HISTORIA DE ENFERMERÍA

1.- Datos de Identidad

Nombres y Apellidos:__________________Cédula de Identidad : ________
Lugar de Nacimiento:_________________________Fecha: _____________
Edad: ____ Sexo: _____ Raza: ________ Grado de Instrucción:
_____Motivo de la consulta: ______________________________________
_______________________________________________________________
1.2 Datos relacionados con el ingreso.
Fecha de ingreso: ___________ Motivo del ingreso: ___________________
_______________________________________________________________
Diagnóstico medico: _____________________________________________
Unidad clínica: _____________________ Sala ________ Cama: __________
Nº de Historia Clínica: _______________________
1.3.- Datos Socioeconómico
Profesión u oficio ___________ Sueldo: ____________ tipo de
vivienda_______________ consta con los servicios básicos_________
Dirección: _____________________________________________________Nº
de Telefónico: ______________________ Nº de personas en su casa ______
interrelaciona con ellos__________.
2.- Antecedente Personales

2.1.- Epidemiológicos
2.1.1. Inmunizaciones
Vacunas Parciales
B.C.G. _______
Polio ________
Triple ________
Sarampión _______
Toxoide: _________
Vacuna Total
Meningitis _____
Hepatitis A: ______
Hepatitis B: ______
Fiebre Amarilla: _________

2.1.2. Enfermedades Eruptivas

Sarampión ______ Edad: ________ Varicela ________ Edad: ________

Tos ferina ______ Edad ________ Rubeola: _______ Edad: ________
Paratodistis: _____ Edad:________

2.1.3.- Enfermedades Infectológicas

Hepatitis ________ Edad: ______ T.B.C. _______ Edad: ___________

Meningitis_______ Edad: ______ Lepra_______ Edad : ___________

Otras: __________ Edad: ______

2.1.4.- Enfermedades de Denuncia Obligatoria
Dengue ______ Edad: ________ Colera ________ Edad: ________
Varicela ______ Edad ________ Hepatitis: ______ Edad: ________
Fiebre Amarallia: _____Edad:________ Otras: ________ Edad: ________

2.1.5.- Enfermedades Adquiridas durante el acto sexual o grupo

bacteriano
Virales: ________ Bacteriana ____Fingidas _______ Parasitarias __________
Sífilis ______ Gonorrea: _________ V.I.H. ________ V.P.H. _____________
Otros: _________.

3.- Factores de valores y creencia

3.1. Personales
Menarquía: _________ Primeras relaciones sexuales___________________
Embarazos: _________ Partos: ____ Cesárea: _______ Aborto: __________
Nº de hijos vivos : ______ Nº de hijos muertos: _______ Hembras_________
Varones: ________ Genitales inspección: ____________________________
Secreción: _______ Ganglios Inguinales Palpación _____________________.

3.2.- Por Sistemas.

Neurológico: __________ Edad: _________ Tipo: _______________________
Respiratorio: _________ Edad: ________ Tipo:_______________________
Cardiovasculares: ______ Edad: ________ Tipo:_______________________
Digestivos: ____________Edad: ________ Tipo:_______________________
Gastrointestinales:______ Edad: ________ Tipo:_______________________
Renal: _______________ Edad: ________ Tipo:_______________________
Quirúrgico: ___________ Edad: ________ Tipo:_______________________
Cancerígenas: ________ Edad: ________ Tipo:_______________________
Alérgicas: ____________ Edad: ________ Tipo:_______________________
Otras: ________________ Edad: ________ Tipo:_______________________

3.3. Hábitos Psicológicos

Cigarrillo: _______ Drogas: ______________________ Alcohol: ___________

3.4.- Familiares:
Abuelos Maternos:
Padre: ____ Madre: _____Hermanos: ______Hijos: _____ Nietos: ________
Abuelos Paternos: ________ Hermonos:________ Hijos: _____ Nietos: _____

3.5.- Exploración de las constantes vitales

Temperatura: _____ Pulso: ______ Respiración: ______ Presión arterial:____

4.1.- Manejo y percepción del Estado de salud en General

Conoce el proceso de su enfermedad: ___________________
Tiene problemas de audición: _______________________________________
Visión:_______________________________________
Otro déficit sensorial olfatorio: _______________________________________
Gusto:_______________________________________
Tacto:_______________________________________
Observaciones: __________________________________________________
_______________________________________________________________

4.2.- Patrón metabólico nutricional:

Frecuencia: __________Frecuencia: ______ Alergia Alimentaria: ___________
Uso de Suplementos vitamínicos: _____ Ingiere dieta terapéutica: __________
Cual: __________________________________________________________
Perdida de apetito: __________ Perdida de Peso: _______________________

4.3.- Patrón de eliminación

Heces: _________ Frecuencia de evaluación: _________ Estreñimiento: _____
Problemas para evacuar: ___________________________________________
Orina: ____ Frecuencia al orina: _________ cantidad: ___________________
Problemas para orinar: ____________________________________________

4.4.- Patrón de actividad física:

Actividad física diaria: _____________________________________________
Tipo: ______ Cantidad: _______ Tiempo: __________ Hobbies: ___________
Realiza por si mismo sus propios cuidados: ____________________________
Cuanto tiempo se dedica: __________________________________________

4.5.- Patrón de sueño y descanso.

Problemas para dormir: _____ cual: ____________________ Horas: ________
Se despierta frecuentemente: _________ pesadilla: ______ Siesta: _________
Ayuda: ________ Cual: ____________________________________________

4.6.- Patrón de interrelación

Como te percibes: ________________________________________________
Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su
enfermedad: _______ cual: _________________________________________
Que lo ayuda, cuando se siente que cambia su estado emocional: __________
_______________________________________________________________
Como se ha afectado, su familia con su enfermedad _____________________

4.7.- Patrón de sexualidad – reproducción

Nº_____ planifico su familia: ____ problemas en sus relaciones sexuales_____
Problemas sexuales después de su enfermedad: ________________________
4.8.- Patrón de adaptación – Tolerancia al stress.
Conoce que es el stress: ____ como se siente en el hospital: ______________
Cambia de estado emocional frecuentemente: ____ porque: _______________
Que hace cuando estas disgustado (a): _______________________________
Se siente tenso ( (a) frecuentemente: _________________________________
Que ayuda usa para relajarse: _______________________________________
Usa ayuda religiosa: ______________________________________________

4.9.- Patrón de valores y creencias.

Religión. Tipo: ___________________________________________________
Es la religión importante en su vida: __________________________________
4.10.- Patrón psicobiologicas
Nivel de conciencia: ____ Puntos orientado (a) en tiempo: ____ en espacio: __
Lenguaje: ______memoria: _______ calculo: _________ Jucio: ____________

4.11.- Examen física

4.11.1 Cabeza: (forma, tamaño, cabello, implantación, lesiones cicatrices)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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4.1.2. Cara: (forma, simetria, expresión, piel, lesiones, cicatrices).

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4.11.2.1.- Ojos: (Parpados, conjuntivas, color, humedad, sensibilidad,

agudeza visual “derecho e izquierda”)

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4.11.2.2.- Oído: Deformaciones, secreciones, agudeza auditiva, “Dereca e

Izquierda”)

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