IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS VIALES

NOMBRES FECHA DD / MM / AAAA

APELLIDOS CIUDAD
CARGO EMPRESA

Nº CEDULA EDAD 18 A 30 31 A 50 51 A 70 <70

MASCULINO CATEGORIA LICENCIA A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3

GENERO
FEMENINO FECHA DE VENCIMIENTO DD / MM / AAAA

ADMINISTRATIVO TÉCNICO COMERCIAL

GRUPO
OPERATIVO OTRO CUAL
EXPERIENCIA EN AÑOS DE CONDUCCIÓN

DESPLAZAMIENTO EN MISIÓN
DIARIO SEMANAL QUINCENAL
FRECUENCIA
MENSUAL
PROPIO DESPLAZAMIENTO MI MISMO
VEHÍCULO UTILIZADO DE LA EMPRESA PLANEADO POR LA EMPRESA
PÚBLICO

FORMA DE DESPLAZAMIENTO EN MISIÓN

A PIE CAMIÓN MASIVO
FORMA DE BICICLETA TRACTOCAMIÓN TAXI
DESPLAZAMIENTO MOTOCICLETA PUBLICO INTERMUNICIP OTROS*
AUTOMOVIL URBANO
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
INTENSIDAD DE TRAFICO CLIMA MEDICAMENTOS
ESTADO DEL VEHICULO GUERREA DEL CENTAVO ESTRÉS
CONDUCCION PROPIA FATIGA DROGAS
PELIGROS EXCESO DE CONFIANZA DISTRACCIÓN SUEÑO
OTROS CONDUCTORES ESTADO DE LA VÍA CICLISTAS EN LA VÍA
FALTA DE ILUMINACIÓN EXCESO DE VELOCIDAD MOTOCICLISTAS EN LA VÍA
FALTA DE SEÑAÑIZACIÓN ALCOHOL OTROS*

DESPLAZAMIENTO IN ITINERE
PROPIO KILOMETROS DIARIOS RECORRIDOS
VEHICULO UTILIZADO DE LA EMPRESA TIEMPO DIARIO UTILIZADO (HORAS O MINUTOS)
PÚBLICO

FORMA DE DESPLAZAMIENTO IN ITINERE

A PIE CAMIÓN MASIVO
TIPO DE BICICLETA TRACTOCAMIÓN TAXI
DESPLAZAMIENTO MOTOCICLETA PUBLICO INTERMUNICIP OTROS*
AUTOMOVIL URBANO

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
INTENSIDAD DE TRAFICO CLIMA MEDICAMENTOS
ESTADO DEL VEHICULO AGENDA REUNIONES ESTRÉS
CONDUCCION PROPIA FATIGA DROGAS
PELIGROS EXCESO DE CONFIANZA DISTRACCIÓN SUEÑO
OTROS CONDUCTORES ESTADO DE LA VÍA CICLISTAS EN LA VÍA
FALTA DE ILUMINACIÓN EXCESO DE VELOCIDAD MOTOCICLISTAS EN LA VÍA
FALTA DE SEÑALIZACIÓN ALCOHOL OTROS*

*OTROS : DESCRIBA LOS RIESGOS MARCADOS COMO "OTROS"