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ALIVIO O INCREMENTO DEL DOLOR

Y EL SUFRIMIENTO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO:


PEQUEÑOS ESFUERZOS, GRANDES GANANCIAS

RAMÓN BAYÉS*
Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona. Catedrático de Psicología Básica.
Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona (España)

Introducción te mejorables de nuestros hospitales, nuestra


primera tarea será observar, de la forma más
En el laboratorio de Ivan Petrovich Pavlov, desapasionada y objetiva posible, lo que su-
premio Nobel de Medicina y Fisiología en cede en ellos.
1904, cuyos estudios experimentales supu- La realidad hospitalaria, como ocurre con
sieron un paso de gigante para el conoci- toda actividad humana que precisa del con-
miento de los mecanismos que modulan el curso de numerosas personas con biografías,
psiquismo humano, un lema presidía su en- formaciones y objetivos diferentes, es suma-
trada: «Observación y observación». mente compleja y, por tanto, será necesario
En muchas ocasiones, la observación, ac- seleccionar para la observación algunos as-
cidental o preparada, precede a la investiga- pectos que consideremos especialmente rele-
ción empírica sistemática de los fenómenos. vantes de la misma. Y así surgirá la primera
Sin una observación cuidadosa probable- pregunta: ¿relevantes para quién?, ¿para el
mente Pavlov nunca hubiera formulado la gerente y los responsables de la institución?,
hipótesis ni planteado los experimentos que ¿para los políticos que administran los bie-
lo condujeron al descubrimiento de las leyes nes de la comunidad y pueden incrementar,
que rigen la formación de los reflejos condi- mantener o disminuir los presupuestos des-
cionados. tinados a la misma?, ¿para los científicos
De forma similar, si nuestro objetivo es que investigan nuevas técnicas de diagnósti-
tratar de cambiar los aspectos potencialmen- co o mejores tratamientos?, ¿para los profe-
sionales sanitarios que trabajan o se forman
en ellos?, ¿para los enfermos?, ¿para los fa-
*Doctor en Filosofía y Letras (Sección de Psicología) y Diplo-
miliares de los enfermos?
mado en Psicología Clínica por la Universidad de Barcelona.
Catedrático de Psicología Básica desde 1983 y Profesor Eméri- A mi juicio, la elección de la respuesta –al
to desde 2002 de la Universidad Autónoma de Barcelona. menos en el presente capítulo– es clara: para

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los enfermos. Sin ellos, la existencia misma que han facilitado su eclosión y que son po-
de la institución carecería de justificación. tencialmente responsables, en todo o en par-
No es que no debamos tener en cuenta los te, del estado y situación en que se encuen-
intereses de los otros colectivos, pero los tran.
hospitales han sido creados, esencialmente, Dado que en el presente trabajo pensamos
para curar enfermos y atenderlos en sus do- poner el énfasis en el primero de estos as-
lencias y sufrimientos, aplicando los mejores pectos y sólo ocuparnos brevemente, a pesar
conocimientos y medios disponibles en cada de su importancia, del segundo, abordare-
momento, dentro de un contexto de justicia y mos este último en primer lugar. Sin embar-
equidad. go, en mi opinión, el manejo de ambos tiene
El principal objetivo del presente trabajo el mismo fundamento y su estudio debería
–de alcance científico ciertamente modesto– converger en una misma conclusión: la nece-
será tratar de localizar aquellos aspectos de sidad de fomentar la observación cuidadosa
nuestros hospitales que podrían mejorarse de los fenómenos que conforman: a) el ori-
fácil y rápidamente, con beneficio para los gen y evolución de la dolencia específica del
enfermos, sin que ello supusiera, en lo posi- enfermo; y b) el contexto hospitalario en el
ble, incremento alguno en los presupuestos que se trata de curar o aliviar su condición
del centro ni perjuicio de ningún tipo para doliente.
los profesionales sanitarios que ejercen su «Lo que consideramos un ‘cuadro clínico’
labor en la institución: médicos, personal de –escribía Peabody1 en 1927– no es la foto-
enfermería, trabajadores sociales, psicólogos, grafía de un hombre enfermo, sino la pintura
psiquiatras, personal auxiliar, ejecutivos y impresionista de un paciente a través de las
administrativos, etc. pinceladas de su casa, su trabajo, sus fami-
Por tanto, para alcanzar este objetivo, si- liares, sus amigos, sus alegrías, tristezas, es-
guiendo el ejemplo de Pavlov, lo primero que peranzas y miedos».
tendremos que hacer será observar, con ojos Frente al mito de la causa única –un ger-
críticos, qué cosas suceden en nuestros hos- men, un gen, una mutación– para el desarro-
pitales –buenas, aceptables, mejorables o llo de la enfermedad, defendido por gran
inaceptables– desde el punto de vista de los parte de la biomedicina occidental, es preciso
enfermos. Y también, de forma complemen- distinguir –escribe White2– entre factores ne-
taria, y con el fin de refinar los diagnósticos cesarios y suficientes. Raramente los factores
y poder atacar con mayor eficacia los proble- necesarios son suficientes para que se desa-
mas que se encuentran en la raíz de la apari- rrolle una enfermedad o para que evolucione
ción o evolución de las dolencias que aque- de la forma como lo está haciendo. Focalizar
jan a cada enfermo concreto, tratar de nuestra atención únicamente sobre los pri-
descubrir, a través de la observación y la co- meros puede impedir que prestemos atención
municación con los enfermos, los factores a la compleja miríada de factores que influ-

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yen en el origen y desarrollo de cada dolen- bronquitis si algún amable vecino hubiera
cia individual y que, en el futuro, podrían fa- reparado el tejado antes de la llegada de la
cilitar su recidiva. Y en este punto, el mismo estación de las lluvias?
White2 nos ofrece un ejemplo que muestra, a
mi juicio con gran simplicidad, las limitacio- Sir Richard Bayles3, decano del hospital
nes de los datos cuantitativos que nos pro- universitario de Westminster y presidente de
porciona la «medicina basada en la eviden- la Asociación de Médicos, cuenta, por su
cia», generalmente extraídos de análisis parte, la siguiente anécdota:
comparativos de grupos homogéneos aleato-
rizados de pacientes, para el tratamiento de «La Sra. Trumper, de 45 años, oficial ad-
los casos individuales, así como la importan- ministrativa del ayuntamiento de la ciudad
de Westminster, se encontraba en la sala de
cia de llevar a cabo un análisis cualitativo
espera. Nos estrechamos las manos y se sen-
complementario a través de la observación tó. Sonrió y sus primeras palabras fueron:
natural, si de veras queremos alcanzar ple- «Estoy felizmente casada pero tengo terribles
namente los objetivos últimos de toda acción dolores de cabeza». La interrumpí porque
médica: erradicar la enfermedad y paliar el quería comprobar cuántos de los cuatro estu-
diantes de medicina sentados a mi alrededor
sufrimiento de cada uno de los enfermos.
habían oído lo que había dicho. Pasé a cada
uno de ellos un pedazo de papel y les pedí
Hace años –escribe White2– acompañaba que escribieran las palabras exactas de la pa-
a un médico indonesio cuando pasaba visita ciente –precisamente lo que ella había di-
en su pueblo. Una turbada mujer le mostró cho–. Tres de ellos recordaron que la Sra.
a su hijo aquejado de tos y fiebre. «¿Cuál es Trumper tenía «terribles dolores de cabeza»
el problema?», le pregunté. Y el médico res- y solamente uno que «estaba felizmente ca-
pondió: «El niño parece que tiene bronqui- sada y tenía fuertes dolores de cabeza». Nin-
tis, pero su madre está deprimida. La madre guno, aparentemente, había observado la
está deprimida porque su marido está siem- sonrisa en su cara. «Todos ustedes pueden
pre ebrio. El marido bebe porque ha muerto haber oído pero sólo uno ha escuchado», co-
el cerdo, principal fuente de la riqueza fami- menté en voz baja a mis estudiantes. «¿Por
liar. El cerdo ha muerto porque nos encon- qué esta paciente nos ha dicho que estaba
tramos en la estación de las lluvias y el teja- felizmente casada?; ¿qué posible razón hay
do tiene goteras. No se ha podido reparar el para contarnos esto antes que los dolores de
tejado porque no hay dinero. Así que, ¿cuál cabeza? Tiene que haber una razón, proba-
es el problema?» –se interrogó– «¿la lluvia blemente poco consciente. Si la interrogamos
que cae, el techo agujereado, la muerte del de forma adecuada, probablemente descubri-
cerdo, el marido ebrio, la depresión de la remos que la Sra. Trumper está infelizmente
mujer, o la bronquitis del niño?». ¿A qué casada (y que tal vez sea ésta la razón de
conduce tratar de investigar el encadena- sus dolores de cabeza)».
miento de hechos desde la lluvia incesante
hasta el tejado, el cerdo, el marido y la ma- Tal como señala White2, hay muchas co-
dre y el niño? ¿Habría el niño desarrollado sas que influyen en el curso de la enferme-

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dad de cada enfermo concreto y, si se quiere las dos cualidades que antes he mencionado,
formular un buen diagnóstico, será necesario la falta de repugnancia ante los fluidos hu-
averiguarlas. Para ello, los profesionales sa- manos, pero siento decirle que su ojo clínico
nitarios, en especial los médicos, deben deja mucho que desear. Porque si hubiera
aprender a observar a los enfermos, deben observado con atención se hubiera dado
aprender a explorar, como escribe Peabody1, cuenta de que yo sumergía en la orina el
no sólo su organismo sino también su bio- dedo medio pero que, en cambio, me chupa-
grafía, sus palabras, la expresión de su cara ba el anular».
y sus circunstancias. En resumen, explorar a un enfermo re-
De una manera un tanto caricaturesca po- quiere saber descubrir –preguntando cuando
dríamos, tal vez, destacar y resumir la impor- es necesario y escuchando siempre– los fac-
tancia que reviste la observación para la clíni- tores relevantes que estén afectando, puedan
ca en una anécdota atribuida a un famoso haber afectado, o presumiblemente sean
internista que hace algunos años impartía do- susceptibles de afectar en el futuro, al curso
cencia en una facultad de Medicina española. de la enfermedad en dicho enfermo.
El primer día de curso, el mencionado pro- Desgraciadamente, esta observación na-
fesor solía empezar su clase subrayando a tural de los enfermos más allá de su sinto-
sus alumnos de primer curso las dos princi- matología somática no suele formar parte de
pales cualidades que, en su opinión, todo las pautas de la práctica clínica actual. Así,
buen médico debía poseer: a) ausencia de re- Beckman y Frankel4, por ejemplo, al revisar
pugnancia en la manipulación de los fluidos 74 cintas magnetofónicas correspondientes
y secreciones humanas; y b) un excelente a visitas médicas, encuentran que los médi-
ojo clínico para la observación de los fenó- cos escuchan poco y que, de media, sólo
menos. Entonces les mostraba con ostenta- permiten a los pacientes que respondan a
ción un tubo de ensayo que contenía un lí- sus preguntas durante 18 segundos antes
quido amarillo y les decía: «Este tubo de interrumpirles. Suchman y cols.5, por su
contiene la orina de una persona diabética». parte, tras estudiar numerosas grabaciones
A continuación, sumergía uno de sus dedos en vídeo correspondientes a primeras entre-
en el líquido, lo introducía en su boca, lo sa- vistas clínicas, llegan a la conclusión de
boreaba con lentitud y proseguía: «Comprue- que, durante ellas, los pacientes raras veces
ben, personalmente, como yo lo hago, su ca- verbalizan explícitamente su malestar emo-
racterístico sabor». Y ofrecía el tubo de cional, pero sí suelen ofrecer, a través de
ensayo al alumno más cercano, el cual, nor- pistas verbales indirectas (como, por ejem-
malmente, venciendo su repugnancia, imita- plo, «Siento haber llegado tarde pero estaba
ba al profesor. Y éste entonces solía comen- preocupado por mi hijo…»), una oportuni-
tar: «Debo felicitarle Sr. Rodríguez porque dad potencial al médico para que éste pueda
parece que usted posee en alto grado una de empatizar con ellos y facilitarles la expre-

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sión de sus emociones. Sin embargo, la ma- de cursos intensivos de tres días de dura-
yoría de los facultativos, atentos exclusiva- ción sobre técnicas de comunicación para
mente a la formulación de diagnósticos y a oncólogos, y que el empleo de estrategias si-
la prescripción de tratamientos, no suelen milares para profesionales sanitarios que
aprovechar estas oportunidades que les atendían a personas afectadas por el VIH
brinda el paciente para establecer con él una fue impulsada por Jonathan Mann desde la
comunicación empática y continúan la visita Organización Mundial de la Salud (OMS) en
sin prestarles atención, a pesar de que está la segunda mitad de la década de los ochen-
demostrado que una relación empática mé- ta y fue aplicada en España con resultados
dico-paciente aumenta la satisfacción del satisfactorios10 a 1.500 sanitarios que traba-
paciente, mejora el cumplimiento terapéutico jaban en el campo del sida durante los años
e incrementa la habilidad de los médicos 1993-96.
para diagnosticar y tratar a sus pacientes, Abordando ya el principal aspecto, com-
sin mencionar que, de forma adicional, los plementario sin duda del anterior, por el que
médicos empáticos reducen significativa- estamos interesados, me gustaría señalar
mente el riesgo de ser demandados judicial- que, desde el punto de vista valorativo del
mente por sus pacientes en caso de cometer enfermo, tan importante como aprender a
una equivocación6. observar al enfermo y sus circunstancias
En resumen y como primera conclusión, será averiguar lo que sucede en el entorno
considero que es importante saber explorar que sea susceptible de facilitar o dificultar su
no sólo el organismo del paciente sino tam- estancia en el hospital. Y para ello será nece-
bién las circunstancias emocionales, biográ- sario que nos situemos en un observatorio
ficas y culturales que, indisolublemente, de características tales que, paradójicamente,
acompañan a su sintomatología somática y ya que se trata de descubrir datos teñidos de
a sus antecedentes biomédicos. Esta habili- subjetividad, ofrezca plenas garantías de ob-
dad, si existe en el profesional sanitario la jetividad. Y esto no es nada fácil, porque su-
actitud favorable subyacente, puede apren- pone llevar a cabo observaciones que sean
derse fácilmente; técnicamente se denomina independientes de la sutil influencia coactiva
counselling7 y es lamentable que, hasta el que emana de la institución hospitalaria
momento y salvo raras excepciones, como donde se realizan.
en la Facultad de Medicina de la Universi- En este sentido, a mi juicio, la oferta de
dad Autónoma de Madrid8 durante el curso confidencialidad absoluta de los datos solici-
2002-03, se le haya dado, por lo menos en tados a los pacientes a través de cuestiona-
España, tan poca importancia en la forma- rios, ofertados o formulados desde profesio-
ción de los futuros médicos. Para terminar nales que el enfermo pueda considerar
con este aspecto, desearía tan sólo mencio- directa o indirectamente comprometidos con
nar que ha quedado demostrada9 la eficacia la institución hospitalaria, no es suficiente

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para asegurar la fiabilidad del grado de sa- autónoma, decide hacerlo y luego dar publi-
tisfacción manifestado. Normalmente, suele cidad a las experiencias vividas.
observarse en los resultados un sesgo, un Veamos un ejemplo. A finales de 1999,
«efecto techo», que puede llenar de orgullo a Montse, una mujer de 28 años, tras un em-
los responsables del servicio u hospital, pero barazo complicado, ingresó en un gran hos-
que poco nos dice sobre la realidad que de- pital universitario de Barcelona para dar a
seamos conocer. luz a su primer hijo altamente deseado11,12.
Personalmente, estoy convencido de que En este caso, la interesada y su marido acep-
uno de los instrumentos metodológicos más taron, antes de que se produjera el ingreso,
sencillos que se encuentran a nuestro alcan- escribir un diario detallado de los aconteci-
ce para conocer lo que ocurre en un hospital mientos agradables y desagradables que les
desde el punto de vista del enfermo son las fueran sucediendo durante su estancia y que
narraciones de los pacientes –o de familiares entregarían a unos investigadores merecedo-
que han compartido con el enfermo su expe- res de su confianza y ajenos por completo al
riencia hospitalaria– que ofrezcan plenas ga- ámbito hospitalario. A continuación presen-
rantías de que no se encuentran mediatiza- tamos una síntesis muy resumida de lo
das por el miedo a cualquier tipo de rechazo, acontecido desde el ingreso de Montse en el
desagrado, coacción o represalia por parte de hospital hasta que fue dada de alta diez días
la institución o de los profesionales sanita- después.
rios que los atienden o los han atendido. El parto tuvo lugar sin complicaciones. El
Normalmente, estas condiciones se dan sólo bebé, según todos los indicios, era normal y
cuando el paciente ha sido dado de alta y no parecía sano. Tras una noche en vela al lado
existen perspectivas de reingreso en el hos- de la cama de Montse, Jordi y Nuria (la her-
pital, o los datos se solicitan de forma ade- mana de Montse) decidieron marchar a la
cuada por parte de un investigador u orga- cafetería para desayunar, pero cuando regre-
nismo independiente, desvinculado del saron a la habitación descubrieron con sor-
hospital donde el paciente es, ha sido o va a presa que ni Montse ni el bebé se encontra-
ser atendido. ban en ella. Una paciente, compañera de
El ideal tal vez puede darse en este último habitación, les informó que había pasado un
caso, cuando el investigador no tiene rela- médico y, tras examinarla, unos camilleros
ción alguna con el hospital y consigue que se habían llevado a Montse de la habitación
enfermos de su absoluta confianza y a los inmediatamente.
que garantiza una confidencialidad absoluta, A partir de ese momento empezó una bús-
de forma longitudinal y sistemática, lleven queda que les pareció eterna para localizar a
un diario prospectivo de lo que les va suce- alguien que les pudiera informar de lo suce-
diendo durante su estancia hospitalaria, o dido y de dónde se encontraban tanto la ma-
cuando es el propio enfermo quien, de forma dre como el niño. No les fue posible dar con

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ninguno de los médicos que conocían y, en sería necesario intervenir a Montse quirúrgi-
aquellos momentos, la actitud general que camente, ya que tenía una hemorragia inter-
percibieron en los profesionales sanitarios a na, pero que no había quirófanos disponi-
quienes preguntaron fue la de que no querí- bles. La información llegaba con cuentagotas
an implicarse en su problema. hasta Jordi y Nuria, y como si les hicieran un
Finalmente, encontraron el lugar donde se favor.
encontraba Montse pero, por tratarse de los En medio de tanta incertidumbre y deso-
cubículos anexos a los quirófanos, la entrada rientación, una cirujana muy joven les tran-
estaba prohibida al personal no sanitario. quilizó. Les dijo su nombre, les estrechó la
Mientras esto sucedía, Montse se sentía sola, mano, les explicó con detalle la problemática
asustada y con intensos dolores. Nadie le ex- que había que afrontar y el tipo de interven-
plicó lo que ocurría hasta que hubieron pa- ción que debía llevarse a cabo para solucio-
sado varias horas. Un médico, seguido por narla. Contestó a sus preguntas, resolvió sus
un grupo de estudiantes, entró en el cubículo dudas y al despedirse les indicó que si surgí-
en el que se encontraba Montse y todos se an nuevos interrogantes preguntaran por
colocaron a su alrededor para comentar su ella.
caso. El hecho de que hablaran de ella en su La intervención quirúrgica se realizó con
presencia pero ignorándola, hasta el punto éxito, pero la recuperación fue lenta y dolo-
de no saludarla en ningún momento, hizo rosa. Durante el postoperatorio, las enferme-
que se sintiera humillada. ras, especialmente las de mayor edad, se
Este sentimiento persistió ya que, a conti- mostraron en general poco amables. Hasta el
nuación, una serie de personas con bata punto de que Montse, que precisaba conti-
blanca, cada vez una distinta, le introducía nuamente de ayuda porque no podía levan-
los dedos en la vagina, posiblemente para tarse sola de la cama, cuando Jordi o Nuria
comprobar el estado de la inflamación. No tenían que ausentarse para ir a comer prefe-
saludaban, no se identificaban, no le mira- ría esperar a su regreso para ir al baño, pues
ban a los ojos, no explicaban el sentido de tenía la impresión de que las enfermeras la
sus tactos, no le proporcionaban información ayudaban de mala gana y esto la hacía sen-
sobre su estado. Sencillamente aparecían, le tirse culpable.
introducían los dedos en la vagina y desapa- A menudo, las enfermeras o auxiliares de
recían. enfermería se quejaban ante las enfermas in-
Al regresar Nuria a la puerta de los boxes gresadas y los familiares de su escaso suel-
donde su cuñado todavía esperaba, éste le do, del hecho de tener que trabajar en días
dijo que todo seguía igual. Pasaron intermi- festivos, de la duración de sus horarios de
nables las horas. Una de las personas con trabajo, de que se las obligase a hacer tareas
bata que continuamente entraban y salían, que no les correspondían, etc. Por fortuna,
ante sus reiteradas demandas, les dijo que entre los profesionales de enfermería tam-

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bién se dieron algunas intervenciones positi- hicieron sentir como un objeto» (-10). Por su
vas ocasionales que ayudaron a Montse a parte Jordi asignó la máxima puntuación ne-
soportar mejor su estancia en el hospital. gativa a «los tiempos de espera sin informa-
Finalmente, Montse y Jordi abandonaron ción desde el momento en que desapareció
el hospital felices de tener un niño sano pero mi esposa de la habitación hasta que una
con la convicción de que, si de ellos depen- médica joven me la proporcionó varias horas
diese, no volverían jamás a aquel hospital. más tarde» (-10).
Con el fin de conocer las valoraciones Es curioso que ni en el relato ni en las va-
subjetivas de los afectados sobre los aconte- loraciones subjetivas aparece el dolor físico,
cimientos que constaban en el diario, se soli- pero sí se encuentra omnipresente el sufri-
citó a la ex-paciente y a su esposo, una vez miento producido por la defectuosa comuni-
hubieron abandonado el hospital, que pun- cación existente entre el paciente y el perso-
tuaran, por separado, entre 0 y +10 cada nal sanitario, la cual tiene su origen en la
uno de los acontecimientos de su diario que mayoría de los casos en una observación
consideraran positivos y entre 0 y -10 los sesgada y unidireccional de la compleja rea-
que estimaran negativos. lidad de los pacientes por parte de los profe-
Al agrupar los hechos que dieron lugar a sionales sanitarios.
las puntuaciones más elevadas, tanto positi- Personalmente, considero de gran interés
vas como negativas, algunos de los resulta- el elevado valor negativo asignado por los
dos obtenidos ponen de relieve, en mi opi- protagonistas de esta historia a los tiempos
nión, la necesidad de introducir algunos de espera sin información13, así como la ele-
cambios substanciales en la atención hospi- vada puntuación positiva que otorga la pro-
talaria a los pacientes. tagonista a una corta relación personalizada,
A juicio de Montse, hubo dos hechos posi- casual y esporádica, con una desconocida es-
tivos que, en su opinión, destacaron por en- tudiante de auxiliar de enfermería (sólo un
cima de los demás: a) colocarme el bebé en- punto por debajo del primer contacto físico
cima del vientre, acabado de nacer (+9); y b) con su propio hijo), en agudo contraste con
después de la intervención quirúrgica, en re- la valoración negativa asignada al comporta-
animación, una estudiante de auxiliar de en- miento demostrado por bastantes médicos y
fermería se interesó por mí (+8). personal de enfermería.
También sobresalen varios hechos negati- Recientemente, en 2003, en un hospital
vos. Para Montse: a) «la falta de información universitario madrileño, han practicado a un
desde las 10 de la mañana que me llevaron a amigo mío una distracción mandibular qui-
un cubículo hasta la intervención quirúrgica rúrgica para solucionar una apnea obstructi-
6 horas más tarde» (-10); y b) «un médico y va del sueño, y también él ha llevado un dia-
varios estudiantes vinieron a hablar sobre rio de su estancia en el hospital y ha
mi caso y actuaron como si no estuviera. Me valorado los acontecimientos de acuerdo con

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la misma norma anterior14. Es, a mi juicio, c) No se tuvo en cuenta el sufrimiento de


interesante observar algunas similitudes los familiares debido al tiempo de espera sin
funcionales curiosas entre este caso y el de información. Desde las 4 de la tarde, mo-
la parturienta antes mencionado, a pesar de mento en que terminó la intervención y el
las indudables diferencias existentes en paciente entró consciente en la sala de reani-
cuanto al tipo de problema y al hospital en mación, hasta las 7, y tras mantener varias
que tuvo lugar la intervención. discusiones con el personal, los familiares no
En una época en la que cada vez se valora supieron nada sobre el estado del paciente,
más la autonomía de la persona, no deja ser salvo que «la operación había ido bien» (los
chocante que mi amigo, como Montse: familiares lo valoraron –9).

a) No se sintió escuchado por los profe- d) La ausencia o insuficiencia de informa-


sionales sanitarios: ni por la enfermera de ción antes de la intervención sobre temas tan
turno cuando él le comentó que la medica- relevantes para el paciente como el postope-
ción que le administraba era diferente de la ratorio, que en el caso que nos ocupa es bas-
que le había pautado el médico y constaba tante duro (8), o las pautas a seguir en casa
en su historia clínica, ni por el «ejército de durante el proceso de distracción mandibular
médicos» que, la mañana del día de la inter- (8).
vención, al sorprenderle llorando de miedo,
se limitaron a decirle: «no tenemos tiempo Como aspectos positivos destacables el
para lloros; venimos a explicarte la opera- paciente señala:
ción y a que firmes el consentimiento infor-
mado», y que tras describirle la intervención a) Unas palabras tranquilizadoras del ci-
de forma casi ininteligible y obtener su fir- rujano (+9) ante el miedo que le manifiesta:
ma desaparecieron (ambas situaciones valo- «Si nosotros viésemos riesgos para tu vida
radas como –8). no te operaríamos».

b) Se sintió como un objeto ((9): «Al día b) El apoyo familiar tras abandonar la
siguiente de la intervención mi habitación sala de reanimación (+8): «Cuando ví a mi
parecía una clase de facultad. Un médico ad- familia bromeé acerca de cuándo nos íbamos
junto explicaba la operación a unos 8 resi- a tomar unos vinos y cosas así. El hecho de
dentes. Para facilitar la explicación se sirvió ver a mi novia, mi hermana, mis tíos, pri-
de mí. Uno por uno, sin preguntar ni una mos…me sentó muy bien. ¡Estaba entre los
sola vez si me dolía, los residentes me abrí- míos!».
an y cerraban la boca, me tocaban el cuello y
la mandíbula, y si me quejaba se limitaban a Excepto esta última circunstancia, en el
decir ‘es normal’». origen de los demás factores, tanto negativos

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como positivos, se encuentran, en los prime- aire en las mejillas. Tras dejarme en la cama
ros, una observación inexistente, defectuosa me dedicó una sonrisa. Eso no se paga con
o deformada de las necesidades emocionales dinero».

del paciente y, en los segundos, una buena
«El primer día que entré en el pabellón de
observación. El punto esencial es, de acuer- oncología estaba bastante tranquila porque
do con lo que señala Anatole Broyard, crítico me parecía que todo aquello no iba conmigo.
literario del New York Times, al contar su Llegué agotada. Sólo hacía una semana que
propia experiencia en un hospital universita- había dejado el hospital y se me acababa la
energía con mucha facilidad. Tenía hora a
rio norteamericano, que «para el médico típi-
las dos de la tarde y no vi a la doctora hasta
co mi enfermedad es un simple incidente en las cuatro. Eso me puso como una moto.
su rutina cotidiana, mientras que para mí es Papá y mamá, que me acompañaron, ya no
la crisis de mi vida»15. sabían qué decirme para que me calmara. La
Es interesante contrastar la diferente for- cuestión es que, gracias a Dios, la doctora
ma de reaccionar de los profesionales sanita- era pura dulzura. Por primera vez alguien
me contó qué me había pasado y cómo ha-
rios ante las necesidades emocionales de sus
bía ido la intervención. Así fue como, de
pacientes. A continuación transcribimos va- golpe, me enteré de que ya no tenía ovario
rias descripciones de situación hospitalaria izquierdo y de que me habían sacado treinta
realizadas por Elisabet, una muchacha jóven y ocho ganglios».
que ha muerto de cáncer y que ha querido …
«El martes, como pude, me arrastré hacia
legarnos el diario de su enfermedad16:
la puerta del doctor «X». Creí que era, sin
exagerar, mi último soplo de vida. Él, estre-
sadísimo, me dijo que subiera al hospital de
«Gracias a Dios, el desconocido doctor…
día y que enseguida estaría conmigo. Aún lo
acabó haciéndome la ecografía él mismo.
estoy esperando. Nunca se lo perdonaré».
Mientras me exploraba, le di las gracias y le
pregunté qué tenía. No me contestó. No me
dirigió la palabra; estaba demasiado ocupa- Como escribe Carlos Garrido en su relato
do con la pantalla, y yo, más que asustada. sobre la muerte de su hija Alba de 22 años a
Aquellos ojos me daban miedo. Cuando aca-
causa de un tumor cerebral, «los médicos
bó, llamó a cinco médicos a la habitación. Se
quedaron atónitos ante la pantalla de la son tanto más eficaces cuanto más afectivos
eco…No me dijeron nada; simplemente deci- son y más se implican. Cuanto más fríos y
dieron ingresarme de inmediato y, obvia- más miedo tienen a involucrarse menos fun-
mente, no era para darme una fiesta sorpre- cionan»17.
sa».
Es posible, como señala Reynolds Price15,

«Cuando mi rostro recobró el color, un
«que la familiaridad con el espacio físico
camillero me condujo hasta la habitación. concreto y la experiencia sensorial de los
No me dijo nada; se limitó a pasearme lenta- hospitales impida el cuidado compasivo. Una
mente por los pasillos para que sintiera el práctica más reflexiva, en la cual prestemos

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mayor atención a los quién, qué y dónde de a la vez que serían un mejor modelo para los
la rutina diaria tal vez pueda contribuir a in- estudiantes que van a formar, obtendrían un
crementar la sensibilidad hacia los ‘extraños’ mayor grado de cooperación y satisfacción
a los que tenemos el privilegio de servir y de los pacientes.
que podemos ser nosotros mismos algún En cuanto a los tiempos de espera, el
día». equipo del servicio de urgencias del Hospital
Últimamente, los medios de comunicación Clínico y Provincial de Barcelona19 ha elabo-
se han hecho eco de esta sensación de los rado un interesante informe sobre los facto-
pacientes de «sentirse como mero objeto de res que influyen en la saturación del servicio
estudio» en los hospitales universitarios, y de urgencias de un gran hospital, en el que
se han debatido los intereses aparentemente llegan a la conclusión de que «los pacientes
contrapuestos de la intimidad de los pacien- que permanecen en el servicio de urgencias
tes, por una parte, y la necesidad de que los por factores dependientes tanto del hospital
estudiantes y médicos residentes puedan ha- (esperando ir a una cama o encontrar una
cer prácticas con el fin de adquirir una for- cama) como del propio servicio de urgencias
mación que les permita ser buenos profesio- (esperando evolución) son la principal causa
nales el día de mañana18. La Oficina de de saturación de los servicios de urgencias
Atención al Paciente del Hospital Clínico San hospitalarios». Lo que no dice el informe
Carlos de Madrid, por ejemplo, es clara al –tampoco era su objetivo– es, aparte de los
respecto: a la consulta de si una paciente aspectos económicos y organizativos, cuánto
puede negarse a que haya estudiantes du- sufrimiento e insatisfacción engendran en el
rante una exploración, la persona que atien- paciente dichas esperas.
de al teléfono contestó, tras consultarlo: «Lo Y los tiempos de espera en el servicio de
siento pero no puedes negarte. Éste es un urgencias, aunque puedan parecer eternos a
hospital universitario. Yo te entiendo, pero los afectados, son cronológicamente cortos
los médicos tienen que aprender de alguna ante las esperas que comportan la visita a
forma»16. los especialistas, la realización e informe de
A mi juicio, tal como está planteado, éste pruebas diagnósticas y la planificación de in-
es un falso debate. En la mayoría de los ca- tervenciones quirúrgicas. En un minucioso
sos, si los médicos responsables se presenta- informe dado a conocer por el Defensor del
ran, supieran explicar a los pacientes la ne- Pueblo en 2002, se señala que un 22% de
cesidad de formación de los estudiantes o los pacientes lleva más de 60 días en lista de
residentes, valoraran explícitamente la im- espera para consultar con el especialista, que
portante contribución de los pacientes a di- más de 300.000 pacientes están aguardando
cha formación y trataran de empatizar con turno para entrar en el quirófano y que, de
ellos, lamentando los aspectos negativos de éstos, más de 17.000 llevan esperando más
la situación y agradeciéndoles su paciencia, de seis meses20.

123
DOLOR Y SUFRIMIENTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Los tiempos subjetivos son diferentes de lata; para los profesionales sanitarios se
los tiempos cronológicos21. Y los tiempos acorta («No hay tiempo para dedicarle a los
subjetivos son diferentes para los pacientes pacientes y mucho menos a los familia-
y para los profesionales sanitarios11. Para los res»)13,23,24.
pacientes y sus familiares son tiempos de 2. La incertidumbre que acompaña a los
sufrimiento que podrían, en gran parte, pa- tiempos de espera, desde el momento en que
liarse si los profesionales sanitarios se die- la persona se siente enferma hasta que se
ran cuenta de ello. Lo que los hace tan terri- inicia el tratamiento (a veces muchas sema-
bles para las personas que los soportan es la nas después), la cual los convierte en tiem-
implicación que para ellas conllevan15 y, pos alargados de sufrimiento13,14,23,24.
como escribe mi amigo Fran14, la incertidum- 3. «Es este concepto de la gestión de los
bre que comportan. Saber manejar esta in- tiempos de espera y de las incertidumbres
certidumbre a través del counselling podría uno de los que más preocupa a los pacientes
ayudar decisivamente a atenuar el sufri- que han participado en el estudio. Esta si-
miento del paciente. tuación obliga a una reflexión desde la pro-
Nos recuerda Cassell22 que «el alivio del visión de servicios sanitarios sobre cómo
sufrimiento y la curación de la enfermedad disminuir la ansiedad asociada a la incerti-
deben considerarse como obligaciones geme- dumbre y a la espera»23.
las de la profesión médica verdaderamente 4. Por otra parte, «mientras que los oncó-
dedicada al cuidado del enfermo». Si olvida- logos y profesionales del manejo clínico di-
mos la primera y nos dedicamos únicamente recto expresan la necesidad de distanciarse
a la segunda, el paciente se siente solo, de- emocionalmente de los enfermos y centrarse
samparado y mal atendido. en la enfermedad orgánica», los pacientes
Para terminar, quisiera hacer referencia a presentan demandas en sentido contrario:
una interesante y novedosa investigación «Los familiares demandan más información
cualitativa llevada a cabo recientemente en y más conocimiento sobre cómo cuidar los
España con notables precauciones metodoló- aspectos psicológicos o sociales asociados de
gicas sobre las necesidades y demandas del la enfermedad»16,23.
paciente oncológico23, que viene a subrayar 5. «Las experiencias recogidas en el estu-
con renovado vigor algunos de los aspectos dio permiten hipotetizar que en el encuentro
apuntados o sugeridos a lo largo del presen- médico-paciente existe información pero no
te artículo: existe comunicación, entendida esta última
1. Diferente percepción de la duración del como la capacidad de responder a las expec-
tiempo por parte de los enfermos y familia- tativas de información de pacientes y fami-
res, de una parte, y de los profesionales sa- liares»23.
nitarios, de otra. En el ámbito hospitalario, Al igual que señalan los autores del traba-
para los primeros la vivencia temporal se di- jo reseñado23, el presente capítulo, conside-

124
ALIVIO O INCREMENTO DEL DOLOR Y EL SUFRIMIENTO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO:
PEQUEÑOS ESFUERZOS, GRANDES GANANCIAS

rado en su conjunto, tiene también como 7. Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Inter-
principales limitaciones las inherentes a los vención emocional en cuidados paliativos. Mode-
lo y protocolos. Barcelona: Ariel, 2003.
estudios cualitativos y observacionales, es 8. La comunicación médica eficaz: Tratando enfer-
decir, el ámbito de su eficacia se reduce a la mos, no enfermedades. Madrid: Facultad de Me-
identificación de problemas y de necesidades dicina-U.A.M, 15-17 octubre 2002.
9. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy
no satisfechas. Esta identificación, en un A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK
área que engloba a personas notablemente communication skills training model for oncolo-
vulnerables y de cuyo análisis se deducen de gists: a randomised controlled trial. Lancet
2002;359:650-6.
forma clara y directa caminos de solución,
10. Bayés R. Tras la 14ª Conferencia Internacional
como, por ejemplo, la necesidad de forma- sobre el SIDA, ¿cuánto sufrimiento nos espera
ción en counselling de los profesionales sa- todavía? Revista Española de Drogodependencias
nitarios7, ya constituye en mi opinión un no- 2002;27:226-35.
11. Bayés R, Morera M. El punto de vista del pacien-
table paso adelante. te en la práctica clínica hospitalaria. Med Clin
Es fácil, por otra parte, extraer una mora- (Barc) 2000;115:141-4.
leja del presente capítulo: existe mucho su- 12. Bayés R. El problema del sufrimiento en la prác-
tica clínica. FMC Formación Médica Continuada
frimiento en nuestros hospitales que podría en Atención Primaria 2002; 9 (supl. 5):30-9.
erradicarse o paliarse sin ningún coste eco- 13. Bayés R. Psicología del sufrimiento y de la muer-
nómico adicional, sino únicamente con ob- te. Barcelona: Martínez Roca, 2001.
14. Alvarado FJ. Comunicación personal electrónica
servación, un poco de sensibilidad y mejores
de 24 de Julio 2003.
habilidades de comunicación en los profe- 15. Hill J. Strangers in a strange land. Lancet
sionales sanitarios que atienden a los enfer- 2003;361:790.
16. Gili E. La sonrisa de Elisabet. Barcelona: Martí-
mos.
nez Roca, 2002.
17. Garrido C. Te lo contaré en un viaje. Barcelona:
Crítica, 2002.
Referencias bibliográficas 18. Alcaide S. ¿Formación médica o ataque a la inti-
midad? El País, 25 de mayo 2003; 28.
1. Peabody FW. The care of the patient. JAMA 19. Sánchez M, Miró O, Coll-Vinent B, Bragulat E, Es-
1927;88:877-82. pinosa G, Gómez-Angelats E et al. Saturación del
2. White KL. Fundamental research at primary care servicio de urgencias: factores asociados y cuanti-
level. Lancet 2000;355:1904-6. ficación. Med Clin (Barc) 2003;121:167-72.
3. Bayliss R. Pain narratives. En: Greenhalgh T, 20. Cué CE. 325.000 pacientes esperan entrar en el
Hurwitz B (eds.). Narrative based medicine. Lon- quirófano. El País, 30 noviembre 2002; 29-30.
dres: BMJ, 1998; 75-82. 21. Campion EW. A symptom of discontent. N Engl J
4. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physi- Med 2001;344:223-5.
cian behaviour on the collection of data. Ann In- 22. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals
tern Med 1984;101:692-6. of medicine. N Engl J Med 1982;306:639-45.
5. Suchman AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel 23. Jovell AJ, Navarro MD, Salvatierra Y, Cirera M,
R. A model of empathic communication in the Artells JJ. Necesidad y demanda del paciente on-
medical interview. JAMA 1997;277:678-82. cológico. Barcelona: FUNDSIS, 2003.
6. Neuwirth ZE. Physician empathy-should we 24. Bayés R. Tiempo y enfermedad. Estudios de Psi-
care? Lancet 1997;350:606. cología 2002;23/1:100-110.

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DOLOR Y SUFRIMIENTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Lecturas recomendadas

Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R. Intervención Jovell AJ, Aymerich M (eds.). Evidència científica i
emocional en cuidados paliativos. Modelo y pro- presa de decisions en sanitat. Barcelona: Acadè-
tocolos. Barcelona: Ariel, 2003. mia de Cièncias Mèdiques de Catalunya i de Bale-
Bayés R. Psicología del sufrimiento y de la muerte. ars, 1999.
Barcelona: Martínez Roca, 2001. Okun BF. Effective helping. Interviewing and counse-
Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of lling techniques. Pacific Grove: Brooks/Cole,
medicine. Oxford: Oxford University Press, 1991. 1997. (Traducción: Ayudar de forma efectiva:
Greenhalgh T, Hurwitz B (eds.). Narrative based me- Counselling. Barcelona: Paidos, 2001.
dicine. Londres: BMJ, 1998.

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