (ancestrales y populares), orga-
gestión innovadores, que impulsen la constitu-
nizaciones, instituciones públicas, privadas
ción de redes de atención como la base para la
transformación del sistema de salud. no lucrativas y lucrativas que, con diferentes
fines, tienen un rol relevante dentro del siste-
Bajo este planteamiento, la transformación indi- ma de salud, y que deben hacer sinergia y com-
cada debe tener como sustrato, nuevas formas plementarse para el logro del derecho humano
de creación de conocimiento, de aprendizaje, de a la salud.
prácticas y formas de relación dentro y fuera de la
institucionalidad pública. Esta dinámica debiera La estructura de la red se presenta en la FIGU-
orientar a que los cambios a lo largo del tiempo RA 7, en la que se puede observar el conjunto
sean acordes a una realidad pluricultural y multilin- de componentes que la constituyen. Al centro
güe, con presencia de varios pueblos y naciones. de la imagen se coloca la multiconcepción
incluyente de la salud, las perspectivas y atri-
B. Red de atención en salud (RAS)
butos, al considerarse que son los principios
El modelo de atención, sus perspectivas y sobre los cuales se propone conformar las RAS
atributos, es lo que da sentido a la definición, desde la rectoría y gobernanza liderada por la
diseño, planificación e implementación de las institucionalidad pública, en este caso por el
redes de atención en salud (RAS). Se parte de la Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
experiencia del MIS y conlleva un cambio de fon-
Cada componente está representando por el
do en el modelo de atención de la salud pública.
conjunto de actores, organizaciones e institucio-
La RAS, sobrepasa la visión de redes de servi- nes que son relevantes para la atención en salud.
cios y amplia las posibilidades de articularse a En el caso de las organizaciones privadas con
modelos de atención como el ancestral o el de fines lucrativos, que se ubican como parte de los
auto-atención que realizan especialmente las componentes de la RAS, no alcanzarían a jugar
familias (Menéndez, ). Así como a redes de au- un papel relevante en la atención en salud como
parte del acceso público, gratuito y universal a la
toayuda o colectivos que activan la asistencia a
salud.
determinadas necesidades de salud.

56 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO V.
Otro aspecto fundamental, es que dentro de de investigación o académicos, cooperación
la imagen de las RAS que se presenta, al estar internacional, empresas privadas de productos
referido a la atención en salud, no se evidencian médicos, entre otros, por no estar relacionadas
otros actores dentro del sistema de salud. Como directamente a la atención o regulación en salud.
son escuelas formadoras, universidades, centros

Modelos y redes de atención en salud


Figura 7
Mapa de componentes de las Redes de Atención en Salud

Fuente: elaboración propia

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 57
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Cada componente indicado es altamente com- miento de este documento es que a través
plejo de acuerdo con su naturaleza, sin embargo, de la transformación de las redes de atención
podemos hacer referencia a algunas observacio- en salud que le constituyen, se pueden gene-
nes generales para todos ellos: rar condiciones para el logro de un acceso
universal a la salud, de manera equitativa,
ü Cada componente tiene sus propias carac-
integral e incluyente, desde la perspectiva de
terísticas, funciones, intereses y se rigen por
los propios pueblos, familias e individuos.
diferentes lógicas. Desde ámbitos públicos
o estatales, pasando por privados con o sin ü Las redes de organizaciones privadas de
fines de lucro, hasta expresiones comunita- carácter no lucrativo, ONG´s, y otras orga-
rias, colectivos, grupos o familias. nizaciones sociales, tienen características
muy diversas, partiendo de su forma de
ü Algunos de los componentes pueden gene-
constitución y muchas de ellas aportan enor-
rar atención en salud basada en diferentes
memente a la satisfacción de necesidades
paradigmas o modelos de salud. En algunos
de salud que pueden ser complementarias al
casos pueden ser que uno de los componen-
quehacer del MSPAS.
tes brinde la atención a través de síntesis,
transacciones o usando de manera aditiva ü Las redes de iglesias de todas las corrien-
los diferentes modelos o paradigmas de la tes religiosas existentes, juegan un papel
salud. fundamental al incidir en la forma como la
población afronta sus problemas de salud.
ü Comparten dimensiones políticas, adminis-
Además, muchas de ellas generan una insti-
trativas, legales, organizacionales, humanas,
tucionalidad fuerte e histórica, con gran pre-
laborales, entre otras, que se expresan de
sencia local, para la prestación de servicios
acuerdo con el tipo de organización o institu-
de salud.
ción de que se trate. Algunas de estas redes
son de tipo social, comunitario y familiar, en ü Las redes de participación social forman
las que no se aplican algunas de las dimen- parte de los movimientos campesinos, indí-
siones mencionadas; y adquieren relevancia genas o de otra índole, así como del entrama-
otras, como las características y lógicas do social que impacta en la forma en que se
socioculturales, contexto de violencia, de establecen las relaciones entre la sociedad y
territorio y su naturaleza como ecosistema, el aparato estatal. Juegan un papel relevante
dimensión económica, tipos de familia, entre no sólo en la auditoria social sino también en
otros. temas que pueden estar relacionados con
aspectos de prevención y promoción de la
Con relación a cada componente de la RAS, se
salud.
indica lo siguiente:
También se puede encontrar una participación
ü La red institucional pública (el MSPAS), sigue
social vinculada a problemas o intereses especí-
normas, marcos legales y administrativos,
ficos a la salud. Estos pueden tener presencia de
relacionados con el aparato público del que
manera restringida en el espacio nacional, pero
forma parte y tiene una jerarquía y niveles
pueden gozar de mayores capacidades de cabil-
desde lo local hasta lo central. El plantea-
deo o de presión exigiendo sus derechos.

58 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
ü En el marco de esta participación social, po-

CAPÍTULO V.
salud. Destacan los mecanismos de política
demos encontrar organización comunitaria o pública que busca la intersectorialidad y
de la población vinculada a la autoatención o participación social representativa desde lo
autoayuda grupal, que son de gran importan- local hasta lo nacional. En el caso guatemal-
cia para determinados problemas de salud. teco, el sistema de consejos de desarrollo,

Modelos y redes de atención en salud


Igualmente estas redes pueden ser promo- secretarías, los gabinetes intersectoriales
cionadas desde las mismas comunidades y para tratar temas específicos y otros minis-
familias con fines específicos que son com- terios; son sustancialmente importantes
plementarios y hacen sinergia al trabajo del para la promoción de la salud.
MSPAS.
Con base en lo anterior, los componentes de esta
ü Las redes de modelos locales, ancestrales imagen de RAS pueden tener muchas conexiones
y populares, pueden estar presentes en entre sí, a diferentes niveles. Va adquiriendo una
grandes partes del territorio nacional y tener imagen de holograma basado en la fractalidad,
diferentes niveles de representación. Existe donde la totalidad está incluida en cada uno de
un complejo conocimiento sobre las formas sus componentes.
de enfermar y morir, sobre la salud y la vida,
en su interrelación con todo lo que existe. Este mapa de red se repite a niveles locales y
La forma de abordar las problemáticas sa- municipales (distrito de salud), nivel de departa-
nitarias parte de paradigmas diferentes al mento (áreas de salud) y a nivel nacional (central).
modelo médico hegemónico y, por ello, estas Varios de los componentes mantienen relaciones
redes tienen una gran importancia para el formales en esos diferentes niveles, pero ello no
abordaje integral de las personas, familias y significa que se alcance a tener una coordinación
comunidades. efectiva entre componentes, muchas veces de-
bido a la carencia de liderazgos y planteamientos
ü Las redes estatales o las diferentes formas que orienten de manera suficiente la forma de
de estructuración del aparato público, tienen hacerlo. En la FIGURA 8, se presenta una imagen
implicaciones directas en la forma en que holográfica y fractal de las RAS.
se puede establecer un trabajo en red con

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 59
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Figura 8
Redes de Atención en Salud Institucional

Fuente: elaboración propia

Un aspecto fundamental en la concepción de la armónicas con la Madre Naturaleza, enmarcados


RAS, es el papel que juega el ambiente o Madre en la promoción de salud, que abarca el empo-
Naturaleza. Esta no concebida como objeto, sino deramiento y la organización comunitaria, las
más bien como sujeto y portadora de derechos, gestión social y política. Desde la cosmovisión de
con la que se mantienen relaciones de mutua los pueblos originarios o ancestrales, la defensa
dependencia. La RAS permiten tener una pers- del territorio, de la Madre Naturaleza, resulta
pectiva poblacional y territorial más amplia, por esencial para resguardar el equilibrio y la armonía
lo que se dan posibilidades de realizar acciones con el ambiente.

60 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VI. Redes de atención en salud (ras): las redes de atención en salud institucionales (rasi) y su modelo de gestión por procesos
CAPÍTULO VI
Redes de atención en salud (ras): las redes de atención en salud
institucionales (rasi) y su modelo de gestión por procesos

La red de atención en salud y sus diferentes com- coordinar a todos los componentes de la red con
ponentes hasta ahora descritos requiere un mo- base al respeto y armonización de sus caracterís-
delo de gestión diseñado específicamente para ticas, misiones y lógicas de funcionamiento.
responder a las necesidades de la red y cumplir
La institución responsable de liderar la gestión de
su misión de otorgar una atención integral e in-
la red para el logro de sus objetivos de naturaleza
cluyente para la población. Esta atención se en-
pública o de interés público, es la red de atención
tiende como los procesos mismos de atención y
en salud institucional (RASI). La RASI se refiere a
vigilancia en salud integral e incluyente, así como
a la regulación, vigilancia y control de la salud. la red de atención del Ministerio de Salud Pública
Estos dos procesos son definidos como los sus- y Asistencia Social (MSPAS), y abarca a sus unida-
tanciales de las redes de atención, al constituirse des ejecutoras, los puntos de atención de la red y
en la misión, en el deber ser, del sistema de salud el nivel central.
y específicamente del MSPAS. Por ello, se propone que el modelo de gestión
Esta propuesta de RAS, significa una transforma- general que se presenta sea responsabilidad del
ción de la red de atención y del sistema de salud MSPAS. El resto de los componentes de la RAS,
en su conjunto. Por ello, se requiere un cambio deben participar de acuerdo con sus propias
de paradigma que permita diseñar, organizar, im- características y con interés público.
plementar y evaluar de manera coherente, todos
Con base a Artaza, se entiende por modelo de
procesos institucionales y de los componentes
gestión a la forma cómo se organizan y combinan
de la RAS.
los recursos de la RAS, con el propósito de cum-
Para esto, el pensamiento sistémico se constitu- plir las políticas, objetivos y regulaciones, de una
ye como la piedra angular de cómo las organiza- atención integral e incluyente (Artaza, Méndez,
ciones piensan su mundo, del cual se derivará su Holder, & Suárez, 2011).
modelo de gestión (Augl, 2012; Senge, 2006).
El modelo de gestión que se propone es el de
A. Modelo de gestión para la Red de gestión por procesos, que debe comprender que
los componentes de la red no son entidades de
Atención en Salud: gestión por
servicios físicos y autónomas, sino más bien,
procesos de la RASI.
organizaciones de personas que están y necesi-
La red de atención en salud debe lograr alcanzar tan estar en constante comunicación (Augl,
su objetivo de garantizar el acceso público y el 2012), siendo todos los actores que interactúan,
derecho a la salud, de toda la población. Para ello, responsables de los resultados sanitarios de una
debe desarrollar un modelo de gestión que logre población determinada.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 61
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
La gestión por procesos se fundamenta en la Una gestión por procesos estructurada, con los
Teoría General de Sistemas, y es una orientación recursos y coordinación adecuados, permite
conceptual de abordaje sistémico. Visualiza las optimizar y mejorar la calidad de la atención ga-
funciones de una organización con base en las rantizando la continuidad a lo largo de la red de
secuencias de sus actividades, contrario al abor- atención en salud. Para la caracterización de los
daje funcional clásico, donde las organizaciones procesos en la red de atención en salud se parte
se separan por área de actuación, altamente de la jerarquización de los procesos, que facilita
burocratizadas y sin visión sistémica del trabajo su clasificación y estructuración (ver CUADRO 2).
que realizan (Azevedo, 2016).

Cuadro 2
Categorización y definición de los procesos de la red de atención en salud
Categoría Definición

Categoría más amplia que incluye más de una función dentro de la estructura organizacional,
Macroproceso cuya operación posee un impacto en el modo como la organización funciona. Generalmente
comparten un objetivo común

Agregado de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan por requerir insumos


Proceso y poseer tareas particulares que implican valor añadido, con miras a obtener ciertos resultados
definidos en el macroproceso y pueden involucrar diferentes unidades.

Es la parte que, en coherencia con el macroproceso y sus procesos, se define para contribuir con
Subproceso
el objetivo del macroproceso.

Se constituye como aquellos eventos dentro del interior de un subproceso o proceso, para produ-
Actividades
cir un resultado particular, desempeñados por una persona o unidad.

Tareas Parte específica de un trabajo siendo la menor del proceso o un subconjunto de una actividad

Fuente: elaborado a partir de (Harrington, 1993; SESCAM, 2002)

Con base a esta clasificación, se determinó que la 3. Gestión y soporte (GESE).


RASI, debiera cumplir con la realización de cuatro
4. Gestión de la calidad (GEA).
macroprocesos (FIGURA 9), cada uno con sus
respectivos procesos, subprocesos actividades Los macroprocesos enlazan a todos los compo-
y tareas. Estos macroprocesos son complemen- nentes de la red, aunque cada componente cobra
tarios e integradores: un funcionamiento diferenciado de acuerdo con
su naturaleza o características. De igual manera,
1. Rectoría estratégica y gobernanza democrá-
cada macroproceso se desenvuelve en el tiempo
tica (REGOD).
de manera diversa y adquiere connotaciones
2. Atención y regulación en salud (ARES). diferentes de acuerdo con su contenido y forma
de implementarse.

62 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VI. Redes de atención en salud (ras): las redes de atención en salud institucionales (rasi) y su modelo de gestión por procesos
Los dos primeros, REGOD y ARES, abarcan cam- misión del MSPAS y de la RAS en su conjunto. En
bios en al interior de la RASI y establecen fuertes el caso de los macroprocesos GESE y GEA, tienen
coordinaciones y articulaciones con el resto de una implicación interna con relación al fortaleci-
los componentes de la RAS. El macroproceso miento y transformación institucional.
ARES, se considera que es el sustantivo para la

Figura 9
Mapa de procesos del modelo de gestión de la red de atención institucional

Modelo de Gestión General

Usuario Rectoría Estratégica y Gobernanza Democrática Gestión de la


Calidad
Formulación Rendición
Nivel Central, y conducción Planificación de Comunicación
Áreas y Distritos de política Cuentas Estratégica
de Salud
Planificación y
organización

Organizaciones
e instituciones
componentes Atención y Regulación en Salud
de la RAS

Atención y vigilancia en Regulación, control y Medición y


salud integral e incluyente vigilancia sanitarias control
Pueblos

Población
Gestión Administrativa y Soporte
Mejoramiento
Sistema de Logística contínuo
Administrativo Financiero Información
Cooperación
Internacional
y Bancos
Tecnologías Talento Humano Infraestructura

Fuente: elaboración propia a partir de Modelo de gestión de áreas y distritos de salud, Unidad de Planificación Estratégica
del MSPAS, 2017.

De acuerdo con el marco normativo nacional, el modelo y de las redes de atención, de acuerdo
MSPAS, es el responsable de la función de recto- con la multiconcepción, perspectivas, atributos
ría del sector o sistema de salud (ver CUADRO 6), y bases conceptuales que se asumen en esta
y en consecuencia de asegurar una gobernanza propuesta.
democrática que impulse una transformación del

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 63
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Cuadro 3
Normas principales para la definición de los macroprocesos de la red de atención en salud institucional
Macroproceso Jerarquía de la norma Artículo número

Ley Constitucional
• Artículo 98. Participación de las comu-
(Constitución Política de la República de
nidades en programas de salud.
Guatemala: Decretada por la Asamblea
Nacional Constituyente, 1985)

• Artículo 3.
Responsabilidad de los ciudadanos.
Rectoría estratégica y
• Artículo 5.
gobernanza democrática
Participación de la comunidad.
Código de Salud
• Artículo 9.
(Decreto Número 90-1997. Código de
Funciones y responsabilidades del
Salud, 1997)
sector literal a) sobre Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social.

• Artículo 17.
Funciones del Ministerio de Salud.

Fuente: elaboración propia.

La RASI es la responsable de articular y coordinar La atención integral e incluyente, al abarcar la


a todos los componentes de la RAS, desde los recuperación, rehabilitación, prevención, pro-
niveles locales hasta el nivel nacional. El objetivo moción y cuidados paliativos de la población,
requiere del concurso no sólo de otros sectores
fundamental es establecer los mecanismos de
de la institucionalidad pública, sino además de
participación y coordinación, así como los acuer-
otros actores como organizaciones sociales,
dos necesarios, entre todos los componentes de
ONG´s, municipalidades, entre otros. Igualmen-
la RAS, para alcanzar el acceso universal de la te, necesita establecer relaciones horizontales
población a una atención integral e incluyente y a con los saberes y conocimientos ancestrales,
una regulación que proteja o promueva su salud. populares, de la población expresado en niveles
individuales, familiares y comunitarios.
Igualmente, la RASI, es el responsable de garanti-
zar una atención universal, integral e incluyente, Es central una posición contra hegemónica a la
supremacía de lo biomédico y descolonizadora
así como aspectos de vigilancia, regulación y
con relación a la visión de superioridad de lo oc-
control de la salud. De acuerdo con el marco le-
cidental sobre lo originario. Es abrir posibilidades
gal, debe garantizar la participación social en un de generar una forma de relación y comunicación,
ámbito democrático. Fortaleciendo la ciudadanía una nueva forma de creación de conocimiento,
social y política que asegure la incidencia en la entre los portadores de los diferentes paradig-
formulación y fiscalización de la política de salud, mas del campo de la salud.
caminando hacia la autodeterminación y autono-
Desde el punto de vista de la regulación y control
mía de los pueblos. de aspectos sanitarios, la coordinación, cola-

64 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VI. Redes de atención en salud (ras): las redes de atención en salud institucionales (rasi) y su modelo de gestión por procesos
boración y complementación con otros actores a la salud desde la perspectiva integral y con el
o redes diferentes a la institucional, permite concurso de los actores claves para esta aten-
alcanzar objetivos de prevención y promoción ción, vigilancia, regulación y control de la salud.
de la salud, que sin la participación amplia serían
B. Macroprocesos de la Red de Atención
imposibles o muy limitados.
en Salud Institucional (RASI)
A partir de lo anterior, el diseño del modelo de Los macroprocesos de la RASI se presentan en
gestión de la RASI, debe asegurar una estrategia el CUADRO 4. Para cada uno de ellos se presenta
de articulación de todos los componentes desde una definición que posteriormente se ampliara,
la rectoría de la institucionalidad pública, que junto con sus procesos. Al ser un sistema orga-
finalmente es la que tiene la responsabilidad de nizado en procesos, todos están estrechamente
establecer condiciones para un acceso universal interrelacionados.

Cuadro 4

Macroprocesos de organización en la RASI


Macroproceso Características Generales
La rectoría estratégica y gobernanza democrática consisten en la generación de liderazgo y de
Rectoría
conducción del sector o sistema de salud para iniciar y sostener el proceso de transformación
Estratégica y
de las redes de atención en salud. Se busca establecer mecanismos de participación amplios a
Gobernanza
lo largo de toda la red, alcanzar arreglos institucionales y distribución de recursos estratégicos
Democrática
para garantizar el acceso universal a la salud. Abarca los procesos de formulación y conducción de
(REGOD)
política, planificación, rendición de cuentas y comunicación estratégica.
La atención y regulación en salud se constituyen en las funciones sustanciales y complementarias
Atención y
del MSPAS, en beneficio de la población. El proceso de atención está referida a la provisión de
Regulación en
atención integral e incluyente a la población, en todos sus ciclos de vida, a lo largo de toda la red. El
Salud
proceso de regulación se refiere a aquellas acciones centradas en el logro de acuerdos institucio-
(ARES)
nales (leyes, normativas, entre otros), que generan condiciones para la protección en salud

La gestión y soporte se dirige a la eficiente y eficaz generación de condiciones, disponibilidad y


Gestión y
administración de todo tipo de recursos necesarios para el funcionamiento de la red de atención.
Soporte
Abarca los siguientes procesos de gestión: talento humano, financiera, administrativa, informa-
(GESE)
ción, logística e infraestructura.

La gestión de la calidad tiene como finalidad el control y la mejora continua de los procesos, las
tecnologías, la cultura organizacional y las necesidades de las y los usuarios, en relación con la efi-
Gestión de la ciencia, eficacia y calidad, así como de las perspectivas de la RASI (el enfoque basado en derecho,
calidad la equidad, la pertinencia intercultural y el respeto a la madre naturaleza). Evalúa el desempeño
(GEA) de los macroprocesos que organizan el modelo de gestión y la totalidad de la RASI en su relación
con el resto de los componentes de la RAS. Abarca los procesos planificación y organización de la
calidad, la medición y control y el mejoramiento e innovación continua.
Fuente: elaboración propia con datos del ISIS (2018).

Los macroprocesos de REGOD, GESE y GEA, y integral e incluyente el que tendrá mayor desa-
sus procesos, serán desarrollados de manera rrollo, al haber sido considerado prioritario en el
introductoria en esta publicación en capítulos desarrollo de investigación de ISIS y es la parte
separados. En el caso del macroproceso ARES, central de este documento.
es el proceso de atención y vigilancia en salud

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 65
CAPÍTULO VII.
CAPÍTULO VII
Rectoría estratégica y Gobernanza Democrática (REGOD)

Rectoría estratégica y Gobernanza Democrática (REGOD)


La rectoría estratégica se define como el ejerci- salud, desde el derecho, la multiconcepción y la
cio de liderazgo y conducción que se desarrolla determinación social de la salud. Sus objetivos se
en un marco amplio de participación de perso- alcanzan y sostienen a partir de arreglos institu-
nas, familias, organizaciones sociales y comuni- cionales y mecanismos consensuados de partici-
tarias, redes ancestrales, instituciones públicas pación social, que son la base de la negociación,
y privadas, entre otras, en función de construir y la construcción de la legitimidad y el ejercicio del
sostener una gobernanza democrática. La recto- poder, en el marco del trabajo de redes configu-
ría estratégica inicia y sostiene, en el tiempo, la radas desde lo local a lo nacional. Las redes al
transformación de la RASI y la constitución de la tener un carácter sistémico, policéntrico y mul-
RAS, en consecuencia, un cambio en el sistema tiactor, establecen las condiciones adecuadas
de salud en su conjunto. Busca el establecimiento para desarrollar este tipo de gobernanza.
y cumplimiento sucesivo de los arreglos institu-
cionales consensuados democráticamente con A. Procesos y subprocesos
base al derecho a la salud. Se constituye a través El macroproceso de REGOD, cuenta con procesos
del ejercicio del poder normativo, regulatorio y y subprocesos que se presentan a continuación y
de control, y en la gestión de los recursos estra- que deben integrar mecanismos de monitoreo y
tégicos que aseguran la ejecución eficiente y la evaluación periódica a lo interno de la institución,
eficaz de la autoridad a lo largo de la red. Su fin que permita tener una apreciación cualitativa
es garantizar la viabilidad y factibilidad del pro- y cuantitativa del avance de las actividades y el
ceso de trasformación encaminado a alcanzar el logro de los resultados esperados, del desem-
derecho a la salud y los resultados sanitarios del peño del personal, entre otros. La metodología
sistema, desde la multiconcepción de la salud, e instrumentos de evaluación se desarrollarán
las perspectivas y atributos. acorde a la especificidad de cada proceso y de
La gobernanza democrática se entiende como ser posible, de manera automatizada. En el pro-
un proceso dinámico, complejo y político, de ceso de planificación se explicita el monitoreo
direccionamiento, coordinación y participación y la evaluación como parte del ciclo de políticas
plena de los actores y componentes de la RAS públicas. Estos mecanismos se complementan
(y del sistema de salud), en su permanente con los procesos del macroproceso de gestión
transformación para resolver la problemática de de la calidad (GEA).

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 67
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
1. Formulación y conducción • Formulación de la política nacional de
política salud: este subproceso no forma parte de
esta primera etapa del plan maestro de la red
La definición y conducción de la política de sa- nacional de atención en salud. En posterio-
lud es un proceso sustancial de la REGOD, que res publicaciones se explicará su desarrollo
abarca la política institucional (del MSPAS), y la como parte de etapas complementarias y
política nacional de salud. Este plan maestro de sucesivas del plan maestro nacional de la red
la red de atención institucional, primera etapa, de atención en salud.
debe formar parte de una política institucional
del MSPAS, cuya definición y conducción este
2. Planificación
dirigida a alcanzar el acceso universal a una salud
integral e incluyente. En el mediano y largo plazo, Es el proceso que desarrolla la planificación
como parte del proceso del desarrollo de la red estratégica institucional y territorial a partir de
de atención y del sector o sistema de salud en la política institucional, así como los procesos
general, se espera la formulación de una política del ciclo de planificación propios de la admi-
nacional de salud (este alcance no forma parte de nistración pública. Es un proceso articulador,
esta primera etapa). integrador y coordinador de todos los esfuerzos
a desarrollarse en la implementación de la RASI,
La conducción de la política institucional de sa-
en el marco de la RAS y de la intersectorialidad.
lud conlleva la coordinación de todos los compo-
Por su naturaleza participativa, este busca la
nentes de la RAS y la articulación intersectorial,
construcción de legitimidad y la respuesta a las
involucrando a las municipalidades y al sistema
necesidades de la población, a través de la par-
de consejos del desarrollo, entre otros, con el
ticipación social en los momentos claves de la
fin de potenciar acciones de mayor impacto a la
planificación.
salud y para orientar las inversiones en infraes-
tructura propuestas con base al reordenamiento • Planificación estratégica: es el subpro-
territorial y reorganización de la red de atención. ceso que desarrolla los instrumentos de
Planificación Estratégica Institucional (PEI)
• Conducción política: es el subproceso que
y los planes territoriales de áreas de salud
conduce la Política Institucional de Salud,
(PET), basada en los lineamientos generales
desde la cual desarrolla los lineamientos y
de la política institucional, incluyendo los
priorización marco de la implementación de
lineamientos de la reorganización institu-
la RASI y su modelo de atención y alinea to-
cional de las redes de atención y el reorde-
dos procesos de gestión en torno al alcance
namiento territorial de las mismas. Este
de las metas comunes. Además, dialoga y
proceso de planificación es compartido y
presenta las políticas y sus planes a todos los
articulado con otros actores institucionales
componentes de la RAS, como a la ciudadanía
y organizaciones público o privados, con
y autoridades ancestrales. La coordinación
el fin de identificar proyectos que trabajen
con las municipalidades, con el sistema de
sobre la determinación y condicionantes
consejos de desarrollo y otras autoridades
de salud, así como en la identificación del
locales, permite la gestión conjunta de inver-
listado geográfico de obras para la expansión
siones en infraestructura sanitaria y en otros
y fortalecimiento estratégico de la RASI,
proyectos relacionados con la determinación
específicamente puestos de salud de redes
y condicionantes de la salud.

68 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VII.
locales. Incluye, además, el impulso de los 3. Comunicación estratégica
procesos de inducción al modelo de atención
y la estrategia de redes a todos los niveles de Es el proceso encargado del diseño e imple-
gestión. mentación de la estratégica de comunicación
territorial del plan maestro, a partir del cual se
• Planificación operativa y programación: en desarrollan todas las actividades de comunica-

Rectoría estratégica y Gobernanza Democrática (REGOD)


el marco de la política institucional, del PEI y ción interna (hacia el personal dentro de las redes
de la planificación estratégica territorial del de atención institucional) y la externa (hacia los
área, este subproceso consiste en realizar el componentes de la RAS, población en general,
Plan Operativo Anual (POA) y el Plan Operativo entre otros). Incluye el proceso de monitoreo y
Multianual (POM). El POA se armoniza con la evaluación de los planes de comunicación. Es un
Agenda Técnica Operativa Local (ATOL), que proceso estratégico que aporta a la construcción
se realiza anualmente en distritos y áreas de de principios y valores comunes al interior de la
salud, para la implementación del modelo RASI y fortalece los procesos de transformación
de las redes locales. Los anteriores guían la en el marco de la RAS.
elaboración y ejecución de planificaciones
y cronogramas mensuales. Como parte del • Cabildeo: subproceso que desarrolla acti-
plan maestro de las redes de atención, se vidades de comunicación pertinentes para
inicia con la identificación de las brechas de la negociación, coordinación y construcción
recursos estratégicos (personal, medica- de la legitimidad del plan maestro, desde los
mentos, equipo, vehículos, insumos, otros), distritos municipales (DMS) y direcciones de
según la nueva organización de las redes áreas de salud (DAS), con todos los actores
de atención y su reordenamiento territorial. de la RAS y la población en general. Este
Estos procesos de planificación institucional subproceso es fundamental para la nego-
indicados deben ser compartidos y coordi- ciación de proyectos y/o la coordinación de
nados con todos los componentes de la RAS programas con actores institucionales como
y con una importante participación social alcaldes, gobernadores, autoridades ances-
desde lo local, lo que incluye el desarrollo con trales, entre otros.
la comunidad del Análisis de la Situación de
• Información y divulgación: subproceso
Salud (ASIS).
que desarrolla las campañas de comunica-
• Monitoreo y evaluación: Los procesos y ción, a nivel interno y externo, que incluye
subprocesos de política y planificación son la identidad de la campaña, la construcción
monitoreados y evaluados periódicamente de contenidos, la coordinación con medios,
de manera participativa al interior de la ins- la difusión y coordinación con enlaces de
titucionalidad y con los otros componentes comunicación, entre otros.
de las RAS. Se deberá contar con procesos
de evaluación cualitativos y cuantitativos,
con indicadores de proceso, resultados y de
impacto, a lo largo de la implementación del
plan maestro.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 69
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
4. Rendición de cuentas y virtuales) para su desarrollo. En particular,
está dedicado a trasmitir información rele-
Es el proceso dirigido a generar transparencia en vante a la población en general, comunida-
la gestión pública de salud, especialmente lo re- des, autoridades, líderes formales e informa-
lacionado a la implementación de la RASI. Inclu- les, de los sectores, territorios, municipios y
ye, además, los procesos de acceso y gestión de departamentos, donde se va implementando
la información pública, de forma continua y per- el plan maestro.
manente. Igualmente requiere establecer meca-
nismos abiertos de recepción de la fiscalización • Gestión de la fiscalización social: este sub-
social dedicados a vigilar, evaluar y promover la proceso establece mecanismos institucio-
eficiencia y eficacia de la gestión de los recursos nales que faciliten y permitan el diálogo con
la población, organizada o no organizada, que
públicos. Busca la construcción de la legitimidad
realice la acción fiscalizadora. Esto se imple-
de los planes de implementación, fortalecer la
menta como parte de la red desde lo local a lo
institucionalidad y aportar a la estabilidad y con-
nacional, utilizando recursos sencillos como
tinuidad de los procesos. Si bien este proceso va
aperturas conjuntas de buzones de denuncia
dirigido especialmente a la población en general,
en cada punto de atención, oficinas especi-
también se considera importante rendir cuentas
ficas o plataformas automatizadas de fácil
a otros actores estatales y privados, con fines de
acceso, que permitan sistematizar y tomar
dar certidumbre y convencer, en la coordinación
acciones prontas ante las situaciones que se
intersectorial y de la RAS, para ejecutar progra-
presenten. Esto subproceso conlleva cons-
mas, proyectos o apoyos específicos necesarios
truir la capacidad institucional de respuesta
para el establecimiento de las redes de atención
pertinente ante la demanda de la población.
en salud y para el trabajo sanitario.
Un aspecto fundamental es que la población
• Gestión de la transparencia: este subproce- sea protagónica en la vigilancia de todos los
so garantiza el acceso a la información públi- aspectos relacionados con la implementa-
ca y a los datos abiertos en salud, así como ción del plan maestro como: mecanismos de
a la presentación activa de información re- ejecución del plan, la gestión de los recursos
levante de los procesos de implementación. estratégicos, las acciones prioritarias y
Debe ser de forma continua, habilitando atenciones establecidas para beneficio de la
procesos, normativas y mecanismos (físicos ciudadanía.

70 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
CAPÍTULO VIII
Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud
Integral e Incluyente (AVI)

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


El macroproceso de la atención y regulación en integral e incluyente, que abarcan acciones de
salud se constituyen en las funciones sustancia- promoción, prevención, curación, rehabilitación
les y complementarias del MSPAS, en beneficio y cuidados paliativos, integrando la vigilancia en
de la población. Contiene dos grandes procesos: salud socio cultural, las cuatro perspectivas y los
trece atributos. A lo largo de toda la red orienta la
• Atención y vigilancia a la salud integral e in-
atención a los individuos, familias y comunidades
cluyente (AVI)
o colectivos, teniendo posibilidades de tener
• Regulación, vigilancia y control de la salud. enfoques poblacionales y de territorio bastante
amplios. Lo que favorece al trabajo por la armoni-
El AVI, está referido a la provisión de atención
zación con la Madre Naturaleza y la promoción de
integral e incluyente a la población, en todos sus
salud, desde los derechos de los pueblos y organi-
ciclos de vida, a lo largo de toda la red. El proceso
zaciones locales, municipales y departamentales.
de regulación se refiere a aquellas acciones
centradas en el logro de acuerdos institucionales Es un proceso relacionado con el resto de los
(leyes, normativas, entre otros), que generan componentes de la RAS, dado que tiene como
condiciones para la protección en salud. fin articular, coordinar, integrar y hacer tran-
sacciones entre del conjunto de conocimientos,
El proceso de atención y vigilancia integral e in-
prácticas, técnicas y formas de organización de
cluyente (AVI), se fundamenta en las perspectivas,
la atención integral e incluyente a los problemas
atributos, en la MUSA y el modelo de atención de
y necesidades en salud, desde los diferentes ac-
la RAS. Además, guarda coherencia conceptual
tores y paradigmas dentro del sector o sistema
y metodológica con los otros macroprocesos y
de salud. Impulsa medidas intersectoriales y de
procesos. A continuación, se presentan aspec-
participación social, por lo que hace sinergia con
tos claves para su comprensión.
otros procesos particularmente con el rectoría
El proceso de Regulación, vigilancia y control de estratégica y gobernanza democrática.
la salud, será presentado en futuras publicacio-
El AVI cuenta con cinco subprocesos:
nes de esta Serie Hacias una Reforma de Salud
Integral e Incluyente de ISIS. ü El programa comunitario de salud (PCOS).

A. Definición del AVI ü El programa familiar de salud (PFAS).


ü El programa individual de salud (PIAS)
El AVI, es definido como proceso sustantivo para
las redes de atención institucional como para la ü Vigilancia en salud socio cultural (VSCS)
RAS en su conjunto. Se concreta en la atención ü Gestión de la atención y vigilancia en la salud
(GAIA)

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 71
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Los subprocesos referidos a la atención comu- Este objetivo busca contribuir a la transforma-
nitaria, familiar e individual son integrados en lo ción del sistema de salud guatemalteco, a partir
que se llama el diseño programático del proceso de una innovadora acción en salud pública, que
AVI. Los subprocesos de vigilancia y gestión fortalezca la institucionalidad y los procesos de-
están íntimamente relacionados como se verá mocráticos dentro y fuera del sistema de salud.
más adelante. Este conjunto de subprocesos se
presentará en el siguiente capítulo. C. Bases fundantes del AVI

El AVI tiene como base fundante el modelo de


B. Objetivo Estratégico del AVI
atención de la RAS, las perspectivas y atributos.
El objetivo estratégico del proceso AVI, es alcan- Por ser el proceso dirigido a la atención y vigilan-
zar el acceso público universal y el derecho a la cia a la salud de la población tiene además otras
salud de toda la población, a una atención integral seis bases fundantes, que son: la multiconcep-
e incluyente a los individuos, familias y comunida- ción incluyente de la salud, la reproducción so-
des, complementando y haciendo sinergias con cial, la horizontalización programática, la trans-
las acciones del resto de componentes de la RAS. disciplinariedad, continuidad y longitudinalidad y
la intersectorialidad (FIGURA 10).

Figura 10.
Bases fundantes del proceso de atención y vigilancia en salud integral e incluyente.

Multiconcepción
Incluyente de
la Salud
Perspectivas y
Intersectorialidad
Atributos

Atención y
La
Continuidad y Vigilancia en Salud
Longitudinalidad Reproducción
Integral e Social
Incluyente

Horizontalización
Transdisciplinariedad
Programática
-Complejidad-
Modelo de
Atención

72 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
Cada una de las bases fundantes tiene su con- biológicos, sociales, culturales, ideológicos y po-
creción en aspectos metodológicos, operativos líticos) y en el marco de su interacción con la Ma-
e instrumentales en el marco del proceso AVI. dre Naturaleza o el ambiente. Se considera que,
A continuación, se describen únicamente la a través de organizar la atención en estos tres
horizontalización programática, la transdisci- niveles, como programa comunitario, familiar
plinariedad, continuidad y longitudinalidad y la e individual de salud, es que se puede alcanzar

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


intersectorialidad. Las otras bases fundantes acciones integradas de promoción, prevención,
rehabilitación, curación y de cuidados paliativos.
ya han sido desarrolladas en otros apartados de
este documento. La horizontalización programática como
base para el diseño de los programas de
1. Horizontalización programática atención y vigilancia socio cultural, debe
considerar también las prioridades y normas
La horizontalización programática se define nacionales, horizontalizando los programas
como la forma como se organiza la atención inte- verticales y la vigilancia epidemiológica
gral y la vigilancia socio cultural en salud, para el del MSPAS. Debe adecuarse de manera
nivel comunitario (colectivo), familiar e individual, permanente a los perfiles epidemiológicos
atendiendo a la población en todos sus ciclos de de la población, en los diferentes ámbitos
vida. Estos niveles son concebidos de carácter de actuación de las redes de salud y activar
multidimensional (energéticos, psicológicos, procesos de intersectorialidad.

FIGURA 11
Horizontalización programática

Fuente: ISIS (2018).

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 73
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
La horizontalización programática (HP), contri- • La acción sanitaria integrada en estos tres
buye en los siguientes aspectos para la atención niveles posibilita un trabajo contextualizado
integral a la población: y potencia el impacto a favor de la salud de la
población.
• Orienta a cambios en la estructura organiza-
tiva del MSPAS y de trabajo de los profesiona- Lo que se expondrá más adelante es que
les de salud, con base a una visión integral y la horizontalización programática se debe
sistémica. realizar en todos los puntos de atención de la
red. Desde el equipo de salud en un puesto de
• Amplia la visión de perfiles profesionales ne- salud, en las familias y comunidades donde
cesarios para el trabajo sanitario, superando trabaja; hasta centros hospitalarios. Siendo
la visión biomédica de la atención y abre las esto un cambio de paradigma del trabajo en
posibilidades para el trabajo transdisciplinario. salud, que tendría que repercutir en la misma
forma de preparar a los profesionales de salud.
• Al definir los programas de atención por
niveles de análisis de acción, permite una
atención pertinente a las formas como la
2. Continuidad y longitudinalidad
reproducción social se realiza. Supera la La continuidad de la atención y vigilancia en salud
visión centrada en programas definidos se refiere a la capacidad de los equipos de salud
por enfermedad, formas de transmisión y de acompañar al individuo, familia o comunidad,
por población objetivo. Esta última genera a lo largo de su atención en toda la red, hasta la
fragmentación, ineficiencia e ineficacia en la resolución o seguimiento adecuado de su proble-
operación de los servicios de salud. ma sanitario.

• Posibilita la generación de un instrumental Esto debe hacerse para la atención y vigilancia


teórico y metodológico en pro de la inte- a la población en todos sus ciclos de vida, en
gralidad, haciendo eficiente y eficaz tanto los niveles individual, familiar y comunitario.
la red de atención como su financiamiento Realizándose en todo momento de acuerdo con
apuntando a cambios organizacionales y sus necesidades y problemáticas de salud. Debe
sistémicos de fondo. atender la sucesión de eventos derivados de la
problemática específica con la que se originó la
• Al orientar la atención en salud de la misma atención, garantizando mecanismos de transfe-
forma a lo largo de toda la red, facilita la con- rencia, registro adecuado, entre otros (Cunha &
tinuidad y longitudinalidad de las atenciones a Giovanella, 2011; Pastor Sánchez, López Miras,
personas, familias y comunidades o colectivos. Pérez Fernández, & Gérvas Camacho, 1997). La
adscripción poblacional a sectores y territorios,
• Permite la integración de la vigilancia en
y a equipos de atención específicos como parte
salud con base a que los niveles definidos,
de una red, genera condiciones para el logro de la
se constituyen en espacios poblacionales de
continuidad de la atención.
análisis de la situación de salud de la pobla-
ción. En ese sentido permite identificar di- La continuidad abarca las posibilidades de lograr
ferentes tipos de necesidades según el nivel una atención continua que involucre a otros com-
que se trate (individuo, familia y comunidad). ponentes, redes u organizaciones de la RAS. Para

74 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
ello debe existir mecanismos de articulación y cimientos y prácticas sanitarias integrativas y
coordinación, así como acuerdos de colabora- transformadoras, en el plano individual, familiar
ción claramente definidos. y comunitario. Forma parte de la complejidad
como campo de conocimiento y aporta aspectos
La longitudinalidad se define como la atención a
metodológicos de suma importancia para el de-
individuos, familias y comunidades por parte de
sarrollo de las redes de atención

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


un mismo equipo, a lo largo del tiempo. Abarca
el acompañamiento a todos los ciclos de vida en Es fundante para la generación de relaciones
que transcurre la existencia de una persona, to- horizontales y de integración de diferentes
dos los ciclos o fases de una familia y al desarrollo disciplinas sobre una base axiomática general
de una colectividad o comunidad. Se basa en la compartida (Almeida Filho, 2005). En este caso,
confianza mutua y el vínculo que trasciende lo dicha base es la resolutividad del proceso de
formal. Se basa en una historia común compar- salud-enfermedad pautada en la multiconcep-
tida, de relación interpersonal, entre los equipos ción incluyente, perspectivas, atributos y bases
de salud de la RASI, otros componentes de la RAS fundantes del modelo y de las redes de atención
y la población beneficiada. en salud. Como proceso fomenta además una
comunicación y aprendizaje continuo entre
La existencia de la longitudinalidad en la red, se
equipos de salud institucionales y terapeutas
traducirá en un menor número de hospitalizaciones
de otros modelos (ancestrales y populares), que
por complicaciones o descompensaciones, menor
conceptualizan y abordan a la salud enfermedad,
número de consultas a servicios de urgencia (Rosa
desde diferentes dimensiones.
Filho, Fassa, & Paniz, 2008). El acogimiento en los
servicios de salud genera mayor accesibilidad, Adquiere una importancia vital en la relación de
debido a la identificación de riesgos y espacios de respeto y mutuo aprendizaje, con los paradigmas
acción para incidencia en prevención y potencia- ancestrales y religiosos. Esto se debe, a que la
ción del autocuidado individual y familiar. transdisciplinariedad considera la existencia
diferentes niveles de la realidad o mundos pa-
La longitudinalidad facilita el desarrollo de ha-
ralelos, que se constituyen como sistemas con
bilidades y experiencia para el diagnóstico por
sus propias leyes, y que se encuentran en per-
parte de los equipos de salud (Freeman, Olesen,
manente interrelación. Estos niveles de realidad
& Hjortdahl, 2003). Sto se debe a que el segui-
diferentes o en paralelo al mundo físico, son los
miento de cada problemática de salud que se
que se pueden ubicar en el plano interno, como
trate a lo largo de toda la red significa procesos
la psicología, lo espiritual o las energías (ver Max-
de comunicación y relacionamiento por parte de
Neef, 2004 y Nicolescu, 2002). Todo ello presente
los diferentes equipos, lo que puede reforzar la
no sólo en el ser humano, sino en todo lo que
necesidad de formación permanente.
existe. Cobrando particular importancia la Madre
Naturaleza.
3. Transdisciplinariedad
La transdisciplinariedad orienta a establecer
La transdisciplinariedad se comprende como el mecanismos de aprendizaje, comunicación y es-
encuentro horizontal entre diversos paradigmas, pacios comunes de trabajo, entre profesionales
conocimientos, saberes y disciplinas en el campo de la red de atención, así como con el resto de
de la salud, que inciden en la creación de cono- los componentes de la RAS. Tratando de superar

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 75
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
el universo disciplinario parcelado de hoy día, en del trabajo vertical, como sucede en los sistemas
el que la comunicación entre disciplinas se hace de salud tradicionales (Campos & Domitti, 2007).
cada vez más difícil e imposible (Nicolescu, 2002).
D’Amour (1997), realiza un ejercicio de mostrar la
Como mecanismo operativizador inicial, y un diferenciación entre el trabajo profesionalizado y
aproximado al trabajo transdisciplinar en salud, fragmentado, con el de la colaboración matricial,
se constituye un cambio al trabajo clásico jerar- y percepción de la no linealidad (ver CUADRO 5).
quizado en salud, por una forma de organización En dicho cuadro, se evidencia el trabajo co-
pautada en el trabajo matricial. El término de ma- laborativo como pauta importante hacia la
triz, evoca un trabajo colectivo interrelacionado construcción de relaciones horizontales y con
de crecimiento o creación de conocimientos y re- fundamentos comunes, de forma participativa
laciones humanas horizontales, que se diferencia con resolutividad e integralidad.

Cuadro 5
Elementos clave de la lógica de la profesionalización-especialización y de la colaboración-matricial
Lógica de la profesionalización Lógica de la colaboración-matricial,
-especialización con una percepción de la no linearilidad.

Visión mecanicista de la persona. Visión humanista de la persona.

La persona es percebida como un conjunto de par-


La persona es vista como un ser complejo en interacción con
tes. Creencia que el todo puede ser alcanzado por la
su entorno.
suma de las partes.
Reconocimiento del derecho a la autodeterminación de las
La persona no es participante.
personas.
Se privilegia el intercambio y la integración de conocimientos y
Interés en privilegiar las relaciones de poder, por au-
prácticas, en arreglos institucionales centrados en los usuari-
toridad, experiencia, especialización y área del saber.
os y no en el papel profesional.

Integración del conocimiento y reconocimiento de la comple-


Rigurosa taxonomía del conocimiento.
jidad

Enfoque centrado en territorios profesionales Abordaje centrado en las personas y el entorno ecosistémico

Fronteras rígidas e impermeables. Compartimiento de zonas de intervención

Las relaciones entre los profesionales son paralelas, Asociación interactiva, donde la intersubjetividad
acumulativas y no interactivas permite una mejor comprensión del objeto.

El objetivo es el control, y la regulación de los servi- El objetivo es un enfoque global sobre determinación de la
cios técnicos del mercado. salud, de forma participativa con resolutividad e integralidad.
Adaptado de: (D’Amour, 1997, p. 22; Furtado, 2007, p. 247).

76 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
El trabajo matricial impactará en cuatro áreas tendimiento posible de la problemática de salud
(FIGURA 12) o dimensiones en el trabajo diario que se esté enfrentando, teniendo como centro
a lo largo de una red, dimensión terapéutica, de la atención y vigilancia en salud al individuo,
pedagógica, institucional y subjetiva (Cunha a la familia y a la comunidad o colectivo. la com-
& Campos, 2010). Para esto, los equipos de prensión del mundo presente en el cual uno de
trabajo realizan actividades conjuntas donde la los imperativos es la unidad del conocimiento, es

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


premisa principal es la búsqueda de la armonía decir en este caso el proceso salud-enfermedad
entre los conocimientos, prácticas, conductas y como el sujeto como centro y no la enfermedad o
actitudes. La finalidad sea alcanzar el mayor en- la disciplina predominante.

Figura 12
Dimensiones del trabajo matricial

Dimensión
Institucional

Dimensión en Dimensión en
la Atención Trabajo Matricial pedagógica

Dimensión en
subjetiva

Fuente: Elaborado a partir de Cunha & Campos, 2010.

La transdisciplinariedad encamina hacia pro- 4. Intersectorialidad


cesos de convergencia, reciprocidad, mutuo
enriquecimiento y aprendizaje continuo, con los La intersectorialidad es definida como un atri-
otros componentes de la RAS. Además de las or- buto dado que es un principio para la acción en
ganizaciones o redes ancestrales y populares de salud. Es la comprensión sobre que el trabajo en
salud, muchas organizaciones sociales u organi- salud debe ser producto de la coordinación de los
zaciones privadas no lucrativas, han desarrollado diferentes sectores y con una participación so-
abordajes en el campo de la salud a partir de los cial que acompañe todo el ciclo de la gestión de la
cuales se puede enriquecer la política pública y política pública. No obstante, tiene implicaciones
mejorar la atención a la población. directas para el diseño del proceso de atención y
vigilancia en salud.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 77
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
La intersectorialidad se define como la coordi- Un aspecto fundamental es que la intersectoria-
nación entre diversos sectores, organizaciones lidad debe dar cuenta de la presencia de los pue-
e instituciones sociales, públicas o privadas, blos ancestrales en el territorio. Debe considerar
lucrativas o no lucrativas, orientada a la solu- la visión y el conocimiento de estos pueblos para
ción de un problema de salud. Forma parte de el ejercicio de sus derechos y realizar un trabajo
la promoción de la salud, entendida ésta como de promoción de la salud que parta de la defensa
una acción transformadora de la determinación del territorio y la armonía con el ambiente o Ma-
y condicionantes de la salud, que se fundamenta dre Naturaleza.
en procesos de empoderamiento y participación
social. En determinados contextos comunitarios D. Reestructuración de la red de atención
está relacionada con la defensa del territorio y la institucional
autonomía de los pueblos ancestrales.
A continuación, se describe la base organizativa
El trabajo en redes potencia la coordinación en- del modelo de atención de la RASI, para lo cual
tre actores sociales, ancestrales, comunitarios e se realiza primero una problematización de la
instituciones públicas y privadas, que permita un estructura organizativa actual de los servicios
abordaje integrativo de la salud en redes locales, de salud en Guatemala, y posteriormente la pro-
distritales, interdistritales, de áreas de salud y en puesta para el trabajo y fortalecimiento de la red
el nivel nacional. Genera una mayor capacidad de atención.
social para promover, resguardar y sostener la
reproducción de la vida en equilibrio y armonía 1. Problemática de la actual
con el ambiente y la Madre Naturaleza. estructura organizativa de los
servicios de salud del MSPAS.
La intersectorialidad está estrechamente rela-
cionada con el macroproceso de rectoría estraté- Actualmente el MSPAS organiza los servicios en
gica y gobernanza democrática, particularmente tres niveles de atención de acuerdo con su Re-
con los procesos de definición y conducción de glamento Orgánico Interno, como se muestra en
política y la planificación sanitaria. la FIGURA 13.

Existen espacios formales dentro del aparato El primer nivel, se restringe a servicios básicos
público que están diseñados para el desarrollo prestados en puestos o centros comunitarios
de políticas intersectoriales. Destaca el sistema de salud, los cuales poseen una baja capacidad
de consejos de desarrollo, que tienen presencia, resolutiva y existe una brecha importante de
desde los consejos comunitarios hasta el nivel infraestructura, equipos y personal de salud, con
nacional. Estos consejos son considerados como relación a la cantidad de población. De acuerdo
parte de la RAS y su papel será la coordinación con el reordenamiento territorial hecho bajo los
para el desarrollo de programas y proyectos que lineamientos técnicos del MIS, se calcula que la
estén dirigidos a transformar la determinación brecha es de al menos de 4,000 de puestos de
social, las condiciones y los riesgos de la salud. El salud.
trabajo en redes debe potenciar las posibilidades
El segundo nivel, definido como la atención en
del trabajo intersectorial en municipios y depar-
centros de salud y hospitales generales. Clasifi-
tamentos.

78 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
cación que progresivamente ha sido abandonada Estos centros no priorizan otros tipos de aten-
por lo que se conoce hoy como Centros de Aten- ción más allá de la materno infantil y no se cuenta
ción Permanente (CAP), y Centros de Atención con un sistema efectivo de referencia y contra-
Integral Materno Infantiles (CAIMI). Estos están rreferencia. Generalmente su nivel de resolución
dirigidos a servicios materno-infantiles. No se es bajo y la población se dirige directamente a
conocen estudios que permitan identificar la los hospitales para tratar de resolver sus nece-

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


brecha de este tipo de servicios con relación a sidades de salud. No se cuenta con un sistema
las necesidades de la población y en el marco de de información dirigido a captar la información
un modelo de salud definido. pertinente para este nivel de atención y el equi-
pamiento tecnológico diagnóstico es reducido.

Figura 13
Organización oficial de los servicios del MSPAS

3º Nivel de Atención:
• Hospitales distritales y departamentales
• Hospitales regionales
Referencia y contrarreferencia

3º • Hospitales nacionales de referencia


Nivel
• Hospitales especializados de referencia Nacional

2º Nivel de Atención:
• Centros de Salud
2º Nivel • Centros de Atención Materno-Infantil
• Centro de Atención Permanente

1º Nivel de Atención:
1º Nivel • Puestos de salud
• Centros comunitarios

Fuente: elaborado a partir del (Decreto Número 90-1997. Código de Salud, 1997)

El tercer nivel, es el referente a lo que se conoce Sus recursos tecnológicos son heterogéneos,
generalmente como hospitales y está constituido muchas veces sin tener servicios de apoyo diag-
por hospitales regionales, nacionales y especia- nósticos o clínicos básicos, desactualizados y sin
lizados de referencia nacional. Estos reciben por un adecuado mantenimiento. La mayoría de ellos
demanda espontanea sin un sistema de referencia están sobrecargados por demanda de atención
de referencia, por lo que su funcionamiento es materna que no es resuelta en el resto de la red,
ineficiente y ineficaz al dedicar una gran carga de con la consecuente ocupación en atención neo-
su trabajo a problemas sanitarios que debieran ser natal En general existen largas listas de espera
resueltos en el primer o segundo nivel de atención. para procedimientos electivos y la baja capacidad

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 79
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
resolutiva de red hospitalaria hace que se dé una Hay esfuerzos innovadores en la red hospitalaria
sobre demanda a los dos hospitales de referencia sobre atención integral, no obstante, la mayor
nacional, ubicados en el área metropolitana. parte de la red hospitalaria trabaja con base al
modelo biomédico, individual, con poca partici-
Los hospitales especializados de referencia na-
cional juegan un papel muy importante pero su co- pación de la familia o la comunidad.
bertura y acceso es bajo con relación a la demanda Del total de recursos económicos destinados a
de atención de la población. Trabajan sobre las
los tres niveles de atención, es la red hospitalaria
complicaciones de padecimientos que adecuada-
o tercer nivel, la que consume el 60% del presu-
mente detectados no tendrían que llegar a requerir
puesto. Estudio de cuentas nacionales, MSPAS.
este tipo de tratamientos (ejemplo: insuficiencia
2017). En consecuencia, la figura que mejor podría
renal crónica, estadios de cáncer avanzados o
ejemplificar la situación de los tres niveles de
problemas cardiovasculares descompensados).
atención es la que se presenta en la FIGURA 14.
La infraestructura hospitalaria está en un estado
precario, con bajo mantenimiento. Hay hospi- Aunque se puede afirmar que los tres niveles
tales que debieran ser reemplazados y otros de atención permanecen desfinanciados (el
debieran tener mejoramientos o remozamientos financiamiento del MSPAS se mantiene históri-
importantes. No se conocen estudios que deter- camente en el 1% del PIB), en permanente crisis y
minen la brecha hospitalaria con relación a las desarticulados, es el tercer nivel el que histórica-
necesidades de la población y en el marco de un mente se le ha dado mayor prioridad, tiene mayor
modelo de salud definido. visibilidad social y mayor sensibilidad política.

Figura 14
Realidad de los servicios del MSPAS

Preeminencia presupuestaria
visibilidad y valoración social

3º Nivel

2º Nivel


Nivel

Brecha de 4,000
puestos de salud

Fuente: elaborado por ISIS

80 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
En contraste con lo anterior, en la región lati- capacidad resolutiva y dejar los casos que requi-
noamericana, la mayoría de los países cuenta eran tratamiento especializado a los hospitales
con un primer nivel de atención más amplio, (Acosta Ramírez et al., 2016; Giovanella, Almeida,
conformado por equipos interdisciplinarios, con Vega Romero, Oliveira, & Tejerina Silva, 2015).
mayor capacidad tecnológica y recursos para la
En el CUADRO 6, se describen algunas de los pro-
atención en salud. Se han ido generalizando en-

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


blemas de la organización actual de los servicios
foques comunitarios y familiares don diferentes
por nivel de atención, realizando alguna diferen-
variantes y desarrollos, con distribución equi-
ciación por categorías seleccionadas.
tativa de recursos, lo que permite aumentar la

Cuadro 6
Problemáticas de la organización en niveles de atención (1)
Primer Segundo Tercer
Nivel Nivel Nivel
Problema
CS, CAIMI, HD, HR,
PS
CAP HN
Organización y prestación de servicios

• Amplias brechas de cobertura poblacional X X X

• Enfoque eminentemente curativo e individual, con ausencia X X X


de enfoques familiares

• Baja capacidad resolutiva y diagnóstica precoz X X

• Atención con enfoque materno infantil predominantemente X X X

• Pérdida de la continuidad en la atención X X X

• Ausencia del cuidado longitudinal de la atención X X X

• Disparidad en el cumplimiento de los resultados de atención clínica materno X X


infantil (baja producción partos y atención pediátrica normales en centros
intermedios y alta en centros de referencia)

• Falta de calidad en la atención X X X

• Ausencia de continuidad a la rehabilitación y cuidados paliativos X X X

• Falta de atención a enfermedades crónicas y degenerativas, aun teniendo X X


los recursos de apoyo disponibles

• Sobrecarga de patologías de capacidad resolutiva en X


primer nivel de atención

• Enfoque parcial del proceso-salud enfermedad sin incluir otras prácticas o X X X


articulación con otros modelos de salud

PS: Puesto de salud HD: Hospital departamental


CS: Centro de salud HR: Hospital regional
CAIMI: Centro de atención materno infantil HN: Hospital Nacional
CAP: Centro de atención permanente

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 81
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Cuadro 7
Problemáticas de la organización en niveles de atención (2)
Primer Segundo Tercer
Nivel Nivel Nivel
Problema
CS, CAIMI, HD, HR,
PS
CAP HN
Gestión y recurso humano
• Una misma gestión administrativa para el primer y segundo nivel X X
• Variedad de categorías de servicios, algunos con vacíos legales o sin regula-
X X X
rización
• Ineficiencia en el uso de los recursos X X X
• Deficiente preparación en gestión de los servicios X X
• Ineficiencia en la utilización de los recursos, falta de conocimiento gerencial
X X X
y planificación estratégica
• Desabastecimiento de medicamentos e insumos clave X X X
• Gran variedad de categorías de servicios, algunos sin fundamento legal X X
Soporte y apoyo
• Baja densidad tecnológica e inequidad en su distribución X X X
• Ausencia de utilización de tecnologías de soporte nuevas X X X
• Poca coordinación con niveles superiores e inferiores X X X
• Alta fragmentación de los servicios X X X
• Baja producción de atención quirúrgica programada X
• Atención quirúrgica principalmente de urgencias no programadas X
• Poca coordinación horizontal en el mismo nivel y vertical con otros niveles,
X X X
alta fragmentación
• Ausencia de un sistema de información unificado X X X
Calidad de atención
• Falta de estándares de calidad de la atención y seguridad del paciente X X X
• Alta saturación X
• Ausencia de soporte clínico y pedagógico X X X
Política
• Ausencia de participación social X X X
PS: Puesto de salud HD: Hospital departamental
CAP: Centro de atención perma-
CS: Centro de salud HR: Hospital regional
nente
CAIMI: Centro de atención materno infantil HN: Hospital Nacional

Ejes de la problemática que enfrentan los niveles • La prioridad histórica que la política y admi-
de atención del MSPAS, son los siguientes: nistración pública en salud ha dado al tercer
nivel de atención, en detrimento del desarro-
• La ausencia de un modelo de atención
llo del segundo y primer nivel de atención.
definido que abarque y de coherencia a los
tres niveles de atención. En consecuencia, • Estancamiento técnico y financiero de los
ausencia de planificación y proyección del tres niveles de atención con relación al creci-
desarrollo integral de los tres niveles de miento poblacional, transición demográfica y
atención. complejización epidemiológica.

82 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
• Enfoque materno infantil y por programas alcance a dar una atención coherente a dicha
verticales no acorde a la dinámica epidemio- problemática. En la siguiente sección se presen-
lógica y problemas sanitarios generales que ta las implicaciones de la propuesta en redes de
enfrenta la población. atención en salud que se propone.

• Históricamente se ha consolidado una visión


2. Implicaciones de la propuesta

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


mínima del primer nivel de atención, lo que
repercute en la eficiencia y eficacia de todo
de reestructuración en redes de
el sistema de salud, particularmente del
atención en salud institucional.
MSPAS. Las redes de atención en salud institucional, las
RASI, constituyen un cambio de fondo a la actual
• Lo anterior genera fragmentación, inexisten-
situación de los servicios de salud del MSPAS,
cia de sistemas de información y de referen-
que están organizados por niveles de atención.
cia y contrarreferencia entre niveles.
Sus implicaciones afectan en positivo el funcio-
• Al interno del MSPAS, se da una jerarquiza- namiento de la atención a la población, logrando
ción en las relaciones profesionales, desva- poner en práctica las bases conceptuales y
lorizando el trabajo y al personal que realiza metodológicas de esta propuesta y alcanzando
funciones en el primer y segundo nivel de una respuesta adecuada a la complejización epi-
atención. Se da una supremacía de la espe- demiológica y problemática de salud en general.
cialidad y subespecialidad, sobre el trabajo
del médico general. Afectando las comuni- a. Interconectividad, articulación y
caciones, el sistema de referencia y contra- vinculación en red
rreferencia, en síntesis, las posibilidades de
La RASI, plantea que los puntos de atención y
la continuidad de a la atención a la población.
vigilancia en salud integral e incluyente deben
El problema más serio que enfrenta la salud públi- estar organizados de una manera horizontal, es
ca con relación a la atención de la población es el decir, apoyándose, complementándose y hacien-
enfoque limitado a problemas infecciosos, caren- do sinergia para beneficio de la población. Ello
ciales, materno infantiles y prioridades según pro- significa que se debiera trabajar sin una jerarquía
gramas verticales, en detrimento de la atención a por niveles, sino más bien en un sentido de com-
problemas crónicos degenerativos, salud mental, plemento y de igual valorización desde un puesto
violencias, ambientales, entre otros. Se está en de salud a un hospital.
un contexto de complejización epidemiológica,
Esta horizontalización, introduce la idea de inter-
en la que todos los problemas de salud conocidos
conectividad, articulación y vinculación en la red
se presentan en la población de manera preocu-
de atención en salud, mediante mecanismos de
pante. La población pobre y en extrema pobreza,
comunicación interpersonales, con o sin apoyo
concentra en general los peores índices de enfer-
de tecnologías de la comunicación.
medad y muerte por cualquier causa.
Especialmente se debe trabajar en equipo entre
Lo anterior impide visualizar la compleja pro-
puntos de atención de la RASI y en estrecha
blemática de salud de la población y, en conse-
coordinación con atenciones o trabajo sanitario
cuencia, la imposibilidad de diseñar, planificar e
desarrollado por los otros componentes de la
implementar, una estructura organizacional que
RAS.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 83
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
b. Rescate del concepto de complejidad en fermedad-muerte que se trate. En segundo
todos los puntos de atención. término, el trabajo con la familia de la persona
enferma requiere capacidades de integración del
Desde el concepto de RAS, se cuestiona la noción
conocimiento y recursos metodológicos surgi-
de complejidad creciente por niveles de atención
dos de varias disciplinas. El trabajo matricial de
y la jerarquización entre profesionales de acuer-
diversos profesionales es necesario.
do a su nivel de especialidad o por categoría
profesional (Mendes, 2011).
c. Intercambio horizontal de conocimiento y
En esta propuesta se plantea la complejidad prácticas para aumentar la capacidad de
resolución
diferenciada de los diversos puntos de atención,
tanto a nivel local (sectores y territorios), munici- La RASI, al trabajar con equipos polifuncionales,
pal, departamental, como nacional. matriciales y de diferentes disciplinas debe avan-
zar en el intercambio horizontal de conocimien-
Las redes locales y distritales de salud, los equi-
tos y prácticas entre el personal de salud.
pos de salud trabajan con una realidad compleja
donde la transformación de la determinación so- De igual manera, a partir de la pertinencia inter-
cial, condicionantes o riesgos de salud, requiere cultural, se debe establecer una coordinación
de equipos de trabajo con competencias muy con los diferentes componentes de la red, par-
variadas y capaces de ajustarse a situaciones ticularmente con aquellos cuyo contenido de la
muy diversas. Además, que las acciones dirigidas atención está basado en otros paradigmas de la
a los individuos, familias y comunidades, implica salud.
conocimientos, recursos metodológicos, habili-
dades y actitudes, de alta competencia profesio- Con ello, se espera desarrollar una atención inte-
nal enriquecida por diversidad de disciplinas. gral y una organización de equipos que supere la
fragmentación al interior de la RASI.
En estas redes se da el encuentro con los mo-
delos ancestrales y populares de salud, lo que d. Formación integral e integradora:
implica una actitud abierta y de respeto a las renovación y crecimiento permanente del
diferentes concepciones y prácticas en el campo talento humano sanitario
de la salud. Resulta esencial, el nivel de articula-
La implementación de la RASI, parte de conside-
ción y de coordinación entre los componentes de
rar a la red de atención como un espacio formativo
la RAS, por lo que las competencias de dialogo,
a través de proyectos pedagógicos estratégicos1.
negociación y capacidad de conducción son
Se espera generar un espacio transformador de
importantes.
aprendizaje inter o transdisciplinario, que reper-
En los puntos de atención hospitalarios, los cuta en la formación integral e integradora del
equipos de salud se enfrentan a una complejidad personal de salud.
de la atención individual en primer término. Esta
Estos espacios de formación al interior de la RASI
complejidad se debe a la misma multidimen-
y con coordinación del personal de los diferentes
sionalidad de la persona y al proceso salud-en-
1 Dichos procesos estratégicos se encuentran
descritos en el apartado Formación estratégica para
la consolidación de la Red de Atención Institucional
en la página 165.

84 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
puntos de atención, espera superar compe- e. Trabajo en salud: una práctica
tencias limitadas a un conocimiento técnico multidimensional
especifico y generar competencias para trabajar
La dinámica de trabajo del personal en la red de
de manera efectiva en la problemática sanitaria
atención en salud posee la característica de po-
(Morin, 2003). seer una dimensión social, subjetiva y energética,

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


Un aspecto fundamental en la atención en salud así como una dimensión técnica y de formación
es el trabajo con aspectos psicológicos, espiri- profesional. Dichas dimensiones se encuentran
en toda atención y vigilancia en salud de la RASI,
tuales, religiosos o ideológicos de la población.
por ello cada momento de trabajo en equipo y
Eso implica ampliar la mirada biomédica y traba-
con la población, es un acto vivo de acuerdo a la
jar con los aspectos subjetivos y afectivos de la
definición Merhy (2002).
población (Morin, 2003).
Un salubrista interactúa el tiempo completo con
Lo anterior significa que el personal deberá ir de-
instrumentos, normas, máquinas, formando así
sarrollando una actitud abierta y libre de apren-
todo ese proceso de trabajo, en el cual interac-
dizaje al interior de la RASI y con los equipos o
túan diversos tipos de tecnologías. Entonces,
terapeutas de los otros componentes de la RAS.
en una red de atención lo que determina dicho
Son experiencias significativas que impactan en
trabajo depende de la forma como se comportan
otros ámbitos de la vida del personal de salud
la utilización de diferentes tecnologías; pueden
(Morin, 2002).
ser procesos más creativos, centrados en las
En el caso guatemalteco, de acuerdo a la con- relaciones (tecnología leve); saberes técnicos
figuración de los equipos, en referencia a su estructurados (tecnología leve-dura) o bien los
identidad local o con un pueblo, estos procesos instrumentos y máquinas (tecnología dura) (Mer-
de formación permiten desarrollar un sentido de hy, 2002).

pertenencia y de compromiso con la población.


En otras palabras, se espera que se dé un proceso 3. Elementos diferenciales de
subjetivo con relación a la población y territorio la Red de Atención en Salud
donde se trabaje (Túlio Batista & Emerson Elias, Institucional
2011).
Para sintetizar el cambio paradigmático que
La idea fundamental es que las perspectivas, esta propuesta requiere en los CUADRO 8 y
atributos, la MUSA y otros aspectos conceptua- CUADRO 9, se sintetizan las principales difer-
les y metodológicos, realmente impacten en el encias entre el sistema organizado en niveles
trabajo cotidiano de los equipos de la RASI. y las redes de atención en salud institucional.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 85
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Cuadro 8
Características diferenciales de un sistema organizado en niveles y de la Red de Atención en Salud
Institucional (1)
Característica Sistema Organizado en Niveles Red de Atención en Salud Institucional
Síntesis paradigmáticas y articulación con redes
Paradigma eje Biomédico, mono y/o multicausal
ancestrales

Multiconcepción incluyente del proceso salud-en-


Comprensión del proceso Mono causal y se reconoce la mul-
fermedad y la reproducción social en sus tres
salud-enfermedad ticausalidad pero no se interviene.
niveles de análisis-acción.

Marco filosófico Indeterminado Perspectivas, atributos y bases fundantes2

Realizada desde el nivel local por el equipo comu-


Coordinación de la aten-
Inexistente/deficiente nitario de atención en salud hacia los diferentes
ción
puntos y equipos de atención

Comunicación entre los Sistemas logísticos y de apoyo eficaces, comunica-


Inexistente/deficiente
componentes ción entre profesionales y puntos de atención.

Modificación sobre la determinación social y accio-


Objetivos parciales individuales en
nes de promoción, prevención, curación, paliativas
Objetivos y énfasis diferentes servicios, curación de
y compasivas a nivel comunitario, familiar e indivi-
causa aguda.
dual.

Nivel de análisis-acción Individuo Comunidad/colectividad, familia e individuo


Proactiva y continua, basada en tres programas
Reactivo basado únicamente en
Forma de accionar del de intervención comunitario, familiar e individual a
prioridades definidas a nivel cen-
sistema partir del Análisis de Situación en Salud en concor-
tral, focalización.
dancia con los objetivos de la red.

Relación con la ciudadanía A demanda. Atención continua y longitudinal.

Fuente: Modificado de (Mendes, 2011).2

Cuadro 9
Características diferenciales de un sistema organizado en niveles y de la Red de Atención en Salud
Institucional (2)
Característica Sistema Organizado en Niveles Red de Atención en Salud Institucional
Estrategia para el énfasis Programas Verticales Horizontalización programática.
de intervención

Énfasis del cuidado Cuidado profesional centrado en Cuidado basado en el trabajo y apoyo matricial
los profesionales, especialmente con equipos interdisciplinarios en proyectos
los médicos. negociados con usuario y personal de salud, en
coordinación en paralelo con modelos ancestrales
y fortaleciendo el autocuidado.

Conocimiento y acción Cuidado profesional centrado en Democratización del conocimiento en discusión


los profesionales, especialmente multidisciplinaria de conocimientos y encuentros
los médicos. transdisciplinarios con otros modelos.
Continúa…

2 Multiconcepción incluyente, reproducción social, horizontalización programática, continuidad y longitudinalidad de la


atención e intersectorialidad, todas ellas desarrolladas en la sección Marco filosófico conductor (página, 74).

86 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO VIII.
Cuadro 9
Características diferenciales de un sistema organizado en niveles y de la Red de Atención en Salud
Institucional (2)
Característica Sistema Organizado en Niveles Red de Atención en Salud Institucional
Formación Hospitales y centros de segundo Formación tecno-pedagógica en todos los puntos
y primer nivel como centros de de atención de la red.

Atención y regulación en salud: Atención y Vigilancia en Salud Integral e Incluyente (AVI)


práctica (EPS).
Tecnología de información Fragmentada, inaccesible en Integrada a partir del código familiar e individual,
otros puntos de atención. ficha familiar e individual electrónica accesible en
cualquier punto de la red.

Organización territorial Territorios político-administra- Sectorización realizada a partir de variables geo-


tivos definidos por una lógica gráficas, socio-lingüísticas, climáticas, políticas
política. locales, entre otras.

Acceso a tecnologías Restringida a niveles superiores, Distribución equitativa de acuerdo al perfil so-
de distribución inequitativa cio-epidemiológico con posibilidad de coordina-
ción en red cuando amerite.

Ciudadanía y participación Paciente que recibe prescripción Agentes de su propia salud en co-responsabilidad
social y se niegan sus matrices so- con el personal de salud y potenciado por sus ma-
cio-culturales. trices socio-culturales.

Pasiva, comunidad como cuida- Participación de abajo hacia arriba en el marco de


dora y que debe recibir directrices una Gobernanza democrática y sus procesos de
desde nivel central. formulación y conducción de políticas; planifica-
ción estratégica territorial; desarrollo institucional;
transparencia y rendición de cuentas y, comunica-
ción estratégica

Fuente: Modificado de (Mendes, 2011)

A partir de lo expuesto hasta ahora, y de las prin- es posible presentar una definición conceptual y
cipales diferencias entre un sistema organizado metodológica de la RASI.
en niveles y otro en redes de atención en salud,

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 87
CAPÍTULO IX.
CAPÍTULO IX
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


El proceso de atención y vigilancia en salud diseña una atención integral a partir del recono-
(AVI), tiene como objetivo la atención integral e cimiento de su naturaleza compleja y la necesi-
incluyente a la población en todos sus ciclos de dad de tener abordajes transdisciplinarios. Toma
vida. Este proceso integra los subprocesos de en consideración las características necesarias
atención a nivel individual, familiar y comunita- para el trabajo en redes, superando la organiza-
rio, bajo el concepto de diseño programático; ción por niveles de atención.
así como los subprocesos de vigilancia en salud
sociocultural y el de la gestión de la atención y El desarrollo del programa comunitario, familiar
vigilancia en salud. e individual de salud, tienen como sustento la
vigilancia y el ciclo de gestión. Por lo que, a lo
El AVI, está enmarcado en el modelo de aten-
largo del tiempo, deberían innovarse y mantener
ción definido para las redes de atención y en el
la calidad y pertinencia de la atención que se da a
conjunto de perspectivas, atributos y aspectos
la población. Los otros macroprocesos definidos
conceptuales y metodológicos, presentados en
para las redes de atención en este documento
este documento.
son complementarios y necesarios de realizar
Este capítulo está dirigido a presentar el diseño para que se alcance el objetivo de garantizar el
programático, la vigilancia y gestión del AVI, acceso público y el derecho a la salud de la po-
alineándose a su objetivo y bases fundantes, así blación.
como a la reestructuración de las redes de aten-
ción institucionales (RASI). A. Programa Comunitario de
El diseño programático, la vigilancia y la gestión Atención en Salud (PCOS)
de la atención se organizan de acuerdo al marco El programa comunitario de atención en salud es
teórico de la reproducción social, la complejidad
el que está referido a trabajar con especial énfasis
y la transdisciplinariedad.
en la promoción de la salud. Entendida ésta como
La forma como se estructuran los programas de la transformación de la determinación social y las
atención a la población es a través de los tres condicionantes de la salud. Al tener como sujeto
niveles de análisis acción identificados en la de su acción a las colectividades presentes en un
reproducción social y que son el nivel individual, territorio, también abarca acciones preventivas
familiar y comunitario. En cada uno de ellos se dirigidas a reducir los riesgos para la salud.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 89
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Como se verá a continuación, el programa co- El trabajo en salud no puede eludir el trabajo con
munitario tiene acciones a lo largo de todos los la comunidad y la madre naturaleza, ya que en
puntos de atención de la red y al referirse al con- ésta se expresan y reproducen el proceso de de-
texto donde se ubica los individuos y las familias, terminación social de la salud-enfermedad. Cada
genera condiciones para una atención pertinen- una de las comunidades refleja, de manera par-
te, integral, eficaz y eficiente de los programas ticular y contextualizada localmente, procesos
individual y familiar. generales que acontecen en niveles más amplios
del país, como los municipales, departamen-
Tiene estrecha relación con el macroproceso de
tales y nacionales. El hecho de encontrar a una
rectoría estratégica y gobernanza democrática.
población dentro de un mismo espacio supone
Particularmente tiene implicaciones para la
identificar formas más o menos estables, sobre
constitución y mantenimiento de la RAS.
cómo se relaciona y articula un colectivo con
A continuación, se describe su caracterización, su entorno (municipal, departamental, regional
espíritu, objetivo, resultados y mecanismos de o nacional). La comunidad también es un nivel
vinculación y continuidad con los otros progra- que media las relaciones de las personas y las
mas y modelos de atención. familias con los espacios externos más amplios.
El territorio que comparte la población implica a
1. Caracterización su vez, su relación estrecha con la madre natura-
leza como sujeto propio. Este marco de opciones
El nivel de análisis acción de la comunidad se
limita o favorece las alternativas que se tienen,
refiere a una colectividad que habita en un área
para la producción y el consumo.
geográfica delimitada, urbana o rural y que com-
parte el mismo contexto histórico-social local. La comunidad debe concebirse como un ám-
Las áreas rurales pueden ser de diferentes tama- bito complejo y multidimensional, en donde
ños poblacionales y muy diversas en criterios que se relacionan procesos, intereses y conjuntos
posteriormente se expondrá. Las áreas urbanas, socio-culturales diversos, y por lo cual no debe
pueden tener también diferentes tamaños po- considerarse homogéneo. Para que el trabajo
blacionales, diferenciándose enormemente unas en salud sea efectivo, es preciso identificar esas
de otras Pueden ser cascos urbanos municipales necesidades y problemáticas distintas, pues re-
de diferentes tamaños, o bien, áreas urbanas quieren de acciones que respondan, también, de
en las grandes ciudades, especialmente en la manera diferente, y que además sean plausibles
región metropolitana. Estos últimos, están den- de reconocerse en cualquier punto de la red.
samente poblados, muchas veces con periodos
inestables de permanencia por parte de la po- No obstante, la heterogeneidad de la comunidad,
blación, condiciones laborales y sociales de alta los procesos, relaciones y estructuras que sí se
heterogeneidad. comparten entre sus grupos y miembros, favore-
ce la cohesión y organización comunitaria, la cual
A partir de lo anterior, a la denominación gené- abre oportunidades al desarrollo de acciones
rica de la comunidad o lo comunitario, se refiere colectivas, y que los servicios de salud deben
a aldeas, caseríos, cantones, parajes, colonias, potenciar y apoyar. Tanto la situación de salud,
condominios, zonas, barrios, u otros. También se como la acción social y política de la comunidad,
refiere a los colectivos que existen en las comu-
nidades.

90 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
se definen a partir de los procesos de producción, Para el caso de las áreas urbanas y la ciudad
consumo y socio-culturales existentes. capital se añaden condiciones particulares como
el aumento de la población viviendo en condición
En la organización comunitaria, no se incluyen
de calle, y de personas en grandes industrias,
únicamente los grupos o comités formalmente
maquilas, fábricas y otros, el hacinamiento y la

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


establecidos. Por lo general, existen redes de
ubicación de viviendas en espacios de margina-
apoyo construidos alrededor de familias, afini-
lidad y altos índices de pobreza, violencia y con-
dades políticas, religiosas, de identidades gené-
taminación ambiental. y mayor probabilidad de
ricas, cercanía geográfica o amistades, que no
exposición a consumo de sustancias y prácticas
siempre se visualizan o se toman en cuenta, pero
sexuales de riesgo.
son vitales para el trabajo sanitario.
Como se mencionó con anterioridad, el consumo
En la esfera productiva, son muchos los aspectos
está sujeto al marco de opciones de la comunidad.
que influyen en la comunidad, como las activida-
En algunos casos, el acceso a ciertos recursos
des económicas predominantes, la existencia y
por parte de algunos grupos o familias se obtiene
tipo de migración laboral, el mercado local y su
de gestiones particulares y por mecanismos de
relación con mercados externos, la propiedad de
mercado. Sin embargo, existen algunas formas
la tierra y otros medios de producción. Éstos son
socializadas de consumo, que son aquellos ele-
algunos de los elementos que afectan la salud
mentos utilizados por la totalidad o la mayoría de
de la población, al mismo tiempo que definen
la población como los que produce y distribuye el
los tipos y formas de organización social (como
Estado (política pública), los recursos naturales, o
cooperativas, movimiento campesino, organi-
las mismas estrategias comunitarias. Una mayor
zaciones laborales, entre otros) y sus demandas
disposición de nuevos bienes o servicios colecti-
colectivas (p. ej. acceso a tierra y propiedad,
vos depende en gran medida de la organización
mejoras en salarios y situación laboral, créditos,
comunitaria y la gestión política-social que desa-
etcétera).
rrolle. La presencia o no, suficiente o insuficiente
Es necesario incluir dentro de los procesos pro- de servicios públicos, como es el caso de salud,
ductivos, el trabajo doméstico, el que, a pesar de depende de la forma como se inserta la comuni-
no ser remunerado, al igual que otras activida- dad al sistema económico, político y social.
des, está acompañado de cargas y riesgos espe-
El proceso socio-cultural, expresado en ciertos
cíficos. Lo mismo ocurre con otras modalidades
conjuntos de significados, conocimientos, acti-
productivas relacionadas a la esclavitud moder-
tudes, normas, costumbres y preferencias en la
na3, y a la flexibilización del mercado laboral.
comunidad, incluyendo las relaciones de género,
influyen en la forma y grados de participación
3 Esclavitud moderna es un término sombrilla de los habitantes, la utilización de los recursos,
que incluye conceptos con vinculación legal.
las necesidades percibidas y la definición de
Esencialmente, esto se refiere a las situaciones
prioridades. En el ámbito comunitario se visibi-
de explotación que la persona no puede negarse o
dejarla por amenazas, violencia, coerción, decepción lizan espacios de socialización de los diferentes
y o abuso de poder. Incluye trabajo forzado, conjuntos socio-culturales (escuelas, iglesias,
casamiento forzado, trabajo en servidumbre y trata grupos deportivos, laboral, convivencia colectiva
de personas (ILO, 2017).

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 91
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
en plazas por personas en condición de calle y no sólo los riesgos y problemas de salud, sino la
otros), que permiten conocer cómo se desarro- relación que éstos tienen con sus procesos pro-
llan los individuos en su ciclo de vida, así como ductivos, de consumo y socioculturales.
las dinámicas, roles y estatus que se les otorgan
Para el abordaje de la determinación social y las
en cada etapa, diferenciados también por el
condicionantes de la salud, el programa promue-
género pudiéndose matizar diferentes grados
ve y apoya las relaciones entre diferentes grupos
de exclusión o inclusión de ciertas personas en
comunitarios, acuerdos con otras comunidades,
estos espacios.
así como las coordinaciones institucionales e in-
La presencia de pueblos ancestrales u origina- tersectoriales. En búsqueda de poder constituir
rios puede significar grandes potencialidades de la RAS y coordinar con todos sus componentes,
trabajo colectivo en defensa del territorio y en que se expresan de manera diferentes depen-
defensa de sus derechos. diendo del nivel local, municipal, departamental
o nacional.
Es frecuente encontrar la existencia de otros
modelos de atención, diferentes al biomédico A partir de la caracterización de la determinación
predominante, que cuenta con sus concepciones social y las condicionantes de la salud, las lógicas
sobre la salud, enfermedades específicas, prác- socioculturales y dinámicas de los diferentes
ticas, terapeutas y servicios propios. grupos existentes, se pueden llegar a identificar
conjuntos socioculturales. Estos conjuntos pue-
2. Espíritu del Programa Comunitario de den tener procesos de salud-enfermedad-muer-
la Red de Atención en Salud te particulares, y con esto definir intervenciones
sanitarias diferenciadas.
El programa comunitario comprende que la
comunidad es un espacio complejo y que su si- Cada comunidad posee recursos, prácticas y sa-
tuación de salud está determinada por aspectos bidurías en salud que son necesarios reconocer,
históricos, económicos, sociales, políticos y cul- o recuperar debido a acontecimientos históricos
turales, propios de la población. De esta manera, de represión, así como la valorización de otros
el trabajo está dirigido a la transformación de la modelos de salud existentes. Entre los diferen-
determinación social, condicionantes y riesgos tes modelos explicativos se llevan procesos de
a la salud, de la población. Facilitando procesos interacción e intercambio de experiencias, para
de organización comunitaria y promoviendo la profundizar en el aprendizaje mutuo, y en lo po-
participación todos los habitantes. sible se impulsar acciones sanitarias conjuntas.

En la relación con la comunidad deben conocerse Generar desde la visión curativa occidental pre-
las experiencias organizativas en diferentes mo- dominante en la red de atención institucional el
mentos de su historia, para explicarse los proce- reconocimiento y valoración de otros modelos de
sos de afrontamiento de las actuales necesida- atención existentes a nivel comunitario, favorece
des y construir relaciones con las organizaciones una atención humanizada basada en el respecto
y redes de autoayuda. Las acciones sanitarias se y la creación de vínculos de confianza, así como
acuerdan con la comunidad, en base a un análisis la inclusión de estrategias de intervención para
de situación de salud participativa que abarca

92 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
otras áreas de la comunidad y su entorno ecosis- Como se comentó antes, el PCOS tiene una es-
témico. trecha relación con el macroproceso de REGOD
y particularmente es importante para alcanzar la
Ante esto, los diversos servicios de salud deben
intersectorialidad y avanzar en la configuración
promover su articulación para una mejor res-
de las redes de atención en salud (RAS).
puesta a las necesidades en salud de la población,

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


basada en la concepción de redes de atención en En el siguiente apartado, se identifican los resul-
salud. tados generales del programa y los resultados
específicos por equipos de trabajo.
En el desarrollo del programa, se incluyen acti-
vidades de comunicación social que permitan la 4. Resultados del programa comunitario
difusión de información y el fortalecimiento de de atención en salud y funciones de
las relaciones entre la comunidad y los servicios
vigilancia en salud sociocultural.
de salud.
Se han definido una serie de resultados para el
3. Objetivo del Programa Comunitario programa comunitario de atención en salud para
de la Red de Atención de Salud cada uno de los equipos miembros de la red, con
Institucional los cuales es posible definir actividades y tácti-
cas operativas, un consolidado de los resultados
El objetivo general del PCOS es incidir en la
es presentado en el CUADRO 10. Se anotan tam-
transformación de la determinación social,
bién resultados para equipos de DMS y DAS, que
condicionantes y riesgos de la salud, así como
son complementarios a los equipos de atención
promover las potencialidades y empoderamiento
constituidos para esos fines, en los diferentes
comunitario para mejorar la situación de salud de
puntos de atención.
las comunidades.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 93
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

94
Cuadro 10
Resultados del Programa Comunitario (1)
Equipo de Aten-
Equipo Comunita- Equipo de Apoyo Equipos de aten- Equipos de Distri- Equipo de aten- Equipo de Direc-
Resultados ción Integral en
rio de Atención en para la Atención ción integral de tos Municipales de ción integral de ción de Área de
Esperados Salud de Centro de
Salud –ECOS- en Salud –EAPAS- Centro de Salud Salud DMS salud Hospitalaria Salud –DAS-
Salud Ampliado
Se ha sido identifi- Se ha recolectado Se ha monitoreado y Se ha utilizado la Se ha consolidado y Se ha participado en Se ha participado Se ha consolidado
cado y comprendido datos y generada evaluado los proce- información de fami- analizado informa- reuniones de análisis en reuniones de y analizado la infor-
la estructura orga- información que sos de generación de lias y comunidades ción de la RAS del de información pro- análisis de informa- mación de las comu-
nizativa, formas de permite la caracteri- información, garanti- según procedencia DMS de forma parti- pia y que provenga del ción propia y que nidades, sectores y
socialización y redes zación de las comu- zando su calidad. y destino de las cipativa con la orga- resto de los servicios provenga del resto de territorios del DMS de
de apoyo comunitario nidades y formas de personas atendidas nización municipal. integrantes de la red integrantes de la red forma participativa
y se han establecido organización, cultura Se ha conducido el por el centro de salud aportando insumos aportando insumos con la organización,
relaciones que facili- y condiciones de ciclo de gestión de referidas de la red o Se ha planificado en para la coordinación para la coordinación autoridades y otros
ten el fortalecimiento vida. proyectos en los por demanda espon- coordinación con au- interinstitucional y interinstitucional y actores sociales a
de su capacidad de sectores de los terri- tanea. toridades y sectores utilizándola en el pro- utilizándola en el pro- nivel departamental.
gestión sanitaria y Se ha planificado torios. municipales, basado yecto terapéutico de yecto terapéutico de
sociopolítica. actividades con base Se ha generado en información obte- individuos y familias individuos y familias Se ha planificado
a las características Se ha socializado in- información de nida en la RAS atendidos, cono- atendidos, cono- proyectos en
y estructura de las formación a equipos pacientes atendidos ciendo y tomando en ciendo y tomando en coordinación con
comunidades. de centro de salud y para su seguimiento Se ha coordinado con autoridades departa-
cuenta el contexto de cuenta el contexto de
otros integrantes de (longitudinalidad y la organización muni- mentales, basado en
donde provienen y a donde provienen y a
la red según corres- continuidad de la cipal existente y los información obtenida
donde se reincorpo- donde se reincorpo-
ponda atención) por otros sectores y territorios de funcionamiento
ran, las perspectivas ran, las perspectivas
servicios de la red y del municipio. de género e intercul- de género e intercul- de toda la RAS

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
para análisis agre- turalidad. turalidad.
Se ha coordinado con Se ha coordinado con
gado en vigilancia
autoridades ances- autoridades ances-
sociocultural.
trales las diferentes trales las diferentes
Se ha utilizado la acciones de promo- acciones de promo-
información propia ción de la salud. ción de la salud.
y de la red para
definir el proyecto Se ha coordinado
terapéutico integral con la organización
de pacientes, con municipal existente
enfoque de género e y los DMS del depar-
intercultural. tamento o Área de
Salud.
Cuadro 11
Resultados del Programa Comunitario (2)
Equipo de Equipos de Equipo de Atención
Equipo Comuni- Equipos de atención Equipo de Direc-
Resultados Apoyo para la Distritos Muni- Integral en Salud Equipo de atención inte-
tario de Atención integral de Centro de ción de Área de
Esperados Atención en cipales de Salud de Centro de Salud gral de salud Hospitalaria
en Salud –ECOS- Salud Salud –DAS-
Salud –EAPAS- DMS Ampliado
Se ha realizado Se ha realizado con Se ha conducido Se ha realizado activida- Se ha analizado la Se ha realizado acti- Se ha realizado actividades Se ha consolida-
p e r i ó d i c a m e n te autoridades locales reuniones de des de Análisis de situa- situación de salud vidades de formación de formación permanente do información
análisis de situa- actividades de análisis de situa- ción de salud del DMS. consolidada del permanente con base a con base a monitoreo y eva- para el análisis
ción de salud, análisis y, discusión ción de salud y DMS con autorida- monitoreo y evaluación luación de competencias del de situación de
reconociendo de la situación de de planificación Se ha planificado periódi- des y actores del de competencias del personal por disciplina, de salud de los DMS
lógicas explicati- salud de las comu- de sectores de camente actividades con Municipio, planifi- personal por disciplina, acuerdo a perfil de la deman- con autoridades
vas sobre el perfil nidades, así como los territorios de base en el ASIS. cando de manera de acuerdo a perfil de da de atención y planificación y actores del
de morbilidad y de planificación forma participa- conjunta en base la demanda de atención local elaborada, tomando en depar tamento,
mortalidad y ries- participativa tiva con la orga- a la información y planificación local cuenta lógicas de la cultura planificando de
gos biomédicos nización social analizada. elaborada, tomando en local, la perspectiva de géne- manera conjunta
y los específicos y otros sectores cuenta lógicas de la cul- ro y ambiente. en base a dicho
de otros modelos, presentes. tura local, la perspectiva análisis.
relacionándolos de género y ambiente.
a los conjuntos
socioculturales.
Se ha realizado Se ha generado Se ha conducido Se ha participado y utiliza Se ha consolidado Se ha realizado proceso Se ha realizado vigilancia so- Se ha consoli-
vigilancia socio- la información con el ECOS el el análisis de situación de información del de vigilancia a partir de ciocultural de la salud a partir dado el proceso
cultural de la salud necesaria para el proceso de vigi- salud a partir de los con- DMS y realiza acti- los conjuntos socio- de los conjuntos sociocultura- de vigilancia so-
a partir de los proceso de vigilan- lancia sociocul- juntos socioculturales, vidades de vigilan- culturales, genéricos, les, genéricos, identificando ciocultural de la
factores de riesgo cia sociocultural de tural de manera genéricos, y la identifi- cia sociocultural identificando los princi- los principales riesgos y salud creando es-
priorizados en la salud. sistemática con cación de los principales con autoridades pales riesgos y perfiles perfiles de morbi-mortalidad pacios de análisis
coordinación con la participación riesgos y perfiles de y organizaciones de morbi-mortalidad del modelo biomédico y otros con autoridades
el ámbito comuni- Se ha coordinado de actores y morbi-mortalidad socio- a nivel del muni- sociocultural de área de existentes en el área de in- y la organización
tario. con autoridades lo- autoridades cultural y genérico. cipio, tomando influencia. fluencia. departamental,
cales para generar comunitarias, to- en cuenta las promoviendo la
espacios de vigi- mando en cuenta Se ha realizado la vigi- perspectivas de Se ha realizado vigilancia Se ha participado en el proce- planificación de
lancia sistemática las perspectivas lancia sociocultural de la derecho a la salud, sociocultural de la salud so de vigilancia sociocultural los diferentes
e identificación de de derecho a la salud de forma sistemá- género, intercultu- periódica con otros de salud de forma periódica sectores toman-
factores de riesgo, salud, género, tica con otros miembros ralidad y ambiente. miembros de la Red con otros miembros de la Red do en cuenta el
tomando en cuenta interculturalidad de la Red de Atención en de Atención en Salud de Atención en Salud (RAS), daño a la salud
las perspectivas de y ambiente. Salud (RAS) y articulado (RAS), y con equipos y con Equipos de Atención atendido por
derecho a la salud, acciones de apoyo a or- hospitalarios identifi- Integral relacionando riesgos todos los inte-
género, intercultu- ganizaciones de acuerdo cando riesgos y perfiles y perfiles de morbi-mortali- grantes de la red.
ralidad y ambiente. a demanda y en coordina- de morbi-mortalidad dad del modelo biomédico y

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
ción con ECOS y Equipos sociocultural y genérico otros existentes en el área de
de apoyo. del área de influencia. influencia.

95
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI CAPÍTULO IX.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

96
Cuadro 12
Resultados del Programa Comunitario (3)
Equipo de Atención
Equipo Comunitario Equipo de Apoyo Equipo de Atención Equipo de atención Equipo de Direc-
Resultados Integral en Salud
de Atención en para la Atención en Integral en salud de Equipos de DMS integral de salud ción de Área de
Esperados de Centro de Salud
Salud –ECOS- Salud –EAPAS- Centro de Salud Hospitalaria Salud –DAS-
Ampliado
Se ha desarrollado Se ha identificado Se ha reforzado com- Se ha utilizado la in- Se ha consolidado Se ha utilizado la in- Se ha utilizado la in- Se ha consolidado
una mayor capacidad viviendas y comuni- petencias en el ECOS, formación generada información del DMS, formación generada formación generada información del
de resolución y apoyo dades en condición monitorea y super- por la red local co- identificando fami- por los servicios de por los servicios de departamento, iden-
en casos de crisis y de vulnerabilidad visa la formulación nociendo el contexto lias, comunidades, la RAS conocien- la RAS conociendo tificando municipios
contingencias en las geográfica, climáti- y puesta en acción de procedencia de territorios y sectores do el contexto de el contexto de y territorios en con-
comunidades, ca, socioeconómica, de planes de emer- personas y familias en condición de procedencia de procedencia de per- dición de vulnerabili-
coordinando con gencia comunitaria, que requieren aten- vulnerabilidad, personas y familias sonas y familias que dad, coordinando con
autoridades planes coordinando con ción y elaboran plan coordinando con que requieren aten- requieren atención autoridades departa-
de emergencia para autoridades y la orga- de emergencia que autoridades muni- ción y elaboran plan y elaboran plan de mentales planes de
responder a situacio- nización existente. responda a situacio- cipales planes de de emergencia que emergencia que contingencia que res-
nes de crisis. nes de emergencia contingencia que responda a situacio- responda a situacio- pondan situaciones
sucedidas en las respondan situacio- nes de emergencia nes de emergencia de emergencia a nivel
comunidades. nes de emergencia a sucedidas en las sucedidas en las de departamento.
nivel de municipios. comunidades. comunidades.

Se ha activado meca- Se ha activado meca-


nismos de referencia nismos de referencia
y contrarreferencia y contrarreferencia
que garanticen la que garanticen la
longitudinalidad y longitudinalidad y
continuidad de la continuidad de la
atención. atención.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Se han entendido
las potencialidades/
limitantes de dichos
modelos en el auto-
cuidado, autoaten-
ción y caminos del
enfermo, en el marco
de las estrategias de
reproducción social.
Cuadro 13
Resultados del Programa Comunitario (3)
Equipo de
Equipo de Equipo de Equipo de Equipo de
Equipo Comunitario Atención Integral
Resultados Apoyo para la Atención Integral atención integral Dirección de
de Atención en Salud Equipos de DMS en Salud de
Esperados Atención en en salud de de salud Hospi- Área de Salud
–ECOS- Centro de Salud
Salud –EAPAS- Centro de Salud talaria –DAS-
Ampliado
Se han promo- Se ha identificado la red Se ha conducido, Se han recono- Se ha apoyado la realización de Se han reconocido Se han recono- Se ha consoli-
vido formas or- ancestral de atención monitoreado y eva- cido los modelos las tácticas operativas vinculadas los modelos explica- cido los modelos dado la caracte-
ganizativas vin- presente en las comu- luado el proceso explicativos de la al reconocimiento de modelos tivos de la morbimor- explicativos de la rización de las
culadas a la red nidades de sectores y de identificación y morb imor ta lidad explicativos sobre el perfil de talidad sociocultural morbimortalidad redes ancestra-
de terapeutas coordinación con
territorios de la red local. sociocultural y morbi-mortalidad biomédica y y sus diferencias sociocultural y les de sanadores
mayas y popula- la red ancestral de sus diferencias de específicas de otras culturas, entre conjuntos sus diferencias (as) a nivel de de-
res, comadronas, Se han caracterizado atención en salud entre conjuntos relacionándolas a los conjuntos socioculturales, entre conjuntos partamento y da
entre otros los modelos explicativos presente en las socioculturales, socioculturales. considerándolos socioculturales, seguimiento a la
sobre el perfil de mor- comunidades. considerándolos como integrantes considerándolos coordinación en
bi-mortalidad biomédica como integrantes Se ha consolidado la caracteri- de la RAS y la coor- como integrantes paralelo y perfil
y de específicas de otras Ha conducido, de la RAS y la coor-zación de red ancestral de tera- dinación en paralelo de la RAS y la coor- epidemiológico
culturas, relacionán- con los ECOS, dinación en paralelopeutas a nivel de municipio y da para el proceso de dinación en paralelo de otros mode-
dolas a los conjuntos encuentros para para el proceso de seguimiento a la coordinación en atención. para el proceso de los de atención
socioculturales. intercambio con atención paralelo y perfil epidemiológico atención. presentes en el
los y las terapeutas de otros modelos de atención Se ha establecido el departamento.
Se han reconocido mo- de la red ancestral Establece sistema presentes en el municipio. sistema referencia y Se ha establecido el
delos explicativos sobre local. referencia y con- contrareferencia con sistema referencia
el perfil de morbi-mor- trareferencia con Se ha articulado y mediado inicia- redes ancestrales y y contrareferencia
talidad biomédica y de Se ha establecido redes ancestrales y tivas a otros miembros de la Red utiliza tratamiento con redes an-
específicas de otras cul- el sistema refe- utiliza tratamiento de Atención en Salud (RAS) acerca natural complemen- cestrales y utiliza
turas, relacionándolos rencia y contrare- natural comple- de los modelos explicativos de la tario. tratamiento natural
a los conjuntos socio- ferencia con redes mentario. morbimortalidad sociocultural y complementario.
culturales y promueven ancestrales y sus potencialidades y límites. Se han promovido
formas organizativas utiliza tratamiento espacios transdis- Se ha participado de
vinculadas a la red de natural comple- Se han promovido espacios ciplinarios de discu- espacios transdis-
terapeutas comunita- mentario. transdisciplinarios de discusión sión entre miembros ciplinarios de dis-
rios como comadronas, entre miembros de la RASI, RAS de la RASI, RAS y cusión entre miem-
curanderos, entre otros. y con otros modelos de atención con otros modelos bros de la RASI, RAS
en salud ancestrales y Redes de atención en salud y con otros modelos
Se ha establecido el Ancestrales. ancestrales y Redes de atención en salud
sistema referencia y Ancestrales. ancestrales y Redes
contrareferencia con Se han promovido y realizado Ancestrales y su
redes ancestrales y uti- análisis y definición de acciones Se han promovido y posible adecuación
liza tratamiento natural sobre la Red de la Madre Natura- realizado análisis y a las estrategias
complementario. leza. Se ha promovido el análisis definición de accio- comunitaria, familiar

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
del equilibrio energético, su dete- nes sobre la Madre e individual hospita-
rioro y el cambio climático. Naturaleza. larias.

97
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI CAPÍTULO IX.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

98
Cuadro 14
Vigilancia en salud socio-cultural de la Red de Atención en Salud Institucional
Equipo Comunita- Equipo de Apoyo de Equipo de Atención Integral
Equipo de Atención Integral en Equipo de atención integral
rio de Atención en Atención en Salud en Salud de Centro de Salud
salud de Centro de Salud hospitalaria
Salud –ECOS- –EAPAS- Ampliado
Vigilancia epidemio- Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica socio- Vigilancia epidemiológica socio- Vigilancia epidemiológica
lógica sociocultural: sociocultural: cultural: cultural: sociocultural:

Responsable de la Responsable de la vigilancia Responsable de la vigilancia de red Responsable de la vigilancia de su Responsable de la vigilancia de
vigilancia de su sector. de su territorio. Llenado de local. área de influencia (red interdistrital su área de influencia.
Llenado de instru- instrumentos de sistema de u otra).
Responsable de la aprobación de Realización de la aprobación de
mentos de sistema de información automatizado. Realización de la aprobación de
reportes institucionales de red reportes institucionales.
información automa- Análisis y acción sobre prio- reportes institucionales.
local.
tizado. ridades de salud definidas y Llenado de instrumentos de siste- Llenado de instrumentos de
Análisis y acción otros modelos. Llenado de instrumentos de siste- ma de información automatizado. sistema de información automa-
sobre prioridades de Apoyo a ECOS en vigilancia. ma de información automatizado. Análisis y acción sobre prioridades tizado.
salud definidas y otros Análisis y acción sobre prioridades de salud definidas y otros modelos. Análisis y acción sobre priorida-
modelos. Investigación epidemioló- de salud definidas y otros modelos. Apoyo en vigilancia a equipos de red des de salud definidas y otros
gica sociocultural local según necesidad.
Apoyo a los territorios en vigilancia. modelos.
Investigación
epidemiológica Coordinación de la Investigación epidemiológica Investigación epidemiológica Apoyo en vigilancia a equipos de
sociocultural investigación participativa sociocultural sociocultural redes interdistritales o grandes
Vigilancia en salud con grupos sobre concep- según necesidad.
sociocultural Investigación ciones-acciones de los Participación de la investigación Acompañamiento y participación en
Investigación epidemiológica
participativa con modelos de salud locales, con grupos sobre concepciones-ac- la investigación con grupos sobre
sociocultural
grupos sobre concep- manejo de brotes y factores ciones de los modelos de salud concepciones-acciones de los
ciones-acciones de de riesgo-protectores. locales, manejo de brotes y factores modelos de salud locales, manejo Comunicación activa con
los modelos de salud de riesgo-protectores. de brotes y factores de riesgo-pro-

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
resto de la red para detección de
locales, manejo de Análisis de situación de tectores de mayor porte. brotes y factores de riesgo-pro-
brotes y factores de salud sociocultural Análisis de situación de salud tectores.
riesgo-protectores. sociocultural Análisis de situación de salud
Facilita y asesora el análisis sociocultural Análisis de situación de salud
Análisis de situación con las comunidades anual- Participa en análisis anual con las sociocultural
de salud sociocultural mente. comunidades. Participa en análisis anual con las
Análisis con ECOS mensual- Análisis bimestral con Equipo de comunidades. Participa en análisis anual con las
Análisis con las comu- mente. Apoyo al equipo comunitario de Análisis trimestral con equipo de comunidades.
nidades anualmente y Análisis bimestral de atención. red local de atención.
análisis con Equipo de territorios con Equipo de Análisis trimestral en conjunto con Análisis mensual con Equipo de
Análisis trimestral de red local con
apoyo mensualmente. Atención Integral de Red equipo esencial de atención integral Esencial de Atención Integral,
equipo matricial de atención en
Local bimestral. salud en salud. Análisis trimestral con equipo
matricial de atención en salud
Cuadro 15
Mecanismos de vinculación, continuidad y longitudinalidad del cuidado y procesos de formación estratégica
Equipo de Apoyo al equipo Equipo de Atención Equipo de Atención Inte-
Equipo Comunitario de Equipo esencial de atención
comunitario de atención Integral en salud de Centro gral en Salud de Centro de
Atención en Salud –ECOS- integral en salud
en salud de Salud Salud Ampliado
Sistema de información: ficha comunitaria, ficha comunitaria, ficha individual, reportería por programa y vigilancia en salud sociocultural.
Adscripción poblacional: código único individual y familiar.
Trabajo y apoyo matricial: trabajo multidisciplinario, discusión de casos e intercambio de conocimientos y cuando necesario, una retaguardia especializada
entre estrategias e interprofesional.
Telemedicina: Canales de comunicación directo de usuario con equipo de referencia que corresponda según dispensarización y criterios específicos.
Líneas de Cuidado Integral: Unificación de acciones de la Red de Atención en Salud (RAS), activado por el proyecto terapéutico con diferente grado de respon-
sabilización, flujos de encaminamiento y acciones determinadas en las tres estrategias.
• Seguimiento en campo • Dispensarización de Equipo de referencia: Equipo de referencia: Gestor de caso:
a proyecto terapéutico casos:
Mecanismos compartido. • Responsabilidad y • Responsabilidad y • Proyecto terapéutico
de vinculación, • Dispensarización de conducción de casos conducción de un caso compartido a casos
continuidad y • Coordinación y apoyo casos específicos para su según dispensarización según dispensarización dispensarizados, para
longitudinalidad del matricial en caso de no manejo y referencia según y criterios específicos y criterios específicos uso interno y posterior al
cuidado continuidad en el proyecto. criterios específicos. de dificultad clínica y/o de dificultad clínica alta para seguimiento por
psicosocial intermedia. y /o psicosocial alta, equipo de referencia.
• Cuidado longitudinal a su • Seguimiento a casos cuyo coordinador en un
población adscrita. específicos. movimiento de síntesis,
intuición y análisis,
genera un proceso de
discusión para lidiar con
incertezas posibles.

• Seguimiento a proyecto
terapéutico compar-
tido.
• Proceso de finalizar • Acompañamiento a ECOS • Acompañamiento a • Centro de formación • Centro de formación en
estudios y posterior profe- en actividades y espacios ECOS en actividades y en residencia multi- especialidades médicas y
sionalización a licenciatura de formación en temas espacios de formación profesional de salud de clínicas;
en enfermería familiar y específicos. en temas específicos. la familia y medicina
Procesos de
comunitaria. familiar y comunitaria. • Centro de formación en
Formación
• Centro de práctica de medicina integral.
Estratégica
residencia multipro-
fesional de salud de

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
la familia y medicina
familiar y comunitaria.

99
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI CAPÍTULO IX.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
5. Mecanismos de vinculación, de mantener una coordinación y comunicación
continuidad de la atención a nivel entre los diferentes equipos y puntos de atención
y los equipos gestores de red.
comunitario, familiar e individual y
otros modelos.
a. Sistema de información:
Las actividades realizadas por el programa co-
Se cuenta con el sistema de información del MIS,
munitario son complementarias con las de los
SIMIS, que es una plataforma informática que,
programas familiar e individual. La identificación
con base a un conteo poblacional y croquis, logra
de familias o personas en riesgo advierte sobre el
definir códigos individuales georreferenciados y
efecto que éstas tengan para la comunidad; así,
códigos familiares.
hallazgos en el ámbito comunitario pueden aler-
tar sobre peligros y acciones con las unidades La estructura del SIMIS, parte del ordenamiento
domésticas o en la atención individual. territorial que se presentará en el siguiente
capítulo y organiza su información de acuerdo
Dado el carácter complejo de la salud y la necesi-
al diseño programático y la vigilancia en salud
dad de la transdisciplinariedad, el trabajo sanita-
sociocultural.
rio dentro de una comunidad implica trascender
las acciones clásicas de los servicios de salud. Este sistema de información garantiza informa-
ción suficiente sobre condicionantes y riesgos
En los esfuerzos por mejorar la salud de una
de salud, para la realización de las acciones de
población, serán necesarias iniciativas diversas
vigilancia sociocultural y para la gestión institu-
en otros campos políticos, sociales, económicos
cional.
y socioculturales más amplios, entendiendo la
estrecha relación entre comunidad, unidades Los equipos de los puntos de atención pueden
domésticas e individuo. tener acceso a dicho sistema y contar con infor-
mación de cada persona, su familia y de la comu-
La transformación de la determinación social,
nidad a la que pertenece. Se requiere desarrollar
condicionantes y riesgos comunitarios tendrá
competencias de análisis de información para
un impacto sobre las familias y pobladores indi-
poder aprovechar las oportunidades que dicho
viduales; asimismo, las acciones que se realicen
sistema ofrece.
en los ámbitos familiar e individual también im-
pactarán en el funcionamiento comunitario. El SIMIS cuenta con una ficha comunitaria que
recaba información pertinente sobre aspectos
Se deben establecer mecanismos de vinculación,
sociodemográficos, determinación y condicio-
continuidad y longitudinalidad de la atención a las
nantes de salud. Asimismo, la ficha familiar reca-
comunidades, para ello se cuenta con un sistema
ba información importante sobre las condiciones
de información con adscripción poblacional por
físicas y medio ambientales de las viviendas y sus
sectores y territorios; con el trabajo y apoyo
entornos, lo que permite hacer análisis agrupa-
matricial a lo largo de toda la red; se propone
dos para tener una perspectiva de las condicio-
mecanismos como la telemedicina y líneas de
nantes y riesgos de la salud.
cuidado integral.

(CUADRO 15). Los procesos de formación es-


tratégica también coadyuvan a estos objetivos

100 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
b. Trabajo y apoyo matricial: integran y permite el seguimiento pertinente a
determinadas problemáticas de la salud en sus
Los equipos integrales de salud, identificados por
integrantes.
punto de atención de la red (ver capítulo siguiente
sobre estructura organizativa de la RASI), deben Como se verá a continuación, el programa fami-
apoyarse para constituirse en un solo equipo. liar tiene acciones a lo largo de todos los puntos

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de atención de la red y resulta determinante para
El personal que los integra tiene diferentes carac-
las intervenciones en el nivel individual.
terísticas profesionales, lo que permite tener un
trabajo que, con base a las múltiples disciplinas, A continuación, se describe su caracterización,
se acerque gradualmente a la transdisciplinarie- espíritu, objetivo, resultados y mecanismos de
dad. Para ello su trabajo se organizará de manera vinculación y continuidad con los otros progra-
matricial y se constituirán proyectos terapéuti- mas y modelos de atención.
cos, lo que permite su integración e interacción
hacia la creación de conocimiento y desarrollar 1. Caracterización del programa familiar
acciones sanitarias innovadoras. El nivel de análisis acción familiar se
Esto potencia la integración de los diferentes refiere al grupo de personas que conviven en
componentes de la RAS, dirigidos a las acciones un espacio común, comparten estrategias de
de promoción y prevención de la salud. Par- reproducción social y establecen relaciones
ticularmente destaca la coordinación con las de convivencia, pudiendo existir o no, lazos
redes de terapeutas ancestrales y populares, de consanguinidad. Se denomina también
lo que permite el dialogo entre conocimientos y como unidad o grupo doméstico, aunque
prácticas provenientes de diferentes modelos y existe la posibilidad de personas que habitan
paradigmas de la atención. solas una vivienda o espacio físico.

Las condiciones y procesos que se


B. Programa Familiar de Atención
desarrollan en la familia o unidad doméstica
de Salud (PFAS)
son importantes para la acción en salud.
El programa familiar de atención en salud es el Es en este ámbito donde se reproducen y
que está referido a trabajar con especial énfasis manifiestan la determinación social y las
en la prevención de la salud. Entendida ésta como condicionantes de la salud. En la familia
el trabajo sobre los riesgos para la salud que se se identifican sus factores de riesgo y
presentan debido a los procesos de producción, de protección que influyen, no sólo en el
consumo y sociocultural. Además, desarrolla ac-
proceso salud-enfermedad, sino también
ciones de rehabilitación y de cuidados paliativos,
en las acciones de prevención y respuesta
en el contexto familiar.
de los miembros de la familia, tanto como
Este programa potencia el trabajo de promoción individuos o como grupo.
de la salud, al fomentar la participación de las
Las unidades domésticas pueden ser complejas
familias en actividades colectivas dirigidas a la
en la medida que cada una presenta diferencias
gestión social y política. El trabajo con la familia
entre sus integrantes, al mismo tiempo que éstos
también es muy importante porque genera con-
comparten concepciones y prácticas. Asimismo,
diciones específicas para los individuos que la

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 101
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
es posible encontrar variantes y similitudes entre formas de agrupación; o bien, con aquellas donde
familias diversas según sus estrategias de re- se emprenden nuevas formas de convivencia
producción social. Aun cuando las unidades do- substituyendo los lazos naturales familiares por
mésticas pertenezcan a una misma comunidad, otros construidos y escogidos, e incluso las fami-
existen variables y lógicas de funcionamiento lias monoparentales.
que las hacen más similares unas de otras o las
Con relación al proceso de producción, las acti-
distingue, y que permite reconocer conjuntos
vidades laborales realizadas por los miembros
socioculturales dentro de dicha comunidad. Los
presentan riesgos específicos para la familia,
servicios de salud deben ser capaces de identi-
que resultan en determinados perfiles de mor-
ficar esta diferenciación e intervenir de acuerdo
bilidad y mortalidad para el grupo. Asimismo,
a las características familiares particulares de
es a partir de los procesos productivos que se
cada conjunto sociocultural.
generan ingresos, recursos y servicios utilizados
Cada unidad doméstica tiene una lógica y diná- por la familia.
mica propia que depende de elementos varios.
En el análisis de la reproducción social familiar es
Inicialmente pueden mencionarse aspectos
valioso incluir otros elementos, por ejemplo: si la
como la estructura y ciclo vital de la familia, que
producción se da con medios propios o si existe
permiten establecer quiénes y cuántas son las
una remuneración por una relación patronal. La
personas que componen el grupo doméstico, las
familia puede verse afectada por los actuales
características de éstas, las relaciones de paren-
mecanismos de flexibilización laboral o de escla-
tesco existentes, así como los estatus y roles que
vitud moderna. Si las actividades productivas se
cada miembro tiene asignado.
dan en espacios cercanos o lejanos a la vivienda
Si bien el término de familia muchas veces remite y en horarios prolongados, diurnos o nocturnos.
a la noción tradicional de familia nuclear (padres Las condiciones del ambiente laboral, desde
e hijos/as), es necesario considerar que dentro actividades agrícolas, industriales, de servicios
de una vivienda suelen encontrarse familias am- u otras formas informales de inserción, pueden
pliadas en donde participan otras personas como afectar la salud de las familias, especialmente
pueden ser los abuelos, tíos y primos, entre otros en los casos donde varios de los miembros par-
e incluso personas que no guardan vínculos de ticipan. En áreas urbanas estas últimas son muy
consanguinidad, amigos u otros. Además, pue- importantes como el trabajo en la calle, comercio
den existir configuraciones familiares diferentes sexual, entre otras.
al ser homoafectivas o poliafectivas, o bien,
La división sexual del trabajo tiene sus implicacio-
aquellas formadas por aspectos migratorios
nes propias; se hace énfasis en el trabajo domés-
donde existen relaciones de convivencia con
tico asumido por las mujeres, quienes también
personas con las que se comparte estrategias de
participan en otros trabajos como podrían ser el
sobrevivencia.
agrícola, artesanal, comunitario o de comercio,
Por otro lado, puede ser distinto compartir con que les representan múltiples jornadas, por lo
una familia que está empezando a formarse, tanto, múltiples riesgos laborales. Cabe destacar
como las parejas que empiezan su convivencia que personas con identidades genéricas no bina-
marital; con una familia más madura en donde los rias, puede existir dificultades importantes para
hijos/as ya son mayores o han conformado nuevas tener oportunidades de trabajo.

102 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
El proceso de consumo en el nivel familiar está de producción, consumo y sociocultural que ca-
relacionado con características de la vivienda y racterizan a la familia, puede definir determina-
de los miembros de la familia. Las características das prácticas de autocuidado4y autoatención5,
de la vivienda o el espacio donde se ubica pue- que son parte del trabajo doméstico, así como el
den generar determinadas condiciones de vida, camino de la enfermedad.
que se relacionan directamente con muchos

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


Las lógicas socioculturales son cruciales para
problemas de salud-enfermedad. Por ejemplo,
las formas de organización, distribución de fun-
las características de saneamiento ambiental de
ciones en los miembros de la familia y el nivel de
la vivienda, presencia de sustancias venenosas,
individualidad o de grupo para afrontar la repro-
ubicación en lugares de riesgo ambiental, de de-
ducción social de las familias. El género también
sastres y/o social. En áreas urbanas hay grupos
afecta los aspectos enunciados anteriormente,
domésticos que viven en la calle, exponiéndose
estando en desventaja las mujeres por el sistema
a un sin número de riesgos. La vivienda puede
patriarcal que estructura a la mayor parte de uni-
caracterizarse por el hacinamiento y tener
dades domésticas en Guatemala. Las relaciones
ciertas características físicas relacionadas con
de género entre personas de la diversidad sexual
enfermedades vectoriales o de otra naturaleza.
pertenecientes a unidad doméstica también
La familia y su entorno inmediato, está relaciona- deben conocerse y tratarse con la especificidad
do con las formas de relación que se establecen que se requiere.
con el ambiente y la Madre Naturaleza. Siendo
Además, las relaciones entre generaciones y por
la unidad doméstica un ámbito privilegiado para
parentesco, la religión y la ideología política a
iniciar a modificar comportamientos y actitudes
las que se adscriben sus miembros, pueden ser
relacionadas con el daño a la naturaleza.
algunos elementos que delinean las formas de
Las características de los miembros de la familia organización y de reproducción social, como por
son particularmente importantes por sus niveles ejemplo: la utilización, distribución y administra-
de ingresos y el contar con ciertas prestaciones ción de los recursos, así como la participación,
laborales. Ambos factores generan determina- roles y estatus asignados a los integrantes.
das condiciones de vida para el grupo doméstico.
La unidad doméstica puede ser fuente de salud o
Desde las posibilidades de acceder a prestacio-
enfermedad para cada uno de sus miembros, a la
nes de atención médica, centros recreativos,
vez que la situación de salud de cada integrante
entre otros.
puede afectar su entorno familiar. Algunos ejem-
El proceso sociocultural también es relevante plos que mencionar son el caso de una persona
en el nivel familiar. Las lógicas socioculturales con tuberculosis que pone en riesgo de contagio
median la situación de salud de cada familia. a sus parientes, la violencia doméstica o de gé-
La concepción de salud, formas de percepción nero, el alcoholismo, la drogadicción, entre otros
y afrontamiento ante los problemas de salud
4 Autocuidado se refiere a las prácticas de promoción y
pueden significar su solución de una manera
prevención que se realizan en el ámbito doméstico.
adecuada, o bien, retrasar o negar la atención
5 Autoatención se refiere a las prácticas de curación y
institucional.
rehabilitación que se realizan en el ámbito doméstico,
cuando alguno de sus miembros enferma.
Además, las lógicas y estrategias de reproducción
social que tienen su fundamento en los procesos

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 103
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
problemas. Hay que destacar las dificultades aportar a la transformación de la determinación
relacionadas con la presencia de un miembro social, cambiar sus condicionantes, minimizar
de la familia con enfermedad degenerativa, los riesgos y resolver sus problemas de salud.
discapacidades, enfermedades estigmatizadas
Se establecen relaciones de confianza y respe-
como VIH, de la piel, y otras causas de exclusión
to entre las familias y los equipos de salud. Se
dentro del mismo núcleo familiar. La detección
desarrollan acciones preventivas, curativas, de
de problemas como los mencionados, aunque no
rehabilitación y de cuidados paliativos, desde sus
los únicos, es crucial para una atención en salud
matrices y lógicas socioculturales. Igualmente
efectiva, en cualquier punto de la red de atención.
se identifican condicionantes relacionadas con
Una situación crítica para la familia es cuando se las inequidades genéricas y en las atenciones
da la hospitalización de larga estancia de algunos integrales a la familia se dan cuenta de estas,
de sus miembros. Similar situación se da por la tratando de modificar aquellas que están rela-
presencia en el núcleo familiar de una persona cionadas a los problemas de salud de las familias.
que este atravesando por una enfermedad grave
La familia es el nivel donde se puede encontrar
que requiere atención clínica, terapéutica o psi-
con mayor importancia el modelo de autoaten-
cosocial especializadas, con mayor utilización
ción, por lo que el programa familiar fortalece y
de tecnologías duras. Estas situaciones pueden
realiza un proceso de aprendizaje a partir de los
modificar la dinámica familiar, lo que puede ge-
conocimientos y prácticas de las familias.
nerar estrés familiar, disfuncionalidades y crisis
familiares, de variable importancia. En las visitas familiares es posible detectar los
factores de riesgo y de protección de este nivel,
La identificación de familias que pueden nece-
y se brinda intercambios educativos y apoyo
sitar un seguimiento y acompañamiento más
permanente basados en la continuidad y longitu-
estrecho, puede decidirse sobre la vulnerabilidad
dinalidad de la atención. Se toma en considera-
de uno o varios de sus miembros como podrían
ción las dimensiones psicológicas, espirituales y
ser los niños/as pequeñas, mujeres embarazadas,
energéticas de las familias, no sólo los aspectos
casos de exclusión social y en donde el apoyo de
biológicos, físicos, entre otros. En particular,
la familia es necesario para una atención integral.
enfoca a la familia como un ámbito privilegiado
2. Espíritu del programa familiar: para modificar las relaciones que establecen sus
integrantes con su entorno ambiental o Madre
El programa familiar de salud (PFAS), toma en Naturaleza.
cuenta el carácter multidimensional de la salud,
con lo cual intenta comprender la estructura y los Cada familia posee particularidades y problemá-
procesos de reproducción social que se dan en ticas dictadas por variables diversas, y es en base
la familia (productivos, de consumo y sociocultu- a éstas que se dispensarizan y realizan acciones
rales), y que determinan la dinámica y relaciones sanitarias que fortalezcan sus capacidades
familiares, las condicionantes y riesgos a la de protección, una mayor participación de los
salud a los que están expuestos sus integrantes. integrantes dentro de la unidad doméstica y en
Asimismo, reconoce sus lógicas socioculturales los espacios comunitarios. La dispensarización
como parte de su reproducción social, que gene- permite identificar a las familias por sus condi-
ra potencialidades y factores protectores, para cionantes, riesgos y factores protectores a la

104 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
salud, desarrollando acciones diferenciadas de participación de sus miembros en las gestiones
acuerdo a las necesidades detectadas. sociales y políticas de la comunidad.

Dado que el ámbito doméstico está estrecha- Reconoce el valor del trabajo comunitario y de
mente relacionado con la salud de los individuos otros componentes de la RAS para trabajar las
y de la comunidad, las acciones que se realizan problemáticas de salud de las familias, particu-

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


en un nivel pueden tener impactos y efectos en larmente con enfoques innovadores y pertinen-
otro. La detección de problemas en el ámbito tes al contexto sociocultural y genérico.
individual y comunitario puede tener un segui-
El trabajo en salud desde el contexto familiar
miento dentro del espacio familiar. Según su
facilita y fortalece la atención a problemas indivi-
naturaleza, existirán problemas observados en
duales de salud. Este programa, ayuda a integrar
las familias que pueden ser abordados en el nivel
la atención que se brinda por parte de los diferen-
comunitario o individual.
tes equipos de salud de los diferentes puntos de
El trabajo de salud debe valorar e incluir a todos atención a lo largo de la red.
los actores, institucionales y comunitarios, for-
En el siguiente apartado, se identifican los resul-
taleciéndose las relaciones con terapeutas an-
tados generales del programa y los resultados
cestrales y populares, con los cuales se debe dar
específicos por equipos de trabajo.
una dinámica de referencia y contrarreferencia.
La articulación de los diferentes componentes 4. Resultados del programa familiar:
de la RAS, permite generar atenciones integrales
y complementar la acción de la institucionalidad Se han definido una serie de resultados para el
pública para beneficio de las familias. programa familiar de atención en salud para cada
uno de los equipos miembros de la red, con los
3. Objetivo del programa familiar: cuales es posible definir actividades y tácticas
operativas, un consolidado de los resultados es
El objetivo general del PFAS es reducir los pro-
presentado en el Cuadro 18. Se anotan también
blemas y riesgos de salud de la familia, genera
resultados para equipos de DMS y DAS, que son
procesos de rehabilitación y de cuidados palia-
complementarios a los equipos de atención
tivos, fortaleciendo sus capacidades y factores
constituidos para esos fines, en los diferentes
protectores.
puntos de atención.
Se orienta en modificar las determinaciones so-
ciales y condicionantes de la salud de las cuales
la familia es una mediadora y promoviendo la

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 105
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Cuadro 16
Resultados del Programa Familiar
Programa familiar de atención en salud (1)

Equipo de
Equipo de
Equipo Comunita- Equipo de Apoyo Equipo de Atención Atención Integral Equipo de atención
Resultados Dirección de
rio de Atención en para la Atención en Integral en salud de Equipos de DMS en Salud de integral de salud-
Esperados Área de Salud
Salud –ECOS- Salud –EAPAS- Centro de Salud Centro de Salud Hospitalaria
–DAS-
Ampliado
Se ha caracterizado a las Se ha realizado la Vi- Se ha supervisado com- Se ha realizado la Se ha dispuesto de Se ha fortalecido Se ha fortalecido y Se ha conocido
familias a partir de las va- sita Familiar Integral, petencias de la visita caracterización de la caracterización y profundizado la profundizado la caracte- la caracteri-
riables y lógicas particula- clasificándolas a partir familiar integral y sigue la familia, a partir de y dispensarizacion caracterización rización de las familias, zación de las
res de funcionamiento de variables y de la hoja de ruta para los y variables y de la com- de las familias del de las familias, a a partir de variables y familias y su
comprensión de sus diagnósticos familiares prensión de sus lógicas Distrito, utilizando partir de variables y comprensión de sus ló- clasificación se-
lógicas particulares de amarillos y rojos. particulares de funcio- la información comprensión de sus gicas de funcionamiento gún diagnostico
funcionamiento para namiento para el re- para el ciclo de lógicas de funciona- para complementar el supervisando y
el reconocimiento de conocimiento de con- gestión. miento para comple- proyecto terapéutico. m o n i to r e a n d o
conjuntos sociocultu- juntos socioculturales, mentar el proyecto el abordaje y se-
rales. tomando en cuenta la terapéutico. guimiento según
dispensarización de las hojas de rutas.
familias en el proyecto
terapéutico.
Se han detectado riesgos Se han abordado inte- Se han monitoreado Se ha detectado y/o Se ha monitoreado Se han detectado y/o Se han detectado y/o Se han conocido
de condiciones de vida, la- gralmente riesgos de competencias para abordados integral- el seguimiento dado continuidad al dado continuidad al los riesgos de
borales y socioculturales condiciones de vida, el seguimiento de las mente riesgos de de los riesgos abordaje familiar in- abordaje familiar inte- las familias y
que afectan a la salud de laborales y sociocultu- familias, reforzando las condiciones de vida, detectados en las tegral de riesgos de gral de riesgos de condi- supervisado el
la familia, y se han forta- rales que afectan a la tácticas operativas y laborales y socio-cul- familias, adscritas condiciones de vida, ciones de vida, laborales cumplimiento de
lecido sus capacidades de salud de la familia, y se abordando los casos que turales que afectan a al DMS y fortaleci- laborales y sociocul- y socioculturales según las hojas de ruta

106 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
autocuidado. han fortalecido sus ca- según protocolo corres- la salud de la familia, do competencias turales según crite- criterios de diagnóstico y formado las
pacidades de autocui- ponden al EAPAS PFAS y se han fortalecido en los equipos de rios de diagnóstico familiar, en casos de competencias
dado según criterios sus capacidades de la red. familiar, en casos espera, emergencia y en los equipos
de diagnóstico familiar autocuidado según de hospitalización, hospitalización. para el segui-
en coordinación con el criterios de diagnóstico considerándolo en miento.
PCOS. familiar, incorporando el proyecto terapéu-
al proyecto terapéutico. tico.
Se ha fortalecido a las Se han realizado el Se ha dado soporte tec- Se ha dado soporte Se ha fortalecido Se ha dado soporte Se ha dado y/o solicitado Se ha supervisa-
familias, identificando sus trabajo educativo pre- no-pedagógico a equipo tecno-pedagógico al a los equipos de tecno- pedagógico soporte a equipo matri- do y monitoreado
oportunidades y alternati- ventivo con grupos de comunitario de atención EAPAS. la red por parte al EAPAS, para casos cial de atención en salud el cumplimiento
vas que fortalecen su ca- familias, intercambio en salud. de los equipos del de difícil abordaje. y otros integrantes de la de las tácticas
pacidad de autoatención y consejería según DMS. red según requerimiento operativas por
y caminos del enfermo, de dispensarización. de diagnóstico familiar los diferentes
acuerdo a sus estrategias específico. equipos inte-
de reproducción social grantes de la red.
Programa familiar de atención en salud (2)
Equipo de aten-
Equipo Comuni- Equipo de Apoyo Equipo de Atención Equipo de Atención Inte- Equipo de
ción integral de
Resultado tario de Atención para la Atención en Integral en salud de Equipos de DMS gral en Salud de Centro Dirección de Área
salud
en Salud –ECOS- Salud –EAPAS- Centro de Salud de Salud Ampliado de Salud –DAS-
Hospitalaria
Se han identificado Se ha realizado Se ha supervisado y Se han facilitado a fa- Se han supervisado, Se ha fomentado y for- Se ha promovido y Se ha consolidado
enfermedades padeci- vigilancia activa formado competen- milias alternativas inte- monitoreado y formado talecido las prácticas facilitado alternati- y analizado la infor-
das por los miembros de prioridades cias en los ECOS para grales y adecuadas psi- competencias en los de autocuidado familiar vas integrales y ade- mación producto
de la familia, a los sanitarias en los la búsqueda activa de co-socioculturalmente equipos que conforman por medio del rescate de cuadas psico-socio de la vigilancia
cuales se vincula a diferentes tipos de casos. y con perspectiva de la red distrital para el conocimiento y técnicas culturalmente y activa para la toma
estrategia individual visita familiar género y de acuerdo cumplimiento de la vigi- familiares ancestrales. con perspectiva de de decisiones en
y da seguimiento fa- a la cultura local, que lancia activa de casos. género para mejorar los DMS del depar-
miliar al tratamiento o fortalezcan sus capaci- la capacidad de tamento.
rehabilitación. dades de autoatención autoatención y el
y fortalecimiento de sus fortalecimiento de
relaciones familiares e sus relaciones fami-
integración social de los liares de acuerdo a
casos referidos de las sus estrategias de
redes locales. reproducción social.
Se ha fortalecido a Se han realizado re- Se ha dado seguimien- Se ha dado soporte Se ha monitoreado, Se ha dado soporte tec- Se ha dado soporte Se ha consolidado
la familia para que ferencias al EAPAS, to a familias con per- tecno-pedagógico supervisado y evaluado no-pedagógico en visita tecno-pedagógico y analizado la infor-
desarrolle una mayor para su abordaje sonas enfermas o en en visita familiar a el proceso de referencia familiar a equipos comuni- en visita familiar para mación producto
capacidad de resolu- individual, familiar riesgo identificadas en equipos comunitarios y cumplimiento de ruta tarios para casos detecta- casos detectados de las visitas de
ción y apoyo en casos y comunitario, así la estrategia individual. para casos detectados según los casos identifi- dos en visita familiar que en visita familiar que seguimiento para la
de crisis familiar. como a organiza- en visita familiar que cados en el PFAS. ameriten rehabilitación. ameriten actividades toma de decisiones
ciones y terapeutas ameriten tratamiento. especializadas de en los DMS del de-
de modelos de tratamiento en partamento
salud ancestral y coordinación con los
popular. equipos locales.
Se han promovido Se han realizado Se ha dado seguimien- Se han abordado Se ha monitoreado, Se ha abordado integral- Se han fortalecido Se ha consolidado
cambios para una referencias a to a familias abordadas integralmente emer- supervisado y evaluado mente y matricialmente las capacidades y analizado la infor-
mejor distribución EAPAS, así como por emergencias gencias psicosociales el proceso de referencia riesgos de difícil manejo de autocuidado a mación producto
y diversificación de a organizaciones psicosociales en otros familiares y ha sido y cumplimiento de ruta de condiciones de vida, grupos de familia de las visitas de
responsabilidades y y terapeutas de puntos de la red para vinculado para segui- según los casos identifi- laborales y socioculturales cuidadoras y acom- seguimiento para la
recursos, y una mayor modelos de salud el desarrollo de su ca- miento en estrategia cados en el PFAS que afectan a la salud de la pañantes de casos toma de decisiones
participación de todos diferentes pacidad de resolución individual, familiar y familia, y se han fortalecido de internamiento en los DMS del
los miembros de la y apoyo en casos de comunitaria. sus capacidades de auto- prolongado y/o departamento
familia. crisis familiar. cuidado crítico.
Se han fomentado la Se ha fortalecido Se ha apoyado en el Se han identificado Se ha monitoreado, Se han realizado activi- Se han promovido Se ha consolidado
participación efectiva la equidad de conocimiento y com- fortalezas y limitantes supervisado y evaluado dades de promoción de cambios para una y analizado la infor-
de los miembros de la género entre los prensión de las lógicas para mejorar distribu- el proceso de referencia la mejor distribución y mejor distribución mación producto
familia en los espacios integrantes de la de funcionamiento ción y diversificación y cumplimiento de ruta diversificación de respon- y diversificación de de las visitas de
comunitarios identifi- unidad doméstica familiar, sus procesos de responsabilidades y según los casos identifi- sabilidades y recursos, las actividades del seguimiento para la
cados. y la participación críticos y la planifica- recursos, y una mayor cados en el PFAS mayor participación de cuidado y acompaña- toma de decisiones
equitativa en los ción de medidas de participación de todos todos los miembros contra miento familiar con en los DMS del
espacios comuni- intervención. los miembros de la el estigma y discriminación mayor participación departamento

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
tarios familia cuando se re- y otros criterios según de todos los miem-
quiera apoyo de equipo priorización. bros de la familia.

107
comunitario.
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI CAPÍTULO IX.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Cuadro 17
Vigilancia en salud socio-cultural de la Red de Atención en Salud Institucional
Equipo Comunitario Equipo de Apoyo al equipo Equipo de Atención Integral
Equipo de Atención Integral Equipo esencial de atención
de Atención en Salud comunitario de atención en Salud de Centro de Salud
en salud de Centro de Salud integral en salud
–ECOS- en salud Ampliado
Vigilancia en Vigilancia epidemiológi- Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica
salud socio-cul- ca socio-cultural: socio-cultural: socio-cultural: socio-cultural: socio-cultural:
tural
Responsable de la vigilancia Responsable de la vigilancia Responsable de la vigilancia de Responsable de la vigilancia de su
de su sector. de su territorio. Llenado de Responsable de la vigilancia de su
red local. área de influencia (red interdistrital
instrumentos de sistema de área de influencia.
Llenado de instrumentos u otra).
información automatizado. Responsable de la aprobación
de sistema de información Realización de la aprobación de
de reportes institucionales de Realización de la aprobación de
automatizado. Análisis y acción sobre reportes institucionales.
red local. reportes institucionales.
prioridades de salud definidas Llenado de instrumentos de siste-
Análisis y acción sobre prio- Llenado de instrumentos Llenado de instrumentos de siste-
y otros modelos. ma de información automatizado.
ridades de salud definidas y de sistema de información ma de información automatizado.
otros modelos. automatizado. Análisis y acción sobre prioridades
Apoyo a ECOS en vigilancia. Análisis y acción sobre prioridades
de salud definidas y otros
Investigación epidemio- Análisis y acción sobre priorida- de salud definidas y otros modelos.
Investigación epidemioló- modelos.
lógica socio-cultural des de salud definidas y otros
gica socio-cultural Apoyo en vigilancia a equipos de
modelos. Apoyo en vigilancia a equipos de
Investigación participativa red local según necesidad.
Coordinación de la investiga- redes interdistritales o grandes
con grupos sobre concep- Apoyo a los territorios en
ción participativa con grupos según necesidad.
ciones-acciones de los vigilancia. Investigación epidemiológica
sobre concepciones-acciones socio-cultural
modelos de salud locales, Investigación epidemiológica
de los modelos de salud Investigación epidemiológica
manejo de brotes y factores Acompañamiento y participación socio-cultural
locales, manejo de brotes y socio-cultural
de riesgo-protectores. activa en la investigación con grupos
factores de riesgo-protec-
tores. Participación de la investigación sobre concepciones-acciones de los Comunicación activa con resto de
Análisis de situación de con grupos sobre concepcio- modelos de salud locales, manejo de la red para detección de brotes y
salud socio-cultural nes-acciones de los modelos de brotes y factores de riesgo-protec- factores de riesgo-protectores.
Análisis de situación de

108 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Análisis con las comunida- salud socio-cultural salud locales, manejo de brotes y tores de mayor porte.
factores de riesgo-protectores. Análisis de situación de salud
des anualmente y análisis
Facilita y asesora el análisis Análisis de situación de salud socio-cultural
con Equipo de apoyo men-
con las comunidades anual- Análisis de situación de salud socio-cultural
sualmente. Participa en análisis anual con las
mente. socio-cultural
Participa en análisis anual con las comunidades.
Análisis con ECOS mensual- Participa en análisis anual con comunidades.
las comunidades. Análisis mensual con Equipo de
mente. Análisis trimestral con equipo de Esencial de Atención Integral,
Análisis bimestral con Equipo red local de atención.
Análisis bimestral de de Apoyo al equipo comunitario Análisis trimestral con equipo
territorios con Equipo de Análisis trimestral en conjunto matricial de atención en salud
de atención.
Atención Integral de Red Local con equipo esencial de atención
bimestral. Análisis trimestral de red integral en salud.
local con equipo matricial de
atención en salud
Cuadro 18
Mecanismos de vinculación, continuidad y longitudinalidad del cuidado y procesos de formación estratégica
Equipo de Apoyo al equipo Equipo de Atención Equipo de Atención Inte-
Equipo Comunitario de Equipo esencial de aten-
comunitario de atención Integral en salud de Centro gral en Salud de Centro de
Atención en Salud –ECOS- ción integral en salud
en salud de Salud Salud Ampliado
Continuidad y Sistema de información: ficha comunitaria, ficha comunitaria, ficha individual, reportería por programa y vigilancia en salud sociocultural.
longitudinalidad Generación de agendamiento de citas desde el punto de atención primario para interconsultas y
Adscripción poblacional: código único individual y familiar.
Trabajo y apoyo matricial: trabajo multidisciplinario, discusión de casos e intercambio de conocimientos y cuando necesario, una retaguardia especializada
entre estrategias e interprofesional.
Telemedicina: Canales de comunicación directo de usuario con equipo de referencia que corresponda según dispensarización y criterios específicos de
dificultad clínica y/o psicosocial.
Líneas de Cuidado Integral: Unificación de acciones de la Red de Atención en Salud (RAS), activado por el proyecto terapéutico con diferente grado de
responsabilización, flujos de encaminamiento y acciones determinadas en las tres estrategias.
• Seguimiento en campo • Diagnóstico familiar por Equipo de referencia: Equipo de referencia: Gestor de caso:
a proyecto terapéutico riesgos
compartido. • Responsabilidad y conduc- • Responsabilidad y con- • Proyecto terapéutico
• Seguimiento a diagnósticos ción de casos según crite- ducción de un diagnóstico compartido a casos
• Coordinación y apoyo familiares definidos. rios de diagnóstico familiar familiar cuyos agravantes o dispensarizados, para
matricial en caso de no y criterios específicos de dificultad de abordaje según uso interno y posterior al
continuidad en el proyecto. según ruta establecida. criterios específicos. La alta para seguimiento por
coordinación en un movi- equipo de referencia, con
• Cuidado longitudinal a su miento de síntesis, intuición componente familiar.
población adscrita. y análisis, genera un proceso
de discusión para lidiar con
incertezas posibles.

• Seguimiento a proyecto
terapéutico compartido.
Estrategias de • Personal en proceso de • Acompañamiento a ECOS • Acompañamiento a Equipo • Centro de formación en • Centro de formación en
formación finalizar estudios y poste- en actividades y espacios de Apoyo y al equipo comu- residencia multiprofesional residencia especialidades y
rior profesionalización. de formación en temas nitario de atención en salud de salud de la familia y medi- sub-especialidades.
estratégica
específicos. en actividades formativas. cina familiar y comunitaria.
• Actividades de formación al
equipo de atención integral
de red local, equipo de
apoyo y ECOS.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
109
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI CAPÍTULO IX.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
5. Mecanismos de vinculación, Los procesos de formación estratégica también
continuidad de la atención a nivel coadyuban a estos objetivos de mantener una
coordinación y comunicación entre los diferen-
comunitario, familiar e individual y
tes equipos y puntos de atención y los equipos
otros modelos.
gestores de red.
Las actividades realizadas por el programa
a. Sistema de información:
familiar son complementarias con las de los pro-
gramas comunitario e individual. La detección de El SIMIS, es un sistema de información que parte
problemas en el ámbito individual y comunitario de la estructura organizacional de la red y su
puede tener un seguimiento dentro del espacio ordenamiento territorial. Se realiza un conteo
familiar. De igual manera, según su naturaleza, poblacional y croquis, a partir de los cuales se
existirán problemas observados en las familias establecen códigos familiares georreferenciados
que pueden ser abordados en el espacio comu- que permiten la ubicación precisa y las posibili-
nitario o individual. dades de seguimiento a cada familia.

El trabajo de salud debe valorar e incluir a todos Se cuenta con una ficha familiar que recaba in-
los actores, institucionales y comunitarios, forta- formación importante sobre los miembros de la
leciéndose las relaciones con terapeutas comu- familia, permite la vigilancia socio cultural activa,
nitarios y con todos los componentes de la RAS, recaba información de factores protectores y
para desarrollar acciones complementarias de de riesgos de la familia. Lo anterior permite
atención a las familias y establecer mecanismos la dispensarización de todas las familias bajo
de referencia y contrarreferencia. cobertura de las redes de atención y, con base a
ello, tomar las decisiones de seguimiento a cada
Dado el carácter complejo de la salud y la nece-
una de ellas.
sidad de la transdisciplinariedad, el trabajo sa-
nitario dentro de una familia implica trascender Los equipos integrales de salud pueden tener
las acciones clásicas de los servicios de salud e acceso a dicha información, lo que permite el
interpretar a la familia en conjunto y no como la trabajo en equipo y matricial en todos los puntos
suma de sus integrantes. La dispensarización y de atención.
abordajes familiares deben dar cuenta de dicha
Se requiere desarrollar competencias de análisis
complejidad y asumir una posición sistémica de
de información para poder aprovechar las opor-
la misma.
tunidades que dicho sistema ofrece.
Por ello, la acción sanitaria con las familias re-
b. Trabajo y apoyo matricial:
quiere la coordinación y establecer mecanismos
de vinculación, continuidad y longitudinalidad en Los equipos integrales en los puntos de atención
todos los puntos de la red. Para ello se cuenta de la red realizan trabajo matricial, que tiene por
con un sistema de información con adscripción objetivo asegurar el enfoque transdisciplinario
poblacional por sectores y territorios; con el para brindar atención integral a las familias.
trabajo y apoyo matricial a lo largo de toda la red;
se propone mecanismos como la telemedicina y Los equipos ubicados en puntos de atención más
líneas de cuidado integral. (Ver el Cuadro 19). especializados apoyan a la solución de problemá-
ticas familiares de diferente grado de compleji-

110 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
dad y la coordinación de los equipos a lo largo de Estos equipos conformados por diferentes pro-
la red, permite la atención continua y pertinente fesionales poseen un coordinador de cualquier
al contexto familiar. profesión, que permita desarrollar un espacio de
diálogo para la comprensión de los objetivos de
Se pueden establecer proyectos terapéuticos
una propuesta terapéutica familiar. Se pretende
familiares que facilita la integración de los dife-
integrar las diferentes perspectivas profesiona-

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


rentes profesionales de los equipos y progresi-
les en diagnósticos y tratamientos, con la parti-
vamente alcanzar un enfoque transdisciplinar.
cipación de la familia en el proceso de decisión
Igualmente, es importante la coordinación con
final.
otros componentes de la RAS y, en especial, con
las redes ancestrales y populares, para com-
plementar y hacer sinergia en perspectiva de la
C. Programa Individual de Atención
integralidad de la atención.
en Salud (PIAS).
El programa individual de atención en salud es el
Adicionalmente, se debe realizar una dinámica
que está referido a trabajar con especial énfasis
de apoyo técnico-pedagógico para el aprendizaje
en la curación, prevención, rehabilitación y cui-
conjunto entre los equipos de salud, para la re-
dados paliativos.
solución de los problemas familiares específicos.
Aunque actúa a nivel individual tiene impli-
El trabajo-apoyo matricial lleva implícita un
caciones muy importantes en la familia, pues
cambio radical en la forma de organización del
las problemáticas de salud de cada uno de sus
proceso de trabajo en salud. Genera un estímulo
miembros y las alternativas terapéuticas para su
en la coproducción del cuidado, articulado una
solución, puede afectar la dinámica familiar por
gestión de la salud horizontal y haciendo que
cortos o largos periodos de tiempo.
todos se sientan un solo equipo. Esto se contra-
pone al clásico trabajo biomédico jerarquizado a La relación entre los tres programas expuestos
favor de los profesionales con mayores años de en muy importante y es la única forma de poder
formación y a mecanismos como interconsultas desarrollar una atención pertinente a cada indi-
desagregadas y descontextualizadas. viduo.

Lo anterior requiere esfuerzos de comunicación A continuación, se describe su caracterización,


notables y se espera que los procesos de for- espíritu, objetivo, resultados y mecanismos de
mación estratégicos faciliten esa dinámica de vinculación y continuidad con los otros progra-
equipo entre los diferentes puntos de atención. mas y modelos de atención

c. Equipos de referencia: 1. Caracterización del programa


Los equipos de referencia son aquellos que tie- individual:
nen la responsabilidad de coordinar y conducir
El nivel de análisis acción individual está referido
los proyectos terapéuticos o atenciones inte-
a la persona concebida como ser vivo de carácter
grales a cada familia. Estos deben garantizar la
multidimensional. Es decir, con características
construcción de un vínculo entre las familias y los
energéticas, espirituales, psicológicas, ideológi-
profesionales de la salud a cargo.
cas, biológicas, culturales, sociales, económicas
y políticas. Cada individuo, es independiente en

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 111
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
sus decisiones y formas de actuación, estando gún el trabajo y sus condiciones ambientales, las
condicionado en gran medida por su entorno personas están expuestas a peligros y enferme-
familiar y comunitario. Tiene íntima relación con dades específicas.
el ambiente o Madre Naturaleza.
La forma específica de inserción laboral genera
Los problemas de salud, enfermedad y muerte, determinadas condiciones de riesgo para la sa-
se manifiestan primariamente en los individuos lud. La venta de la fuerza de trabajo en diversidad
por lo que existe una alta demanda de atención de sectores de la economía adquiere caracterís-
clínica. Si bien los servicios de salud institucio- ticas diferentes al trabajo por cuenta propia. Este
nales del país responden a esta demanda, sus puede estar dirigido al ingreso económico en el
actividades se han concentrado casi exclusiva- mercado informal o trabajo artesanal, o bien, al
mente en los aspectos curativos, con un especial autoconsumo, en el trabajo agrícola.
énfasis en la parte biológica del ser humano.
Los procesos productivos generan servicios,
Como punto de partida, resulta crucial conocer ingresos o recursos utilizados para el consumo,
las características biológicas de la persona, ya siendo este último un condicionante para la repa-
que la enfermedad afecta órganos o sistemas del ración del desgaste experimentado en el trabajo
cuerpo. La clínica y la epidemiología muestran o en la vida cotidiana.
que los riesgos y las afecciones de salud se com-
Es necesario, además, reconocer las diferentes
portan de manera diferente según la etapa del
estrategias de sobrevivencia producto de pro-
ciclo de vida o sexo de la persona, su estado nu-
cesos de exclusión social o por mecanismos de
tricional o características genéticas, entre otras.
propios de la producción, tales como utilizar la
Sin embargo, se reconoce que el marco de análi-
calle como espacio de vivienda y/o trabajo. Esto
sis debe ser mucho más amplio en comparación
implica a que los individuos permanezcan en
con los enfoques parciales aplicados a aspectos
lugares con mayores posibilidades de captación
asilados de las personas y desde concepciones
de recursos y favorecer su propia sobrevivencia.
mono o multicausales de la salud.
Esta situación generará a su vez determinados
Los problemas de salud individuales son de desgastes a la persona como violencia, insegu-
carácter histórico social, por lo que involucran ridad, una alta vulnerabilidad a diversas condicio-
procesos de determinación social, condicionan- nantes y riesgos para la salud.
tes y riesgos a la salud, que se procesan por la
En los procesos de consumo, las personas es-
forma específica como el individuo participa de
tán sujetas a elementos y condiciones de vida
los procesos de producción consumo, sociocul-
que afectan positiva o negativamente su salud.
tural y por las formas de relación que establece
Una buena alimentación, educación, descanso
con la Madre Naturaleza. De esa cuenta hoy es
y recreación son benéficos para la salud, sin
ampliamente reconocido como la pobreza o ex-
embargo, las carencias o excesos pueden re-
trema pobreza, ciertas exclusiones económicas
sultar dañinos. Algunos ejemplos de elementos
y sociales, están relacionadas con las formas de
perjudiciales de consumo son la utilización de
enfermar y morir de las personas.
sustancias adictivas, el sedentarismo, utilización
Los procesos de producción o inserción laboral de detergentes, ingesta de agua o alimentos
adquieren lógicas de organización que supone contaminados, o bien residuos de agrotóxicos en
multiplicidad de cargas o riesgos a la salud. Se- alimentos o la exposición a ellos por rociamiento

112 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
o presencia en aguas superficiales por ausencia entre otras), tienen un impacto en la salud. Esto
de regulación, entre otros relacionado con las estructuras de poder, la
posibilidad de toma de decisiones o del manejo
En el nivel individual es crucial la consideración
de recursos. Existe desgastes psicológicos muy
de los procesos socioculturales. El modelo de
importantes relacionados con estos factores.
autoatención condicionado por lo que la persona

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


concibe como salud y enfermedad, y sus formas Por último, no debe olvidarse que cada ser hu-
específicas de afrontamiento. Ello determina el mano se desenvuelve en espacios colectivos
camino del enfermo, prácticas de autocuidado como familia y comunidad; esto implica que cada
y autoatención. Todo ello condicionado a su vez persona, saludable o enferma, afecta correspon-
por la capacidad económica de la persona o la fa- dientemente los grupos en los que participa. A
milia, ante la ausencia o mala calidad de servicios su vez, la situación familiar o de su comunidad
de salud pública. genera en el individuo condiciones o riesgos para
su salud. Incluso, personas en situación de calle
La espiritualidad, la pertenencia a determinada
no sustituyen a la familia sino generan nuevos
creencia religiosa, condiciona las formas de
vínculos con diferentes pares que pueden mode-
enfrentar los problemas de salud y la disposición
lar su proceso de salud-enfermedad.
de recibir ayuda por parte de las instituciones
u organizaciones que trabaja en salud. Es muy El establecimiento de las RAS, da posibilidades
importante la identidad a un pueblo ancestral y de trabajar la salud individual de una manera muy
el conocimiento y prácticas de modelos alterna- diversa y adecuándose a la situación particular
tivos de salud. de cada persona, sin perder de vista la responsa-
bilidad pública.
El individuo puede padecer enfermedades es-
pecíficas de su cultura, que lamentablemente 2. Espíritu del programa individual
se ignoran, desvaloran y desprecian cuando no
concuerdan con las enfermedades occidentales El PIAS, reconoce que los problemas de salud que
establecidas, y por lo tanto no son registradas, padece el individuo provienen de la conjugación
menos aún consideradas para análisis por el de múltiples procesos. Por lo tanto brinda una
modelo biomédico dominante. atención clínica integral, tomando en cuenta
el carácter multidimensional de la persona, su
Una mujer tiene riesgos y morbilidad diferentes a inserción laboral, condiciones de vida, lógicas
las de un hombre, así como un niño los presenta socioculturales y de género. Se identifican los
de forma distinta a un adolescente o una persona riesgos y potencialidades de cada quien, según
heterosexual a una homosexual. Estas variacio- su acceso a recursos, prácticas y conocimientos,
nes no son dadas únicamente por cuestiones de y su participación y/o integración en espacios
sexo o etáreas (biológicas), sino que también se colectivos.
definen por construcciones sociales como el tipo
de relaciones de género o generacionales. En la atención individual es posible encontrar
percepciones disímiles sobre la enfermedad, por
Los roles y estatus tradicionalmente asigna- parte del ciudadano y el profesional de salud. Así,
dos por edad a la mujer y al hombre, o los que las relaciones que se establezcan entre los acto-
se verifican en las relaciones entre diferentes res deberán basarse en la confianza, y orientarse
adscripciones genéricas (parejas gay, lésbicas, a la comprensión del otro, la tolerancia y el res-

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 113
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
peto, cuyas respuestas efectivas del profesional tablece mecanismos de coordinación con otros
basadas en estos preceptos permitirá la creación modelos de atención, principalmente destaca los
de un vínculo que permitirá la longitudinalidad de relacionados con los paradigmas ancestrales de
la atención. El espacio clínico se transforma en salud.
un proceso de negociación que permite la poten-
ciación de los factores protectores, disminución 3. Objetivo del Programa Individual:
de los riesgos y resolución efectiva de los pro- El objetivo general del PIAS es brindar asistencia
blemas, por medio de un proceso de correspon- clínica integral de curación prevención, rehabi-
sabilidad de todos los actores, que permitirá las litación y cuidados paliativos, de acuerdo a las
condiciones para la continuidad de la atención. condiciones y lógicas de cada individuo, en su
Se ejecutan acciones sanitarias de preven- contexto familiar y comunitario.
ción-curación-rehabilitación y cuidados Se orienta a fortalecer a la persona y su familia,
paliativos que integran recursos sanitarios en el afrontamiento de la situación particular de
institucionales y comunitarios con pertinencia enfermedad o muerte que se enfrente, de acuer-
intercultural, perspectiva de género, asistencia do a sus lógicas socioculturales y genéricas.
clínica continua y de calidad, considerando a
todos los individuos como parte de la Madre Contextualiza al individuo en su comunidad y fa-
Naturaleza. Según los problemas encontrados, milia de acuerdo a sus características genéricas,
existirán a lo largo de una red de atención accio- generacionales y de parentesco.
nes para garantizar la resolutividad del proceso
En el siguiente apartado, se identifican los resul-
salud-enfermedad, pudiendo utilizar la referen-
tados generales del programa y los resultados
cia y contrarreferencia hacia a otros terapeutas
específicos por equipos de trabajo.
de sistemas de salud culturales diferentes, o bien
otras prácticas no medicalizantes que permiten 4. Resultados y actividades/ tácticas
un abordaje integral. operativas:
La identificación de problemas en la persona Se han definido una serie de resultados para el
alerta sobre riesgos para su familia y comunidad, programa individual de atención en salud para
por lo que los mecanismos de comunicación cada uno de los equipos miembros de la red, con
entre los diferentes programas a lo largo de toda los cuales es posible definir actividades y tácti-
una red son importantes. Asimismo, se intenta cas operativas, un consolidado de los resultados
conocer la forma en que las dinámicas familiares es presentado en el CUADRO 19. Se anotan tam-
y comunitarias influyen en la salud individual, que bién resultados para equipos de DMS y DAS, que
amerite intervenciones y/o seguimiento. son complementarios a los equipos de atención
Se buscan alternativas de atención a través de constituidos para esos fines, en los diferentes
los diferentes componentes de la RAS y se es- puntos de atención de la red.

114 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX. Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI

115
Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Cuadro 19
Resultados del programa individual de atención en salud
Programa Individual de Atención en Salud (1)
Equipo Equipo de Equipo de Atención
Equipo de Atención Equipo de atención Equipo de Dirección
Comunitario Apoyo para la Equipos de Integral en Salud
Resultados Integral en salud de integral de salu de Área de Salud
de Atención en Atención en DMS de Centro de Salud
Centro de Salud Hospitalaria –DAS-
Salud –ECOS- salud-EAPAS- Ampliado
Se ha dado aten- Se han detectado Se han detectado y/o con- Se ha monito- Se ha dado atención Se ha dado atención Se ha monitoreado,
ción integral intra y/o confirmados firmados problemas de reado, supervi- integral programada y de programada y/o de supervisado y evaluado
y extramuros a la problemas de salud de las personas, y las sado y evaluado urgencias a problemas de urgencias a problemas la atención intra y extra-
Se han detectado demanda de todos salud de las perso- acciones de resolución se la atención intra salud descompensados de salud de difícil resolu- muros en los servicios
los problemas de los problemas de nas, y las acciones acuerdan conjuntamente y extramuros o de mayor dificultad de ción o que requieran mo- de la RASI departa-
salud de las perso- salud en todos de resolución se entre paciente y terapeuta en los servicios manejo con o sin capaci- nitoreo para la creación mental, garantizando
nas y se conocen los los ciclos de vida, acuerdan con- (incluyendo internamiento de la RASI, dad quirúrgica (incluyendo de proyecto terapéutico la operativización de
modelos explicati- a ambos sexos y juntamente entre de corta estancia). garantizando la internamiento de corta multidisciplinario. perspectivas y atribu-
vos sobre éstos, y de acuerdo a las paciente, ECOS y operativización estancia u internamiento tos del MIS.
las acciones de re- normas, así como equipo de apoyo. Se ha dado seguimiento de perspectivas domiciliar).
a casos especiales integral a problemas de y atributos del Se ha coordinado el
solución se acuer-
y grupos priorita- Se ha supervisado salud de las personas MIS. fortalecimiento de
dan conjuntamente
rios considerando c o m p e t e n c i a s según criterios definidos. competencias.
entre paciente y
condición de al ECOS en los 5 Se ha coordi-
terapeuta
género y matrices tipos de consulta. Se ha dado atención de nado el forta-
culturales. emergencia clínica y/o lecimiento de
psicosocial a problemas competencias.
específicos.
Se ha utilizado la Se ha atendido Se ha dado apoyo a ECOS Se ha creado Se ha dado apoyo clínico al Se ha dado apoyo clínico
Se han detec-
información de casos especiales Y EAPAS, fortaleciendo programas de EAPAS, ECOS y de Centros a Centro de Atención
tado riesgos de
los Programas y los que según competencias clínicas. formación per- de Salud en casos de difícil Ampliado equipo matri-
condiciones de
comunitario y norma requieren manente a los manejo. cial de atención integral
vida, laborales y
familiar para la ser atención por el Se ha atendido las referen- equipos de la red de red local.
socioculturales que
atención integral a EAPAS PIAS. cias de los equipos de las distrital.
afectan a la persona
demanda. redes locales.
y se han fortalecido
Se ha desarrollado
sus capacidades de
formación perma-
autocuidado
nente a ECOS
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Cuadro 20
Resultados del programa individual de atención en salud
Programa Individual de Atención en Salud (2)
Equipo de Atención
Equipo Comunitario Equipo de Apoyo Equipo de Atención Equipo de atención Equipo de Direc-
Integral en Salud
RESULTADO de Atención en Salud para la atención en Integral en salud de Equipos de DMS integral de salud ción de Área de
de Centro de Salud
–ECOS- salud –EAPAS- Centro de Salud Hospitalaria Salud –DAS-
Ampliado
Se han realizado Se han realizado refe- Se han realizado refe- Se ha dado segui- Se han monitoreado Se han promovido es- Se han creado espa- Se han monitorea-
referencias y rencias y contra-refe- rencias y contra-refe- miento a individuos y fortalecido com- pacios de socialización cios de socialización do y fortalecido
contra- referen- rencias al EAPAS u otros rencias a Equipos de en exclusión social, o petencias clínicas que propicien reflexión, para la participación, competencias
cias los servicios servicios de la RASI y de la RASI para atención vulnerabilidad social en los equipos. participación y apren- aprendizaje continuo clínicas en los
de toda la RASI la Red de sanadores (as) y seguimiento de por su condición indi- dizaje continuo que y socialización cuya equipos.
así como a ancestrales. casos que ameriten. vidual o reproducción permitan la integración condición médica lo
organizaciones social. social. permite.
y terapeutas
de modelos de
salud ancestral y
popular.
Se han realizado con- Se han monitoreado Se han realizado con- Se han realizado con- Se ha consolidado
tra-referencias a los y fortalecido com- tra-referencias a los tra-referencias a los información de
servicios de la Red, petencias clínicas servicios de la Red, así servicios de la Red, cobertura, produc-
así como a organiza- en los equipos. como a organizaciones así como a organiza- ción y casos tanto

116 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
ciones y terapeutas y terapeutas de mode- ciones y terapeutas desde el modelo
de modelos de salud Se ha consolidado los de salud diferentes. de modelos de salud biomédico como
diferentes. información de diferentes. ancestral para su
cobertura, produc- análisis y vigilan-
ción y casos tanto cia, utilizándola en
desde el modelo el ciclo de gestión
biomédico como del Área de Salud.
ancestral para su
análisis y vigilancia,
utilizándola en el
ciclo de gestión del
DMS.
CAPÍTULO IX. Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI

117
Cuadro 21

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Vigilancia en salud socio-cultural de la Red de Atención en Salud Institucional
Equipo de Atención Integral
Equipo Comunitario de Equipo de Apoyo para la Equipo de Atención Integral Equipo de atención integral de
en Salud de Centro de Salud
Atención en Salud –ECOS- Atención en salud –EAPAS- en salud de Centro de Salud salud Hospitalaria
Ampliado
Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica
sociocultural: sociocultural: sociocultural: sociocultural: sociocultural:
Se ha realizado la vigilancia Se ha realizado la vigilancia Se ha realizado vigilancia de red Se ha realizado la vigilancia de su Se ha realizado el proceso de
semanal de enfermedades semanal de enfermedades de distrital. área de influencia (red interdistri- vigilancia sociocultural de su área
de notificación obligatoria, notificación obligatoria, inclu- tal u otra). de influencia y de infecciones
incluyendo los problemas yendo los problemas detectados Se ha realizado Análisis y accio- nosocomiales.
detectados desde las desde las matrices culturales, y nes sobre prioridades de salud Se ha realizado análisis y
matrices culturales, y tomado decisiones con base al definidas y otros modelos. planificado con base a ello, sobre Se ha participado en vigilancia
tomado decisiones con base análisis en los territorios. prioridades de salud definidas y con equipos de redes interdistri-
al análisis en el sector. Se ha brindado apoyo a los otros modelos. tales o grandes según necesidad.
Se ha realizado investigación territorios en vigilancia semanal
Se ha realizado Investi- epidemiológica sociocultural y mensual. Se ha participado en el proceso de Se ha participado en
gación epidemiológica con grupos sobre concepcio- vigilancia con equipos de red local Investigación epidemiológica
sociocultural con grupos nes-acciones de los modelos Se ha participado en según necesidad. sociocultural
Se ha realizado sobre concepciones-accio- de salud locales, manejo de Investigación epidemiológica
el proceso nes de los modelos de salud brotes y factores de riesgo-pro- sociocultural sobre concepcio- Se ha participado en Investiga- Se ha establecido comunicación
de vigilancia locales, manejo de brotes y tectores, en los sectores de los nes-acciones de los modelos de ción epidemiológica sociocul- activa con resto de la red para
en salud factores de riesgo-protec- territorios. salud locales, manejo de brotes tural detección de brotes y factores de
socio-cultural tores en las comunidades y factores de riesgo-protecto- riesgo-protectores.
vinculado al Se ha realizado Análisis de res. Se ha dado acompañamiento y
del sector.
ciclo de gestión situación de salud sociocul- participación activa en la investi- Se ha participado en el Análisis
de la red. Se ha realizado el Análisis tural Se ha participado en el gación con grupos sobre concep- de situación de salud sociocul-
de situación de salud so- Análisis de situación de salud ciones-acciones de los modelos de tural
ciocultural con las comuni- Facilita y asesora el análisis con sociocultural anual con las salud locales, manejo de brotes y
dades anualmente y análisis las comunidades anualmente. comunidades. factores de riesgo-protectores de Y análisis periódicos con Equipos
mayor porte. de la red.
con Equipos de los servicios
de la red Sala Situacional, Análisis con ECOS y demás
equipos de la red, mensualmen- Se ha participado en el Análisis Se ha generado información para
mensualmente.
te en sala situacional. Se ha generado información de situación de salud sociocul- la vigilancia sociocultural de
para la vigilancia sociocultural tural territorios desde el SIMIS.
Se ha generado información
de territorios desde el SIMIS.
para la vigilancia sociocul- Se ha generado información
para la vigilancia sociocultural Y sala situacional.
tural de sectores desde el
SIMIS. de territorios desde el SIMIS.
Se ha generado información para
la vigilancia sociocultural de
territorios desde el SIMIS.
Se ha sistematizado proceso de manejo de desechos en toda la red tomando en cuenta perspectiva de Ambiente y madre naturaleza.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Cuadro 22
Mecanismos de vinculación, continuidad y longitudinalidad del cuidado y procesos de formación estratégica
Sistema de información: ficha comunitaria, ficha comunitaria, ficha individual, reportería por programa y vigilancia en salud sociocultural.
Generación de agendamiento de citas desde el punto de atención primario para interconsultas y
Adscripción poblacional: código único individual y familiar.
Trabajo y apoyo matricial: trabajo multidisciplinario, discusión de casos e intercambio de conocimientos y cuando necesario, una retaguardia especializada
entre estrategias e interprofesional.
Telemedicina: Canales de comunicación directo de usuario con equipo de referencia que corresponda según dispensarización y criterios específicos de dificul-
tad clínica y/o psicosocial.
Líneas de Cuidado Integral: Unificación de acciones de la Red de Atención en Salud (RAS), activado por el proyecto terapéutico con diferente grado de respon-
Mecanismos
sabilización, flujos de encaminamiento y acciones determinadas en las tres estrategias. Incluye Guías de Práctica Clínica para normatización de la atención.
de vinculación,
• Se ha dado seguimiento Dispensarización de casos: Equipo de referencia: Equipo de referencia: Gestor de caso:
continuidad y
en campo a proyecto
longitudinali-
terapéutico compartido. • Se ha realizado dispensa- • Se ha conducido casos • Se da conducción de un caso • Proyecto terapéutico compar-
dad del cuidado rización de casos espe- según dispensarización según dispensarización y cri- tido a casos dispensarizados,
• Se ha coordinado y brin-
cíficos para su manejo y y criterios específicos terios específicos de dificultad para uso interno y posterior al
dado apoyo matricial en
referencia según criterios de dificultad clínica y/o clínica y /o psicosocial alta, alta para seguimiento por equipo
caso de no continuidad en
específicos. psicosocial. cuyo coordinador en un movi- de referencia.
el proyecto.
miento de síntesis, intuición
• Se ha dado seguimiento a
• Se ha brindado el cuidado y análisis, genera un proceso
casos específicos.
longitudinal a su pobla- de discusión para lidiar con
ción adscrita. incertezas posibles.
• Seguimiento a proyecto tera-
péutico compartido.
• Se ha consolidado proce- • Se ha dado acompa- • Se ha dado acompa- • Se ha constituido Centro • Se cuenta con Centro de forma-
so de finalizar estudios ñamiento a ECOS en ñamiento a ECOS en de formación en residencia ción en especialidades médicas
y posterior profesiona- actividades y espacios actividades y espacios multiprofesional de salud de y clínicas;

118 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
lización a licenciatura de formación en temas de formación en temas la familia y medicina familiar y
Procesos de • Se cuenta con Centro de forma-
en enfermería familiar y específicos. específicos. comunitaria.
Formación ción en medicina integral.
comunitaria.
Estratégica • Se cuenta con Centro de
práctica de residencia
multiprofesional de salud
de la familia y medicina
familiar y comunitaria.
• Se han realizado pruebas • Se interpretan pruebas de • Se han realizado pruebas • Se han realizado pruebas con- • Se han realizado pruebas de
de tamizaje comunitario, tamizaje comunitario confirmatorias y labora- firmatorias y laboratorio Nivel II laboratorio especializados.
cuando amerite según torio Nivel I
Prestaciones • Pruebas de tamizaje psi- • Se han realizado Imagenología • Se han realizado imagenología
norma: tira de orina, VIH,
intermedias cosocial. (Rayos X y ultrasonido, mamo- de alta densidad tecnológica.
Sífilis, Paludismo, glucosa
grafía)
• Se han realizado Tamizaje neo-
natal
CAPÍTULO IX.
5. Mecanismos de vinculación, coordinación y comunicación entre los diferen-
continuidad de la atención a nivel tes equipos y puntos de atención y los equipos
gestores de red.
comunitario, familiar e individual y
otros modelos. a. Sistema de información

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


Las actividades realizadas por el programa El SIMIS, es un sistema de información que parte
individual son complementarias con las de los de la estructura organizacional de la red y su
programas comunitario y familiar. Estas afectan ordenamiento territorial. Se realiza un conteo
al entorno familiar y las redes de apoyo con que poblacional y croquis, a partir de los cuales se
cuente la persona facilitarán su tratamiento. establecen códigos individuales y familiares
georreferenciados que permiten la ubicación
La pertinencia o adecuación de la atención por
precisa y las posibilidades de seguimiento a cada
parte de los equipos integrales de salud puede
persona.
afectar las posibilidades de lograr la continuidad
y longitudinalidad de la atención a una persona. Se cuenta con una ficha clínica única que aplica
El enfoque matricial y los proyectos terapéuticos para todos los ciclos de vida y el cuaderno de
también impactarán positivamente con esos seguimiento para mujeres en edad fértil y el de
objetivos, a lo largo de la red. niños/as. Además, cuenta con reportería espe-
cífica que abarca información agregada relativa
Algo que contribuirá de manera muy importante
a la situación de los individuos, sus familias y
es la dispensarización de individuos según los
comunidades respectivas.
riesgos que estén enfrentando o las particulari-
dades del seguimiento requerido por parte de los El SIMIS deberá completarse, habilitando módu-
equipos integrales, en los diferentes puntos de los con información pertinente para cada punto
atención de la red. de atención.

La adecuada pertinencia socio cultural facilita la Los equipos integrales de salud pueden tener
referencia y contra referencia con otros modelos acceso a dicha información, lo que permite el
de salud ancestrales o populares, lo que puede trabajo en equipo y matricial en todos los puntos
ser crucial para generar confianza y efectividad de atención.
en el tratamiento.
Se requiere desarrollar competencias de análisis
Por ello, la atención individual requiere la coordi- de información para poder aprovechar las opor-
nación y establecer mecanismos de vinculación, tunidades que dicho sistema ofrece.
continuidad y longitudinalidad en todos los pun-
b. Trabajo y apoyo matricial:
tos de la red. Para ello se cuenta con un sistema
de información con adscripción poblacional por Los equipos integrales en los puntos de atención
sectores y territorios; con el trabajo y apoyo de la red realizan trabajo matricial, que tiene por
matricial a lo largo de toda la red; se propone objetivo asegurar el enfoque transdisciplinario
mecanismos como la telemedicina y líneas de para brindar atención integral a los individuos.
cuidado integral. (Ver el Cuadro 19).
Los equipos ubicados en puntos de atención más
Los procesos de formación estratégica también especializados apoyan a la solución de problemá-
coadyuban a estos objetivos de mantener una ticas individuales de diferente grado de compleji-

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 119
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
dad y la coordinación de los equipos a lo largo de Estos equipos conformados por diferentes pro-
la red, permite la atención continua y pertinente fesionales poseen un coordinador de cualquier
al contexto familiar y comunitario de la persona. profesión, que permita desarrollar un espacio
de diálogo para la comprensión de los objetivos
Se pueden establecer proyectos terapéuticos
de una propuesta terapéutica individual. Se
individuales que facilita la integración de los
pretende integrar las diferentes perspectivas
diferentes profesionales de los equipos y progre-
profesionales en diagnósticos y tratamientos
sivamente alcanzar un enfoque transdisciplinar.
individuales, tomando siempre en cuenta el en-
Igualmente, es importante la coordinación con
torno familiar y comunitario.
otros componentes de la RAS y, en especial, con
las redes ancestrales y populares, para com- El coordinador del equipo de referencia podrá
plementar y hacer sinergia en perspectiva de la asistir, de ser necesario, a los diferentes puntos
integralidad de la atención. de atención donde un individuo será atendido.
Por ejemplo, en el caso de un internamiento en
Adicionalmente, se debe realizar una dinámica
un hospital, el coordinador podrá ser requerido
de apoyo técnico-pedagógico para el aprendizaje
para participar en el ingreso y alta hospitalaria.
conjunto entre los equipos de salud, para la reso-
Esto permitirá crear mecanismos comunes para
lución de los problemas individuales específicos.
la creación de vínculo entre profesionales y ge-
El trabajo-apoyo matricial lleva implícita un nerar espacios de continuidad y longitudinalidad
cambio radical en la forma de organización del del cuidado en salud. Esto facilitará además la
proceso de trabajo en salud. Genera un estímulo discusión del proyecto terapéutico de alta hospi-
en la coproducción del cuidado, articulado una talaria y su seguimiento respectivo en los puntos
gestión de la salud horizontal y haciendo que de atención cercanos según su adscripción en la
todos se sientan un solo equipo. Esto se contra- red de atención.
pone al clásico trabajo biomédico jerarquizado a
favor de los profesionales con mayores años de D. Vigilancia sociocultural de la
formación y a mecanismos como interconsultas salud
desagregadas y descontextualizadas.
La vigilancia sociocultural de la salud, consiste
Lo anterior requiere esfuerzos de comunicación en la investigación, vigilancia y análisis de la
notables y se espera que los procesos de for- situación de salud, partiendo del marco teórico
mación estratégicos faciliten esa dinámica de de la reproducción social, la complejidad y la
equipo entre los diferentes puntos de atención. transdisciplinariedad.

c. Equipos de referencia: Desde el punto de vista epidemiológico se con-


juga el enfoque poblacional basado en la deter-
Los equipos de referencia son aquellos que tie-
minación social y en enfoque de riesgo, aplicado
nen la responsabilidad de coordinar y conducir
a los tres niveles de análisis acción: individuo,
los proyectos terapéuticos o atenciones integra-
familia y comunidad.
les a cada individuo. Estos deben garantizar la
construcción de un vínculo entre las personas y La información que se recolecta en los tres
los profesionales de la salud a cargo. programas facilita la caracterización y la refor-
mulación de posibles interrelaciones entre esos

120 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
tres niveles de análisis acción. Lo que permite Estas reuniones implican acciones inmediatas
un acercamiento más preciso e integrado con de seguimiento de casos o activan procesos de
la realidad y por lo tanto una mejor comprensión investigación epidemiológica.
para definir las intervenciones más apropiadas.
2. Sala situacional
Esta es una herramienta básica para la gestión

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


de los tres niveles de atención en salud al reco- La reunión de Sala Situacional es una herra-
lectar, procesar, analizar y notificar la informa- mienta para planificar e intervenir en la realidad
ción para la toma de decisiones y la definición de utilizando tanto la visión comunitaria como la
estrategias, así como para evaluar la efectividad institucional. A lo largo de la red, en los puntos de
de las acciones. atención, en los DMS y DAS, deben realizarse con
la información pertinente para cada caso. A par-
La vigilancia de la salud implica necesariamente tir las conclusiones, se debe desarrollar acciones
una amplia formación de los equipos integrales pertinentes a la situación de salud encontrada.
de salud en diferentes temáticas como: el enfo-
que poblacional y de riesgo; las definiciones de En los puntos de atención de sectores y terri-
caso; los aspectos socioculturales y problemas torios, se establece realizar salas situacionales
de salud atendidos por otros modelos; y los co- comunitarias. Estas se constituyen en espacios
nocimientos de las lógicas socioculturales en el donde se conjugan diferentes saberes y conoci-
marco de la autoatención. mientos comunitarios con los institucionales. En
conjunto con los actores comunitarios se debe
Además de cumplir con los protocolos nacionales establecer acciones para resolver la situación de
de vigilancia requiere de protocolos de vigilancia salud encontrada.
de enfermedades atendidas por terapeutas de
los pueblos Maya, Garífuna, Xinca y Mestizo del En el marco de las RAS, las diferentes organiza-
país. ciones e instituciones deben de participar en las
salas situacionales convocadas por el MSPAS, de
La vigilancia en salud sociocultural norma los acuerdo a su presencia en la estructura organi-
siguientes espacios de análisis de la salud: zativa de las RASI: redes locales y distritales,
interdistritales, departamentales o regionales.
1. Vigilancia de salud semanal
3. La investigación epidemiológica
La vigilancia de salud semanal, forma parte del
control epidemiológico y juegan un rol relevante sociocultural
en el campo sanitario. Están estrechamente rela- La investigación epidemiológica sociocultural,
cionadas con el seguimiento a las enfermedades también formará parte de la vigilancia en salud y
de notificación obligatoria y otras prioridades es- se divide en dos: la dirigida a la investigación de
tablecidas de acuerdo a otros modelos de salud eventos mórbidos que por sus características
locales, que pueden formar parte de paradigmas los justifica, ejemplo: brotes de enfermedades
ancestrales de salud. priorizadas según normativas nacionales e in-
Dichas reuniones se deben realizar en todos los ternacionales; y, las referidas a enfermedades
puntos de atención y dependiendo de su posición específicas locales relacionadas con modelos
dentro de la RASI, así será el contenido y área explicativos diferentes al bio-médico.
poblacional bajo vigilancia.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 121
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
4. Análisis de Situación en Salud (ASIS): Este proceso se realiza de manera permanente,
en todos los ciclos de implementación del mo-
El análisis de situación de salud es un ejercicio delo y redes de atención, a través de actividades
de carácter poblacional donde se debe tener un organizadas de acuerdo con el ciclo de admi-
enfoque de determinación social y de condicio- nistración, dirigidas a la atención y vigilancia en
nantes de la salud. salud (Ver Cuadro 26)
Su importancia radica en conocer y comprender
1. Planificación
la complejidad en que se desarrollan los procesos
de salud-enfermedad y su determinación. Permi- La planificación se realiza de manera perma-
te una planificación pertinente de intervenciones nente, contando con la participación de todos
de la RASI, en coordinación con todos los compo- los equipos y liderada por los equipos de con-
nentes de las RAS. ducción del DMS y de las DAS. La herramienta de
planificación anual se denomina Agenda Técnica
El ASIS forma parte de los procesos de análisis
Operativa Local (ATOL), y es la guía de trabajo a
anuales e impactan en las planificaciones de
partir de la cual se hacen memo de prioridades
cada año. Además, tienen un papel estratégico
y cronogramas mensuales de los ECOS, EAPAS
al constituirse en fuente de información para
y equipos de atención integral en cada punto de
la planificación territorial, la intersectorialidad
atención, como se puede ver en el Cuadro 26.
y tendrá su efecto en la definición de políticas
institucionales y nacionales de salud. Las dos actividades de planificación anual, el
POA y el ATOL, deben compatibilizarse. Siendo la
La vigilancia sociocultural de la salud constituye
primera con fines de elaboración de presupuesto
parte inherente al proceso de gestión, generando
y, la segunda, con el objetivo de orientar el trabajo
insumos importantes para cada componente del
operativo de los equipos de campo para alcanzar
ciclo de gestión de la atención y vigilancia en
sus resultados.
salud.
Este plan toma en consideración la formación y
E. Gestión de la atención y capacitación necesaria de los equipos en estos
vigilancia en salud aspectos de planificación vinculados al desa-
rrollo del modelo y de la red en su conjunto. La
La Gestión de la atención y vigilancia en salud, planificación institucional debe ser compartida y
consiste en actividades de planificación, orga- coordinada con las otras organizaciones, institu-
nización, conducción, ejecución, monitoreo y ciones, grupos o familias que forman parte de los
evaluación, vinculados al proceso de la atención componentes de la RAS.
y vigilancia en salud integral e incluyente. Se
complementa con las actividades, subprocesos 2. Organización
y procesos, de los macroprocesos de REGOD,
La organización de la atención y vigilancia se basa
GESE y GEA.
en el modelo y redes de atención. Consiste en la
Para llevar a cabo cada una de estas actividades, reorganización del personal ya existente en el
se requiere la formación y/o reforzamiento de nivel central, en DAS y DMS del MSPAS. También
competencias en los equipos, mediante talleres se debe realizar la reorganización del personal de
de inducción y seguimiento. todos los puntos de atención, para cumplir con

122 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO IX.
las funciones establecidas en el modelo de las orientada a la coordinación o articulación de los
RASI. componentes de la RAS.

El personal se constituye en equipos polifuncio- 4. Control


nales, dirigidos al trabajo matricial y su número
debe ser definido con el criterio de carga laboral. El control está dirigido a dar seguimiento perma-

Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI


nente a la implementación del modelo y redes de
La actividad de organización requiere de la pre- atención, en lo referente a la atención y vigilancia
paración de los equipos de DMS y DAS para su en salud.
implementación y los equipos de conducción y
de administración participan en las propuestas Vincula acciones de vigilancia en salud, informes
y tomas de decisión. La organización, así como de proceso y resultados del ATOL y de las tácticas
todos los detalles del trabajo en red, debe ser so- operativas de los tres programas (PIAS; PFAS y
cializado con los actores locales y comunitarios, PCOS), el monitoreo de competencias y la super-
así como con todos los componentes de la RAS visión en todos los puntos de atención a lo largo
en sus diferentes niveles de actuación. de la red.

Estas acciones, aunque son dirigidas al desa-


3. Dirección
rrollo interno de la implementación, debe servir
La dirección consiste en el acompañamiento de insumo para los procesos de conducción de
permanente y direccionalidad que se les brinda política, planificación, comunicación estratégica
a los equipos para garantizar el cumplimiento de y rendición de cuentas.
los objetivos de los programas, el seguimiento de
Los equipos de conducción de los DMS y DAS son
indicadores y el alcance de las metas sanitarias
los responsables de esta actividad en general y
establecidas.
en los sectores y territorios son los ECOS y EA-
Esta función la desempeñan la coordinación y el PAS. En los otros puntos de atención serán los
consejo técnico del DMS; y la dirección y consejo equipos de atención integral.
técnico de área de salud. Esta actividad toma
Esta actividad deberá contar con la participación
como insumos los instrumentos de política, pla-
de las comunidades y de los componentes de la
nificación, monitoreo y evaluación aplicado en el
RAS, como es el caso del ASIS o las salas situa-
marco del modelo y las redes de atención.
cionales. Esto tiene como objetivo, alcanzar a
Esta conducción institucional debe complemen- tener una visión completa de la problemática de
tarse con las actividades de gobernanza y recto- salud y poder coordinar acciones conjuntas.
ría para el impulso de la RAS a diferentes niveles
Esta actividad debe ser completada con las ac-
de actuación y alcanzar acuerdos de trabajo con
tividades de recepción de denuncias (apertura
las diferentes organizaciones, instituciones,
conjunta de buzones en puntos de atención), y
entre otros.
con la fiscalización social en general, que perte-
Con referencia a los puntos de atención, sus equi- necen al macroproceso de REGOD.
pos integrales asumen esta función de dirección

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 123
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Cuadro 23
Ciclo de gestión de la atención y vigilancia en salud integral e incluyente
Ecos (sector) Equipo de atención Equipo de atención
Componente ciclo de Equipo de atención
  Equipo de apoyo   integral de centro de   integral de cs     Das
gestión integral hospitalario
(territorio) salud ampliado

Consolidado De Atol De
Atol Csa
Red Locales

Atol Hospital (Comprende


Consolidado Red Consolida atoles: csa, red
Atol Atol Territorio       Atoles De Redes Interdis-  
Distrital distrital y atol hospital
Atol De Cs tritales)

  Consolidado Red
Interdistrital

Planificación
Memo de Prioridades
Memo Prioridades Red Memo Prioridades  
Memo de prioridades   De: Red Distrital
Local
Red Interdistrital    

Cronograma mensual “   “   “   “   “

Vigilancia Semanal (Insu-


“ “ “ “ “
mo Cronograma Mensual)
Sala Situacional / Mensu-

124 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
al (Insuma Cronograma “ “ “ “ “
Mensual)

Asis por territorio Asis de cada red local

Asis (Insumo para el atol) La consolidación de asis de


Red distrital o inter- Asis de hospitales y todos

Control
redes locales conforman el Hospitalario
distrital los asis interdistritales
asis de la red distritral
Monitoreo De Procesos
De Las Tácticas
Sectores y terri- Red disrital: red local o Red distrital o i
Operativas Para Logro Hospitalario Integra
torios redes locales nterdistrital
De Indicadores (Insuma
Cronograma Mensual)
Continúa…
Cuadro 23
Ciclo de gestión de la atención y vigilancia en salud integral e incluyente
Ecos (sector) Equipo de atención Equipo de atención
Componente ciclo de Equipo de atención
  Equipo de apoyo   integral de centro de   integral de cs     Das
gestión integral hospitalario
(territorio) salud ampliado

Interprogramática Participa en las interpro-


Territorio     Idem   Idem   Integra
(Insumo Para La Atol) gramáticas del territorio

Equipos de atención Das hace monitoreo


Monitoreo De Compe- Equipos de atención inte-

Control
Eapas hace moni- integral de csa hace a a equipo de atencion
tencias (Insumo Para La gral (cs) hace monitoreo a Hospitalario  
toreo a ecos equipos de atención integral de csa y a hospi-
Interprogramática) eapas
    integral (cs)   talario

Reunión de consejo
↔ Eapas Con Ebs ↔ “ ↔ “ ↔ “
técnico

Dirección
Gestión de los servicios y Gestión de los ser- Gestión de los servicios y Gestión de los servicios
personal, fomentando la vicios y personal, personal, fomentando la y personal, fomentando
toma de decisiones y el fomentando la toma de toma de decisiones y el la toma de decisiones y
trabajo matricial relación decisiones y el trabajo trabajo matricial. Relación el trabajo matricial. Rela-
con otras instituciones y matricial. con otras instituciones y ción con otras institucio-
organizaciones. organizaciones. Organiza y nes y organizaciones.
Relación con otras coordina la atención y con-
Coordinación del trabajo instituciones y orga- sultas programadas en csa. Coordinación del trabajo
organizacional por sec- nizaciones. Organiza y organizacional de área de
tores y territorios, en el coordina la atención y Coordinación del trabajo salud, en el ámbito insti-

Organización
ámbito institucional y consultas programa- organizacional interdistri- tucional y comunitario.
comunitario. das en cs. tal, en el ámbito institucio-
nal y comunitario.
Coordinación del
trabajo organizacional
distrital, en el ámbito
institucional y comu-
nitario.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
125
Diseño programático, vigilancia y gestión del AVI CAPÍTULO IX.
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

126 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
CAPÍTULO X.
Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


El modelo y las redes de atención en salud de- A. Ordenamiento de la Red de
ben garantizar el acceso universal para toda la Atención en Salud: criterios y
población. Por ello, un aspecto determinante es restructuración
la forma como se estructura y organiza la red de
atención a partir de un ordenamiento territorial El ordenamiento territorial de la RASI, se define
que asegure dicho acceso. Este capítulo está como la forma como se distribuyen las familias
orientado a explicar la propuesta para las redes (viviendas) y sus comunidades en el territorio
de atención institucionales de salud del MSPAS en perspectiva de garantizar el acceso de la
(RASI), lo que resulta determinante para los pro- población a una atención comunitaria, familiar
cesos de planificación para el desarrollo integral e individual. Este ordenamiento territorial sirve
de la red, en el corto, mediano y largo plazo. de referencia para la estructura organizativa de
la red de atención institucional, entendida como
La estructura organizativa de la red que se el contenido de la atención brindada por equipos
presenta abarca los criterios del ordenamiento de salud (acciones intra o extramuros) e infraes-
territorial, la forma de organización de las redes tructura, que se definen como punto de atención.
con sus puntos de atención, los equipos y as-
pectos claves de su formación, infraestructura y El ordenamiento territorial debe partir de la com-
propuesta de espacios arquitectónicos. plejidad y la transdisciplinariedad para entender
el territorio. Ello significa que se debe tomar en
Estos aspectos deben tomar en consideración consideración dimensiones, naturales, sociales,
las perspectivas, atributos y los aspectos con- políticas, económicas, culturales, espirituales
ceptuales presentados en este documento. De- y energéticas del mismo. Superando la idea del
ben garantizar la operacionalización de las bases territorio como únicamente un espacio físico o
fundantes y de las características de las redes de natural donde la población habita en condiciones
atención. diferenciadas según se trate de zonas urbanas,
El diseño programático incide directamente en urbano marginales y rurales. El territorio final-
la forma como se define finalmente la estructura mente puede ser concebido como un espacio
organizacional de una red en un territorio especi- sistémico y con vida, dentro del cual la población
fico, dado que la definición operativa del trabajo mantiene sus procesos de reproducción social,
de atención individual, familiar y comunitario es- en mutua dependencia.
tablece necesidades específicas para el acceso
de los equipos a las comunidades y familias.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 127
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Una consideración importante es que el terri- Esto criterios se aplican cumpliendo con los atri-
torio forma parte de la disputa histórica por sus butos de equidad, acceso y cobertura, dado que
recursos y está estrechamente relacionado tienen relación con la dinámica de la atención in-
con la presencia de los pueblos ancestrales u dividual, familiar y comunitaria. Particularmente
originarios. Esta historicidad está relacionada importante es la carga laboral de los equipos, en
con el papel que juega la población y las caracte- los que impacta cada uno de los criterios.
rísticas naturales del territorio, en los procesos
La planificación territorial es un proceso en el
de acumulación capitalista. Esto incide no sólo
que participan equipos del MSPAS de los distritos
con la disponibilidad de servicios públicos; sino,
municipales de salud (DMS) y de direcciones de
además, con los niveles de organización social y
áreas de salud (DAS). Estos equipos deben ana-
presencia de organizaciones privadas no lucra-
lizar el ordenamiento territorial en conjunto con
tivas. Todo ello incidiendo en el desarrollo local,
los líderes formales e informales, autoridades y
municipal o departamental.
organizaciones locales.
Por último, indicar que de acuerdo a los procesos
Se debe tomar en consideración los análisis de
de producción y consumo, el territorio presenta
situación de salud, los mapas de ubicación geo-
condiciones medioambientales que pueden cau-
gráfica de servicios existentes con distancias
sar diferencias en el estado de salud de la pobla-
y mecanismos de transporte disponibles en la
ción, por ejemplo: enfermedades ocupacionales,
comunidad. Un criterio determinante es la pre-
desastres naturales, vivienda segura, polución,
sencia de pueblos ancestrales u originarios en
calidad del agua, seguridad alimenticia, control
los territorios, su posición política y nivel de orga-
de pesticidas y otros factores ambientales (Kay,
nización, para la conformación final de las redes.
2005; Resnik & Roman, 2007).
Este puede afectar a todas las agregaciones de
1. Criterios de planificación territorial redes que se exponen a continuación.
para el ordenamiento de la Red de Finalmente, el ordenamiento territorial es un
Atención en Salud Institucional proceso que se caracteriza por definirse progre-
sivamente en acercamiento sucesivos y hasta no
Considerando los aspectos de la sección ante-
realizar censos y croquis de todas las comunida-
rior, el ordenamiento territorial debe tomar en
des, no se sabrá con claridad el comportamiento
consideración criterios de política, geografía
de muchos de los criterios.
y clima, vías de comunicación, sociolingüís-
ticos, distribución de la población y determi-
nación, condicionantes y riesgos para la salud
(Cuadro 26).

128 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
Cuadro 24
Bases para el Ordenamiento territorial de la Red de Atención en Salud Institucional
Determinación
Geografía y Vías De Comuni- Distribución de social, Con-
Políticas Sociolingüis-tica
Clima cación la población dicionantes Y

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


Riesgos
Características Población en
Tipos de liderazgo del terreno Densidad y disper- riesgo (individuos,
Vías de acceso
sión poblacional familias y
Organización local Topografía comunidades)

Conflictos Tiempo de Condicionantes


Clima
traslado
Tipos de Procesos de
organización producción
por comunidad
lingüística Relación con otras Consumo
Variables colectividades
estacionales -Pueblos Ances- Sociocultural
trales-
Historia sociopo- Medios de trans-
lítica porte disponibles

Perfil socio-epi-
Características demiológico.
Vulnerabilidad
habitacionales
climática
propias

Población

2. Estructura organizativa de la red de A continuación, se presentan las características


atención en salud institucional: una de cada uno de los niveles de agregación.

lógica que parte de lo local a. Sector: se refiere a un espacio geográfico y


a la unidad mínima de planificación sanitaria
La estructura organizativa corresponde a la
del modelo de redes, conformado por una o
forma como se ordenan y coordinan los aspectos
más comunidades de acuerdo con meca-
estructurales y procesales de la red de atención
nismos de consenso para su conformación
en salud con el fin de garantizar capacidad de
y criterios del Cuadro 26. Estos últimos son
resolución, continuidad y longitudinalidad con
considerados para calcular la carga laboral
base a las perspectivas y atributos de la red de
de los equipos de salud, cuyo objetivo es ga-
atención en salud.
rantizar la operativización de los programas
Con base a los criterios anteriores, el ordena- de atención y la vigilancia socio cultural con
miento territorial y la estructura organizativa equidad para todos individuos, familias y
de red de atención, podría no corresponder a la comunidades. En la práctica, la mayoría de
configuración actual de la red de servicios del los sectores poseen en promedio una po-
MSPAS por distrito (DMS) o área de salud (DAS). Lo blación adscrita de 2,500 habitantes. A cada
que requeriría ajustes en la adscripción de esos sector se destina un puesto de salud (PS), y
servicios al DMS o DAS que corresponda. un equipo comunitario de salud (ECOS), inte-

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 129
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
grado por dos o más auxiliares de enfermería (ver criterios Cuadro 26). Generalmente, los
comunitaria, según carga laboral. territorios poseen una población promedio de
10,000 habitantes. Cada territorio es cubierto
b. Territorio: se refiere al espacio geográfico
por un equipo de apoyo a la atención en salud
y de planificación sanitaria del modelo de
(EAPAS), cuya sede debe estar en infraes-
redes, conformado por uno más sectores
tructura ubicada dentro del territorio, y por
(máximo seis). Se establece tomando en
los ECOS de los sectores correspondientes.
cuenta la cercanía y accesibilidad entre sí,
Estos equipos están adscritos a las oficinas
acorde a la dispersión poblacional, accidentes
del Distrito Municipal de Salud (DMS).
geográficos, vías de comunicación y topogra-
fía, a modo que los equipos de salud adscritos En la Figura 15, se muestra el esquema de un te-
al mismo puedan abarcar todo el territorio rritorio que se encuentra conformado por cuatro
en la ejecución de los programas del modelo sectores.

Figura 15
Territorio de salud y su división por sectores

c. Red local: Considerando las variables lista- de aquellos adscritos a la gestión de la aten-
das en el CUADRO 23, una red local consiste ción de la red. Posee un centro de salud. La
en la agrupación de territorios, que se define mayoría de los Distritos Municipales de Salud
como la unidad de planificación y atención cuentan con una o dos redes locales de aten-
base para la conformación de las redes ción6. Ver Cuadro 27.
distritales. Esta red, en promedio, está con-
formada por seis territorios y cuenta con una
población aproximada de 50,000 habitantes. 6 Una red local servirá de base para la planificación territorial
y la presencia de servicios como una base de lógica
A estos están adscritos todos los equipos de incremental. Esta conformación no debe confundirse con
salud antes mencionados, adicionalmente las unidades de análisis epidemiológico (comunidades y
familias).

130 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
d. Red distrital pequeña: Esta red se encuentra de las municipalidades (Ver Cuadro 27). Según la
conformada por una a dos redes locales, conformación de dichos distritos y su concor-
siguiendo los criterios de planificación terri- dancia municipal se estima, una población apro-
torial definidos en el CUADRO 23. ximada de hasta 100,000 habitantes para una red
distrital pequeña.
Consecuentemente, según las características

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


propias de las comunidades y familias, una red lo- La posibilidad de considerar a los DMS como
cal puede constituir en sí misma una red distrital unidades ejecutoras será presentada en futuras
pequeña por lo que poseerá una red de servicios publicaciones y dependerá de los resultados de
locales constituidos por un equipo en Centro de las investigaciones realizadas. En la actualidad
Salud, un equipo de apoyo por territorio (EAPAS), los DMS son centros de costo.
y un conjunto de equipos comunitarios en cada
Para ejemplificar, en la FIGURA 16, se muestra
puesto por sector (ECOS).
una red distrital pequeña, conformada por una
Asimismo, cada red distrital pequeña será una red local y su relación con la madre naturaleza
unidad de gestión distrital, donde se generarán como sujeto. Dicha red distrital pequeña, se en-
mecanismos referentes a la rectoría estratégica cuentra conformada por cuatro territorios, cada
y gobernanza democrática. Esto debido que los uno dividido en sectores que agrupan comuni-
Distritos Municipales de Salud (DMS), coinciden dades. Para cada sector un puesto de salud, para
en la mayor parte de los casos con municipios. cada territorio un equipo de apoyo, y para la red
distrital pequeña un centro de salud y su unidad
De hecho, el 91% de los Distritos Municipales
de gestión del distrito.
actuales poseen una concordancia con el 83%

FIGURA 16
Red distrital pequeña

Distrito de Salud

Centro de Salud

Equipo de Apoyo al Equipo Comunitario

Equipo Comunitario de Atención en Salud

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 131
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
e. Redes Interdistritales: Este nivel de agre- sociopolíticas y acceso, (dispersión, topografía,
gación no corresponde a una forma de vías de comunicación, transporte) y todas las
organización de gestión en sí misma, ya que ya mencionadas en el CUADRO 23. Aproxima-
posee en su conformación varias unidades damente, cada una de las redes interdistritales
de gestión (DMS), sino más bien a un nivel de estaría conformada por 1-3 redes distritales,
agregación para la coordinación de la gestión lo que le correspondería un aproximado de
de la atención en el centro de salud ampliado. 150,000 habitantes. FIGURA 17, se ejemplifica
Este posee un perfil de equipo diferenciado, una red interdistrital conformada por tres redes
como se plantea en próximas secciones. distritales pequeñas cada una con su unidad de
La gestión de las redes interdistritales en sí gestión y sus puntos de atención, que poseen en
misma, se encuentra a cargo de la Dirección común la coordinación hacia el Centro de Salud
de Área de Salud (DAS). Ampliado, el cual deberá ser ubicado de acuerdo
a las características de accesibilidad y criterios
Su organización considera también variables
establecidos.
como población, epidemiología, condiciones

Figura 17
Redes interdistritales de salud

Distrito de Salud

Centro de Salud Ampliado

Centro de Salud

Equipo de Apoyo al Equipo Comunitario

Equipo Comunitario de Atención en Salud

132 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
f. Red distrital mediana: Esta red se encuentra cordancia con el 7.5% de las municipalidades.
conformada por tres a cuatro redes locales. Según la conformación de dichos distritos y su
Esta agrupación debe considerar los criterios concordancia municipal se estima, una población
de planificación territorial definidos en el CUA- aproximada de 100,000-200,000 habitantes para
DRO 23, tales como epidemiológicos, condi- una red distrital mediana. (ver Cuadro 27).

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


ciones sociopolíticas, de acceso (dispersión,
Dentro de su conformación, posee al menos un
topografía, vías de comunicación, transporte),
Centro de Salud Ampliado, Centros de Salud para
entre otras; y, puede estar influenciada por
cada una de las redes locales que la conforman y
la conformación de mancomunidades lin-
los servicios y equipos de trabajo para el territo-
güísticas; o bien, por DMS cuya población por
rio y sector. Para ejemplificar, en la FIGURA 18, se
consenso decida organizarse conjuntamente
muestra una red distrital mediana, conformada
bajo una denominación común.
por cuatro redes locales y su relación con la
Asimismo, cada red distrital mediana será una madre naturaleza como sujeto. Cada red local, se
unidad de gestión distrital, donde se generarán encuentra conformada por territorios, cada uno
mecanismos referentes a la gobernanza demo- dividido en sectores que agrupan comunidades.
crática, esto debido que los Distritos Munici- Para cada sector un puesto de salud, para cada
pales de Salud (DMS), pueden coincidir con un territorio un equipo de apoyo, y para cada una de
municipio. Para esta red, el 9.5% de los Distritos las redes locales un centro de salud.
Municipales de Salud actuales poseen una con-

Figura 18
Red Distrital Mediana

Madre naturaleza

Distrito de Salud

Centro de Salud Ampliado

Centro de Salud

Equipo de Apoyo al Equipo Comunitario

Equipo Comunitario de Atención en Salud

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 133
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
g. Red distrital grande: Esta red se encuentra Asimismo, cada red distrital grande será una uni-
conformada por más de cuatro redes locales, dad de gestión distrital, donde se generarán me-
esta agrupación debe considerar los criterios canismos referentes a la gobernanza democráti-
de planificación territorial definidos en el ca, esto debido que los Distritos Municipales de
CUADRO 23, tales como epidemiológicos, con- Salud (DMS), pueden coincidir con un municipio.
diciones sociopolíticas, de acceso (dispersión, Para esta red, el 0.5% de los Distritos Municipales
topografía, vías de comunicación, transporte), de Salud actuales poseen una concordancia con
entre otras y, puede estar influenciada por la
el 1.5% de las municipalidades. Según la confor-
conformación de mancomunidades lingüísti-
mación de dichos distritos y su concordancia
cas; o bien, por DMS cuya población por con-
municipal se estima, una población aproximada
senso decida organizarse conjuntamente bajo
mayor a 200,000 habitantes. (ver Cuadro 27).
una denominación común.

Figura 19
Red Distrital Grande

Distrito de Salud

Centro de Salud Ampliado

Centro de Salud

Equipo de Apoyo al Equipo Comunitario

Equipo Comunitario de Atención en Salud

Dentro de su conformación, puede llegar a te- Para ejemplificar, en la FIGURA 19, se muestra
ner agrupadas a varias redes locales en redes una red distrital grande, conformada por cinco
intra-distritales que a su vez corresponden a redes locales y su relación con la madre natu-
Centros de Salud Ampliados, Centros de Salud raleza como sujeto. Cada red local, se encuentra
para cada una de las redes locales que la confor- conformada por territorios, cada uno dividido en
man y los servicios y equipos de trabajo para el sectores que agrupan comunidades. Para cada
territorio y sector. sector un puesto de salud, para cada territorio
un equipo de apoyo, y para cada una de las redes

134 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
Dentro de su conformación, tendrá a su cargo re- democrática a través de los equipos de las di-
des distritales, y su respectiva conformación en recciones de áreas de salud (DAS). Las DAS se
redes locales e intradistritales (centro de salud constituyen en unidades ejecutoras.
ampliado), centros de salud para cada una de las
Para ejemplificar, en la FIGURA 20, se muestra
redes locales que la conforman, y los servicios
una red de área, conformada por una red distrital

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


y equipos de trabajo para el territorio y sector.
grande, una mediana y una pequeña, en coordi-
Además, tendrá a su cargo la red hospitalaria
nación con un Hospital tipo I. Cada red local, se
correspondiente, siendo un Hospital tipo I de
encuentra conformada por territorios, cada uno
acuerdo a los criterios de planificación territorial
dividido en sectores que agrupan comunidades.
sanitaria.
Para cada sector un puesto de salud, para cada
Las redes de áreas de salud desarrollarán sus territorio un equipo de apoyo, y para cada una de
procesos de rectoría estratégica y gobernanza las redes locales un centro de salud.

Figura 20
Red de Área de Salud

Distrito de Salud

Hospital departamental

Centro de Salud ampliado

Centro de Salud

Equipo de Apoyo al Equipo Comunitario

Equipo Comunitario de Atención en Salud

i. Redes regionales de salud: esta conforma- que conforman una red regional es variables
ción de redes dependerá del nivel de agrega- dependiendo de los criterios antes citados,
ción lógico por áreas de salud, tomando en pero de acuerdo al conocimiento previo
consideración los criterios del CUADRO 23, que se tiene de la red hospitalaria del país,
u otros que se consideren importantes por se puede llegar a constituir más de cuatro
las dimensiones territoriales y poblacionales regiones en todo el país.
regionales. La cantidad de áreas de salud

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 135
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Esta conformación en regiones no representa población que está cubierta bajo las redes de
una unidad ejecutora en sí. Sin embargo, la ges- áreas de salud correspondientes.
tión del funcionamiento de la red dependerá de
La decisión de considerar este nivel de agrega-
la dirección de área de salud del departamento ción regional y de configurar un hospital tipo II,
donde se ubique el Hospital Tipo II. Este hospital dependerá del proceso de investigación que
es el punto de atención que se propone para este aproxime a realidades concretas esta recon-
tipo de red y es un centro asistencial fortalecido ceptualización de redes y al criterio de expertos
para responder a la demanda de atención de la dentro de la red hospitalaria actual.

Cuadro 25
Redes distritales distribuidas por número de población para el cálculo aproximado de Distritos
Municipales de Salud que se corresponden a Municipalidades.
Red distrital Población   DMS Municipalidad
No. 314 91.00% 286 82.90%
Pequeña <100 mil
Población 11,639,083 72.50% 9,969,483 62.00%
No. 29 8.40% 25 7.20%
Mediana 100-200 mil
Población 3,874,972 24.10% 3,291,488 20.50%
No. 2 0.60% 6 1.75%
Grande >200 mil
Población 550,473 3.40% 2,803,557 17.45%

Fuente: Consolidado de Territorios por Área de Salud, MSPAS 2016.

3. Criterios Adicionales de Planificación la definición de la estructura organizacional de


Territorial para la planificación de la la red. (Fuenzalida Díaz & Moreno Jiménez, 2010;

atención Fuenzalinda Díaz et al., 2011)

Además de los criterios anteriormente descritos, Estas consideraciones deberán ser importantes
es necesario ir desarrollando ciertos parámetros para el desarrollo de red de atención de salud,
que permitan hacer procesos de planificación es- sin embargo, en ningún momento deben con-
tandarizados y que son complementarios al traba- siderarse como únicos y estáticos en el tiempo,
jo que debe hacerse con la población, los equipos además que deben ser cotejados con los pro-
de salud de las unidades de atención, DMS o DAS. cesos de definición de la red, con los equipos de
salud y la población local.
El fin último es garantizar que la RASI se diseñe,
planifique e implemente con criterios de equidad Para los criterios, de estandarización y distancias
y revertir procesos de injusticia territorial que será fundamental conocer los tiempos de despla-
han incidido en la carencia de servicios públicos, zamientos mínimos y máximos de las comuni-
específicamente de salud, en grandes segmen- dades hacia los servicios o puntos de atención. Los
tos de la población. Por ello se debe partir de puntos de atención poseen objetivos y dinámicas
las necesidades de la población y, en este caso, de trabajo diferenciadas (intra o extramuros), en
del desempeño previsible de la red de atención, algunos casos se requerirá un tiempo de distan-
para los procesos de ordenamiento territorial y cia entre la comunidad y los servicios de salud, o

136 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
bien, entre puntos de las redes de atención. Por Para el respectivo cálculo de distancias se toma-
lo cual no se esperaría un estándar de distancias rá en cuenta los siguientes criterios de velocidad
y tiempos de locomoción universales para todo aproximada para la medición de tiempos de
el país, sino se debe atender a las características distancia:
particulares de cada comunidad.

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


Cuadro 26
Velocidades mínimas y máximas por tipo de carretera y recubrimiento
Tipo de Carretera por material de recubrimiento Velocidad en (km/hora)
Carretera Asfaltada 60-80
Carretera no Asfaltada 45-60
Terracería 10-60

Cuadro 27
Velocidades mínimas y máximas por tipo de viabilidad.
Tipo de Vialidad Velocidad en (km/hora)
Avenida 40-60
Boulevard 40-60
Calle 10-50
Calzada 40-60
Retorno 10-20
Viaducto 60-80

Cuadro 28
Velocidades mínimas y máximas por tipo de viabilidad en caminos rurales.
Tipo de Vialidad por dificultad Velocidad en (km/hora)
Camino Rural

Terreno plano 10-50


Terreno ondulado 10-40
Terreno Montañoso 10-30

A partir de los datos anteriores es posible enton- atención extramuros para garantizar el acceso
ces realizar una matriz, con lugares de origen, de la población muy distante, a todos los tipos
destino (puntos de atención), indicando distan- de atención posibles y sus seguimientos. Este
cias, tiempos y costos en que incurre la pobla- tipo de acciones o tácticas operativas suponen
ción, que implican los desplazamientos para cada cargas laborales que se deben cuantificar para
segmento de la red. el cálculo de las brechas de equipos de salud
(personal), vehículos, entre otros.
Es importante indicar que estos aspectos
son fundamentales para definir estrategias de

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 137
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Cuadro 29
Cuadro Resumen Ordenamiento de las Redes de Atención en Salud por equipo, ámbito y sede de trabajo
Equipo de Apoyo
al equipo comuni- Equipo de
Equipo Comuni- Equipo de Atención Equipo de Atención
tario de atención atención integral
  tario de Atención Integral de centro Integral de centro
en salud en salud de
en Salud –ECOS- de salud de salud ampliado
hospitales
-EAPAS-
Sector Territorio Red Local / Red Red distrital media- Red de área de
distrital pequeña na o grande o Red salud y regiones.
1 o más comuni- 1-6 sectores Interdistrital
Ámbito de dades 1-6 territorios Tamaño pobla-
Aprox. 10,000 Aprox. Mayor a cional variable,
trabajo Aprox. 2,500 habitantes Aprox. 0 – 100,000
100,000 habitantes abarca varias
habitantes habitantes
redes distritales e
interdistritales.
Puesto de salud Sede de EAPAS Centro de Salud Centro de Salud Hospitales
Sede de en territorio en Ampliado
trabajo Infraestructura ya
existente.
Equipos polifun- Equipos polifun- Equipos multidisci- Equipos multidisci- Equipos multidis-
cionales cionales y multidis- plinarios familiares plinarios con espe- ciplinarios para
Equipos de
ciplinarios. integrales. cialidades básicas. abordaje integral
trabajo
según ciclo de
vida.

Figura 21
Red de Atención en Salud Institucional

Fuente: Elaboración propia

138 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X. Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial

139
B. Puntos de atención y objetivos específicos

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
A continuación, se presenta la descripción de cada uno de los puntos de atención y su objetivo específico.
Punto de atención Descripción Objetivos Específico
Puesto de Salud Punto de atención definido como “puerta de entrada” de Realizar una atención integral e incluyente pautada en la multiconcepción, pers-
atención a la Red de Atención en Salud Institucional. Donde pectivas y atributos, con actividades intramuros y extramuros definidas para cada
se lleva a cabo actividades de alta complejidad comunitaria y una de las estrategias comunitaria, familiar e individual. Procura la longitudina-
densidad tecnológica leve que permite la longitudinalidad de lidad y continuidad de la atención, tanto por los ECOS como EAPAS requiriendo
la atención, por medio de actividades intra y extramuros, de apoyo cuando necesario del Centro de Salud. Realiza permanente vigilancia
detección temprana y articulación comunitaria. sociocultural de la salud, con mecanismos de generación de conocimiento por
medio de un proceso de investigación sanitaria local.
Activa la coordinación y articulación con los otros componentes de la RAS, en las
redes locales. Especialmente con las redes ancestrales y populares de salud, para
referencias y contra referencias.
Centro de Salud Punto de atención definido como segundo contacto de Realizar una atención integral e incluyente pautada en la multiconcepción, pers-
atención de la Red de Atención Institucional que procura pectivas y atributos y bases fundantes con actividades intramuros y extramuros,
complementar actividades del puesto de salud por medio de de programación previa en conjunto con el puesto de salud, sobre el diseño
una programación previa para actividades intramuros y ex- programático y permanente vigilancia sociocultural de la salud. Establece meca-
tramuros y densidad tecnológica mayor, por medio de medio nismos de generación de conocimiento por medio de un proceso de investigación
de una gestión y soporte mayor. y análisis sanitario local en conjunto con el puesto de salud. Activa la coordinación
y articulación con los otros componentes de la RAS, en las redes distritales. Es-
pecialmente con las redes ancestrales y populares de salud, para referencias y
contra referencias. Además, proporciona espacios destinados para la formación
estratégica de los equipos comunitarios y de apoyo.
Punto de atención Descripción Objetivos Específico
Punto de atención definido como tercer contacto de atención de la Realizar una atención integral e incluyente pautada en la multiconcepción,
Red de Atención Institucional que procura complementar actividades perspectivas y atributos, con actividades intramuros y extramuros, de
del centro y puesto de salud por medio de una programación previa programación previa en conjunto con el puesto y centros de salud, sobre el
para actividades intramuros y extramuros y densidad tecnológica diseño programático y vigilancia sociocultural de la salud. Desarrolla aten-
mayor, análisis de salud sociocultural y trabajo matricial en red. Puede ciones quirúrgicas, con necesidades de encamamiento de corta estancia.
Centro de Salud
considerar atención quirúrgica programada y de urgencia. Punto de Mecanismos de generación de conocimiento por medio de un proceso de
Ampliado
atención para emergencias y urgencias médicas. análisis de salud. Activa la coordinación y articulación con los otros com-
ponentes de la RAS, en las redes distritales. Especialmente con las redes
ancestrales y populares de salud, para referencias y contra referencias.
Además, proporciona espacios destinados para la formación estratégica de
los equipos comunitarios y de apoyo.
Continúa…
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

Punto de atención Descripción Objetivos Específico


Punto de atención definido como referencia del Centro de Salud Realizar una atención integral e incluyente pautada en la multiconcepción,
Ampliado. Donde se llevan a cabo actividades de complejidad clínica perspectivas y atributos, con actividades intramuros y extramuros defini-
mayor y densidad tecnológica dura y leve-dura que permite la longi- das en el diseño programático, mediante un trabajo transdisciplinario per-
tudinalidad de la atención, por medio de actividades intramuros por manente, procurando la longitudinalidad y continuidad de la atención, por
medio de un fuerte componente en estrategia individual y familiar, medio de la coordinación permanente con la red, para altas hospitalarias y
organizada por Unidades de Atención Integral por Ciclo de Vida, tanto seguimientos, además, de realizar actividades permanentes de formación
Hospital General
para encamamiento como controles requeridos y coordinados con en otros puntos de atención de la red.
(Integral) Tipo I
otros miembros de la red previamente en mecanismos de trabajo
matricial y actividades de seguimiento extramuros y participación en Realizar vigilancia socio-cultural permanente en red y en conjunto otros
actividades comunitarias y de vigilancia sociocultural. miembros de la red; con mecanismos de generación de conocimiento por
medio de un proceso de investigación sanitaria regional.
Punto de atención para emergencias y urgencias médicas que requie-
ran tratamiento hospitalario; o por el caso la comadrona, TM refiera.

Punto de atención Descripción Objetivos Específico


Punto de atención definido como referencia del Hospital General Tipo Realizar una atención integral e incluyente pautada en la multiconcepción,
I, previa discusión matricial de la terapéutica. Donde se llevan a cabo perspectivas y atributos, con actividades intramuros y extramuros definidas
actividades de complejidad clínica mayor y densidad tecnológica dura para cada una de las estrategias, en un trabajo transdisciplinario permanente
que permite la longitudinalidad de la atención, por medio de actividades procurando la longitudinalidad y continuidad de la atención, por medio de la
intramuros por medio de un fuerte componente en estrategia individual coordinación permanente con la atención primaria y resto de secundaria, para
y familiar, organizada por Unidades de Atención Integral por Ciclo de un proyecto terapéutico de acción conjunta en toda la red para casos de difícil
Hospital de
Vida, tanto para encamamiento como controles requeridos y coordina- manejo. Realizar actividades permanentes de formación en otros puntos de
Sub-especialida-
dos con los hospitales tipo I y II en mecanismos de trabajo matricial y atención.
des y trasplante
actividades de seguimiento extramuros y participación en actividades
institucionales y de vigilancia sociocultural, además de comunitarias a Realizar vigilancia socio-cultural permanente con otros miembros de la red;
demanda. con mecanismos de generación de conocimiento por medio de un proceso de

140 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
investigación sanitaria nacional.
Punto de atención para procedimientos clínicos electivos y casos de
recepción de órganos y trasplante de referencia a nivel nacional.

NOTA: de acuerdo al análisis que se haga con expertos en atención hospitalaria y con base a la aproximación a territorios concretos de la presente reconceptualización, se deberá definir
la necesidad de establecer hospitales por regiones del país, que tentativamente se denomina como Hospitales Tipo II.
CAPÍTULO X.
Figura 22
Capacidad resolutiva por punto de atención, costos y estructura organizativa en cada uno de los niveles de
agregación territorial.

Red Local, servicios básicos de atención familiar y comunitaria integral


PUESTOS DE SALUD Y CENTRO DE SALUD
RESUELVE EL 70% DE LOS PROBLEMAS,

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


costo más bajo

Red Distrital, servicios de especialidades básicas


CENTRO DE SALUD AMPLIADO
RESUELVE EL 20% DE LOS PROBLEMAS DE SALUD,
costo intermedio

Red departamental, servicios de subespecialidades no


concentradas
HOSPITALES TIPO I (o Regional Tipo II)
RESUELVE EL 8% DE LOS PROBLEMAS DE SALUD,
costo intermedio/alto

Red nacional, servicios de subespecialidades


concentradas
HOSPITALES NACIONALES DE REFERENCIA
RESUELVE EL 2% DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Costo más alto

Fuente: elaboración propia a partir de BID, 2018

C. Gestión de personal por equipos De tal manera, como se ejemplifica en la FIGU-


de salud RA 23, los equipos de los diferentes puntos de
atención tienen responsabilidad diferenciadas
El personal a cargo en los diferentes puntos de en actividades de los tres programas definidos.
atención de la red posee un perfil polifuncional, Por ello se gráfica una línea punteada, indicando
participando en las actividades de los programas la diferente carga laboral de los equipos en lo
comunitario, familiar e individual, según perfil comunitario, familiar e individual. Por ejemplo,
profesional y trabajando en equipo. Se debe- los hospitales debieran tener menor responsab-
rán generar capacidades para la gestión de la ilidad en actividades de promoción de la salud a
atención, la vigilancia en salud socio cultural y la nivel comunitario, pero si debiendo garantizar la
participación en procesos de formación perma- articulación de la red para atender en atenciones
nente, de acuerdo al punto de atención de la red colectivas y familiares, a cada persona atendida
que se trate. en los puntos de atención hospitalarios, de acu-
erdo a la necesidad identificada.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 141
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
Figura 23
Equipos de atención en los diferentes puntos de la red y su relación con la continuidad y longitudinalidad

Puesto de salud Centro de salud Centro de salud ampliado Hospital tipo Hospitales Epecializados

Equipo de Equipo de Equipos


Equipos de
Estrategia ECOS Y EAPAS Atención Atención integrales
atención
Integral Integral hospitalarios
Comunitaria

Familiar

Individual

Continuidad

Infantil Pre-escolar Escolar Adolescencia Adulto Adulto Mayor

Longitudinalidad

A continuación, se presentan la integración de estratégica para cumplir con el perfil solicitado,


los equipos en cada punto de atención, indicando con una formación intensiva y permanente
perfiles profesionales, funciones generales y acorde a la reconceptualización del modelo y
procesos de formación estratégicos para la aten- redes de atención.
ción y vigilancia en salud integral e incluyente.

1. Equipo comunitario de atención Figura 24


Equipo comunitario de atención integral de salud y
integral en salud (ECOS). su área de trabajo a nivel de sector.

El equipo comunitario de atención en salud es


aquel que posee a su cargo la población adscrita
a un sector (FIGURA 24), realizando actividades
intra y extramuros a nivel comunitario, familiar y
comunitario, con un puesto de salud como punto de
atención intramuros y de reunión para actividades
de gestión. Se encuentra conformado por Técnicas/
os en Enfermería o Licenciadas/os en Enfermería.

Este personal consiste en auxiliares de enfer-


mería que pasaron por un proceso de formación

142 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X.
2. Equipo de Apoyo al Equipo comunitario Figura 25
Equipo de apoyo de atención en salud y su área de
de Atención Integral (EAPAS). trabajo a nivel de territorio.

El equipo de apoyo al equipo comunitario de


atención integral, posee a su cargo un territorio
(FIGURA 25) como encargados de sector, además

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


de su papel en la coordinación del programa, ya
que se involucrará activamente en los tres pro-
gramas a todos los ciclos de vida coordinando
actividades y apoyando tecno-pedagógicamente
al equipo comunitario. También poseen un
papel importante en la gestión y comunicación
con otros puntos de la red como pautado en los
mecanismos de vinculación y coordinación abor-
dados anteriormente.
3. Equipo de atención integral de Centro
Se plantea una conformación para cada uno de
los encargados de los programas comunitario, de Salud
familiar y comunitario con capacidad de atención Este equipo de atención se encuentra con una po-
avanzada de urgencias en campo, por medio de blación adscrita a una red local, donde desarrollará
su recertificación constante. El equipo se en- actividades del programa comunitario, familiar e
cuentra conformado por la siguiente plantilla de individual, intra y extramuros, según sus resulta-
personal: dos específicos. Además, el equipo de trabajo se
• Encargada/o Programa Comunitario: caracteriza por ser polifuncional con capacidad de
movilización hacia los diferentes sectores, ubica-
o Técnico/a de salud rural o trabajo social, do en una infraestructura física para la realización
con diplomado en epidemiología; de actividades intramuros. Coordina con el perso-
nal del Centro de Salud Ampliado para realización
• Encargada/o Programa Familiar:
de actividades en la red local.
o Psicología, trabajo social y/o enfermería
Este equipo genera mecanismos de formación y
• Encargada/o Programa Individual; apoyo permanente al equipo de apoyo de atención
en salud y equipos comunitarios, además, funciona
o Profesional de medicina familiar y
como centro de formación estratégica para la es-
comunitaria
pecialización en Medicina familiar y comunitaria.
o Profesional de enfermería familiar y co-
La plantilla de personal debe considerar personal
munitaria
permanente y turnistas en tiempos rotativos para
• Asistente de Información: la atención integral e incluyente a nivel individual,
familiar y comunitario, además de personal de
o Bachiller en computación apoyo de laboratorio y servicios varios.

El personal tiene responsabilidades por progra-


ma, pero comparten tareas como equipo, para

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 143
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD
garantizar la integración de las acciones de los o Odontología.
tres programas.
• Personal de apoyo
Figura 26 o Auxiliar de enfermería (apoyo atención
Equipo de atención integral adscrito a una red
local con infraestructura intramuros en Centro clínica y odontológica);
de Salud.
o Asistente farmacéutico;
o Técnica (o) de laboratorio;
o Servicios varios.

• Equipo de referencia: Para garantizar, la


continuidad y longitudinalidad de la atención
a nivel de centro de salud debe poseer un
equipo de referencia. El equipo de referencia
se conforma por un profesional de cada pro-
grama comunitario, familiar e individual que
tiene la conducción de casos de dificultad
clínica mayor en procesos de abordaje mul-
tidisciplinario y seguimiento a los proyectos
terapéuticos familiares e individuales, que se
brindan a lo largo de la red.

4. Equipo de atención integral de


Centro de Salud Ampliado

Figura 27
Equipo de atención integral adscrito a una red
interdistrital con infraestructura intramuros en
Centro de Salud Ampliado (CSA).
En algunos casos el CSA corresponde a una red
mediana o grande.
• Encargada/o Programa Comunitario
o Inspectoría de saneamiento ambiental.
o Trabajo social.

• Encargada/o Programa Familiar


o Psicología social.
o Trabajo social.
o Fisioterapia (de acuerdo al perfil local).
o Nutrición familiar y comunitaria.

• Encargada/o Programa Individual


o Especialista en Medicina familiar y comu-
nitaria;
o Licenciatura en Enfermería con especia-
lidad en enfermería familiar y comunitaria

144 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
El equipo de atención integral posee a su cargo una o multidisciplinaria en las atenciones mediante

CAPÍTULO X.
población dispensarizada proveniente de una red intervenciones que se denominan proyectos
interdistrital, una red mediana o grande, de acuer- terapéuticos integrales.
do a los criterios de planificación establecidos.
Se incorporan categorías profesionales pensan-
Desarrollan actividades tanto a nivel de centro de
do en el abordaje integral requerido en el diseño

Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial


salud ampliado como centro de salud. Además,
posee actividades intra y extramuros para toda la
programático. El personal deberá ser formado
población adscrita, según su grado de responsa- en el proceso estratégico de residencia multi-
bilidad y resultados de atención. profesional en salud de la familia y comunidad,
que se propone como parte de las RASI.
Cada uno de los miembros del equipo participa
en actividades del programa comunitario, fami- Posee dentro de su polifuncionalidad, también
liar e individual, de acuerdo a las necesidades de un equipo gestor de casos que sirve de puente
atención integral y garantizar la continuidad de la
de comunicación entre los puntos de atención,
atención a lo largo de la red.
y asegura la continuidad y longitudinalidad del
El equipo de centro de salud ampliado debe cuidado. Se encuentra conformado por la pla-
trabajar en una perspectiva transdisciplinaria nilla descrita en el CUADRO 29.

Cuadro 30
Categorías profesionales para el Centro de Salud Ampliado
Categorías profesionales
(Todas con residencia multiprofesional en salud de la familia y comunidad)
Gineco-obstetricia • Profesional de la salud con magíster en gestión pública / administración hos-
Medicina Interna pitalaria.
Pediatría
Cirugía general
Traumatología • Profesional para realización de prácticas complementarias para la integralidad
Anestesiología según perfil socio-cultural y epidemiológico7
Odontología
Licenciatura en Química farmacéutica
• Profesional de las siguientes áreas de conocimiento8:
Licenciatura en Química biológica o Profesorado en artes plásticas e historia del arte o
o Profesorado en educación básica
Enfermera profesional • Licenciatura en Educación física, deporte y recreación
Psicología social • Medicina física y rehabilitación
Trabajo social • Antropología
Nutrición familiar y comunitaria • Ingeniero ambiental o similar
Auxiliar de enfermería • Veterinario magíster en salud pública
Secretaria • Personal de Lavandería
Encargado (a) de Bodega y archivo • Guardián
Técnico de Laboratorio • Encargado (as) de intendencia
Inspectoría de saneamiento ambiental • Piloto
Auxiliares Enfermeros (as) • Auxiliar de Bodega
Cocineros (as) • Técnico de mantenimiento

7 Podrán ser identificadas especialidades de otras disciplinas como aromaterapia, apiterapia, tai-chi, ayurveda, yoga, bio-
danza, y otras.

8 Figura articuladora para el arte-terapia, baile circular, musicoterapia, expresión corporal y soporte tecno-pedagógico para
mejorar las competencias de enseñanza popular en todos los profesionales.

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente 145
HACIA UN SISTEMA PÚBLICO INTEGRAL E INCLUYENTE DE SALUD

5. Organización hospitalaria por equipos ción, asignados a una unidad de atención integral
multidisciplinarios por ciclo de vida, intensivo o urgencias médicas
y psicosociales. Estos equipos integrales, se ca-
Un hospital compatible con la lógica de trabajo en racterizan por ser la plantilla básica de personal,
redes debe fundamentar su organización en un que de acuerdo a las características socio-epi-
modelo integral de atención en salud, centrado demiológicas culturales pueden ampliarse o
en la persona, la familia y la comunidad (Artaza adaptarse. Se entiende que a estos grupos de
et al., 2011), teniendo en cuenta los procesos de plantilla fija pueden incorporarse estudiantes
reproducción social, pertinencia intercultural, de las diferentes áreas del conocimiento y grado
género y diversidad de la población. académico (licenciatura, maestría, especializa-
ción y sub-especialización), que reforzarán los
Por lo tanto, esta propuesta pauta la organi-
equipos pero no los sustituyen.
zación hospitalaria de acuerdo a las necesidades
de abordajes individuales, familiares y generar Los equipos integrales además, disminuirán
información útil para el programa comunitario. en gran medida las principales interconsultas
Además desarrolla abordajes multidisciplinar- por medio de un abordaje multidisciplinario
ios que potencien el trabajo para alcanzar la y decisión conjunta de la terapéutica, con
resolutividad del proceso salud-enfermedad. personal encargado tanto de lo individual con
Actualmente, en los hospitales el abordaje es requerimientos de acuerdo a cada núcleo de
disciplinar por especialidad médica y no permite conocimiento, como de lo familiar y comunitario,
un abordaje integral de la persona, esto se inten- y podrán realizar consultas con el equipo consul-
ta solventar por medio del uso de la interconsulta tor. El equipo consultor es aquel constituido por
para lidiar con esa dificultad. subespecialistas, que por su grado de especiali-
zación poseen requerimientos puntuales por los
Sin embargo, la interconsulta presenta múltiples
equipos esenciales.
problemas desde la forma en la que se realiza,
dificultad de obtener información de vuelta,
omisión de contenidos como por fallos del proce-
so de comunicación, y se producen en pacientes
complejos con edad avanzada, en su mayor parte
ingresados de urgencia y con alta estancia y
mortalidad hospitalarias. Existen dificultades
con esta forma de trabajo y se puede alcanzar
mejoras sustanciales con una comunicación
adecuada realizados de forma verbal entre el
solicitante y el consultor (Montero Ruiz, Rebollar
Merino, García Sánchez, et  al., 2014; Montero
Ruiz, Rebollar Merino, Melgar Molero, et al., 2014).

Consecuentemente, se plantean la organización


en equipos integrales multidisciplinarios de aten-

146 Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
CAPÍTULO X. Estructura organizativa de la RASI y su ordenamiento territorial

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Cuadro 31

Instituto de Salud Incluyente - Serie: Hacia una reforma de salud integral e incluyente
Equipos integrales de unidad de atención integral por ciclo de vida para servicios de internamiento hospitalario en trabajo multidisciplinar.
HOSPITAL TIPO I y II
Unidad De Atención Unidad De Atención
Unidad De Atención Integral Unidad De Atención Unidad De Atención Unidad De Atención Unidad De Atención
Integral Al Recién Integral Al Adulto
Canguro Integral Al Infante Integral Al Adolescente Integral A La Mujer Integral Al Hombre
Nacido