Manejo hospitalario de la infección maxilofacial severa #3

Manejo hospitalario de la infección maxilofacial severa

Infecciones odontogénicas severas

 Ha disminuido su morbilidad y mortalidad debido a que se ha estudiado la fisiopatología de esta
enfermedad, el desarrollo de la medicina general y el desarrollo de estudios sobre antibióticos.
 Se prevalencia y severidad es dependiente del acceso oportuno a cuidados de salud
especializados
 En chile desde la confirmación diagnóstica, el acceso a tratamiento y protección económica
están garantizados por ley (GES) para cualquier tipo de infección en el territorio maxilofacial.

Flegmón o Celulitis bacteriana

 Infección piógena difusa (no colectada) del tejido celular subcutáneo o
submucoso
 La infección progresa entre las fascias y aponeurosis musculares, no los
perfora, sino que sigue la línea de menor resistencia
o Dado que este tipo de infección pasa por entremedio de los
músculos, de la misma forma, este los mueve, lo que puede llegar a
presionar otras estructuras, lo que lo hace peligroso para la vía
aérea
 Genera gran compromiso del estado general y potenciales complicaciones
graves, incluso la muerte
 La diferencia de celulitis bacteriana o flegmón con una celulitis propiamente consiste en que la
segunda no necesariamente es infecciosa. Un ejemplo de esta celulitis (no infecciosa) es una
picadura de araña o una quemadura de sol, dado que existe una inflamación en la piel, pero no
existen bacterias asociadas a esas inflamaciones.
 Si una infección se encuentra confinada y circunscrita en una zona determinada, esta se
llamará absceso. Por otro lado, si esta es de tipo difusa, será llamada flegmón.

Angina de Ludwing
 Es una infección tipo flegmón grave y de rápido progreso que se extiende por el piso de boca.
Ocupa 5 espacios anatómicos:
o Submandibular derecho
o Submandibular izquierdo
o Sublingual derecho
o Sublingual izquierdo
o Submentoneano
 Es un flegmón de consistencia dura, capaz de mover estructuras anatómicas como la lengua,
pudiendo comprometer la vía aérea y por lo tanto, poseen una riesgo de muerte.

Historia
 En 1940 a Williams publico una serie de 31 casos de angina de Ludwing con 54% de
mortalidad
 En 1943, W. Guaralnick publica un estudio similar con un 10% de mortalidad

Que ocurrió entre ambos estudios

 Uso clínico de la penicilina
 Desarrollo de la medicina de cuidados intensivos. Actualmente las camas
UCI tiene sistemas de moniteroe constante las 24 horas del dia y se
encuentran totalmente equipadas para un chequeo constante del
paciente.

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 Concepto de la protección de la vía aérea : se le da mayor énfasis a la mantención del paciente

respirando
o Se desarrollo la Traqueotomía en caso de que un especialista no estuviera presente
 Cirugía agresiva y oportuna: antes de este tipo de técnica, se creía que el momento oportuno
para la operación de un flegmón, era cuando este se encontraba en una consistencia
fluctuante, aun cuando, había flegmones que nunca entraban en una etapa fluctuante.
o Actualmente se sabe que como la mayoría de las bacterias que afectan en este tipo de
infecciones son de tipo anaerobias, al abrir los tejidos y lavar, se genera un cambio en
el ecosistema dado el ingreso del oxígeno.
 De todas maneras, actualmente la mortalidad de estos cuadros alcanza al 4%

Manejo de la infección odontogénica

 Determinar la severidad de la infección
o Ubicación de la infección: La severidad se determina por la ubicación de la infección y
su compromiso de esta con la vía aérea. Los espacios de mayor severidad son
 Piso de boca
 Sublingual
 Submental
 Submandibular
 Laterofaringeo
 Pterigomandibular
 Retrofaríngeo (Anexo 1) * gravísimos
 Paravertebrales *
 Prevertebrales*
 Los espacios de menor severidad son
 Espacio vestibular
 Espacio canino
 Espacio geniano
o Velocidad de la infección
 Hay pacientes que, en cuestión de horas, la infección es capaz de avanzar
centímetros dado que el paciente podría tener las defensas bajas o bien la
virulencia de las bacterias es muy alta.
o Compromiso de la vía aérea: algunos signos que determinan el compromiso de la via
aérea son:
 Paciente no es capaz de tragar
 Dolor al tragar
 Ruidos al respirar o al hablar (voz bitonal)
 Evaluar las defensas del paciente
o El paciente en algunos casos es capaz de controlar la infección por el mismo
 Decidir el lugar de tratamiento
o Derivar al paciente a un centro hospitalario en caso de que compromiso de estado
general y si el operador se encuentra en una zona sin el soporte médico adecuado
 Realizar tratamiento quirúrgico
 Dar soporte medico
 Elegir el antibiótico correcto en dosis y vía de administración
o Es de preferencia la vía parenteral, dado que se obtendrá el 100% de la dosis en sangre
(porque no pasa por todo el sistema digestivo en comparación con una pastilla).
Además, los pacientes por lo general tienen problemas para tragar la pastillas
 Monitorizar la evolución constantemente que se da a nivel hospitalario (camas UCI)

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 Exámenes complementarios: es necesario para diagnosticar de forma certera una infección

odontogénica se necesita una tomografía computarizada con medio de contraste intravenoso

Evaluar al paciente
 Compromiso del sistema inmune
 Diabetes
 Tratamientos con corticoides
 Cáncer
o Radioterapia y quimioterapia
 Malnutrición
 SIDA
 Pacientes trasplantados

Razones para hospitalizar

 Fiebre mayor a 38.3°C
 Deshidratación
 Compromiso de vía aérea
o Disnea: La dificultad para respirar
o Disfagia: La dificultad para tragar
o Odinofagia: El dolor al tragar
 Compromiso de los órganos vitales como orbita o cerebro
 Compromiso de múltiples espacios anatómicos
 Trismus: esto denota compromiso de los espacios masticatorios.
o El trismus genera dificultad al entubar al paciente, lo que genera un manejo de mayor
complejidad
 Necesidad de anestesia general para cirugía
 Enfermedades sistémicas descompensadas
 Trabajo multidisciplinario
 Exámenes complementarios

Realizar tratamiento quirúrgico

 Asegurar la via aérea
o Intubación
o Traqueostomía
 Cirugía precoz y agresiva
 Inserción de drenes: tubos de silicona que se colocan en el
paciente por 24 a 48 horas con el fin de mantener un lavado
constante en la zona

Dar soporte medico

 Hidratar: perdida de liquido por fiebre y por disfagia
 Mantener el equilibrio electrolítico
 Controlar la fiebre: Si bien tener fiebre es bueno en cierto aspecto, tambien se puede producir
un agotamiento del estado metabolico.
 Compensar enfermedades sistémicas
 Nutrición adecuada: la dieta de los pacientes debe ser hipercalórica e hiperproteica
Elegir el antibiótico correcto, dosis y vía de administración

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 En infecciones maxilofaciales se recomienda utilizar ATB con inhibidores de la B-lactamasas

como son el sulbactam (que se asocia a la ampicilina) y el ácido clavulánico (que se asocia a
amoxicilina)
o La ampicilina y la amoxicilina por si solas no son capaces de producir efecto, dado que
estas bacterias son capaces de destruir el anillo B-lactamico.
 Penicilina + metronidazol: es la segunda opción para elegir en caso de no tener sulbactam o
acido clavulánico. Tiene la ventaja de atravesar la barrera hematoencefálica cuando las
meninges están inflamadas. La clindamicina no tiene esta propiedad
 Las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino) y cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona)
parecen ser una gran promesa en el tratamiento de infecciones de cabeza y cuello. Este tipo de
antibióticos se utilizan en clínicas privadas dado su altísimo costo.

Monitorizar la evolución constantemente

 Exámenes complementarios
 Control de signos vitales
 Analizar resultados de cultivos y antibiogramas: al observar la salida de supuración, se debe
tomar una muestra y mandar a cultivo. Aun cuando se sabe a grades rasgos cuales son los
tipos de bacterias presentes en esta infección (mixta, predominantemente anaerobia, gran +)
se puede observar bacterias que se encuentran fuera de este patrón

Parámetros de laboratorio en infección

 Hemograma
o Leucocitosis (mayor a 10.000) aumento de formas inmaduras (baciliformes mayor a un
5%)
 Cuando existe un aumento de células inmaduras no funcionales, se dice que “el
hemograma esta cargado hacia la izquierda”
o Velocidad de sedimentación globular (VHS) examen poco confiable en infección, es un
examen que toma el tiempo que se demora en depositarse todos los eritrocitos en un
tubo de ensayo. Este se encuentra aumentado en una infección
 Proteína C reactiva
o Proteína de fase aguda, sintetizada por el hígado que solo aparece en caso de una
infección. Los individuos sanos no poseen esta proteína en sangre. Además, es
proporcional a la infección actual del paciente. Si el paciente va en mejoría, se denotara
un deceso en esta proteína
o Aumenta rápidamente con un proceso de infección y cae rápidamente al ceder la
infección
o Vida media: 6 a 8 horas
o Valor normal: 0 – 1 mg/dl

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Espacios anatómicos de acceso quirúrgico

 El espacio temporal
 Bajo la mandíbula, respetando el nervio facial
 Parte alta del cuello
 Parte media del cuello
 Antes del esternocleidomastoideo

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ANEXO 1