Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas

El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde

se necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica
subyacente.

Dr. Adriene Lee

Australian Family Physician, vol 30, N° 7, Julio 2009, 498-505
 
Desarrollo

Los problemas dermatológicos son razones comunes de presentación a médicos generales. En

algunos casos, se necesita saber si la el problema es una manifestación de una enfermedad
subyacente más seria.

El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se

necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente, para
discutir las características cutáneas clásicas de enfermedades sistémicas específicas, y para
descartar síndromes paraneoplásicos cutáneos raros.

Prurito generalizado

El prurito es un problema dermatológico frecuente. El prurito generalizado en ausencia de rash

requiere la investigación y exclusión de una enfermedad sistémica subyacente (tabla 1).  Muchos
pacientes pueden desarrollar escoriaciones, y en ocasiones puede desarrollar nódulos de prúrigo
y es importante distinguirla de enfermedades cutáneas primarias como escabiosis o eccema
(figura 1). En algunos pacientes, la xerosis puede reducir el prurito utilizando sustitutos de
jabones y emolientes.  En otros, es claro que el prurito se desarrolló con una relación temporal al
comienzo de medicaciones nuevas y al suspender la misma desaparece el prurito.

Tabla 1.  Causas de prurito generalizado

Causas de prurito

Anemia por deficiencia de hierro

Enfermedades mieloproliferativas incluyendo
Desórdenes
policitemia, leucemia Gammapatía monoclonal y
hematológicos
mieloma múltiple
Linfoma
Enfermedades
Uremia
renales
Enfermedades
Colestasis
hepáticas
Enfermedades
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
endócrinas
Figura 1.  Escoriaciones y nódulos de prúrigo en un paciente con prurito en ausencia de
patología primaria cutánea.
En los pacientes en los que persiste el prurito, es necesario realizar una historia clínica, exámen
y screening del prurito para excluir una enfermedad sistémica subyacente. En la figura 2 se
muestra un enfoque de un paciente que presenta prurito generalizado. Se intenta buscar
enfermedades sistémicas subyacentes. Las opciones terapéuticas que resultan beneficiosas
incluyen antihistamínicos, doxepina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
mirtazepina.

Figura 2.  Estudio de un paciente con prurito generalizado.

Eritema nodoso

El eritema nodoso es una inflamación aguda reactiva del subcutis o paniculitis.  Comúnmente
afecta a mujeres jóvenes, presentándose como nódulos simétricos sobre la superficie extensora
de las piernas (figura 3).  Los pacientes pueden tener fiebre, artralgias, y malestar general. La
mayoría de los casos tienen un curso autolimitado.

Figura 3.  Nódulos eritematosos en la superficie extensora de piernas en eritema nodoso

Cuando un paciente se presenta con eritema nodoso, se deben realizar una serie de
determinaciones para buscar la causa asociada (tabla 2).  En algunos casos no se encuentra
causa subyacente.  En los casos atípicos en los que el proceso no resuelve, las lesiones se
ulceran, causan atrofia o cicatriz, se extienden en la superficie extensora de las piernas, se
requieren de otras investigaciones que incluyen la biopsia de piel en busca de otras causas de
paniculitis. Estos casos deben ser estudiados por especialistas.

Tabla 2.  Causas e investigaciones en el eritema nodoso.

 Causas de eritema nodoso  Estudios

 Hisopado de fauces, ASTO,
InfeccionesBacterianas, ej anticuerpos antidoble cadena de
Estreptococo, Yersinia, Salmonera, ADN
Campilobacter Serología y cultivos de heces
Virales, ej Epstein Barr cuando sea necesario
Micobacterias Ante sospecha clínica-Rx de
tórax, Mantoux
 Rx de tórax, inhibidor de la
Sarcoidosis enzima convertidora de
angiotensina, calcio
Enfermedad inflamatoria intestinal  Historia y exámen
Malignidad
Leucemia, linfoma (raro)  Hemograma completo
Postradioterapia
Embarazo  Dosaje de subunidad Beta
 Historia de aftas orales y
Síndrome de Behcet
genitales
 Reciente comienzo de
Drogas
anticonceptivos, tetraciclinas.
El manejo es de soporte, incluyendo reposo en cama, drogas anti-inflamatorias no esteroideas.
En casos más severos se necesita el uso de corticoides sistémicos.

En todos los casos, considerar y excluir una enfermedad sistémica subyacente, en particular la
sarcoidosis. 

Vasculitis cutánea

La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, que puede afectar a vasos pequeños,
medianos o grandes. La vasculitis de vasos pequeños y medianos puede presentarse con signos
cutáneos.  En cualquier paciente que presenta una vasculitis cutánea, es importante buscar
evidencias de vasculitis sistémicas, que tienen implicancias más serias.

Las vasculitis de los vasos pequeños afectan las arteriolas, capilares y vénulas y clásicamente se
presenta como pápulas palpables purpúricas y placas (figura 4). Esta es la forma más común de
vasculitis cutánea, típicamente afectando los miembros inferiores y áreas dependientes. Hay
gran número de causas reportadas (tabla 3).

Tabla 3.  Causas de vasculitis cutáneas.

Estreptococo, meningococo, infecciones del tracto

Infecciones
urinario
Bacterianas
Hepatitis B y C, HIV
Virales
Tuberculosis
Micobacterias
 
SLE y condiciones relacionadas
Artritis reumatoidea
Esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren
Enfermedades del
Dermatomiositis
tejido conectivo
Vasculitis de vasos medianos (granulomatosis de
Wegener, poliarteritis nodosa, síndrome de
Churo-Strauss)
Hematológicas
Mieloproliferativas
Malignidades Linfoma
Gammapatía monoclonal
Mieloma múltiple
Drogas Antibióticos, antihipertensivos
Idiopática Púrpura de Schonlein-Henoch
Figura 4.  Múltiples pápulas purpúricas palpables y placas-un caso de vasculitis cutánea de
pequeños vasos.

La vasculitis de vasos medianos es menos común y a menudo está asociada con vasculitis
sistémica y enfermedades del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico (SLE),
granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosay síndrome de Churg-Strauss. Estas
enfermedades afectan a vasos pequeños y medianos. Los hallazgos cutáneos de la vasculitis de
vasos medianos incluyen nódulos subcutáneos, livedo reticularis y úlceras (figura 5).
Figura 5.  Características de una vasculitis de vasos medianos- úlceras inflamatorias, nódulos
ulcerados y livedo distal.

El factor más importante en el manejo de pacientes con vasculitis es la detección del compromiso
sistémico, esto requiere del manejo del especialista, y tienen mayor potencial de morbilidad. Se
necesita una historia clínica completa preguntando sobre artralgias, síntomas sistémicos y
gastrointestinales complementado por un exámen clínico completo.  Se necesita una biopsia de
piel lesional para histopatología para confirmar el diagnóstico. La tabla 4 detalla las
investigaciones para un paciente que presenta vasculitis, para buscar la causa y compromiso
sistémico.

Tabla 4.  Investigaciones en un paciente con vasculitis cutánea.

Todos los pacientes Pacientes seleccionados

Hemograma completo Serología de hepatitis B y C
Urea, electrolitos y creatinina Electroforesis de proteinas séricas
Tests de función hepática ASTO, anticuerpos anti ADN
Anticuerpos anti-nucleares (ENA) Hisopado de fauces- microscopia y cultivo
Anticuerpos citoplasmáticos Cultivos de sangre
antineutrofílicos (ANCA) Orina- microscopía y cultivo
Factor reumatoideo (FR) Biopsia de piel-tinción de Gram,cultivo, tinciones especiales y
Análisis de orina cultivos para otros organismos ej hongos
Orina-microscopía de contraste Serología de HIV
(células rojas glomerulares) Otras serologías: crioglobulinas, niveles de complemento sérico,
Biopsia de piel- histología y anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, test de sangre
considerar inmunofluorescencia oculta en materia fecal (para púrpura de Schonlein-Henoch)
directa Radiografía de tórax, test de Mantoux
En pacientes con púrpura palpable, se debe tomar una segunda biopsia para
inmunofluorescencia directa si se sospecha de púrpura de Schonlein-Henoch (HSP). La
presencia de Ig A en la pared de los vasos confirma el diagnóstico de HSP, que también puede
afectar las articulaciones, intestino y riñones, y necesita un monitoreo a largo plazo de la función
renal, ya que el compromiso puede desarrollarse años posteriores luego del episodio de
vasculitis cutánea.

El tratamiento está dirigido a la causa subyacente.

Qué hay que buscar?

Enfermedad hepática crónica

La enfermedad hepática crónica está asociada con un número de manifestaciones cutáneas.
Algunas de éstas ocurren en cualquier paciente, mientras otros son más específicas a la causa
de la enfermedad hepática. 

Cualquier paciente con deterioro hepático crónico puede tener telangiectasias, eritema palmar,
ictiosis adquirida o púrpura vascular en asociación con coagulopatía. La colestasis puede
asociarse con hepatitis y prurito generalizado, que puede ocasionar cambios secundarios como
escoriaciones y nódulos de prúrigo (fig 1).  La infección por hepatitis C se ha asociado con varias
manifestaciones cutáneas (tabla 5, figura 4,6).

Tabla 5.  Manifestaciones cutáneas en infección por hepatitis C.

• Vasculitis cutánea-urticariana, leucocitoclásica, crioglobulinemia

• Poliarteritis nodosa
• Porfiria cutánea tarda
• Liquen plano
• Eritema necrolítico acral

Figura 6.  Liquen plano- pápulas violáceas que han sido reportadas en infección por hepatitis C.

Enfermedades del tejido conectivo

Las enfermedades del tejido conectivo generalmente tienen hallazgos clínicos característicos,
algunos de los cuáles son específicos de la enfermedad.  Reconocer éstos signos ayudará a
diferenciar entre las distintas enfermedades, aunque se pueden ver superposición.  Los
diferentes signos cutáneos específicos y no específicos se detallan en la tabla 6, y se ilustran en
las figuras 7-10.

Tabla 6.  Hallazgos cutáneos clásicos más comunes en enfermedades del tejido conectivo.

Enfermedades del
Manifestación cutánea
tejido conectivo
Eritema malar (figura 7), alopecia lúpicaRash
Lupus eritematoso
anular/psoriasiforme afectando brazos y “V” del escote
Lupus eritematoso sistémico
(figura 8)Placas bien delimitadas con escama adherente
Lupus cutáneo subagudo
causando cicatriz o alopecia cicatrizal
Lupus eritematoso discoide
 

Dermatomiositis Rash heliotropo

Pápulas y signo de Gottron (máculas violáceas y pápulas
sobre articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas)
 Rash macular violáceo o poiquilodermia en hombros y
caderaManos de mecánico (hiperqueratosis en borde
cubital de los dedos)
Calcinosis

Calcicosis
Esclerosis sistémica, Fenómeno de Raynaud
síndrome de CREST (figura Esclerodactilia
10) Telangiectasia
Infartos digitales

Nódulos reumatoideos
Artritis reumatoidea Bandas subcutáneas lineales
Dermatitis reumatoide neutrofílica

Fotosensibilidad
Otros cambios cutáneos en Vasculitis y úlceras
enfermedades del tejido Cambios en el pliegue ungueal (eritema periungueal,
conectivo telangiectasias en pliegues ungueales)
Pioderma gangrenoso
Figura 7.  Eritema malar en lupus eritematoso sistémico.

Figura 8.  Rash psoriasiforme de lupus eritematoso cutáneo subagudo afectando la “V” del
escote.

Figura 9.  Cicatrices, placas eritematosas bien delimitadas, hipopigmentación e

hiperpigmentación en áreas expuestas al sol en lupus eritematoso discoide.
Figura 10.  Calcicosis cutánea, esclerodactilia y telangiectasias del síndrome de CREST.  La
calcicosis cutánea puede también verse en esclerosis sistémica y dermatomiositis.

Si un paciente presenta cambios cutáneos consistentes en una enfermedad del tejido conectivo,
es importante:

- confirmar el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo y distinguirlos entre ellos usando
serología incluyendo anticuerpos antinucleares, ADN doble cadena,

- buscar evidencias de enfermedad sistémica-hemograma completo, urea, electrolitos y

creatinina, tests de función hepática, análisis de orina y cuando sea apropiado anticoagulante
lúpico y anticuerpos anticardiolipina.

En los casos en los que se sospeche dermatomiositis las investigaciones apropiadas incluyen:
creatinkinasa, biopsia, resonancia magnética del músculo afectado o electromiograma y en
adultos buscar malignidad.

Una biopsia de piel puede mostrar características histológicas específicas de SLE,

dermatomiositis y esclerodermia, y se puede utilizar la inmunofluorescencia directa para buscar
la banda lúpica.

El tratamiento de los cambios cutáneos requiere estricta fotoprotección y el uso de corticoides

tópicos. En algunos casos, se necesita tratamiento sistémico. Se han utilizado corticoides,
hidroxicloroquina, metotrexate, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, ciclofosfamida,
inmunoglobulina intravenosa y más recientemente rituximab. Estos pacientes deben tener un
seguimiento por un profesional especialista.
Qué es lo que no se nos debe pasar?

Se debe resaltar la importancia de descartar síndromes cutáneos paraneoplásicos.  Ciertas

malignidades, en particular las hematológicas, pueden presentar características cutáneas
específicas (tabla 7). En particular el mieloma múltiple ha sido asociado con un número
importante de síndromes cutáneos.  La presencia de éstos síndromes paraneoplásicos y
características cutáneas deberían instituir la búsqueda de malignidades. La falta de
reconocimiento de éstas características puede resultar en demoras en el diagnóstico y
tratamiento.

Tabla 7.  Manifestaciones cutáneas de malignidades internas.

Características
Hallazgos clínicos Malignidad asociada
cutáneas
Engrosamiento
Adenocarcinoma intra-
aterciopelado
abdominal, carcinoma de
Acantosis nigricans hiperpigmentado en
pulmón, malignidad
(maligna) (figura 11) pliegues, 
linforeticular
cuello que involucra labios y
 
palmas
Dermatitis psoriasiforme
Acroqueratosis Carcinoma de células
con distrofia ungueal que
paraneoplásica escamosas del tracto
afecta manos, pies, orejas y
(síndrome de Bazex) aerodigestivo superior
nariz
Patrón anular, eritema y
Eritema giratum repens Carcinoma de pulmón
escamas
Eritema migratorio Erupción eritematosa anular
necrolítico policíclica afectando áreas Glucagonoma
  intertriginosas
Nódulos que afectan
Puede asociarse a leucemia,
Síndrome de Sweet cabeza, cuello, y dorso de
linfoma, mieloma múltiple
manos
Pioderma gangrenoso
Ulceras inflamatorias
especialmente la  Puede asociarse a leucemia,
dolorosas con borde
variante ampollar linfoma, mieloma múltiple
violáceo; patergia asociada
(figura 12)
Pénfigo paraneoplásico Ampollas, erosión de Malignidades hematológicas,
  mucosas timoma
Xantogranuloma Placas amarillento
Gammapatía
necrobiótico (figura 13) purpúricas en áreas
monoclonal/mieloma múltiple
  periorbitales y flexurales
Xantomas planos
Máculas y placas Gammapatía
difusos
amarillento-anaranjadas monoclonal/mieloma múltiple
 
Engrosamiento de la piel
símil esclerodermia Gammapatía
Escleromixedema
asociado a infiltrado papular monoclonal/mieloma múltiple
eritematoso
Amiloidosis sistémica Macroglosia, púrpura Gammapatía
 periorbital y pápulas
primaria monoclonal/mieloma múltiple
infiltradas
Figura 11.  Marcado engrosamiento papilomatoso aterciopelado del cuello que se extiende a la
cara y labios observado en acantosis nigricans maligna.

Figura 12.  Pioderma gangrenoso que puede estar asociado a enfermedad del tejido conectivo,
enfermedad inflamatoria intestinal y ciertas malignidades.

Figura 13.  Placa purpúrica en el área periorbital- xantogranuloma necrobiótico.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas son amplias, variadas,

específicas y no específicas. El prurito generalizado y las vasculitis cutáneas son las
presentaciones cutáneas más comunes en enfermedades sistémicas subyacentes. En ciertas
enfermedades crónicas como enfermedades del tejido conectivo y enfermedad hepática crónica
existen hallazgos cutáneos característicos. Las malignidades internas como el mieloma múltiple
se pueden presentar con hallazgos cutáneos distintivos, que necesitan reconocerse para instituir
la búsqueda de la neoplasia subyacente. La piel tiene el potencial de proveer manifestacio