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Clínica: primer parcial

Unidad 1
Aproximación al desarrollo histórico y conceptual de la
psicología clínica – Buendía
Introducción
La psicología clínica ha seguido un desarrollo particularmente acelerado al tener que responder a las
apremiantes demandas sociales por un lado, y recibir la influencia de los avances de la psicología que ha
abierto múltiples y novedosas vías de acceso a la comprensión del comportamiento humano, por otro. Los
cambios de orientación y actitud que se suceden responde tanto a cambios de interés en la actividad
profesional como a los cambios teórico-metodológicos que han tenido lugar en este campo. Se hace difícil
admitir una característica unitaria de sus métodos, principios básicos, objetivos y problemas profesionales.
Estas consideraciones nos llevan a ocuparnos de las funciones actuales del psicólogo clínico, entre las que
cabe señalar: 1) la evaluación psicológica, que supone el estudio científico del comportamiento, así como el
análisis de las dimensiones básicas de la personalidad humana; 2) la investigación, con el fin de aumentar
los conocimientos básicos acerca del comportamiento humano, sobre los que puedan ayudarse las distintas
formas de interacción; 3) el tratamiento psicoterapéutico realizado a nivel individual o grupal, con el fin de
aliviar el malestar psicológico y conseguir los cambios necesarios en beneficio de los pacientes; 4) la
prevención, con la aplicación de programas a nivel comunitario, que por una parte neutralicen y/o controlen
los factores causantes de alteraciones, y por otra desarrollen habilidades en los propios individuos que
impidan la aparición de problemas psicológicos; y 5) la enseñanza, como forma de preparar a los futuros
profesionales, así como el entrenamiento de los no-profesionales que puedan colaborar en la aplicación de
programas de intervención especialmente a nivel comunitario, como ocurre de hecho en muchos casos.
La aceptación de las distintas funciones propias de la psicología clínica no ha sido homogénea debido
principalmente al modelo imperante sobre la concepción de la salud y su asistencia.
No es la evaluación individual, ni el tratamiento, ni ninguna otra de las actividades en las que interviene el
psicólogo clínico lo que constituye el aspecto exclusivo de su labor, sino precisamente la actitud clínica. Es la
combinación de investigación, evaluación e interacción necesaria para entender en términos psicológicos la
conducta humana y los conflictos internos, y poder ayudar a la persona e sus necesidades, dentro de una
sola disciplina, lo que da la forma y esencia de la psicología clínica.

Antecedentes históricos de la psicología clínica


La psicología clínica tiene un origen relativamente reciente y su desarrollo está lleno de conflictos y de
inquietudes sobre su identidad.
En las sociedades primitivas los trastornos mentales son atribuidos a la influencia de poderes demoníacos o
sobrenaturales. El agente terapéutico es el chamán, mago o hechicero, quien con un ceremonial variado y
en ocasiones colectivo, se encamina a identificar el agente o causa patógena sobrenatural. Una vez
determinada la causa, aplica el remedio más adecuado.
Cuando las sociedades se hacen más complejas, como ocurre con las civilizaciones antiguas, la ideología
dominante va siendo cada vez menos mágica y más propiamente religiosa. Las alteraciones del
comportamiento son percibidas desde una perspectiva religiosa y se sigue atribuyendo su etiología a poderes
sobrenaturales, pero la situación es más compleja porque existen ya ciertos conocimientos sobre dichas
alteraciones. Pero el abordaje y la intervención medieval de los trastornos mentales mezclan también, con
las prácticas religiosas, aquellas otras recogidas en los compendios y libros de medicina. En este sentido,
podemos decir que el cristianismo entroncó perfectamente con las medicinas populares que existían en el
Imperio Romano. Sin embargo, durante estos años se abandonó en gran medida la investigación de los
fenómenos psicológicos ante el peligro de caer en herejía o perversidad.
Es en el renacimiento cuando propiamente tiene lugar la “secularización” de la locura y cuando los locos
empiezan a ser considerados como personas peligrosas, de forma parecida a los criminales y delincuentes.
Aunque permanecen todavía las viejas tendencias de la sociedad, las perspectivas naturales o sobrenaturales
coexisten en cierta medida y se va avanzando muy despacio en el conocimiento y en la descripción y
diferenciación de los distintos trastornos psíquicos. Sin embargo, fue un tiempo caracterizado por la
afirmación de la razón como fuente del conocimiento.
En el siglo XVII se desarrolla la psicología asociacionista, que consideraba a las percepciones de los sentidos
como la única fuente de vida psíquica.
Desde finales del siglo XVII y durante el XVIII, las transformaciones que tienen lugar en la sociedad inglesa y
en cierta medida también la sociedad francesa motivadas por la revolución industrial, ha determinado una
situación social y psicológica especial que lleva consigo la ruptura con los valores sociales tradicionales que
servían de cohesión a la familia y al grupo, y al mismo tiempo de interpretación del mundo y de la sociedad.
La nueva ideología que se va desarrollando y que va a triunfar en la revolución francesa es la libertad de la
persona humana. El problema del comportamiento anormal ya no es contemplado desde el punto de vista
de la razón o del orden, sino desde el punto de vista del derecho del individuo libre. La locura es percibida
ahora a partir de las relaciones que la libertad puede mantener con ella misma.
Cuando Pinel colocan la “enfermedad” mental en el cuadro de las ciencias médicas, comenzó a valorarse el
medio terapéutico y a concebirse el medio hospitalario como un factor de tratamiento. Se centra la atención
entonces en otra instancia, la afectividad, a la que se hace responsable de estas conductas. Esta instancia es
concebida como un factor biológico, oculto e imprevisible. Mediante el tratamiento moral, Pinel intenta
devolver al paciente la responsabilidad moral y movilizar sus tendencias sociales para que pueda dominar
las fuerzas destructoras y volver a su identidad personal y social.

Es de destacar la coincidencia de esta nueva concepción con un cambio importante de la sociedad donde los
modos de producción han modificado sensiblemente las relaciones sociales y donde una nueva ideología
intenta abordar el problema de la naturaleza de la personalidad.
Cabe señalar también dos movimientos de gran influencia en el pensamiento posterior. La frenología, cuyo
mayor exponente fue Gall, y el magnetismo animal de Mesmer. Gall, estudiando los cerebros de distintas
personas, llegó a la convicción de que la forma del cráneo y, en concreto, sus protuberancias reflejaban
exactamente la forma del cerebro y con ella el desarrollo o subdesarrollo de determinados rasgos de
carácter. Consideraba también que determinadas áreas del cerebro controlaban funciones corporales
concretas y hala de las funciones del “carácter”, que según él se relacionaban con la estructura de
determinadas áreas localizadas en el cerebro. Por su parte, Mesmer creyó que todas las enfermedades
podían ser curadas por la igualación de un campo magnético que llena el universo. Estaba convencido de
que el individuo poseía la capacidad potencial de influir sobre otros individuos por medio de fuerzas
magnéticas.

Durante el siglo XIX las contradicciones del capitalismo hace que la burguesía adopte posiciones defensivas
asumiendo el positivismo como la nueva ideología. La posibilidad de darse la locura como conocida y
gobernada a su vez, esto es lo que se halla en el núcleo de la conciencia positivista de los trastornos mentales.
Para el pensamiento del siglo XIX la locura tiene el estatuto de una cosa enigmática. Los intentos de cambio
de actitud hacia el comportamiento anormal quedan al fin neutralizados y se llega a una situación de
compromiso entre la nueva ideología y las viejas concepciones mágico-religiosas. La libertad por otra parte
se ha convertido en la libertad de los intereses, de las coaliciones y de las combinaciones financieras.

La realidad demostró que a lo largo del siglo XIX el tratamiento de los pacientes era secundario a los intereses
de la clase dominante que daba prioridad a las funciones custodiales. En este contexto, la función de los
profesionales quedaba supeditada en gran medida a la función de reclusión de las personas que perturbaban
el orden establecido, aparte de que las técnicas utilizadas en los tratamientos van encaminadas más a la
reeducación moral y eliminación de ciertos síntomas que a la erradicación de las causas de los trastornos.
Con el desarrollo de las ciencias naturales y las innovaciones tecnológicas favorecidas por la ideología
positivista y el capitalismo industrial la medicina consigue valiosos progresos en la farmacología, la
etiopatogenia, la bacteriología, etc. La medicina, en la medida que consigue rentabilidad, se revaloriza
socialmente. En el campo de los trastornos mentales se intenta seguir el mismo ejemplo.
Pero lo cierto es que la práctica clínica no fue demasiado lejos. El comportamiento anormal volvía a ser
incomprensible al entrar en crisis el modelo médico positivista que concebía al paciente como un organismo
que funciona mal. No sólo no se habían encontrado las causas biológicas de las psicosis y de las neurosis,
sino que ni siquiera se había descubierto ningún medicamento de tratamiento biológico decisivo.

Con la llegada del psicoanálisis se va a producir una valoración del aspecto psíquico, lo que va a tener una
influencia importante en la concepción de los trastornos mentales y su tratamiento.

Constitución y desarrollo de la psicología clínica


Pero para poder comprender la psicología clínica moderna hay que tener en cuenta algunos hechos
históricos y sociales que influyeron decisivamente en sus características iniciales, y que podemos sintetizar
en tres puntos: 1) la forma en que se han utilizado los métodos científicos en la psicología, 2) la forma en
que se ha ido desarrollando el interés por las diferencias individuales de los seres humanos y 3) la forma en
que se han visto los problemas de la conducta y la actitud que se ha tenido ante ellos a través de los años.
En cuanto a la utilización de los métodos científicos en psicología, la tradición de investigación ha conducido
a los psicólogos clínicos a investigar experimentalmente la precisión y el valor de su trabajo, provocando la
evaluación empírica de sus funciones y una sana actitud de autoanálisis. Fue Witmer quien en 1896 con la
fundación de la primera clínica psicológica hizo posible el nacimiento normal de la psicología clínica.
Comienzan a elaborarse los procedimientos que van a formar las bases del diagnóstico por parte de los
psicólogos que trabajan desde una perspectiva diferencial.
La primera guerra mundial va a acelerar el desarrollo de la psicología clínica, ante las dificultades para evaluar
habilidades que permiten a cada individuo ocupar el puesto más adecuado. Durante las décadas de los veinte
y los treinta se van imponiendo las pruebas psicológicas estandarizadas, especialmente las pruebas de
inteligencia. Al mismo tiempo, los psicólogos empezaban a realizar estudios en hospitales y clínicas con
enfermos mentales. La aplicación de técnicas psicológicas en el estudio de los desórdenes de personalidad
fue el precursor natural de la psicología clínica.
Pero fue la Segunda Guerra Mundial, con sus necesidades de selección y los problemas humanos que
desencadenó, el factor decisivo de la transformación del trabajo clínico dentro de la psicología. Tras la
guerra, el gran número de personas que demandan atención por problemas de salud mental hace que el
papel del psicólogo clínico adquiera mayor relevancia al ser incluido de forma masiva en los hospitales
militares. Ya en 1946, la Asociación de Veteranos en EE.UU, va a definir al psicólogo clínico como el
profesional que se dedica al diagnóstico, al tratamiento y a la investigación de desórdenes del
comportamiento de los adultos, dándose así un reconocimiento de la función terapéutica del psicólogo
clínico.
En el informe polémico de la comisión de formación de psicología clínica de la APA, denominado “informe
Shakow”, se recomendaba que: 1) Los psicólogos clínicos habían de recibir en primer lugar una formación
como psicólogos antes de la formación práctica; 2) su formación ha de ser tan rigurosa como la de los
psicólogos no clínicos, consistiendo en estudios de doctorado de cuatro años de duración con un año de
prácticas supervisadas en un internado; y 3) diagnóstico, investigación y tratamiento han de ser los tres
núcleos centrales en su formación, además de cursos complementarios de metodología, técnicas y psicología
general entre todos.
A partir de aquí, el crecimiento de la psicología clínica y su reconocimiento legal es un hecho, acompañado
siempre de la controversia entre quienes ponen el acento en los aspectos científicos y los que defienden
ante todo la preparación en su formación.
La psicología clínica, pues, no aparece propiamente como tal hasta le década de los cuarenta. Sin embargo,
todavía en la actualidad, la psicología clínica se encuentra demasiado centrada en lo patológico, olvidando
la proyección social del individuo y los aspectos preventivos.
En este sentido, ha supuesto una aportación importante el desarrollo de la psicología comunitaria, al aplicar
los principios psicológicos a la comprensión de los problemas sociales. Pinel promovió la primera revolución
de la salud mental al desencadenar a los pacientes internados y mantener una expectativa firme respecto a
su curación. La segunda revolución de la salud mental se atribuye a las teorías de Freud, que pusieron de
manifiesto la función que ejercen los factores psicológicos sobre algunas perturbaciones de la conducta. La
tercera revolución de la salud mental la constituiría, pues, la psicología comunitaria; de la que vamos a
señalar algunos conceptos unificadores entre las múltiples definiciones que se han dado: 1) la creencia de
que el desarrollo de la conducta humana depende de los factores ambientales, sociales y políticos. 2)
Búsqueda del cambio en el sistema social en contraposición al cambio orientado hacia la persona. 3)
Orientación preventiva de la intervención, con el fin de reducir los trastornos mentales mediante la
transformación de ciertos factores patógenos o aumentando los mecanismos de los individuos de forma que
puedan responder con éxito a los desafíos de la realidad. 4) Intervención en crisis para ayudar a las personas
a que puedan manejar los problemas graves en el momento en que ocurren, aumentando así su habilidad
ante otras posibles crisis de futuro.
Por otro lado, la medicina comportamental y la psicología de la salud suponen otras aproximaciones a
planteamientos sociales y de prevención, frente a las concepciones individualistas que necesariamente
reducen y limitan el alcance de la intervención. La medicina comportamental, es un campo interdisciplinar
que integra el conocimiento conductual y biomédico relevante para la salud y la enfermedad. Se refiere a la
investigación básica y también a la aplicación de su conocimiento y sus técnicas a la prevención, el
diagnóstico, la terapia y la rehabilitación. Así, se pone de manifiesto la importancia de los factores
psicológicos en todas las ramas de la medicina y consecuentemente se le reconoce al psicólogo clínico un
campo más amplio de actuación.

Fue a partir de la década de los sesenta cuando se va a producir de forma gradual un triple reconocimiento
de gran alcance para la psicología: se acepta que los factores psicológicos influyen en todas las ramas de la
medicina; se reconoce que el psicólogo clínico no tiene que reducir su actividad exclusivamente a los
problemas psicopatológicos; y al mismo tiempo también se espera que la psicología aporte concepciones
nuevas sobre los problemas de salud.
Finalmente, la aparición de una nueva área de trabajo se ha dado en llamar psicología de la salud pone de
manifiesto la necesidad de estudiar cómo promover y mantener la salud, planificar la prevención y el
tratamiento de la enfermedad, y aplicar los nuevos conocimientos al sistema político y social de atención y
formación sanitaria de la población general. En la psicología de la salud se intentan esclarecer los factores
que unen la conducta con la salud y la enfermedad. Se trata de entender las influencias psicológicas en cómo
la gente permanece sana, por qué muchos enferman y cómo se comportan cuando están enfermos. Los
psicólogos de la salud estudian estos aspectos y promueven intervenciones para ayudar a la gente a
permanecer bien, a sobrellevar la enfermedad.

A modo de conclusión
Se hace difícil admitir una característica unitaria de la psicología clínica. Sus objetivos son muy variados, así
como también los principios básicos en los que se apoya y los problemas profesionales a los que tiene que
enfrentarse. EL hecho de que el desarrollo de la psicología clínica se haya producido con demasiada rapidez
ha hecho que la aceptación de las distintas funciones propias de la disciplina haya sido muy irregular. Pero
no es la evaluación individual, como ya hemos señalado, ni el tratamiento ni ninguna de las demás funciones,
lo que constituye el aspecto exclusivo de la psicología clínica, sino la combinación de investigación,
evaluación e interacción necesaria para entender en términos psicológicos la conducta humana y los
conflictos internos, y poder ayudar al individuo en sus necesidades, dentro de una sola disciplina, lo que da
la forma y esencia de la psicología clínica.
Todo lo anterior pone de manifiesto la posición de la psicología clínica en la encrucijada de las ciencias
biológicas o historoculturales, recogiendo hechos y perspectivas científicas, ideológicas y filosóficas distintas.
Esta situación tan heterogénea nace de la propia naturaleza del hecho psíquico y sobre todo de que ha ido
extendiendo sus dominios desde el ámbito de la psicosis y neurosis hasta abarcar un amplísimo conjunto de
conflictos y situaciones humanas.
Además de este campo propio de extraordinaria amplitud, la psicología clínica ha de asumir también estudio
y manejo de los aspectos psicológicos de la patología orgánica tanto en su desarrollo como en su
tratamiento, defendiendo por ello una visión integral del enfermar, donde los factores biológicos
interaccionan con los psicológicos y los socioambientales. Esta concepción unitaria del enfermar n ha de
limitarse, como es obvio, a la patología orgánica, sino que ha de extenderse también a la enfermedad mental,
en la que el proceso morboso ha de ser entendido como lugar de encuentro de lo biológico, lo psicológico y
lo sociocultural. Desde esta perspectiva, la psicología clínica moderna ha de ser capaz de tener en cuenta
tanto las causalidades biológicas como los aspectos psicológicos y los condicionamientos socioculturales de
los trastornos mentales en sus múltiples formas. Al mismo tiempo, su quehacer no debe ser exclusivamente
clínico en el sentido tradicional, sino que ha de tener unos objetivos más amplios, abarcando también la
prevención y la promoción de la salud. Para ello, es necesario que entienda al individuo no como un ser
aislado sino como inmerso en el contexto social. La individualidad del ser humano y la actitud
individualizadora, lejos de todo reduccionismo, de la psicología clínica quizá sea su característica
fundamental.

Modelos teóricos y práctica clínica – Gonzales


Introducción
Los modelos en ciencias humanas requieren la complementariedad de diversas referencias teóricas y aun
así éstas no agotan los interrogantes de la clínica.
Existe una pluralidad entorno a lo que se entiende por modelo, así como de lo que se entiende por clínica.
Hay consenso en torno a la idea de que todo modelo es una representación abstracta del conjunto de
interacciones que conceptual y metodológicamente se delimitan como objeto de conocimiento. Todo
modelo es una estructura conceptual que sugiere un marco de ideas para poder sistematizar un conjunto de
observaciones sobre fenómenos que de otra manera no podrían ser comprendidos.
Entendemos entonces por modelo teórico, a un conjunto de supuestos que guían al psicólogo en su práctica
clínica y entenderemos por práctica clínica aquella que realiza un profesional especializado en dicha área,
cuando interviene desde cualquiera de las funciones que le son propias. Estos supuestos intervienen en la
formulación de hipótesis, así como en la fundamentación de las intervenciones que realice en el campo de
la salud mental.

Resulta imposible pensar una práctica clínica, sin un anclaje en ciertas concepciones sobre los diversos
aspectos psicológicos, que guíen las bases sobre las cuales se apoyan las técnicas y estrategias de abordaje.
El terapeuta no puede conducir ni evaluar un tratamiento sin tener un modelo de los cursos posibles de una
terapia, que lo provea de instrucciones para la acción y los criterios de evaluación. La función esencial de los
modelos es introducir orden en la multiplicidad de información, dirigir la percepción y la conducta del
terapeuta y así garantizar la continuidad de sus medidas terapéuticas. Es conveniente entonces considerar
a las teorías como formulaciones abstractas y también como modos concretos de ver y de pensar lo que se
ofrece en la práctica clínica.
Hay que agrupar los modelos en: psicodinámicos, humanísticos-existenciales, cognitivos y sistémicos.

Modelo psicodinámico
El término psicodinámico se suele identificar con el psicoanálisis y con ello el de la concepción de que el
conflicto Intrapsíquico juega un papel predominante. Psicoanálisis es el nombre 1) de un método de
investigación de procesos mentales prácticamente inaccesibles de otro modo; 2) de un método, basado en
esta investigación, para el tratamiento de los trastornos neuróticos y 3) de una serie de concepciones
psicológicas adquiridas por este medio y que en conjunto van en aumento para formar progresivamente una
nueva disciplina científica.
Los conceptos claves para la compresión del psiquismo se encuentran formulados en los puntos de vista
Metapsicológicos. Estos son, el punto de vista topográfico, el económico, el dinámico, el genético y el
estructural.

El punto de vista topográfico comprende la mente humana en tres niveles de conciencia: el inconsciente, no
accesible al sujeto en estado de vigilia y determinante de muchas de nuestras conductas, particularmente
las patológicas. Tiene su propia lógica, es atemporal, regido por procesos primarios de pensamiento y
reservorio de lo censurado.

El preconsciente, comprende lo no presente en el campo actual de la conciencia y por consiguiente


inconsciente en el sentido descriptivo, pero se diferente de éste por el hecho de poder acceder a la
conciencia bajo determinadas circunstancias. Se encuentra ligada al proceso secundario de pensamiento y
al lenguaje verbal. Su función de segunda censura selecciona más que deforma.

El consciente, es el nivel racional del sujeto, encargado de las actividades cognitivas y de las relaciones con
el mundo exterior.
El punto de vista dinámico, que entiende los fenómenos mentales como el resultado de las fuerzas en
conflicto. Estos surgen a partir de la tensión entre las pulsiones sexuales y agresivas y las defensas
construidas por los aspectos icc del Yo, para inhibir la expresión consciente de las pulsiones. Los síntomas
por ello serían la resultante de la formulación de compromiso entre impulsos y defensas.
El punto de vista económico, califica todo lo relacionado con la hipótesis según la cual los procesos psíquicos
consisten en la circulación y distribución de una energía cuantificable (energía pulsional). Se ocupa de la
distribución, transformación y gasto de energía que regula la conducta y la vida psíquica.

Los conceptos de libido y catexia (relación entre la necesidad y el objeto gratificante de la misma), son
elementos básicos de este modelo.
El punto de vista genético, se ocupa del desarrollo de los fenómenos psíquicos y concibe la formación de la
personalidad a través de fases o estadios de desarrollo psicosexual. Indican la primacía de una zona erógena
y el predominio de un modo de relación de objeto.
El punto de vista estructural (2° tópica), postula que el aparato psíquico se divide en varias unidades
funcionales que se desarrollan a partir de la maduración biológica y la interacción social. Las estructuras son
el ello fuente de energía que contiene las pulsiones básicas, regido por el principio de placer, el superyó, que
surge de la internalización de las normas paternas y el yo como instancia mediadora entre las demandas
pulsionales y las normativas, operando para ello a través del principio de realidad.
El objetivo terapéutico fundamental sería: el hacer consciente lo inconsciente con la concepción de que el
recordar, permitirá dejar de repetir. Algunos de los recursos técnicos para ello son: la asociación libre,
análisis de la transferencia, y el análisis de las resistencias.

Modelo humanista-existencial
Se trata de un movimiento que se aglutina como reacción al reduccionismo académico y en defensa de los
valores integrales del hombre. Sobre cuáles son estos valores y la forma de llevarlos a cabo existen notables
diferencias, pero se pueden detectar un énfasis común por la autorealización y el desarrollo del potencial
humano.
Se va a considerar en este apartado a 2: la terapia centrada en el cliente y la Gestalt, y a 2 de sus importantes
vertientes que son la Logoterapia y el Piscodrama

Psicoterapia centrada en el cliente (counseling)


Sus supuestos se basan en la premisa de que las personas poseen un vasto potencial para entender y resolver
los problemas que las aquejan sin necesidad de la intervención directiva del terapeuta, y tienen capacidad
de crecimiento en el contexto de una relación terapéutica.
La terapia centrada en el cliente, considera que las personas que buscan asistencia psicológica deben ser
consideradas como clientes responsables con el poder de dirigir sus propias vidas. Su concepción de la
naturaleza humana es una profunda creencia en la tendencia de los seres humanos a evolucionar de modo
positivo y constructivo si se establece un ambiente de respeto y confianza.
Hay tres condiciones para lograr un ambiente que promueva el crecimiento, estas condiciones son: 1)
autenticidad o realismo, 2) aceptación o interés y 3) comprensión profunda. Si el que ayuda comunica estas
actitudes al que es ayudado, disminuirá la defensividad de las personas y se abrirán a reconocerse
interiormente y al ambiente en que viven y sus componentes o conductas serán más sociables y
constructivos.
La psicoterapia es solo un ejemplo de lo que sería una relación constructiva. Es la relación con un consejero
que es congruente, con aceptación y empatía que brinda un cambio terapéutico para el cliente.

Sostiene que la función del terapeuta es esta inmediatamente presente y accesible al cliente y focalizarse en
el aquí y ahora creado en esa relación.
La característica principal del enfoque centrado en la persona es el énfasis en la fortaleza interna de los
individuos y el impacto transformador de esta fortaleza.
Los objetivos terapéuticos del enfoque centrado en la persona están dirigidos a que los individuos logren
mayor grado de independencia e integración. El foco es la persona, por lo que se trata no solo de resolver el
problema, sino asistir a los clientes en su proceso de crecimiento personal.
Las técnicas para lograr estos objetivos serían entonces fundamentalmente las características del terapeuta:
congruencia o autenticidad, concepto positivo incondicional y comprensión empática.

Terapia gestáltica
Gestalt es una configuración, una forma, la forma particular en que se organizan las partes que la
constituyen. La premisa básica de la psicología de la Gestalt es que la naturaleza humana se organiza en
formas o totalidades y es vivenciada por el individuo en estos términos y puede ser comprendida únicamente
en función de las formas o totalidades de las cuales se componen.
Algunos conceptos claves son:
Holismo: la psicología de la gestalt, contempla al ser humano como un todo y examina su comportamiento
tal cual se manifiesta en el nivel aparente de la actividad física y en el nivel inaparente de la actividad mental.

Proceso homeostático: refiere al aspecto de la autorregulación, mediante el cual el organismo interactúa


con su ambiente y satisface sus necesidades en medio de condiciones que varían. Cuando el organismo
permanece en un estado de desequilibrio durante demasiado tiempo y es incapaz de satisfacer sus
necesidades, enferma.
Límite de contacto-retiro: el estudio del modo como el ser humano funciona en su ambiente es el estudio
de aquello que ocurre en el límite de contacto entre el individuo y su ambiente.
Este “contactarse con” y “retraerse del ambiente” son las funciones más importantes de la personalidad
integral. El contactar el ambiente es en cierto sentido la formación de una gestalt.
Darse cuenta: el darse cuenta es una forma de vivenciar, es el proceso de estar en contacto con la situación
más importante en el campo ambiente-individuo, con total apoyo sensorio motor, emocional, cognitivo y
energético.
Figura-fondo: una gestalt es la creación de una figura con un ambiente fondo o campo. La formación de
gestalt es la formación de figuras que el organismo aprecia en el proceso de satisfacción de sus necesidades.

Se concibe a la salud como la integración del organismo y el ambiente a través de adaptaciones creadoras
que se llevan a cabo por formación y destrucción de gestalts. Por ello el objetivo terapéutico será el logro
de una conducta integral. Las técnicas para ellas son variadas, todas con la finalidad de que la persona
vivencie el conflicto en el momento presente, ya que nuestras necesidades surgen de lo que somos aquí y
ahora. El terapeuta crea un espacio, para que el paciente se explore activamente a sí mismo como ser
viviente.

Logoterapia
Centra su propuesta en la necesidad del ser humano de encontrar un sentido a su existencia.

Su concepto de “voluntad de sentido” como motivación central de la persona resalta las áreas sanas de la
personalidad y su capacidad para disminuir los síntomas patológicos, creando una nueva organización de la
experiencia, reorientándola hacia un sentido.
La pérdida de significado en la vida o “vacío existencial” se considera como el aspecto clave de enfermar. El
rol del terapeuta es “ampliar el campo visual del paciente de modo tal que el espectro completo de
significados y valores se hagan conscientes y visibles para él”.

El objetivo terapéutico sería entonces el ayudar al paciente a encontrar significado a su vida, porque “la vida
es potencialmente significativa hasta el último momento, gracias a que se pueden extraer significados hasta
del sufrimiento”.
Las técnicas para ello son variadas: en los diálogos socráticos se cuestionan por medio de preguntas las
interpretaciones que el paciente hace sobre su experiencia; la desrreflexión en la cual se entrena al paciente
a redirigir su atención de modo que no preste una atención inadecuada al síntoma; la intención paradójica,
donde por vía del humor principalmente se anima al paciente a intensificar su síntoma de modo que se crea
un nuevo contexto para su aparición.

Psicodrama
Nueva forma de psicoterapia que representa el punto decisivo en el apartamiento del tratamiento del
individuo aislado hacia el tratamiento del individuo en grupos, del tratamiento del individuo con métodos
verbales hacia el tratamiento con medios de acción.

Consiste entonces, en la representación (dramatización) por parte del paciente de acontecimientos pasados
o futuros, reales o imaginarios, externos o internos, como si estuvieran sucediendo en el presente.
Considera el enfermar como una pérdida de espontaneidad. En la repetición de patrones fijos los pacientes
son incapaces de organizar una respuesta acorde a la naturaleza actual de su momento presente y sus
necesidades. Quedan fijados a la conserva cultural que a menudo es su propio repertorio de roles internos.

El objetivo por ende, es recuperar la espontaneidad, a través de: 1) darse cuenta de los propios
pensamientos, sentimientos, conductas y relaciones; 2) mejorar la comprensión de las situaciones, de los
puntos de vista de las otras personas y de nuestra acción sobre ellas; 3) descubrir opciones más funcionales
de respuesta; 4) ensayar aquellas conductas que se encontraron más convenientes.

Las técnicas para el logro de estos objetivos son numerosas, entre ellas: cambio de roles e inversión de roles
y el soliloquio.

Modelo cognitivo
Surge como una reacción al modelo conductista de Estímulo-Respuesta, estableciendo la necesidad de
centrar el estudio en las variables mediadoras, es decir, los fenómenos ocurridos en la mente del individuo
realizando con ello aportes en distintos campos de la psicología.

Algunos de los conceptos son el de Esquemas: estructuras y proposiciones cognitivas, definido como una
organización fruto de experiencias previas, que guían la atención selectiva y la percepción. Operaciones
cognitivas son los procesos que operan de forma interactiva para procesar la información. Errores cognitivos,
son las formas de procesamiento característico de los pacientes deprimidos. Algunos de estos errores son:
pensamiento absolutista, descalificación de lo positivo, sobregeneralización.
Este enfoque atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento automático distorsionado.
El objetivo terapéutico es el cambio de las estructuras cognitivas que dificultan el buen funcionamiento
psicológico del sujeto. Para ello se sirven de una diversidad de técnicas. Algunas de ellas son: asignación
gradual de tareas, relajación, identificación de pensamientos disfuncionales, disputa racional, comprobación
de hipótesis, técnicas de distracción.
Modelo sistémico
Propone un cambio de paradigma en la manera de entender el ser humano, ya que estudia al individuo en
tanto miembro de sistemas interaccionales, que sirven de contexto explicativo para las conductas. El objeto
de estudio no es ya entonces lo intrapsíquico individual, sino el sistema relacional del que el individuo forma
parte.
Se define sistema como un conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera
unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado.
Sus 4 principios básicos son: 1) es imposible no comunicar; 2) en toda comunicación cabe distinguir entre
aspectos de contenido y aspectos relacionados; 3) la incongruencia entre los dos niveles da lugar a mensajes
paradójicos; 4) la definición de una comunicación está condicionada por las puntuaciones que introduce el
participante.
El síntoma o problema se comprende entonces, como una expresión de la función familiar, de forma que se
denomina “paciente identificado” al miembro de la familia que presenta el síntoma. Plantea como unidad
de análisis, la relación humana tal como se da en la vida familiar. Cada miembro debería evolucionar con el
tiempo, pero a veces se estancan y producen sufrimiento. Acceder al conocimiento de esos lugares y
funciones en el juego familiar permitiría el cambio.
El objetivo terapéutico por ende es el cambio en los patrones disfuncionales de interacción familiar.

Aunque el énfasis no está en las técnicas, sino de la estrategia familiar a la cual sirven, algunas de las
principales son:
La reformulación: se intenta introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan explicarse de un
modo alternativo. El uso de la resistencia al cambio, apunta a conocer el valor funcional del síntoma en el
contexto, operando el terapeuta a través de intervenciones paradójicas. La prescripción de tareas; las que la
familia debe seguir. El uso de analogías, donde el terapeuta habla de un problema que tiene similitud
metafórica con el problema que presenta la familia, como un modo de abordar la resistencia. Anamnesis
familiar y genograma, procedimientos destinados a presentar de una manera gráfica, informaciones
importantes en los acontecimientos familiares.

Reflexiones finales
Lo importante no es sobre cuántas podemos dar cuenta, sino damos cuenta de que es una elección personal,
que habla de nuestras identificaciones y limitaciones circunstanciales.
Se puede pensar que el peligro no está en la pertenencia y sus beneficios, sino en la adhesión dogmática que
lleve a desconocer la existencia de otros grupos.

Para un psicoanálisis del porqué de la adhesión a modelos


reduccionistas – Bleichmar
No puede dejar de llamar la atención el hecho de que los analistas de las distintas escuelas tengan la
convicción, sincera y profunda, de que los modelos que constituyen los rasgos distintivos de sus respectivas
adscripciones les permiten entender toda la clínica sin necesidad de ningún aporte ajeo a su escuela, así
como la enorme satisfacción con que enfrentados a un caso clínico, reencuentran sus concepciones validadas
por los datos que el paciente les aporta. Nuestro interés es poder responder a la pregunta ¿qué razones
profunda determinan que prefiramos sistemas conceptuales explicativos simples a los complejos? Con su
corolario: ¿por qué los terapeutas tendemos a enrolamos en una escuela cualquiera y consideramos, con
total buena fe, que la misma es suficiente para abordar todos los problemas que nuestra práctica nos va
presentando? ¿Por qué, aun aquellos terapeutas que leen sobre otras corrientes, que están informados, sin
embargo sólo operan, llegado a un caso particular, con unos pocos instrumentos conceptuales? La cuestión
es central, dado que el reduccionismo implicado en limitar la complejidad de la psicopatología y de la
psicoterapia a unas pocas dimensiones o parámetros de análisis constituye, según nuestro parecer, el mayor
obstáculo para el progreso de estas dos disciplinas.
La primera respuesta que se suele dar a esta cuestión es de orden psicosociológico: las distintas escuelas imponen
restricciones intelectuales a sus miembros por razones de poder. Los miembros dominantes de las mismas, aquellos
que ocupan el lugar máximo en las jerarquías, dictaminan qué es lo sagrado y qué lo sacrílego a fin de establecer cotos
cerrados, siempre bajo la coartada autojustificatoria del purismo ideológico.

Junto a las necesidades de poder, de pertenencia, existen otras razones profundas del psiquismo que deben ser tenidas
en cuenta.

Preservación de la omnipotencia y defensa ante las angustias de la


complejidad vivida como caos y peligro a lo desconocido
Pensar la realidad, además de su aspecto instrumental, aporta la ilusión narcisista de dominarla.
Los sistemas conceptuales simplificantes permiten borrar la distancia entre pensamiento y realidad. Al
abordar la realidad dan testimonio de ese triunfo maníaco del intelecto sobre la realidad.

Hay un momento en la adquisición del lenguaje en que unas pocas palabras hacen sentir que se domina
omnipotentemente la realidad. Omnipotencia del lenguaje que se duplica con la del pensamiento, para
colocar a ambos por encima de una realidad que siempre será azarosa, compleja, amenazante, sujeta a
determinaciones ajenas a los deseos del sujeto.
Etapa de omnipotencia infantil que es seguida por otra que alcanza su pleno desarrollo en la adolescencia
cuando la omnipotencia no recae ni en las palabras ni en los conceptos más o menos aislados sino en los
sistemas conceptuales ideológicos. Es la época de adherencia a grandes concepciones totalizantes
sustentadas en unos pocos postulados.
En contraposición con los sistemas simplificantes que son cerrados al funcionar en base a unos pocos
principios o postulados, siendo el resto pura deducción, los sistemas complejos son abiertos a la
incorporación interminable de nuevos factores y dimensiones de análisis. Desde el comienzo los sistemas
complejos enfrentan al sujeto con el sentimiento de sus limitaciones al intentar abarcarlos.
Por tanto, primera fuente de placer de los sistemas conceptuales simplificantes: el sentimiento de
omnipotencia narcisista del usuario con respecto a la realidad, a la que siente que domina. Pero, además de
la relación del usuario con el sistema conceptual, a través de éste establece vínculos con los otros usuarios,
relaciones de pertenencia y de oposiciones, ambas indispensables para soporte de la omnipotencia
narcisista. La pertenencia permite que los otros del propio grupo narcisicen al sujeto confirmándole que
aquello en lo que cree es válido.
Hay más gente que tiende a pensar y a sentir en términos simples que a hacerlo dentro de estructuras
conceptuales complejas. Cuanto más simple sea una teoría en el campo de la ciencia, más público “mass
media” encontrará dispuesto a adoptarla. Con todo, se podría argumentar que algunos sujetos prefieren
sostener su narcisismo en el sentimiento de constituir una minoría, aristocracia intelectual que se
diferenciaría de la mayoría, con lo cual acrecentarla su sentimiento de excepcionalidad. Pero el narcisismo
de representarse como minoría excepcional es, y valga la ironía, absolutamente minoritario. Los sistemas
simplificantes tienen una velocidad de difusión e impregnación mayor que los sistemas complejos. La
repetición de los eslóganes es un instrumento identificatorio con las figuras idealizadas.
Segunda fuente de placer de los sistemas conceptuales simplificantes: la pertenencia a grupos en que se
recibe sostén recíproco de la omnipotencia narcisista compartida.

Reducción de la angustia frente al caos


Otro de los factores psicológicos que promueven nuestra inclinación hacia los sistemas conceptuales
simplificantes es evitar ciertos tipos de angustia. Frente a la multiplicación de estímulos una de las primeras
modalidades del psiquismo para enfrentar esta condición es la reducción de los mismos, el ordenamiento
obsesivo, la ritualización. Limitar y ordenar parece ser un mecanismo esencial del psiquismo. La actividad
organizada sólo se pone en marcha si existe un mínimo de orden como condición previa que disminuya la
angustia y dentro del cual la novedad adquiere un sentido no atemorizante. Por ello, usar eslóganes permite
contrarrestar ese tipo de angustia y la omnipotencia que está en juego es diferente de la omnipotencia
narcisista. Esta última tiene por objeto ofrecer al sujeto un sentimiento de valía, de superioridad, mientras
que la omnipotencia como recurso defensivo frente a la angustia de fragmentación y caos hace sentir que
se está al abrigo del peligro. Los sistemas conceptuales simplificantes producen el sentimiento omnipotente
de que las pocas variables contempladas por el modelo están bajo control.

Los “candados ideológicos”, o argumentos de cierre del sistema


Si los sistemas conceptuales simplificantes se sostienen sobre motivaciones psicológicas tan poderosas como
la omnipotencia narcisista y los intentos de contrarrestar las angustias frente al caos, la fragmentación, o la
persecución, requieren para el encubrimiento de estas motivaciones de argumentos que constituyen
racionalizaciones teóricas. Todos los sistemas simplificantes, y las escuelas que los difunden, dotan a sus
miembros de argumentos que dificultan la apertura, metaprincipios que establecen las reglas bajo las cuales
se podrían modificar los principios. En general, para convertir a éstos en no cuestionables y sagrados. Son
argumentos de cierre del sistema o candados ideológicos a los que se apela cada vez que el sistema es
cuestionado.

Las ideas que anteceden tenderán a ser escindidas


Freud habló de escisión del yo para describir el poderoso proceso defensivo por el cual ciertas ideas que
aunque no están reprimidas y permanecen conscientes, sin embargo, por la angustia que producen, por
chocar con deseos del sujeto, pueden ser dejadas de lado. Se las acepta pero se hace como si ese
conocimiento no existiera, la actitud del sujeto no se modifica. Sin un proceso de elaboración y,
especialmente, de práctica del pensamiento complejo, la resistencia al cambio tenderá a imponerse. Por ello
proponemos una vigilancia continua sobre las razones emocionales de nuestras adherencias teóricas a
modelos simplificantes y una autoexigencia de ir profundizando en la producción de conocimiento particular
dentro de modelos complejos.

La investigación en psicología clínica


Introducción
Campo y función de la psicología clínica
La psicología clínica tiene un origen relativamente reciente si consideramos la segunda guerra mundial con
sus demandas de selección y asistencia a problemas de salud mental, el momento histórico donde la
Psicología Clínica adquiere protagonismo.

La ley N°7106 del senado de la provincia de Córdoba sobre las disposiciones para el ejercicio de la psicología
dice: “se considerará el ejercicio de la profesión en el área de la Psicología Clínica: la exploración psicológica
de la estructura, dinámica y desarrollo de la personalidad, la orientación psicológica para la promoción y
prevención del equilibrio de la personalidad, la investigación y formulación de diseños experimentales, el
diagnóstico y tratamiento de los conflictos y tensiones de la personalidad mediante psicoterapia, otras
actividades que con el mismo objetivo requieran el uso de instrumentos y técnicas estrictamente
psicológicas”.
Es el área que intenta: explorar, promover, prevenir, investigar, diagnosticar y tratar los conflictos
emocionales. Podría decirse entonces que Psicólogo clínico es aquel que se especializa en el análisis,
predicción, tratamiento y comprensión de la conducta humana y de la red multicausal que la determina.
Su campo de acción sería tan amplio como lugares donde se requiera de alguna de éstas funciones, sin
embargo la ley mencionada al señalar la esfera de acción indica solo a Hospitales generales, Psiquiátricos,
Neuropsiquiatricos, Centros de salud Mental, Clínicas e instituciones privadas de la misma índole y a la
práctica privada de la profesión.
Se considera ejercicio de la psicología clínica:
a) La exploración de la estructura y dinámica de la personalidad mediante métodos y técnicas
específicamente psicológicas.
b) La intervención psicológica para la promoción de la salud en el ámbito: individual, de pareja,
familiar, grupo y/o instituciones.
c) El diagnóstico y tratamiento del individuo, pareja, familia, grupo y/o instituciones.
d) La investigación de los instrumentos y/o técnicas que posibiliten el abordaje clínico de acuerdo a las
demandas sociales.
e) Investigación y docencia.
Ulloa dice que, psicólogo clínico es aquel que está entrenado para emplear las leyes generales del método
clínico, adecuándola a un determinado campo.
Lo importante en el campo de trabajo es poder intervenir interdisciplinariamente con todas las herramientas
que el psicólogo tiene, en el común interés de promover la salud emocional de la comunidad.
Lagache afirmaba: “el término psicología clínica no quiere decir psicología patológica a pesar de su
resonancia médica, sino que pretende abrazar en un mismo conjunto el campo de la salud y de la
enfermedad. Intenta detectar las maneras de ser y de reaccionar de un hombre concreto frente a una
situación, intenta establecer su sentido, la estructura y la génesis, descubrir los conflictos que la motivan y
los pasos que tienden a solucionar estos conflictos”.
Fucks propone al psicólogo clínico la tarea de promoción de salud, formando parte de un equipo
multidisciplinario de acción preventiva.
Bleger dice: la función social del psicólogo clínico no debe ser básicamente la terapia, sino la salud pública…
El psicólogo debe intervenir intensamente en todos los aspectos y problemas concernientes a la
psicohigiene, promover un mejor nivel de salud, y no esperar que la gente enferme para recién intervenir”.
Lo que se observa en la práctica de los hechos es que la gran mayoría sigue asociando la psicología clínica
con patología y trabajo asistencial. Es poco lo que encontramos de desarrollo en investigación y promoción
de salud.
Investigar es un acto de prevención al estancamiento de nuestra disciplina.

Antecedentes de investigación en psicología clínica


La tradición investigadora en Psicología clínica se remonta a los orígenes de la psicología y por lo tanto tiene
sus raíces en el método experimental.
Antes de la 1° guerra los pocos psicólogos, llamados “clínicos” trabajaban fundamentalmente en el área de
los test.
Bellack y Hersen mencionan 2 líneas de influencia notables en la investigación clínica:
La “tradición psicométrica” y la “tradición dinámica”. Esta última con su interés en la motivación humana,
sus conflictos y determinaciones inconscientes condujeron a que el psicólogo clínico se interesara no solo
en el estudio y medición de los procesos básicos, sino en las causas y significados de las conductas humanas.

Problemas en la investigación clínica


Si pensamos que la psicología clínica es una ciencia social dedicada al estudio del comportamiento humano,
con toda la complejidad que ello significa, el utilizar un solo método como camino resulta insuficiente. Estas
diferencias contextuales y sus implicancias, han llevado a que surgieran posiciones encontradas entre
aquellos dedicados a la experimentación con énfasis en mediciones precisas y los clínicos que, por no
subordinarse a esta modalidad, se alejaron del campo de la investigación formal. Una u otra posición han
llevado a veces, al desconocimiento de las riquezas que cada método puede aportar y, lo que es peor, a la
transmisión en el espacio áulico de preconceptos y actitudes más que de información sobre la multiplicidad
de métodos que, afortunadamente, existen para adecuar su uso acorde al problema a resolver.

Objetivos fundamentales en la investigación clínica


El investigador clínico innovador necesita mantener un equilibrio sano entre la especulación teórica, la
intuición clínica y los datos empíricos, dado que cuando estos aspectos son yuxtapuestos correctamente, se
incrementa la posibilidad de responder a las preguntas con objetivos clínicos.
Si definimos como objetivos clínicos a la actividad de: evaluar, predecir e intervenir sobre la conducta de
aquel que así lo solicita, la investigación será clínica tanto en cuanto responda a alguno o varios de estos
objetivos y el método que escoja será aquel que mejor responda al análisis del problema. En algunos será el
método clínico por excelencia que es conocido como “estudio de caso e investigación de caso único”, pero
en otros será mejor el diseño de comparación de grupos, o el de métodos correlaciónales, o el de diseños
mixtos, por mencionar algunos.

Independientemente del tipo de estrategia investigadora que se utilice es común a toda investigación
explicitar con claridad los siguientes aspectos:
1. Delimitación del problema: este es un paso decisivo en todo proceso de investigación, tanto así que
de no estar definido adecuadamente se arriesga que el resto del proceso sea incierto.
Un problema es una dificultad encontrada en la práctica clínica, un escollo de interés teórico o
práctico que quisiéramos resolver, una pregunta que surge de una observación sobre el que no se
tiene respuesta suficiente.
Debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos: pertinencia, claridad e importancia o relevancia del
mismo.
Pertinencia refiere a la adecuación del problema acorde a las políticas de investigación que tenga el
organismo al que se presenta el proyecto.
Claridad refiere a que el planteamiento debe tener coherencia lógica, evitando ambigüedades y
expresando adecuadamente lo que se quiere investigar y suficiente manejo conceptual sobre la
teoría que se utilizará como referencia.
Importancia o relevancia alude a la necesidad de realizar la investigación y los posibles beneficios
derivados de sus resultados.

2. Revisión bibliográfica sobre el problema: es indispensable actualizarse sobre lo ya escrito al


respecto, debido a que el estudio puede ya haberse realizado, en cuyo caso puede utilizarse como
referente para plantear la siguiente pregunta que el estudio anterior deja sin resolver. Es importante
recordar que el problema no debe ser solo de interés para el investigador sino de interés para la
comunidad científica, por lo tanto el riesgo de estar investigando algo ya averiguado va en desmérito
del investigador.
3. Estrategias metodológicas: refiere al conjunto de procedimientos y técnicas que se pondrán en jugo
para tratar de encontrar una solución al problema en cuestión. Es el camino que se propone para
llegar a ella.
Las estrategias pueden involucrar algunas operaciones específicas:
A. Variables en consideración: es importante que el investigador tenga claridad sobre las
variables que estarán en juego, particularmente si se trata de una investigación experimental.
En este caso, tanto la variable independiente, definida como aquella cuyo efecto se pretende
estudiar, como la dependiente que es la estrategia mediante la cual se evalúa el efecto de la
variable independiente.
B. Selección de las unidades de investigación: refiere a la población y selección de la muestra
que se pretende estudiar.
C. Hipótesis o supuestos: se derivan de la capacidad de especulación clínica del investigador, de
la revisión de trabajos anteriores y de las variables mencionadas así como de otras posibles
variables intervinientes.
D. Análisis de datos: los datos se analizan dándoles organización y coherencia en función de los
supuestos enunciados. En general, se habla de dos grandes líneas que no son incompatibles
entre sí: el análisis cuantitativo y el análisis cualitativo.

Aproximaciones al quehacer del psicólogo clínico en el marco


de la legislación vigente en salud mental – Costa
Introducción
El futuro escenario de inserción profesional requiere repensar las ideas y las prácticas desarrolladas,
propiciando iniciativas innovadoras y espacios de discusión y reflexión sobre las modalidades de abordaje
del sufrimiento psíquico presente en las problemáticas, en el marco de la inserción entre Derechos Humanos
y Salud Mental.

Se apunta a propiciar la continuidad del debate en torno a la antinomia que encierra la paradoja de proteger
los derechos humanos inalienables y la persistencia de prácticas, especialmente asistenciales y de
reinserción social, que vulneran los derechos de los sujetos con padecimiento psíquico.

Desarrollo
¿Por qué un psicólogo clínico debe conocer la legislación en salud mental?
La vastedad del campo de acción del psicólogo clínico requiere una aproximación al conocimiento de la
legislación vigente en salud mental, conscientes de su incidencia en las prácticas de promoción, prevención,
de asistencia y reinserción social que implican al clínico. Esto con la finalidad de aportar a la formación de
profesionales comprometidos en la implementación de la misma, lo cual es parte del proceso de adquisición
de herramientas para involucrarse en la progresiva transformación del sistema sanitario.
En el caso de psicología clínica se considera indispensable conceptualizar y revisar algunas de las ideas
fuerzas que la sustentan, y orientan el quehacer del clínico en el desempeño de sus funciones en los
diferentes campos de ejercicio profesional, a saber: la noción de padecimiento subjetivo y/o sufrimiento
psíquico; la definición de la salud mental como campo y la interdisciplinareidad e intersectorialidad como
ejes rectores de dicha construcción; el proceso de desinstitucionalización y los dispositivos sustitutivos de
abordaje del sufrimiento psíquico.
Desde esta perspectiva, se aspira a que todos los actores implicados se reconozcan en sus condiciones de
semejantes, al implicarse en el proceso poniendo en juego sus subjetividades y el hecho de estar
condicionados por un entorno socio-económico que contextualiza la producción de sufrimiento psíquico y
que dinamiza y complejiza las posibilidades y el alcance de las intervenciones profesionales, para aliviarlo.
Hay modos de definir al sujeto y la subjetividad, renunciando a la idea de individuo pero no a la de
singularidad; al hacerlo, se deja de lado los dualismos como mente-cuerpo, individuo-sociedad, ya que lo
singular no hace dupla con lo genérico, sino que lo particulariza, y que el cuerpo aparece como social y
subjetivo.

Esto, además, refuerza la necesidad de afianzar la implementación del método clínico como el recurso
fundamental del psicólogo clínico, por tratarse del estudio en profundidad del caso singular.
El sujeto y la subjetividad adquieren condición de proceso o devenir constante, y se abren a una gama de
diversidades, sobre la base de una idea de potencia e innovación, que se aleja de la idea del sujeto como
predeterminación o repetición absoluta.
Estas conceptualizaciones son herramientas para comprender variadas formas de producción de
padecimiento actual, siendo que el campo de las prácticas en salud un conjunto de dispositivos en los cuales
se concreta el “cuerpo a cuerpo”.

De la enfermedad mental al padecimiento subjetivo y/o padecimiento psíquico


La introducción del concepto de sufrimiento y/o padecimiento subjetivo y/o psíquico permite ampliar el
campo de comprensión de las problemáticas actuales en el campo de la salud mental, descentrándolas de la
ontologización psicopatologizante.

La emergencia del sufrimiento psíquico no conduce necesariamente a la enfermedad, puede tanto


precederla como ser divergente de ella.
Sucede que la objetivización es probablemente un determinante fundamental en todas las formas de
producción de sufrimiento psíquico de la época y es, simultáneamente, un componente de las prácticas en
salud.
Por otra parte, pensar en términos de sufrimiento y/o padecimiento en lugar de enfermedad, se asienta en
una concepción de transitoriedad más que de estado, que acentúa no sólo la idea de proceso, sino que nos
permite pensarnos como potenciales sufrientes o padecientes, lo que relativiza la estigmatización del que
sufre como enfermo o loco. Desde la perspectiva de la nueva legislación se debe partir de la presunción de
capacidad de todas las personas.
En el marco de una concepción en salud mental fundada en el pensamiento médico social/salud colectiva
y/o comunitaria, se señala la relevancia de la dimensión del cuidado, como parte del proceso salud-
padecimiento-cuidado, que requiere de prácticas integrales en salud que incorporen la dimensión subjetiva,
histórica y social en el abordaje de poblaciones y de sujetos singulares.
Una de las rupturas más significativas con el modelo biomédico y asilar-manicomial, promovida por la
legislación vigente es la defensa de los derechos de los sujetos: elemento central para impedir las
internaciones de personas por su peligrosidad. Conceptualmente se reemplaza el criterio de internación que
obedecía a la noción de peligrosidad para sí o para terceros por la contastación de riesgo cierto o inminente.
Las internaciones involuntarias quedan restringidas y sujetas a control por un Órgano de Revisión en el que
participarán organismos de derechos humanos.

La construcción del campo de la salud mental


Los problemas vinculados a la salud y enfermedad mental, han tenido transformaciones conceptuales que
promueven la sustitución de principios y prácticas de la asistencia psiquiátrica tradicional a la fundación del
campo de la salud mental. Proponiendo la salud mental como inherente a la salud integral, al bienestar de
los individuos, familias, grupos, instituciones y comunidades.

Cada cultura, y cada momento histórico imprimen distintas maneras de percibir el padecimiento subjetivo.
En este sentido, se propone pensar a la salud mental como campo, al modo de lo planteado por Bourdie,
quien define los campos sociales como “espacios de juego históricamente constituidos con sus instituciones
específicas y sus leyes de funcionamiento propias”. Campos en tanto estructuras vivas, que se presentan
como sistemas de posiciones y relaciones entre ellas. Se piensa a la salud mental como campo, porque en
su interior se juegan sistemas de pensamiento, en tanto formas de abordar problemáticas; se definen modos
de intervenir, es decir, prácticas; y en el ejercicio de las mismas se origina cierta producción de pensamiento;
se legitima a esas prácticas y a los agentes de ese campo; y finalmente, se genera un sustrato legal-jurídico
que las regula en su conjunto.

La delimitación del campo de la salud mental es compleja, en su amplitud cabe lo relativo a la salud integral,
así como a la calidad de vida social de los sujetos, familias, instituciones, comunidades. Campo, a su vez,
fuertemente impactado por los procesos de crisis y transformación de la vida social y su incidencia en la
subjetividad.

En el marco de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26657 se reconoce a la salud mental como un proceso
determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los
derechos humanos y sociales de cada sujeto.

Otra de las características insoslayables de este campo, es su interdisciplinareidad.


Ejes que hay que contemplar en la construcción del campo de la Salud mental:

• Enfoque interdisciplinario: cada disciplina dentro de los “equipos” democráticamente tiene que
ocupar un espacio con su saber.
• Enfoque interisintitucional: hay que crear “redes” de atención de la salud mental, en donde se
agrupen integralmente los distintos y nuevos problemas de la población.
• Aspecto intersectorial: con un “fundamento ético” requiere la cooperación con diversos sectores. Es
necesario descentrar el saber y el saber hacer de la psiquiatría.
La nueva legislación plantea que “debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un
equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados. El proceso
de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de
un abordaje interdisciplinario e intersectorial.
Esta forma de pensar implica la construcción de un lazo social diferente, en tanto marco de representaciones
que asegura una reciprocidad en las interacciones entre quienes comparte un espacio. Lo cual significa
trabajar en la construcción de un lazo social donde el saber y el poder circulen, el del sujeto, la familia, la
comunidad, y/o el otro profesional.

El proceso de desinstitucionalización y los dispositivos sustitutivos de


abordaje del sufrimiento psíquico
En el siglo XX se reconocen dos tendencias, que son los antecedentes de lo que hoy llamamos nuevo
paradigma en salud mental: por un lado las reformas de salud mental y, por otro, la propuesta de APS.

A mediados del siglo XX, cuando la confluencia de políticas sociales universales de los estados de bienestar,
la expansión de idearios de derechos y la aparición de recursos médico-famarcológicos con capacidad de
mitigar las sintomatologías, dieron lugar al nacimiento de las políticas en salud mental en los países
“centrales”. Las cuales coincidían en la meta de termina con las internaciones prolongadas o indefinidas y
abordar las problemáticas psiquiátricas de manera ambulatoria, desde una perspectiva comunitaria.
Desde comienzo del siglo XXI, sucedió en la región una revitalización de la propuesta de APS a partir de la
crítica a las reformas promercado.
La modalidad de abordaje propuesta consiste en la construcción de la Red de Servicios con Base en la
Comunidad, que implica una nueva manera de gestión de la demanda en el seno de comunidad; indica que
debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con
sus familiares, allegados y con el entorno laboral.
Además, indica que los centros de salud deberán contar con equipos interdisciplinarios que integren diversas
disciplinas.

Este modelo de gestión articulada APS y Salud Mental, desde un marco que reconoce la complejidad del
proceso de salud-enfermedad-cuidado, así como la necesidad de transformar las políticas de salud mental,
desde una perspectiva de derechos, que promueva prácticas subjetivantes que ponen en el centro de la
escena la dignidad como categoría.

Fundamentos antropológicos, filosóficos y teóricos en cuidados


paliativos – Di Marco
La tarea del psicólogo clínico está relacionada con el posicionamiento previo respecto de la salud y de la
enfermedad y es necesario atenderlo. De allí que la ética no se separa del saber. El desarrollo se realiza aquí
sobre una posición filosófica particular: el existencialismo.
Según esta concepción, se evaluarán los fenómenos y los acontecimientos, inferirá un diagnóstico y se
propondrá un tratamiento. La antropofilosofía que sustenta esta propuesta puede resumirse en algunas
notas esenciales:

• El hombre es un ser único, irrepetible y singular, más allá de sus múltiples expresiones y aspectos.
Para acercarnos no debemos hacerlo en forma reduccionista.
• El hombre es un ser espiritual. Es la dimensión de los valores que dan sentido a su vida.
• El hombre es un ser fáctico. El hombre no sólo se caracteriza por su existencialidad, lo espiritual sino
por su facticidad, por lo que tiene, lo que le es dado, o sea su ser biológico, sus rasgos psicológicos,
su contexto sociocultural. Por el cuerpo, el espíritu se expresa. Por eso cuando se enferma, se opaca
la posibilidad de expresión.
• El hombre es un ser libre y responsable. A nivel psíquico sería el libre albedrio, la posibilidad de elegir,
pero en el nivel ontológico es la libertad interior o creadora, la que trasciende. Hay
condicionamientos biológicos, psicológicos y sociales, pero el hombre es libre para tomar una actitud
frente a ellos. No es libre “de” sino libre “para”.

Los cuidados paliativos: un poco de historia


La medicina paliativa es la especialidad que estudia y asiste pacientes con enfermedades activas,
progresivas y avanzadas con pronóstico limitado, siendo el objetivo la calidad de vida y/o muerte. Esta
especialidad, sin embargo, se concentra más en la vida que en la muerte. Es una cuestión no exclusiva del
final de la vida sino que se pude aplicar durante todo el proceso desde el diagnóstico de la enfermedad
médica.
Siempre hubo preocupación por reducir el sufrimiento de nuestro prójimo. Desde el sanador hasta el
médico. Lo nuevo, entonces, no es la paliación sino su reorganización y profesionalización.

Los CP en la Argentina
En 1981-83 ya hay distintos grupos que brindan CP con profesionales de distintas especialidades, aumentan
los voluntarios que siguen recomendaciones de la OMS y asisten en distintas ciudades con diferentes
métodos organizativos que no son excluyentes, es decir se pueden combinar y/o alternar entre sí. También
se promocionan y enseñan conceptos y métodos de los CP.
El éxito es el resultado de la gran motivación y la gran cantidad de tiempo y recursos que dedican sus
integrantes al desarrollo de los modelos operativos adaptados a posibilidades y limitaciones. Es un modelo
lento y desgastante pero efectivo porque el impacto de la actividad asistencial y docente induce cambios
que pueden expandir la actividad a programas de mayor complejidad. La actividad ininterrumpida implica
alto interés en la comunidad y el personal sanitario responsable de muchos pacientes con enfermedad
avanzada. Pero, aún no hay cambios en el modelo asistencial.

Los factores que más retrasan los cambios asistenciales o hacen deficiente la situación son:

• La disponibilidad de analgésicos opiodes: No es un problema.


• La educación: Es un problema. La mayoría de los profesionales de la salud tiene desconocimiento de
los métodos aceptados para el control de los síntomas.
• La política sanitaria: es el mayor obstáculo. La falta de política oficial dirigida a los CP, la burocracia
y la pasividad de las estructuras sanitarias porque el confort de los pacientes no es lo que más les
preocupa.

Las posibilidades en CP
Siempre es necesaria una institución de apoyo para las prácticas diagnósticas y terapéuticas para poder
derivar a los especialistas.
Operativamente:
1. El equipo es parte de la institución y brinda asistencia en la institución y la comunidad.
2. El equipo es comunitario, autónomo y utiliza una institución y brinda asistencia en la institución y la
comunidad.
Según la relación con el médico derivante:
1. El paciente consulta al equipo de cuidados paliativos que inicia tratamiento y continúa siendo asistido
en internación o en domicilio.
2. El médico derivante consulta o deriva al paciente al equipo de cuidados paliativos. Ambos inician el
tratamiento y lo continúan en internación o en domicilio. Ésta es la opción más efectiva.
Según el modo de asistencia:
1. Telefónica.
2. Tratamiento en domicilio.
3. Tratamiento en consultorio externo.
4. Internación de unos días.
5. Internación para período terminal.
6. Tratamiento del grupo de los familiares.

La comunicación es fundamental para monitorear el estado del paciente y hacer circular la información entre
las consultas médicas.

Palabras finales
La práctica de cuidados paliativos es más compleja e integral cuanto mayor número de personas integra el
equipo y construir este equipo multiprofesional, multidisciplinario es una tarea que requiere esfuerzo y
tiempo. Lo importante y urgente es iniciar la asistencia.

Acercamiento al sufrimiento a través del counselling – Barreto,


Díaz y Saavedra
Es inútil comunicarse o tomar decisiones sólo a la vista de los hechos. En el ámbito sanitario, en toda
comunicación se incluyen valores. Sin la consideración de los mismos, la comunicación entre sanitario y
paciente nunca podrá ser de calidad. Si no se consideran estos valores vitales no podríamos ni siquiera
considerar “humana” la comunicación sanitario-paciente.
El counselling es uno de los caminos que facilita esta aproximación y posibilita el manejo de la situación con
el menor daño emocional posible para los enfermos, familiares y profesionales sanitarios.
Rogers, uno de los indudables promotores del counselling señala como actitudes básicas la empatía, la
veracidad y la aceptación incondicional. La empatía permite la disposición y habilidad para comprender y
transmitir comprensión a la persona que se acompaña, a través del entendimiento de la situación vital en
que se encuentra y necesita cambiar respetando su punto de vista. La congruencia y veracidad, consiste en
expresar con sinceridad que se siente solidaridad con el sufrimiento del otro y que de verdad se pretende
ayudar con todas las herramientas a su alcance y requiere un sólido asentamiento en valores por parte del
profesional que presta la ayuda. El compromiso con el sufrimiento puede genera malestar en el profesional.
La aceptación incondicional resalta la importancia de aceptar, sin juicios de valor y sin reservas la biografía
de la otra persona, su estilo de vida y sus comportamientos.
El counselling, además, se sustenta en habilidades relacionales.
La comunicación asertiva permite un verdadero diálogo en el marco de una relación deliberativa y un
soporte emocional.

Las habilidades personales de autorregulación o control emocional facilitan al profesional reaccionar en


función de sus valores y no actuar desde la impulsividad, la costumbre o el miedo.
Y las habilidades para la solución de problemas son un método muy utilizado en los ámbitos de planificación
de los cuidados. Facilita la toma de decisiones, muchas veces complejas, en múltiples situaciones
relacionadas con el final de la vida.
Proporcionar soporte emocional desde la acogida implica motivar al cambio desde la persuasión sin imponer
ni dar consejos no solicitados que habitualmente son disonantes con el estado de ánimo de la persona. Los
puntos básicos para la provisión de soporte emocional serían:

• Reconocer las propias emociones con el fin de entenderlas, asumirlas y dirigirlas en la dirección
adecuada.
• Fomentar en el profesional la reflexión antes de actuar y el control de las reacciones impulsivas
propias de la idiosincrasia o transmitidas culturalmente.
• Entender y contener las reacciones emocionales de las personas.
• Ayudar a que la persona se entienda, compartiendo la carga emocional e incidiendo en la naturalidad
y normalidad de sus reacciones en la situación en la que se encuentra.
• Confrontar las emociones desde la empatía para que, a través de la información y la reflexión, pueda
dar nuevos significados y cambiar de perspectiva sobre los problemas o decisiones que ha de tomar.
• Ayudar a descubrir sus propias estrategias adaptativas y potenciar sus recursos para disminuir la
percepción de amenaza de su situación.
• Buscar y activar apoyos familiares y sociales en su entorno próximo.
• En caso de que el estado de ánimo presentase acusadas características ansiosas o depresivas, sería
necesario solicitar la intervención de un especialista.
Este apoyo emocional, junto con una información acorde a las necesidades del paciente, se considera como
elementos indispensables en la promoción del bienestar. La información es un recurso que debería formar
parte del cuidado estándar y ofrecerse de forma permanente.
Los beneficios percibidos por el paciente en relación al tratamiento se encuentran en la capacidad por parte
del médico de fomentar esperanza.

La ausencia de una comunicación adecuada médico-paciente, junto con la tendencia de los pacientes a no
manifestar sus propias necesidades, y sobre todo las relativas a lo emocional, conlleva que las decisiones
sobre opciones de tratamiento se tomen bajo criterios mayoritariamente médicos, obviando la propia
voluntad del paciente.
Todos los pacientes necesitan apoyo emocional independientemente de cuáles sean sus preferencias y sus
deseos.

Consejería: propuesta de un método de apoyo al paciente


terminal – Undurraga, González y Calderón
La llamada «transición epidemiológica», dada por los cambios en el estilo de vida y la mayor eficacia de los
tratamientos de las principales causas de mortalidad, ha envejecido la población y ha aumentado la
prevalencia de las enfermedades crónicas. Este envejecimiento progresivo de la población, incorpora un
universo mayor de personas expuestas a patologías incurables, que potencialmente se verían beneficiados
de cuidados paliativos (CP) adecuados.

Medicina paliativa (MP)


«MP es el estudio y manejo de pacientes con enfermedades activas, progresivas y avanzadas, en quienes el
pronóstico es limitado y en que el principal interés es la calidad de vida», «es la atención activa y total de los
pacientes y sus familias, por parte de un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad ya no responde a
tratamientos curativos y la expectativa de vida es relativamente corta»6, «la medicina paliativa es un
enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familiares que enfrentan una enfermedad que
amenaza la vida, a través de la prevención, evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales».
La satisfacción de los pacientes y familiares en lugares donde funcionan modelos de atención que incorporan
CP, es alta.

Modelos de intervención
Existen múltiples modelos de estructuración y organización de equipos de cuidado paliativo. Estos deben
adaptarse a las necesidades de práctica local, a los recursos disponibles y a las prioridades establecidas por
las autoridades locales y los diferentes servicios. Algunos modelos frecuentemente utilizados son:
1. Pacientes hospitalizados en unidades específicas de cuidados paliativos dentro del recinto
hospitalario, o fuera de éste, donde pueden ser internados para manejo sintomático, o cuidados
terminales.
2. Servicios comunitarios, compuestos por profesionales dedicados al tema de los cuidados paliativos,
que brindan sus servicios en el lugar de residencia del paciente.
3. Hospitales de día, donde acuden pacientes y familiares desde sus casas para recibir cuidados
adecuados.
4. Unidades especializadas en cuidados paliativos que actúan como interconsultoras dentro de un
hospital general o servicio específico, que además de sus labores con pacientes y familias, ejercen
una labor educativa a los profesionales en contacto con los pacientes.
Nos parece interesante el modelo de Arranz que propone como objetivo «obtener bienestar o atenuación
del sufrimiento» en estos tres protagonistas y define como sufrimiento, cuando a una persona le «acontece
algo que percibe como una amenaza importante para su existencia personal u orgánica y, al mismo tiempo,
siente que carece de los recursos para hacerle frente».

Ya que el sufrimiento es una sensación subjetiva, que depende de la evaluación que el paciente haga de sus
recursos, se puede afirmar que, lo más importante en la evaluación del paciente, no es el síntoma en sí
mismo, sino más bien, el grado de amenaza que éste le produce.
Podremos eliminar o atenuar los síntomas y potenciar los propios recursos del paciente para enfrentarlos o
mejorar su percepción de control sobre la situación y, así, disminuir el sufrimiento e incrementar su
bienestar.

Consejería en cuidados paliativos


La consejería se ocupa específicamente de la exploración y resolución de la ambivalencia. A través de una
relación de aceptación, respeto y empatía, el paciente es ayudado a usar sus propios recursos para afrontar
los problemas. Se basa en el principio de autonomía, significa reconocer las capacidades del paciente de
pensar, elegir y decidir, basándose en sus propios valores y su experiencia personal.
La consejería es una excelente herramienta para utilizar en el tratamiento del paciente terminal, ya que
permite tener una comunicación más directa y abierta, e identificar los factores que podrían producir o
producen sufrimiento, utilizar los recursos de los que él dispone y promover cambios conductuales en las
personas involucradas en el proceso, según sus propias necesidades, con el fin de mejorar su calidad de vida.
Carkhuff describe el proceso de consejería en fases.
En la primera fase, el «ayudante» debe generar un buen vínculo con el paciente, comprenderlo, acogerlo y
tratar de penetrar en su punto de vista.
En la segunda fase, el ayudante reúne los diferentes datos que surgen, y los personaliza, de manera que el
paciente los interprete, a través de la autocomprensión y reestructuración del modelo representacional. El
objetivo es que el paciente descubra dónde se encuentra, en relación a dónde quiere o necesita estar,
preparándose para el cambio.
En la última etapa, se elabora un plan de acción.
Uno de los pilares fundamentales es la empatía, que es la comprensión y recepción de los estados
emocionales del otro, desde el punto de vista del otro. Otras actitudes importantes, según Rogers, son la
congruencia, es decir, expresarse en forma coherente con lo que se vive y siente, y la aceptación
incondicional, o sea, aceptar al otro sin enjuiciarlo.
La consejería pone énfasis en la comunicación asertiva, que es cuando expresamos de manera honesta y
abierta lo que pensamos, pero manifestamos entender la posición del otro, la escucha activa, el diálogo
desde la empatía, la comunicación no verbal, el respeto a los silencios.

Carl Rogers y la sabiduría organismica – Vilanova


Rogers es el representante más influyente de la psicología humanística en su variedad clínica.
Los seres humanos son concebidos como poseedores de una tendencia innata a actualizar las
potencialidades de su organismo; y esa fuerza constructiva y moviente, que comparten con el resto de las
formas vivas, es superior y al mismo tiempo está por detrás de los llamados instintos o de las necesidades
específicas. Este poder de recibir y escoger información radica en lo que Rogers ha denominado “experiencia
organismica”, “experiencia inmediata” o, simplemente, “experiencia”.

Es experiencia lo consciencializable. Cuando algún evento interno no accede a la conciencia es considerado


como un “fondo” que, empero, y a menos que se produzcan disfunciones patológicas, puede transformarse
en “figura”, esto es, ser capturado por la conciencia.
Otro rasgo del constructo experiencia es su inmediatez. La experiencia se definirá por los informes actuales
de la conciencia.
La autoimagen será el yo rogeriano.
Lo “reprimido” no era lo interdicto por la moral social, sino aquello que, simplemente, no coincidía con la
imagen que el sujeto necesitaba sostener sobre sí mismo. La inconsciente, de este modo, carecía de
delimitación, de fronteras y de componentes precisos, y adoptaba un carácter configuracional. Las
experiencias que no eran congruentes con el concepto que el sujeto tenía de sí mismo, eran excluidas de la
conciencia.

La valoración condicional
Un rasgo común a todos los seres humanos sería una necesidad de origen oscuro pero cuyas manifestaciones
están a la vista: la necesidad de aceptación del otro; de “consideración positiva”. Esta necesidad ayudaría a
edificar la identidad, pero también constituiría una puerta abierta para las patologías mentales.

Los otros se incorporan al campo de la experiencia, ubicándose al lado mismo de las voces autóctonas,
deformándolas, acallándolas, sustituyéndolas. Este sería un fenómeno universal: se produciría una definida
expulsión de la conciencia de aquellos impulsos propios que pudieran provocar el retiro del afecto o la
sanción. Cuando este grado relativamente normal de distorsión perceptiva se agudiza, estamos ante lo que,
para Rogers, es el hecho psicopatológico mismo: la “incongruencia” entre la experiencia organísmica y el
autoconcepto.
El conflicto psíquico
Cuando los “otros significativos” condicionan su consideración positiva hacia el sujeto, el autoconcepto de
éste tiende a distanciarse de la experiencia, no reconociéndola como propia, deformando o bloqueando su
simbolización.

El proceso distorsivo, cuando ocurre, es observable en el comportamiento: los impulsos congruentes con el
sí mismo son adecuadamente simbolizados en la conciencia y se traducen en conductas libres, espontáneas;
aquellos otros que, por su incompatibilidad con el sí mismo, son “distorsionados” o “negados” pueden seguir
dos caminos:
1. No son actuados ni reconocidos, generando ansiedad, tensión y sentimientos de extrañeza.
2. Son actuados pero no reconocidos como propios.
En los casos de desórdenes mentales más severos, como las neurosis graves o las psicosis, tenemos como
telón de fondo el mismo mecanismo.
Podríamos preguntarnos cómo es posible que las experiencias amenazantes sean percibidas como tales y,
por tanto, rechazadas por el sí mismo. Rogers toma como factor explicativo el concepto de “subcepción”.
Sería posible una discriminación por debajo de los niveles neurológicos necesarios para la representación
consciente: el organismo es capaz de discriminar estímulos amenazantes sin utilizar sus centros nerviosos
superiores, y reaccionar en consecuencia. Esta percepción de la “amenaza” genera angustia, y para yugularla
el individuo pone en operaciones sus defensas básicas: la percepción “selectiva” por medio de la cual
escotomiza sectores enteros de sus demandas organísmicas. Pero esta defensa es víctima de esta “rigidez
perceptual”, y sólo ingresarán del mismo elementos compatibles con un sí mismo que se ha tornado poco
representativo del campo experiencial.
Mediante el proceso de la terapia es posible el logro de dos condiciones:

1. Que la aprehensión de la propia experiencia organísmica deje de ser condicional.


2. Que la persona llegue a un estado de alta consideración positiva incondicional de sí misma.

La terapia rogeriana
Uno de los supuestos básicos del sistema rogeriano es el de que la persona tiene recursos propios para la
autocomprensión, para el cambio de concepto sobre sí misma y para el autogobierno; y que, creando un
clima “facilitador”, es posible desarrollar terapéuticamente estas potencialidades. El término “cliente” con
el que se nombra al paciente hace explícito este supuesto básico de que cada persona merece y necesita
una gran autonomía.
Para que el clima relacional devenga tierra fértil para el autodesarrollo del cliente, debe cumplirse tres
condiciones. La primera actitud, necesaria y suficiente, es la de “congruencia”: cuanto más el terapeuta sea
él mismo en la relación, cuanto más auténtico, espontáneo y distante de “fachadas profesionalizantes” se
evidencie, mayor será la posibilidad de autodesarrollo del cliente.
La segunda actitud indispensable es la de la “aceptación incondicional” de la persona del otro. Valorar al
cliente sin juicios o expectativas personales, respetándolo por lo que es y no por lo que debiera ser, según
algún tipo de patrón cultural; permitirle vivir cualquier tipo de experiencia interna en un contexto donde
todo se radicalmente aceptado, es construir una atmósfera antagónica a la que, sin dudas, fue mermando la
fe en sus propias potencias.
La tercera condición para el vínculo terapéutico idóneo es la de “comprensión empática”. Se trata aquí de
un “escucha activa” del discurso del cliente.
Las consecuencias de una intervención terapéutica debieran ser, para Rogers, una captación cada vez menos
condicional de la propia experiencia organísmica y el logro de una real integración entre experiencias y
conciencia. El ambiente terapéutico deviene así un taller de reaprendizaje del autoconcepto.

La hipótesis básica
Toda persona poseería una proclividad no adquirida a actualizar las potencias propias de su organismo. Para
que ello ocurra es necesario que exista consideración positiva por parte de los otros y también de la persona
para consigo misma. Esta proclividad innata constituye la piedra basal del modo en como Rogers piensa los
fenómenos psíquicos.
Para Rogers tanto la materia viva como su último resultado evolutivo, la inteligencia, no tienden al nivel
mínimo de tensión ni a la desorganización, sino a la búsqueda de estímulos y al reordenamiento constante
y creciente. Lo vivo puede ser entendido como sistema abierto es incesante enriquecimiento a partir de
elementos que ingresan del medio, y que la tendencia al caos que manifiesta lo no vivo se origina en su
naturaleza de sistema cerrado, carente de realimentación.

El enfoque centrado en la persona descansa sobre la tendencia actualizante, la cual está presente en todo
organismo vivo; la tendencia a crecer, a desarrollarse, a realizar su total potencialidad. Tal manera de ser
confía en esta tendencia direccional progresiva del ser humano que lo lleva hacia un más complejo y
completo desarrollo.

Una ciencia ampliada


La psicología del futuro será “epiconductista”, esto es, preservará las contribuciones de Hull o Skinner, pero
irá mucho más allá, tanto en los objetos a estudiar cuanto en los métodos. La psicología habrá de oponerse
tenazmente a todo aquello que intente circruir sus fronteras o coercer sus métodos.
La hipótesis interior, creativa, que se contrasta y vuelve a contrastar con la propia experiencia, es esa misma
que, abriendo la puerta y asomando al exterior, podrá ofrecerse para la prueba pública, formal, adoptando
un ropaje operacional. La ciencia tiene siempre, dice Rogers, su comienzo en una hipótesis subjetiva, hija de
la experiencia del investigador.
Los hechos clínicos pusieron a Rogers en la obligación de inteligir el marco de referencia interno del cliente,
pues ése era el centro generador de conductas.

Conocimiento objetivo, conocimiento subjetivo, conocimiento interpersonal. La psicología, en opinión de


Rogers, no podrá prescindir de ninguno si aspira a no eliminar segmentos anchos de la realidad que estudia.

Alcances y límites del sistema


Hay dos dimensiones del pensamiento rogeriano, íntimamente vinculadas entre sí, que otorgan a éste su
sesgo propio: la orientación a la metafísica y la mística y el énfasis en el rigor metodológico. Su hipótesis de
tendencia actualizante es un elemento bisagra, que excede el marco psicibiológico y avanza hacia lo cósmico.

En un segundo plano están las sugestiones originadas en la propia experiencia, en los intercambios humanos,
en las lecturas y en la reflexión. Este es un contexto de inspiración pero no de contrastación o validación, y
las hipótesis o asertos que de aquí emanan son propuestas al público como especulaciones inevitables para
cualquier inteligencia bien provista.
Rogers estima que en toda teorización existe un grado no conocido de error y de inferencia errónea.

Unidad 2
Evaluación psicológica (desde el modelo psicodinámico) –
Ginocchio
Introducción
La evaluación psicológica es una de las funciones del psicólogo clínico.
Consiste en un proceso de investigación a fin de evaluar la personalidad del entrevistado, utilizando técnicas,
tales como las entrevistas y la aplicación de tests proyectivos y psicométricos.
Durante su aplicación, no solo diagnosticamos e investigamos sino que también prevenimos, en especial en
la última entrevista (de devolución), en la cual recomendamos tratamiento (si fuera necesario), sugiriendo
modalidad, y abordaje del mismo (psicoanalítico, cognitivo, sistémico, etc.).
El psicólogo clínico que realiza psicodiagnóstico es denominado “psicodiagnosticador” o “entrevistador” y
quien acude a ser atendido “psicodiagnósticado” o “entrevistado”.
El psicodiagnóstico es un proceso por ser una situación que emerge y se desarrolla durante su transcurso
con otro, que participa de la relación vincular, durante un tiempo acotado. No es conveniente excederse en
la duración estipulada para el proceso, para evitar que se instale una relación transferencial.
Efectuar un diagnóstico, no es solo arribar a una patología, y encontrar rasgos de determinado cuadro
nosográfico, sino comprender al entrevistado desde su totalidad. Debe realizarse, teniendo en cuenta, no
solo los aspectos patológicos sino también los sanos del entrevistado.

Encuadre
Como toda tarea clínica, el psicodiagnóstico parte de un encuadre. Este permitiría que el entrevistado
configure el campo, al mantenerse constantes las variables del entrevistador.
En la primera entrevista tenemos que decidir que encuadre elegir: según la edad y el motivo de consulta del
entrevistado, podrá ser más o menos estricto.

El encuadre incluye la modalidad y objetos del trabajo, la duración, el lugar, los horarios, honorarios y el rol
de cada uno durante el proceso. Será explicitado por el psicodiagnosticador al final de la primera entrevista,
teniendo en cuenta: su actitud, técnica profesional y los objetivos de la tarea.
Nuestro rol será el de un observador no participante durante las primeras entrevistas, hora de juego y
administración de los tests; pero se transformará en activo en la entrevista final, donde le daremos al
entrevistado nuestra opinión sobre lo que le sucede. Al final de la primera entrevista debemos explicarle al
sujeto o a sus padres, que en los próximos encuentros tendrá que jugar, hacer dibujos, o inventar historias
y que luego nos reuniremos para conversar acerca de los resultados.

Etapas del proceso psicodiagnóstico


1. Desde que se produce el pedido hasta el encuentro con el profesional.
2. Primeras entrevistas con el adulto que consulta, o sus padres si se trata de un niño.
3. Hora de juego con el niño (es la primera entrevista con él).
4. Reflexión sobre el material recogido y selección de la estrategia a seguir.
5. Aplicación de técnicas proyectivas y psicométricas.
6. Entrevista u hora de juego familiar.
7. Análisis de todo el material recogido, buscando convergencias y recurrencias dentro de él, pudiendo
aceptar contradicciones si existiesen; renunciando a la omnipotencia de poder entender todo.
8. Entrevistas de devolución con el adulto o con los padres y luego con el niño.
9. Confección y entrega de un informe psicológico si se nos ha solicitado.

Objetivos del psicodiagnóstico


A. Establecer un diagnóstico: en base a las hipótesis que en las sucesivas entrevistas irán surgiendo, que
se corroborarán o no con las de las técnicas aplicadas.
B. Obtener elementos de la relación transferencial y contratransferencial que se da durante el proceso,
los cuales nos permitirán prever cómo será el vínculo terapéutico.
C. Poder elegir y recomendar la estrategia y el abordaje terapéutico más adecuado.
D. Investigar: creando o profundizando nuevos instrumentos de exploración de la personalidad.
E. Como medio de comunicación para conocer a fondo a la persona y poder establecer con ella un buen
raport.
F. Como método, para que a través de la entrevista de devolución, el entrevistador acepte las
recomendaciones.
G. Para evaluar la marcha del tratamiento y poder apreciar sus avances o no e implementar cambios si
fueran necesarios.

La primera entrevista
En el primer contacto personal con el adulto o sus padres, en el caso del niño. Si en ella no logramos cubrir
nuestros objetivos podemos continuar con una más.
El entrevistado nos dirá su motivo de consulta (manifiesto), y a lo largo del proceso nosotros descubriremos
el motivo subyacente (real o latente).
A lo que el consultante trae como motivo manifiesto de la consulta lo llamamos “síntoma”. Generalmente
el motivo latente no aflora porque angustia mucho y permanece en el inconsciente. Debemos preguntar
cuando apareció el síntoma, con que coincidió, y por qué recién consultan ahora.

Además, tenemos que averiguar respecto a sus fantasías de enfermedad y curación y obtener una novela
familiar o historia vital. También es necesario descubrir qué beneficios secundarios genera el síntoma y
extender este análisis a nivel familiar.
Debemos también observar y reflexionar acerca de los datos transferenciales y contratransferenciales que
aparezcan en este primer encuentro.
La técnica de la primera entrevista debe ser al principio abierta, libre, no dirigida, para que el entrevistado
pueda explayarse sobre lo que le pasa; luego debe ser dirigida para confeccionar la historia clínica completa
y recabar información exhaustiva acerca de la historia del síntoma y por último se debe establecer el contrato
para el proceso psicodiagnóstico.

Es importante lograr mantener un nivel de ansiedad saludable que favorezca el vínculo transferencial y
contratransferencial.
Podemos hacer señalamientos simples para enfrentar al adulto o a los padres del niño con sus
contradicciones. También el uso de señalamientos es útil para disminuir el nivel de ansiedad del
entrevistado.
La comunicación verbal es el elemento esencial en la entrevista pero también es importante el registro no
verbal y la contratransferencia del entrevistador.
Al cierre de las primeras entrevistas diagnósticas deberemos convenir con el entrevistado o los padres los
pasos a seguir. También se debe hace referencia al momento e importancia de la entrevista de devolución,
para cerrar el proceso; y a la realización y entrega de un informe, si éste fue solicitado.

Selección y secuencia de la batería de tests


Es la etapa posterior a las primeras entrevistas con el adulto o la hora de juego con el niño.
Para poder armar una estrategia respecto a que tests utilizar y en que secuencia debemos tener en cuenta:

• Quién formuló el pedido.


• Por qué lo solicitó.
• La edad cronológica del consultante.
• Momento vital que atraviesa.
• Nivel socio-cultural del sujeto.
• Posibles casos de déficit sensorial o comunicacional.
• Contexto espacio-temporal en el que se realiza el psicodiagnóstico.
• Elementos de personalidad a investigar.

Introducción al proceso de evaluación cognitiva – Salvetti


Dentro de la Psicología Cognitiva, el término cognición es empleado en un sentido amplio, que no hace
referencia únicamente a un proceso intelectual. Específicamente, al hablar de cogniciones se hace referencia
a patrones complejos de significados en los que participan emociones, pensamientos y conductas.
Se entiende por “clasificación” cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías,
y para asignar entidades a dichas categorías, sobre la base de atributos o relaciones comunes. En medicina
y psicopatología, el proceso de asignación de determinados atributos clínicos a una categoría del sistema de
clasificación se conoce como diagnóstico.
Lo que se trata de reconocer son los signos, considerados como indicadores objetivos utilizados para la
evaluación de facultades específicas, del cuadro global de la personalidad, o bien de los síntomas, entendidos
como indicadores subjetivos de un proceso orgánico y/o funcional.
Los signos implican cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente, e incluyen todo tipo de
conductas de interés clínico, susceptibles de observación sistemática, análisis y medida a través de las más
diversas técnicas o escalas.

Los síntomas son informaciones subjetivas, relativas a experiencias recordadas, e incluyen fenómenos no
siempre observables y pertenecientes al mundo privado, por lo cual pueden clasificarse de escurridizos,
menos fiables y más complejos tanto a nivel filosófico como metodológico. El humor depresivo es un
síntoma, el llorar es un signo.

La evaluación puede definirse como el proceso de recopilar la información que será empleada como base
para la toma de decisiones por parte del evaluador o por aquellas personas a las que se les comunican los
resultados. La evaluación, por lo tanto, implica recopilar información, combinar, integrar y procesar esa
información y orientar en la toma de una decisión. Los objetivos de la evaluación son describir, explicar y
predecir, lo que lleva implícito establecer diferencias tanto intersujetos como intrasujetos, todo ello con
finalidades concretas, ya sean de investigación o de terapia.
Es importante señalar que no sólo debemos considerar en la evaluación los aspectos disfuncionales de quien
consulta, sino también sus recursos personales en las diferentes áreas. No se trata ya tan sólo de evaluar
falencias o problemas, sino también se plantea la necesidad de evaluar recursos.
Las operaciones de diagnóstico tropiezan con problemas adicionales difíciles de soslayar. Algunas
dificultades ser relacionan con el hecho de que los pacientes suelen “no calzar bien” en las categorías
diagnósticas, otras con la pobre conexión entre diagnóstico y psicoterapia, otras complicaciones se refieren
a sesgos en el diagnóstico derivados de teorías “estrechas” del clínico; otras, paradójicamente, derivan de
una ausencia de teoría por parte del clínico.

La evaluación cognitiva
A través de las cogniciones organizamos y damos un sentido a nuestra experiencia vital, por lo que el hombre
debe ser considerado un ser autoconsciente, activo y responsable, que no se halla inexorablemente ligado
a los condicionantes ambientales ni a la lucha por la mera adaptación pasiva al medio por la supervivencia,
sino que busca activamente conocimiento y que, por lo tanto, se halla en un proceso constante de
autoconstrucción, un ser que formula planes, posee objetivos, tiene recuerdos y no puede liberarse de
ciertos sesgos y prejuicios a la hora de realizar su propia elaboración de la realidad. Los procesos de búsqueda
y transformación de la información operan sobre representaciones internas de la realidad. Lo crucial es la
interpretación que el sujeto haga de las diversas situaciones, en función de las estructuras o esquemas de
conocimiento que haya construido.
Frente a una situación x, se activa un determinado esquema que procesa la información y le otorga un
significado o interpretación a dicha situación.

Estos esquemas son modelos internos o aspectos del sefl y del mundo a través de los cuales las persona
perciben, codifican y recuerdan la información.
El clínico cognitivo intenta conocer cómo elabora el cliente la información, así como el contenido de la
misma.
En relación a los instrumentos de evaluación, nos encontramos con una amplia variedad: la elección de uno
de ellos dependerá del objetivo de la evaluación.

• La entrevista clínica es el método más habitual de recoger información. Independientemente de si


se utilizan otras técnicas, nada puede reemplazar la versatilidad de la entrevista. El clínico cognitivo
recopilará información durante las entrevistas de las siguientes áreas:
➢ Descripción del problema.
➢ Historia y evolución del problema.
➢ Problemas psicológicos anteriores.
➢ Historial médico.
➢ Historia personal.
➢ Antecedentes familiares.
➢ Personalidad.
• Se emplean también las entrevistas semi-estructuradas, que tratan de guiar el conocimiento del
clínico a través de una cierta estructura, con el fin de obtener la información más pertinente, del
modo más completo posible.
• Otro método para recolectar datos en el periodo inicial es el Cuestionario de Historia de Vida. Este
cuestionario contiene preguntas abiertas y cerradas, listado de síntomas, frases a completar, etc.,
abarcando las áreas biológicas, afectiva, cognitiva, conductual, social, etc.
• Los autoinformes presentan la ventaja que en un periodo breve de tiempo se pueden comprobar las
hipótesis elaboradas a partir de las entrevistas; a la vez que permiten analizar diversos componentes
del problema y rastrear síntomas asociados. Los autoinformes son técnicas que requieren poco
tiempo de aplicación, ofrecen puntuaciones “objetivas” de la subjetividad del paciente y muchas
están estandarizadas y tienen normas psicométricas. Es oportuno aclarar que su aplicación no
constituye un diagnóstico sino que contribuyen como un elemento más información dentro de la
evaluación.
• Una técnica fundamental son los autorregistros. Estos son informes elaborados por el cliente, en los
que debe prestar especial atención a las propias acciones en situaciones naturales. Los formatos de
autorregistro más comúnmente empleados son los diarios, las listas y las hojas de registro. En líneas
generales, el clínico cognitivo le pide a quien consulta que registre por escrito determinado aspectos
relacionados con su problema, así como las situaciones en los que estos aspectos ocurrieron.
Generalmente, el cliente realiza el autorregistro a lo largo de los días transcurridos entre las sesiones.
Este registro realizado por el propio sujeto nos brinda información sobre la frecuencia e intensidad
de los síntomas. Una ventaja de este instrumento es su flexibilidad, esto es, el clínico los diseña a
medida y en función del paciente y sus síntomas. Un inconveniente de los autorregistros es que debe
entrenarse al paciente para el mismo, lo que implica dedicarse a esta tarea algunas semanas, con el
fin de obtener información detallada y fiable. Es importante analizar la reactividad de la conducta al
autorregistro, esto es, los cambios que se producen en la conducta del paciente por el simple hecho
de estar observándola y registrándola. Es fundamental revisar los registros con el paciente, no sólo
para comentar los datos con él, sino también para evaluar si se necesita más entrenamiento.
Los manuales de clasificación diagnóstica le permiten al clínico ubicar estadísticamente a una persona en
función de una categoría diagnóstica. Asimismo, resultan de suma utilidad para facilitar la comunicación
entre profesionales y para diseñar investigaciones que avalen y mejoren las descripciones de los distintos
trastornos mentales. Las categorías presentadas en los Manuales son aproximaciones descriptivas y
fenomenológicas que ayudan a ordenar y organizar la información sobre el paciente, pero de ninguna
manera reemplazan la tarea del psicólogo clínico.

La evaluación cognitivo-conductual se ha caracterizado por intentar mantener la objetividad de sus


procedimientos evaluativos. La evaluación se realiza sobre frecuencias de respuesta o grado de creencia de
un conjunto de ítems individuales, sin centrarse en los diálogos internos. El momento evaluado suele ser el
presente o un pasado cercano. El resultado de la evaluación suele ser un diagnóstico específico. En cuanto a
los formatos de evaluación, se emplean cuestionarios autoadministrados, los cuales están en su mayoría
estandarizados.
En la aproximación constructivista existe un solapamiento entre el proceso evaluativo y el terapéutico,
considerando que cualquier evaluación implica un proceso que genera cambios, proceso que debe ser
dirigido para promover la reconstrucción personal, objetivo último del consejo psicológico y la psicoterapia.
Lo que se intenta evaluar es el sistema de constructos del sujeto. La evaluación no hace referencia a un
momento puntual en el tiempo, sino que intenta reconstruir la etiología y el desarrollo de una experiencia
determinada. El resultado de la evaluación se interpreta desde un punto de vista amplio, de entrevistas
interactivas, buscando las particularidades de los constructos personales del sujeto. La unidad de análisis
son las diferencias, distinciones fundamentales o constructos bipolares que los individuos utilizan para
ordenar sus experiencias. El instrumento de evaluación más utilizado es la técnica de la rejilla descripta como
un sistema de representaciones de las relaciones existentes entre el conjunto de cosas que una persona
construye y el conjunto de formas de construcción de dicha persona.

El clínico cognitivo intenta conocer qué y cómo conoce el consultante, a partir de explorar cómo se
representa el mundo y a sí mismo, y cómo elabora conocimientos, cuáles son los esquemas cognitivos con
los que procesa la información, en qué nivel del sistema cognitivo se encuentra la disfunción, partiendo
siempre del análisis de los pensamientos, así como de las emociones y conductas que ocasionan malestar o
sufrimiento.

Diagnóstico familiar sistémico – Balaguer


¿Cómo conducir la entrevista diagnóstica?
En la primera entrevista diagnóstica debe establecerse un contrato en torno de un problema resoluble,
descubriendo la situación social que por necesidad, lo genera.
La duración de la entrevista diagnóstica es de 50 minutos, 1 hora o varias horas en el caso de una familia en
crisis.
El lugar de referencia para llevarla a cabo es el consultorio. Los honorarios son fijados por el terapeuta.
Al principio es conveniente conocer a todos los que están involucrados en la situación problemática que
genera el conflicto, ya que el cambio los afectará a todos.
La entrevista individual exige que el terapeuta sea capaz de calcular las consecuencias que acarreará el
cambio para los miembros del sistema, que no estén presente.
Cuanto más personas participen en la entrevista, tanto más eficaz y rápido será el proceso terapéutico.
La primera entrevista diagnóstica debe esclarecer la estructura familiar y en el transcurso de la misma, la
terapeuta y la familia deben llegar a un acuerdo acerca de la naturaleza del problema y las metas u objetivos
de la terapia. La tarea del terapeuta es comprender el problema y formularlo de manera que pueda hacerse
algo al respecto.

Etapas de la primera entrevista


La primera entrevista comienza con el primer contacto establecido. Por lo general, alguien solicita
telefónicamente una entrevista, y se recoge allí cierta información, como edad del paciente, grupo de
convivencia, etc. Se solicita en ese momento que concurran todos los que viven en la casa a la primera
entrevista.
Al presentarse la familia se recorren las siguientes etapas:

• Etapa social.
• Etapa de planteo del problema.
• Etapa de interacción.
• Etapa de fijación de metas.
• Etapa de cierre.

Comenzaremos evaluando la motivación, ya que ésta juega un papel protagónico en cualquier psicoterapia,
debido a que es el factor de mayor peso predictivo en cuanto al resultado del tratamiento.

Motivación en la pre-entrevista
• Quién pide la hora de la primera entrevista y para quién.
• Facilidad o dificultad para acordar un horario.
• Urgencia para concertar un día.
• Pertenecer a cierta clase de pacientes.

Motivación en la entrevista
• Puntualidad.
• Como llegar a la consulta, mandados, derivados o por iniciativa propia.
• Presentación de la queja.
• Intentos o no de solución del problema que motivó la consulta.
• Cantidad y calidad de información útil.
• Papel que juegan los otros significativos.
• Que quiere lograr en la consulta/terapia.
También el terapeuta debe examinar en cada oportunidad a que están motivados, lo que se halla
determinado en parte por su marco teórico, en parte por su circunstancia personal y en parte por las
características de cada paciente en particular.

Pre-entrevista
Comienza con el primer contacto a través de la llamada telefónica para pedir turno. Aquí la motivación ocupa
un papel protagónico.
Podemos determinar a qué tipo de consultante pertenece. Se toma nota del nombre y la edad del paciente
identificado.
Por último se solicita que concurran todos los que conviven con él.

Etapa social
En esta etapa se realiza la presentación del terapeuta y de la familia.
Todos los miembros de la familia deben participar en la acción. Al entrar al consultorio se sentarán dónde y
cómo lo deseen, una vez que se hayan presentado, el terapeuta deberá dirigirse a cada integrante de la
familia y preguntarle cómo se llama, edad, actividad, horarios y datos de los ausentes.
Esto se hace para definir la situación en el sentido que todos son importantes y están involucrados en ella.
Aquí se registra una primera impresión del estado de ánimo de cada uno y del sistema en general.
Se debe tener en cuenta el desplazamiento en el consultorio, cómo se ubican. La actitu del terapeuta es
comportarse como un anfitrión, haciendo sentir cómodo a sus invitados. Trata que logren relajarse y realiza
hipótesis tentativas.
El terapeuta se une a la familia haciendo que todos se sientan cómodos y se consideren partícipes de la
reunión.
No se permitirá que nadie hable del problema hasta lograr alguna respuesta social. Este primer momento
puede darnos datos significativos, nos permitirá ubicarnos en cómo iniciar la próxima etapa. Se puede
evaluar el grado de motivación de cada uno. Se tiene una primera impresión del estado de ánimo de cada
uno y del grupo. También se observa el desplazamiento en el consultorio, modo y lugar donde se sientan, y
primera interacción con ellos.
Estas primeras conclusiones son provisorias, a corroborar más tarde y no deben ser comunicadas a la familia,
para no provocar actividades defensivas que puedan causar dificultades posteriormente.

Etapa de planteo del problema


La primera eta es breve, se puede iniciar la segunda preguntando por qué se solicita la consulta u otra
fórmula que indique la entrada en el tema específico. Esto tiene dos aspectos, el modo en que se formula la
pregunta y a quien va dirigida.
Es frecuente que alguno o todos los integrantes de la familia se sientan intrigados por la citación colectiva, y
es importante que el terapeuta aclare su posición.
Cuanto más general sea y ambigua sea la pregunta, más campo se dará a la familia para exponer su punto
de vista y sus prioridades.
Sobre a qué miembro debe dirigirse la pregunta implica ya elegir desde el comienzo y encierra una serie de
alternativas. En general se recomienda dirigirse en primer término al adulto que parezca estar más desligado
del problema, tratando con la mayor atención y respeto a la persona más capaz de traer a su familia a nuevas
entrevistas, lo que dependerá de la estrategia del terapeuta. La idea es que todos y cada uno de los miembros
de la familia expongan su visión del problema. El terapeuta desea enfocar claramente un problema para
poder ayudar a cambiar las relaciones familiares.
Con respecto a cómo escuchar la exposición del problema, la terapeuta debe atender sin hacer ninguna
interpretación o comentario para ayudar al entrevistado a ver el problema bajo una perspectiva diferente.
Puede pedir precisiones sobre puntos confusos, así como repetir una frase a fin de evaluar si hemos
comprendido. Debe brindar la oportunidad de manifestarse a cada miembro, procurando que todos aporten
sus ideas acerca del problema.
En esta etapa observa cómo actúa y qué dice cada uno de los miembros del sistema. Debe estar atento al
grado de disponibilidad de cada uno, las expectativas que tienen, el grado de facilidad con que cada miembro
acepta su responsabilidad en el problema, el grado de discrepancia o de acuerdo con respecto al planteo del
mismo, como así también las reacciones de cada uno respecto del problema. Es importante atender el
contenido del problema presentado, donde depositan el problema, como formulan el mismo involucrado a
un miembro en particular o más de uno.
La misma conducta de un individuo toma un cariz distinto si se contempla el problema en función de
diferentes números de personas. La tarea del terapeuta consiste en encararla pensando en más de una, el
terapeuta debe preguntarse que pasa dentro de la situación total para que ocurra esto.

Etapa de interacción
Aquí ya debe estar claramente definido el motivo de la consulta, antes de comenzar la interacción.
El terapeuta estimula a la familia a dialogar entre sí sobre el problema y deja de ser el centro de la
comunicación. Se pueden realizar desplazamientos en el lugar, acercando o alejando algunos miembros.

El objeto es lograr que todos los miembros hablen entre sí, sin excluir a nadie. Se procura traer la acción
problema al seno de la reunión, reproduciendo la situación familiar que genera la problemática. La
visualización de la interacción entre los miembros le permitirá al terapeuta establecer un diagnóstico de la
situación.

Etapa de fijación de metas


Aquí se debe tratar de manera clara y precisa los cambios que se quieren alcanzar mediante la terapia. Las
metas, tanto como los problemas definidos, deben ser computables, observables, que permita detectar de
algún modo la influencia que ejercen en ellos.
En esta etapa deben estar claros los siguientes aspectos:

• ¿Por qué ahora?


• Circunstancia actual del motivo de consulta.
• ¿Desde cuándo sufre el problema?
• Fluctuaciones en el tiempo y razones.
• ¿En qué circunstancias el síntoma tiene lugar?
• ¿Con quién y frente a qué comportamientos?
• ¿En qué momentos u horarios?

Lo ideal es poder acordar con cada miembro de la familia lo que está dispuesto a hacer, en relación a la meta
propuesta. Estos aspectos le permitirán al terapeuta evaluar en entrevistas sucesivas si se ha alcanzado los
objetivos propuestos.

Etapa de cierre
La entrevista concluye con la concentración (día y hora) de una nueva entrevista, lo cual puede plantear
varias cuestiones.
Que la presencia de algún otro miembro es esencial para la terapia.
Convenir la asistencia de esa persona.
Plantear una directiva, propone “tarea para el hogar”.

La entrevista psicoanalítica: estructura y objetivos – Etchegoyen


Delimitación del concepto
Nos ocuparemos de la entrevista psicoanalítica, entendiendo por ello la que se hace antes de emprender un
tratamiento psicoanalítico. Su finalidad es decidir si la persona que consulta debe realizar un tratamiento
psicoanalítico, lo que depende de lo que ya estudiamos, las indicaciones y contraindicaciones.
Bleger se inclina por entrevista psicológica, acentuando que el objetivo es hacer un diagnóstico psicológico,
que su finalidad es evaluar la psiquis (o personalidad) del entrevistado, más allá de que esté sano o enfermo.
Una entrevista es psicoanalítica cuando se la lleva a cabo con los métodos del psicoanálisis y cuando la realiza
un psicoanalista.

Características definitorias
Como cualquier otra relación humana, la entrevista puede definirse a partir de la tarea que se propone, de
sus objetivos. Estos están siempre presentes y, aunque no se los explicite ni se los reconozca formalmente,
gravitan, cuando no deciden, el curso de la relación.
Los objetivos, a su vez, se rigen por pautas, pautas que siempre existen aunque no se las reconozca. Por esto
se hace necesario definir siempre explícitamente las pautas al comienzo de la entrevista, más allá de que se
advierta o no alguna duda por parte de la persona entrevistada.
Los objetivos de la entrevista son radicalmente distintos de los de la psicoterapia. En un caso, el objetivo es
orientar a una persona hacía una determinada actividad terapéutica; en el otro, se realiza lo que antes se
indicó. De modo que la primera condición es delimitar con rigor los fines de la entrevista.
Una norma básica de la entrevista, que en buena medida condiciona su técnica, es la de facilitar al
entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se logra en un encuadre forma] de
preguntas y respuestas. La relación que se procura establecer en la entrevista es la que da a] sujeto la mayor
libertad para explayarse, para mostrarse como es. De ahí que Bleger subraye la gran diferencia entre
anamnesis, interrogatorio y entrevista. El interrogatorio tiene un objetivo más simple, rescatar información.
La entrevista, en cambio, pretende ver cómo funciona un individuo, y no cómo dice que funciona. El
interrogatorio quiere averiguar lo que el entrevistado sabe, lo que le es conciente. La entrevista psicológica
parte, en cambio, de otro supuesto; quiere indagar lo que el entrevistado no sabe, de modo que, sin
descalificar lo que él nos pueda decir, más va a ilustrarnos lo que podamos observar en el curso de la
interacción que promueve la entrevista.
La entrevista psicológica es, pues, una tarea con objetivos y técnica determinados, que se propone orientar
al entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle, si eventualmente
le hace falta.
Así delimitada, la entrevista psicológica persigue objetivos que se refieren al que consulta; pero también
puede abarcar otras finalidades, si fuera otro el destinatario de sus resultados.

Hay otra característica de la entrevista que para Bleger tiene valor definitorio, y es la investigación: la
entrevista es un instrumento que, al par que aplica el conocimiento psicológico, sirve también para ponerlo
a prueba.

El campo de la entrevista
La entrevista configura un campo, lo que para Bleger significa que «entre los participantes se estructura una
relación de la cual depende todo lo que en ella acontece». La primera regla consiste en procurar que este
campo se configure especialmente por las variables que dependen del entrevistado. Para que esto se
cumpla, la entrevista debe contar con un encuadre, donde se juntan las constantes de tiempo y lugar, el
papel de ambos participantes y los objetivos que se persiguen.
Para Bleger, «campo» tiene un sentido preciso, el de un ámbito adecuado para que el entrevistado haga su
juego. Para lograrlo, el entrevistador trata de participar lo menos posible, de modo que tanto mejor está el
campo cuanto menos participe. Esto no significa, por cierto, que no participe o pretenda quedar afuera, sino
que deja la iniciativa al otro, al entrevistado. Por observador participante yo entiendo aquel que mantiene
una actitud que lo reconoce en el campo como un interlocutor que no propone temas ni hace sugerencias y
frente al cual el entrevistado debe reaccionar sin que se le dé otro estímulo que el de la presencia, ni otra
intención que la de llevar adelante la tarea.
En resumen, el entrevistador participa y condiciona el fenómeno que observa y, como dice Bleger con su
precisión característica, «la máxima objetividad que podemos lograr sólo se alcanza cuando se incorpora al
sujeto observador como una de las variables del campo».

Esta actitud es la más conveniente para alcanzar los fines propuestos. Si nos involucramos más allá que lo
que nuestra posición de observador participante dictamina, sea preguntando demasiado (interrogatorio),
dando apoyo, expresando manifiesta simpatía, dando opiniones o hablando de nosotros mismos, vamos a
desvirtuar el sentido de la entrevista, convirtiéndola en un diálogo formal.
La alternativa interrogatorio o entrevista, sin embargo, no debe ser considerada como un dilema inevitable,
y es parte de nuestro arte amalgamarlos y complementarlos.
Con respecto a la angustia inicial de la entrevista, corresponde aceptarla y no interferirla; pero no si es el
artefacto de una actitud de excesiva reserva del entrevistador. El entrevistado dio el primer paso al venir, y
es lógico (y humano) que el entrevistador dé el siguiente con una pregunta (neutra y convencional) sobre los
motivos de la consulta, para romper el hielo.

Encuadre de la entrevista
El proceso psicoanalítico sólo puede darse en un determinado encuadre. También la entrevista tiene su
encuadre, que no puede ser otro que el marcado por su objetivo, en decir, recoger información del
entrevistado para decidir si necesita tratamiento y cuál es el de elección. Ahora bien, el encuadre se
constituye cuando algunas variables se fijan como constantes. A partir de este momento y de esa decisión
se configura el campo y se hace posible la tarea.
En la entrevista están por igual comprometidos entrevistado y entrevistador. El «instrumento» del
psicoanalista es su mente, de modo que en la entrevista nosotros vamos a investigar en qué forma se
conduce el entrevistado frente a sus semejantes, sin perder de vista que nosotros mismos somos el
semejante con el cual esta persona se tiene que relacionar.
El encuadre de la entrevista supone fijar como constantes las variables de tiempo y lugar, estipulando ciertas
normas que delimitan los papeles de entrevistado y entrevistador con arreglo a la tarea que se va a realizar.
El analizado debe saber que la entrevista tiene la finalidad de responder a una consulta suya sobre su salud
mental y sus problemas, para ver si necesita un tratamiento especial y cuál debería ser ese posible
tratamiento. Esto define una diferencia en la actitud de ambos participantes, ya que uno tendrá que mostrar
abiertamente lo que le pasa, lo que piensa y siente, mientras el otro tendrá que facilitarle esa tarea y
evaluarlo.
La situación es, pues, asimétrica, y esto surge necesariamente de la función de cada uno, hasta el punto que
no es preciso señalarlo sistemáticamente. Una actitud reservada pero cordial, contenida y continente pero
no distante forma parte del rol del entrevistador.

La entrevista se realiza siempre cara a cara. Por esto es preferible que los dos participantes se sienten frente
a un escritorio o, mejor aún, en dos sillones dispuestos simétricamente en un ángulo tal que les permita
mirarse o desviar la m irada en forma natural y confortable.
Para iniciar la reunión pueden solicitarse, por de pronto, los datos de identidad del entrevistado, luego de lo
cual se le indicará el tiempo que durará la entrevista, la posibilidad de que no sea la única, y se lo invitará a
hablar. La entrevista no responde, por cierto, a la regla de la asociación libre, como la sesión psicoanalítica.

Técnicas de la entrevista
La técnica de la entrevista es propia y singular, distinta de la de la sesión de psicoanálisis o de psicoterapia.
No sólo los objetivos de una y otra son distintos sino también los instrumentos, ya que la asociación libre no
se propone y la interpretación se reserva para situaciones especiales.

Sin recurrir a la asociación libre, que de hecho requiere otro encuadre que el de la entrevista y sólo se justifica
cuando tiene su contrapartida en la interpretación, podemos obtener los informes necesarios con una
técnica no directiva que deje al entrevistado la iniciativa y lo ayude discretamente en los momentos difíciles.
Un simple mensaje preverbal, como asentir ligeramente con la cabeza, mirar amablemente o formular algún
comentario neutro es, por lo general, suficiente para que el entrevistado restablezca la interrumpida
comunicación.
Lo mismo se logra con la vieja técnica de repetir en forma neutra o levemente interrogativa las últimas
palabras del entrevistado.

De al interpretación en la entrevista
Hemos dicho repetidamente que es necesario y conveniente discriminar entre la entrevista y la sesión de
psicoterapia. Digamos ahora que una diferencia notoria entre ellas es que en la entrevista no operamos con
la interpretación.
Liberman entiende que el setting de la entrevista no autoriza el empleo de ese instrumento y también
porque quiere destacar la entrevista como lo que él llama una experiencia contrastante, que justamente le
haga comprender al sujeto, cuando se analice la diferencia entre aquello y esto. Si el contraste no se logra,
Liberman teme que las primeras interpretaciones de la trasferencia negativa sean decodificadas como juicios
de valor del analista. La diferencia entre lo que pasó antes y lo que pasa ahora, en la sesión, le da al analizado
la posibilidad de entender el sentido del análisis como una experiencia no convencional en que el analista
no opina sino interpreta.
Bleger considera que hay casos determinados y precisos en que la interpretación es pertinente y necesaria,
«sobre todo cada vez que la comunicación tienda a interrumpirse o distorsionarse». Por esto Bleger dice que
el alcance óptimo es la entrevista operativa, cuando el problema que el entrevistado plantea se logra
esclarecer en la form a en que concretamente se materializa en la entrevista.
La interpretación en la entrevista es legítima si apunta a remover un obstáculo concreto a la tarea que se
está realizando. No la empleo nunca, en cambio, para modificar la estructura del entrevistado, simplemente
porque ese no es el propósito de la entrevista ni lo que el entrevistado necesita. El sujeto no viene a adquirir
insight de sus conflictos sino a cumplimentar una tarea que lo informe sobre un tema concreto y
circunscripto, si debe hacer un tratamiento y qué tratamiento le conviene.
En resumen, el famoso y controvertido problema de interpretar durante la entrevista debe resolverse
teniendo en cuenta los objetivos que nos proponemos y el material a nuestro alcance. No debe resolverse
lisa y llanamente por sí o por no.

La entrevista psicoanalítica: desarrollo – Etchegoyen


La ansiedad de la entrevista
Una situación nueva y desconocida donde se lo va a evaluar y de la que puede depender en buena parte su
futuro tiene necesariamente que provocar ansiedad en el entrevistado. Por parejos motivos, aunque por
cierto no tan decisivos, también el entrevistador llega al encuentro con una cuantía no despreciable de
angustia. Sabe que cada vez la situación es distinta y por tanto nueva, y que de ella depende en cierto grado
su futuro. Un entrevistador responsable debe estar ansioso por su entrevistado, por su tarea y por sí mismo.
Depende en gran medida de la habilidad del entrevistador que la ansiedad en la entrevista se mantenga en
un límite aceptable. Si es muy baja o está ausente, el entrevistado va a carecer del incentivo más auténtico
y el vehículo más eficaz para expresar sus problemas; si es muy alta, el proceso de comunicación sufrirá y la
entrevista tenderá a desorganizarse.
Una especial dificultad de la ansiedad en la entrevista es que el entrevistador no debe recurrir a
procedimientos que la eviten, como el apoyo o la sugestión, y tampoco puede resolverla con el instrumento
específico de la interpretación.
En general la ansiedad del entrevistado tiende a aumentar en la entrevista en razón directa, más que del
silencio y la reserva del entrevistador, de la ambigüedad de sus consignas. De aquí la importancia de explicar
al comienzo los objetivos y la duración de la entrevista, antes de invitar al entrevistado a que hable de lo que
le parezca. El entrevistador debe ser en este punto explícito, claro y preciso, sin abundar en detalles y
consignas que puedan perturbar la libre expresión de su cliente. Las más de las veces la abundancia de
consignas es una defensa obsesiva del entrevistador. Una participación digna y moderada que responda al
montante de angustia del entrevistado será la mejor manera de motivarlo a la par que de modular su
ansiedad.
La ansiedad surge siempre de esa relación humana que la entrevista necesariamente es; y, frente a la
ansiedad, actúa el sistema del yo de la persona con sus operaciones de seguridad. La ansiedad es, pues lo
que se opone a que en esa situación social que es la entrevista se establezca un proceso libre y recíproco de
comunicación.
Rolla describe diferentes modalidades de la ansiedad en el desarrollo de la entrevista. Está primero la
ansiedad del comienzo, que tiene que ver con estrategias exploratorias y con la curiosidad. Al otro extremo,
al final de la entrevista, domina U angustia de separación. Durante el desarrollo de la entrevista sobrevienen
también, por cierto, momentos de angustia, crisis de angustia que pueden informarnos específicamente
acerca de áreas perturbadas en la estructura mental del entrevistado. A esta angustia critica Rolla la
denomina «confusional».

Problemas de transferencia y contratransferencia


El tema de la ansiedad nos lleva de la mano al de los fenómenos de trasferencia/contratrasferencia que
tienen lugar en la entrevista.

El entrevistado reproduce en la entrevista conflictos y pautas de su pasado que asumen una vigencia actual,
una realidad psicológica inmediata y concreta donde el entrevistador queda investido de un papel (rol) que
estrictamente no le corresponde. A través de estas «trasferencias» podemos obtener una preciosa
información sobre la estructura mental del sujeto y el tipo de su relación con el prójimo.

El entrevistador, por su parte, no responde a todos estos fenómenos en forma absolutamente lógica, sino
también en forma irracional e inconciente, lo que constituye su contratrasferencia. Este tipo de reacción,
por su índole, puede desde luego perturbar su tan anhelada objetividad; pero, al mismo tiempo, si el
entrevistador lo registra y puede derivarlo del efecto, que el entrevistado opera sobre él, logrará no sólo
recuperar su por un momento perdida objetividad sino también alcanzar un conocimiento profundo y seguro
de su entrevistado.
Una particularidad de la entrevista es la cuantía de la angustia que moviliza, que estudian a la luz de la teoría
de la identificación proyectiva y de la contratrasferencia. Por sus características, la entrevista inicial deja al
analista especialmente sensible, y en muchas ocasiones indefenso, frente a las identificaciones proyectivas
de su cliente. Esta situación puede explicarse por diversas razones, de las cuales destacan la intensa
comunicación extraverbal que usa el entrevistado, justamente para evacuar su ansiedad en una situación
por demás ansiógena. Frente a este fuerte impacto, el entrevistador no puede usar el legítimo recurso de la
interpretación que, en otras condiciones, ayudaría al analizado al par que resolvería la sobrecarga de
angustia contratrasferencial.
Cuanto mayor sea el monto de ansiedad del entrevistado, mayor será su tendencia a «descargarse» en la
entrevista, transformándola en una psicoterapia brevísima, con un engafloso alivio que puede movilizar una
típica huida hacia la salud. En estos casos, la sobrecarga contratrasferencial d u puede ser sino intensa; pero
de ella puede obtener el entrevistador una in formación que le permita operar con la máxima precisión.
Una observación es que en tres momentos queda el entrevistador especialmente expuesto a la
identificación proyectiva, a saber: apertura, cierre y formulación del contrato. Esta tercera alternativa, de
hecho, no pertenece formalmente a la entrevista, sino a esa tierra de nadie en que la entrevista terminó y
el tratamiento no ha empezado. Por otra parte es en ese momento que las fantasías mágicas de curación y
de todo tipo quedan contrastadas con la realidad de una tarea larga e incierta.

Evolución de la entrevista
La entrevista tiene una evolución y de ella podemos derivar valiosas predicciones. En cuanto experiencia
previa al tratamiento psicoanalítico, la entrevista informa sobre hechos fundamentales. El analista, por de
pronto, fijará el criterio de analizabilidad de esa persona con respecto a sí mismo; el futuro paciente, por su
parte, saldrá de la entrevista con una experiencia que, a su debido tiempo, podrá contrastar con la sesión
para obtener una primera comprensión del método psicoanalítico. La entrevista, pues, nos permite evaluar
lo que podemos esperar del potencial analizado y, recíprocamente, qué necesitará él de nosotros.
Esta evolución puede darse desde luego en una sola entrevista; pero es más posible y detectable en dos. Hay
que tener en cuenta, además, que el entrevistado cambia por lo general de una a otra entrevista y el
entrevistador mismo puede cambiar y aun reponerse del impacto que puede haberle significado el primer
encuentro. Por último, es conveniente darle al entrevistado un tiempo para pensar su experiencia, antes de
doria por terminada.
Cuando hablamos de la entrevista, pues, nos estamos refiriendo a una unidad funcional. En general nunca
debe hacerse una sola, sino todas las que sean necesarias para cumplir con la tarea emprendida. En resumen,
conviene pues decir de entrada que esa entrevista no será la única y eventualmente hacer hincapié en que
las entrevistas no son un tratamiento.
Durante las entrevistas tenemos oportunidad de estudiar algunas de las crisis vitales que atravesó el
entrevistado en el curso de su vida, y la que más nos interesa, la actual, la que necesariamente atraviesa el
sujeto durante la época en que consulta. Si no logramos detectar esta crisis vital con sus elementos
inconcientes e infantiles corremos el riesgo de empezar un análisis a ciegas.

Indicadores prospectivos de la pareja analítica


Los problemas psicopatológicos no pueden siquiera pensarse sino a través de una teoría vincular, de una teoría de las
relaciones de objeto, que en el tratamiento psicoanalítico se llama teoría de la trasferencia y de la contratrasferencia.
El proceso no se da exclusivamente en el paciente sino en la relación.

Decidido partidario de la pareja analítica, Liberman utiliza las entrevistas para evaluar hasta qué punto la interacción
que se establece entre entrevistador y entrevistado será curativa o iatrògena. En el primer caso asumiremos la tarea
que se nos propone, esto es, elegiremos a nuestro paciente; en el segundo sabremos descalificarnos a tiempo, para
darle al entrevistado «una nueva oportunidad remitiéndolo a otra persona con quien consideremos que sí puede tener
una conjunción de factores que hagan más favorables las condiciones para que se desarrolle un proceso
psicoanalítico».

Si durante las entrevistas se reproduce una crisis vital y, paradigmáticamente, la que está cursando el
entrevistado, la que en alguna manera lo llevó a la consulta, y esa crisis se resuelve bien, hay derecho a
suponer que el curso de ese análisis va a seguir ese modelo favorable. El isomorfismo entre los motivos de
la consulta y los conflictos que realmente tiene el paciente sientan también un pronóstico auspicioso. Del
mismo modo, cuanta mayor capacidad tenga el analista para captar los mecanismos de defensa movilizados
por el paciente, en mejores condiciones estará para tratarlo, lo mismo que si en el curso de las entrevistas
esos mecanismos cambian.
Si no hay isomorfismo entre los motivos que el sujeto aduce y sus verdaderos conflictos, lo único que se
puede inferir es que ese paciente está muy perturbado. Viceversa, cuando el analista capta rápida y
penetrantemente los mecanismos de defensa de su paciente potencial, puede inferirse que es un analista
competente; pero habría todavía que probar que esa competencia depende de un sistema de comunicación
específico entre ambos, porque de no ser así estaríamos d. nuevo frente al hecho trivial de que la mejor
pareja se alcanza cuando с paciente distorsiona poco y el analista comprende mucho.

Si después de terminada una entrevista me digo que me gustaría analizar a este tipo o, viceversa, que no me
gustaría, pienso que se me ha planteado un problema de contratrasferencia que tengo que resolver. No hay
duda que derivarlo, si me resulta desagradable, le ofrece a mi desdichado persónate la posibilidad de
encontrar un analista que simpatice más con él de entrada; pero no resuelve el problema de los sentimientos
que despierta en los otros. El tema surgirá fatalmente en el análisis y sólo allí podrá resolvérselo.

Yo creo, finalmente, que el problema de la pareja analítica parte siempre del error de pensar que la relación
entre analizado y analista es simétrica. Se olvida que, por muchos problemas que el analista tenga y por
mucho que lo afecte su insalubre profesión, está también protegido por su encuadre. La diferencia entre la
habilidad del analista y su psicopatología no radica simplemente en el énfasis con que se plantea esta opción
dilemática, dado que de nada valdrá una buena capacidad para analizar que esté vinculada radicalmente con
la psicopatología del analista. El destino de la relación analítica se define por la psicopatología del paciente
y por las cualidades del analista.
Al abandonar la idea de la pareja, renuncio a la posibilidad de hacer predicciones acerca de cómo va a influir
en el proceso el específico vínculo entre un determinado analista y un determinado analizado; pero lo hago
porque considero que la variable en estudio es ilusoria, o tan compleja que no puede considerársela
válidamente.

La entrevista de derivación
La entrevista de derivación es por de pronto más compleja que la otra, ya que debemos obtener de ella una
información suficiente para sentar una indicación y, al mismo tiempo, evitar que el entrevistado se ligue demasiado a
nosotros, lo que puede poner en peligro nuestro propósito de mandarlo a un colega. Hay todavía una tercera dificultad
en este tipo de entrevista, y es la prudencia con que se deben recibir los informes (cuando no las confesiones) y recabar
datos de alguien que, por definición, no va a ser nuestro analizado.

El entrevistador en estos casos debe dar un solo nombre, para que no se refuerce en el entrevistado la idea de que es
él quien entrevista.

Acostumbro a pedirle, al mismo tiempo, que me comunique cómo le fue en la entrevista que va a realizar y
quedo a sus órdenes para cualquier dificultad que pudiera surgir. Con esto dejo abierta la posibilidad de que
vuelva a llamarme si no le gusta el analista al que lo mandé, sin reforzar sus mecanismos maníacos, ni
fomentar una reversión de la perspectiva.
Yo creo que el futuro analizado elige de hecho y de derecho a su analista, aunque bien sé que la mayoría de
las veces lo hace por motivos muy pocos racionales; y sé qué poco podemos hacer para evitarlo.

La devolución
Todos los analistas coinciden en que al término del ciclo de las entrevistas algo tenemos que decir al
entrevistado para fundar nuestra indicación.
La devolución no debe ir más allá del objetivo básico de la tarea realizada, esto es, aconsejar al entrevistado
el tratamiento más conveniente, la indicación con sus fundamentos, siempre muy sucintos.

En realidad, y sin considerar la curiosidad normal o patológica, los motivos que sientan la indicación en
principio no están dentro de lo que el paciente necesita saber.

Evaluación de la patología: Parte 1. Algunas consideraciones


generales – Anna Freud
El equilibrio mental de los seres humanos está basado por una parte en ciertas relaciones fijas entre las
operaciones internas dentro de su estructura y por otra parte, entre la personalidad y las condiciones
ambientales. Estas relaciones son alteradas por un aumento o disminución de los derivados del ello; por
debilitamiento de las fuerzas del yo y del superyó; y por los cambios en las oportunidades para la obtención
de satisfacción que son ocasionados por la pérdida de objetos y otras privaciones y frustraciones impuestas
externamente.
La línea limítrofe entre la salud y la enfermedad mental es aún más difícil de establecer e la niñez que en las
etapas posteriores.
La evaluación descriptiva y la evaluación metapsicológica
La naturaleza descriptiva de muchas de las categorías diagnósticas corrientes se encuentran en conflicto con
la esencia del pensamiento psicoanalítico, puesto que enfatiza la identidad o diferencia entre la
sintomatología manifiesta, descuida las que conciernen a los factores patógenos subyacentes.

Las formulaciones descriptivas tan útiles dentro de su propio terreno se tornan desastrosas cuando se toman
como punto de partida para inferencias analíticas.

Terminología estática y terminología evolucionista


Puesto que los términos diagnósticos, tal como se emplean en el presente, se crearon teniendo presente los
trastornos mentales o sociales de los adultos, inevitablemente descuidan los problemas referidos a la edad
y las fases del desarrollo, y no aclaran suficientemente las diferencias entre los síntomas originados por
diferir o fracasar en los logros y por perfeccionar ciertos rasgos específicos de la personalidad, y los síntomas
provocados por crisis o transgresiones funcionales.

La mentira
¿A qué edad y en qué fase del desarrollo merece la falsificación de la verdad comenzar a recibir el nombre
de mentira?, es decir, ¿cuándo asume la importancia de un síntoma? El analista de niños debe decidir desde
qué momento en adelante empleará el término mentira en sus formulaciones diagnósticas, y debe basar su
decisión al respecto sobre nociones claras referidas a la medida de los pasos en el desarrollo del yo, como la
transición de los procesos primarios a los secundarios, la capacidad de diferenciar el mundo interno del
externo, la prueba de la realidad, etcétera.

En muchos de los casos reales que se observan en una clínica infantil, la etiología consiste en una
combinación de estas tres formas la mentira inocente, la mentira fantástica y la mentira delincuente, con las
formas iniciales del desarrollo que actúan como precondiciones de las posteriores.

El hurto
El término hurtar es legítimo en la evaluación diagnóstica sólo después que el concepto de propiedad privada
ha adquirido significado para el niño.
La actitud que hace que el pequeño se apodere de todo lo que encuentra se atribuye por lo general a su
insaciable “voracidad oral”. Tiene dos raíces: una en el ello y la otra en el yo. Por una parte, es simplemente
el funcionamiento familiar de acuerdo con el principio del placer que incita al yo inmaduro a atribuirse a sí
mismo todo lo placentero, mientras que rechaza como ajeno todo lo desagradable. Por otra parte, es la falta
de distinción adecuada al yo entre su propio ser y el objeto que determina la respuesta.
Las ideas de "mío" y "no mío" que son conceptos indispensables para el establecimiento de la "honestidad"
adulta se desarrollan de manera muy gradual y al mismo ritmo que su progreso hacia el logro de la
individualidad.
Como con la mentira, muchos de los actuales casos clínicos de robos tienen etiología mixta, es decir, están
originados por combinaciones de detenciones, regresiones y debilidad en el control del yo.

Criterios para evaluar la severidad de la enfermedad


Un examen de los síntomas existentes, una evaluación del sufrimiento por ellos provocado y la interferencia
resultante .en importantes funciones. Ninguno de estos criterios es válido para los niños a menos que sean
modificados en gran escala.
La formación de síntomas en la niñez no tiene necesariamente la misma significación que en la vida adulta.
Muchas de las inhibiciones, síntomas y ansiedades de los niños son originadas no por procesos de naturaleza
realmente patológica sino, como demostraremos más adelante, por las tensiones y presiones inherentes a
los procesos del desarrollo. Estas inhibiciones y síntomas comúnmente aparecen cuando una fase particular
del crecimiento tiene exigencias excesivas de la personalidad y si mientras tanto no son mal tratadas por los
padres, pueden desaparecer tan pronto como se haya alcanzado la adaptación al nivel del desarrollo o
cuando haya pasado el momento culminante de la fase.

En conjunto, la sintomatología de los individuos inmaduros es demasiado inestable para poder fundamentar
la evaluación.
En los niños el factor del sufrimiento mental en sí mismo no es una indicación cierta de la presencia o
ausencia de procesos patológicos o de su severidad. Los niños sufren menos que los adultos por sus
síntomas.
Los niños sufren menos que los adultos por su psicopatología, pero más ante otras tensiones a las que se
hallan expuestos. El sufrimiento intenso es causado naturalmente por los celos y rivalidades que son
inseparables de las experiencias del complejo de Edipo o por las ansiedades que inevitablemente surgen en
relación con el complejo de castración. La ausencia de tensión y ansiedad cuando se está amenazado de
perder el cariño no es un signo de salud y fortaleza en el niño; al contrario, es a menudo la primera indicación
de un retraimiento autista del mundo objetal.
En el niño no existe un nivel estable en el funcionamiento de ningún campo o en ningún momento
determinado; es decir, que no existen puntos de referencia sobre los cuales basar la evaluación. El nivel de
la capacidad funcional del niño fluctúa de manera incesante. Debido a las alteraciones producidas por el
desarrollo y a los cambios en los grados de las presiones internas y externas, las posiciones óptimas se
alcanzan, se pierden y restablecen repetidamente.
Existe sólo un factor en la niñez cuyo daño puede considerarse de suficiente importancia en este sentido y
nos referimos a su capacidad de avanzar en pasos progresivos hasta que la maduración, el desarrollo en
todos los campos de la personalidad y la adaptación a la comunidad social hayan sido completados. Los
desequilibrios mentales pueden considerarse normales siempre y cuando estos procesos vitales se
conserven intactos; en cambio deben ser tomados seriamente tan pronto como afecten al mismo desarrollo,
sea con demora, con r eversión o con parálisis completa.

La evaluación basada en el desarrollo y su significación


El analista de niños debe liberarse de aquellas categorías diagnósticas rígidas, estáticas, descriptivas, o por
otras razones, ajenas a su campo de acción. Sólo así será capaz de examinar los cuadros clínicos con una
nueva orientación y de evaluarlos de acuerdo con su significación dentro de los procesos del desarrollo.
Se necesita un esquema del desarrollo normal promedio.

El desnivel en la progresión de los impulsos y del yo


En los casos en que el desarrollo cursa a diferentes velocidades en los distintos campos de la personalidad
esperamos que surjan consecuencias patológicas. Una de estas eventualidades con la cual estamos
familiarizados forma parte de la etiología de la neurosis obsesiva, donde el desarrollo del yo y del superyó
están acelerados, mientras que el desarrollo de los impulsos es más lento por lo menos comparado con el
anterior.
Mientras que el desarrollo acelerado del yo conduce a aumentar los conflictos, a formar síntomas neuróticos
y al carácter obsesivo, el desarrollo acelerado de los impulsos produce pérdida de control de situaciones
referentes al sexo y la agresión, integración insuficiente de la personalidad y personalidades impulsivas.

La desarmonía entre las líneas del desarrollo


La desarmonía entre las líneas del desarrollo se convierte en un agente patógeno solo cuando el desequilibrio
de la personalidad es excesivo.

La regresión permanente y sus consecuencias


La regresión cesa como factor beneficioso en el desarrollo si sus resultados se vuelven permanentes, en vez
de ser espontáneamente reversibles.
Las regresiones permanentes, igual que las transitorias, pueden tener su punto de partida en cualquier
campo de la personalidad.
Una de las posibilidades es que el movimiento regresivo comience en el yo y el superyó y los reduzca a un
nivel inferior de funcionamiento y que secundariamente el daño se extienda hasta los derivados del ello.
La otra posibilidad es que la regresión comience en nos derivados del erro y que su influencia patógena se
extienda en dirección contraria. En este caso, el yo y el superyó están afectados en una de las dos formas
posibles, dependiendo de si condenan la actividad inferior de los impulsos o si la objetan.

La evaluación por medio del tipo de ansiedad y de conflicto


Con respecto a los conflictos hay tres posibilidades primordiales. La primera consiste en que el niño y el
ambiente tienen propósitos contrarios, lo que sucede cuando bajo los dictados del principio del placer, el yo
del niño se pone del lado del ello en la prosecución de la necesidad, de los impulsos y la realización del deseo,
mientras que el control de los derivados del ello está reservado al mundo exterior.

El segundo tipo de conflicto se establece después de identificarse con las fuerzas externas y de la
introyección de su autoridad en el superyó. La razón de este choque puede ser la de perseguir la realización
de impulsos y deseos, pero el desacuerdo se produce ahora internamente entre el yo y el superyó.
Es característico del tercer tipo de conflicto que las condiciones externas no tengan influencia sobre ellos,
bien directamente, como en el primer tipo, o indirectamente, como en el segundo. Esta clase de choques se
deriva exclusivamente de las relaciones entre el ello y el yo y de las diferencias intrínsecas entre sus
organizaciones.
La clasificación de los conflictos en externos, internalizados y verdaderamente internos contribuye a crear
una escala en cuanto al orden de gravedad de los trastornos infantiles que están basados, esencialmente,
en conflictos.

La evaluación por medio de características generales


Ciertas características generales de la personalidad que juegan un papel esencial en el mantenimiento del
equilibrio interno. Estas características son una parte integrante de la constitución individual, es decir, ellas
son innatas o adquiridas bajo la influencia de las primeras experiencias del infante. Estos factores
estabilizadores se refieren a una alta tolerancia para las frustraciones; un buen potencial para sublimar;
modos efectivos de enfrentar la ansiedad; y una fuerte pulsión a completar el desarrollo.

La tolerancia de frustraciones y el potencial de sublimación


La perspectiva del niño de mantener su salud mental está estrechamente ligada con su reacción al displacer
liberada cuando los derivados de los impulsos permanecen insatisfechos.

El control de la ansiedad
No es la presencia o la ausencia, la calidad, ni aun la cantidad de la ansiedad lo que permite pronosticar la
futura salud o enfermedad mental; lo realmente significativo a este respecto es sólo la capacidad del yo para
enfrentar la ansiedad.
Los niños que están más predispuestos a ser víctimas de trastornos neuróticos en etapas posteriores son
aquéllos incapaces de tolerar cantidades moderadas de ansiedad.

Las tendencias regresivas y progresivas


Existen niños para los cuales, desde muy temprano, toda experiencia nueva mantiene la promesa de placer.
Los niños del tipo opuesto experimentan el proceso de crecimiento en todos los niveles como una privación
de las formas previas de gratificación.
El predominio de las tendencias, sean progresivas o regresivas, como un rasgo general de la personalidad,
influye en el mantenimiento de la salud mental y, en consecuencia, tiene valor pronóstico.

Un perfil metapsicológico del niño


Es básico para el pensamiento analítico que el valor de los distintos ítems de información obtenidos no debe
ser juzgado de manera independiente, es decir, que cada uno se relacione con el conjunto al que pertenece.

Todo el material recogido durante el procedimiento diagnóstico se organiza en lo que podemos llamar un
perfil metapsicológico comprensible del niño, es decir, un cuadro que contiene datos de naturaleza
dinámica, genética, económica, estructural y de adaptación.
El perfil sirve no sólo como un instrumento para completar y verificar el diagnóstico sino también para
evaluar los resultados del tratamiento, es decir, para controlar la eficacia del tratamiento psicoanalítico.

Esquema del perfil diagnóstico


1. Motivo de consulta.
2. Descripción del niño.
3. Antecedentes familiares e historia personal.
4. Posibles influencias ambientales significativas.
5. Evaluación del desarrollo.
A. Desarrollo de los impulsos:
a) Libido – Examinar y describir
a. En relación con la fase del desarrollo.
b. En relación con la distribución de la libido.
c. En relación con la libido objeta.
b) Agresión – Examinar las expresiones que se encuentran a la disposición del niño.
B. El desarrollo del yo y del superyó
a) Examinar y describir la normalidad o las deficiencias del aparto del yo, que sirven a la
percepción, la memoria, la motricidad.
b) Examinar y describir en detalle la normalidad o anormalidad de las funciones del yo.
c) Examinar en detalle el estado de la organización de las defensas.
d) Anotar toda inferencia secundaria en la actividad defensiva con los logros del yo, es
decir, el precio pagado por el individuo para mantener la organización defensiva.
6. Evaluaciones genéticas (las regresiones y los puntos de fijación): las neurosis infantiles se inician en
las regresiones de la libido hacia los puntos de fijación en los niveles anteriores, la localización de
estos puntos problemáticos en la historia del niño es uno de los intereses vitales del examinador.
7. Evaluaciones dinámicas y estructurales (conflictos): La conducta es gobernada por el juego de fuerzas
internas y externas o de las fuerzas internas entre sí, es decir, por el desenlace de los conflictos. Los
conflictos deben examinarse y clasificarse en cada caso como:
a) conflictos externos entre las acciones del ello-yo y el mundo objetal.
b) Conflictos internalizados entre el yo-superyó y el ello después que las acciones del yo han
hecho suyas las exigencias del mundo objetal y las representan para el ello;
c) Conflictos internos entre impulsos insuficientemente fusionados o sus representantes
incompatibles.
8. Evaluación de algunas características generales: La personalidad total del niño debe examinarse
también para conocer ciertas características generales que son de probable valor pronóstico de la
recuperación espontánea y de reacción al tratamiento. Examinar en este sentido los campos
siguientes:
a) La tolerancia a las frustraciones.
b) El potencial de sublimación del niño.
c) La actitud general del niño hacia la ansiedad.
d) Fuerzas progresivas del desarrollo contra las tendencias regresivas.
9. Diagnóstico: Finalmente, es tarea del examinador integrar los ítems mencionados más arriba y
combinarlos en una evaluación clínica significativa. Tendrá entonces que decidir entre una serie de
posibles categorías como las siguientes.

La técnica psicoanalítica del juego: su historia y significado –


Klein
1
El psicoanálisis era considerado adecuado solamente para niños desde el período de latencia en adelante.
Al interpretar no solo las palabras del niño, sino también sus actividades en los juegos, apliqué la asociación
libre a la mente del niño, cuyo juego y acciones —de hecho, toda su conducta— son medios de expresarlo
que el adulto manifiesta predominante por la palabra.
Una precondición para el psicoanálisis de un niño es comprender e interpretar las fantasías, sentimientos,
ansiedades y experiencias expresadas por el juego o, si las actividades del juego están inhibidas, las causas
de la inhibición.

La situación de transferencia sólo puede ser establecida y mantenida si el paciente es capaz de sentir que la
habitación de consulta o la pieza de juegos, de hecho todo el análisis, es algo diferente de su vida diaria del
hogar. Pues sólo en tales condiciones puede superar sus resistencias a experimentar y expresar
pensamientos, sentimientos y deseos que son incompatibles con las convenciones usuales.

2
Consideré esencial tener juguetes pequeños porque su número y variedad permiten al niño expresar una
amplia serie de fantasías y experiencias.
De acuerdo con la simplicidad de los juguetes, el equipamiento de la habitación de juego es también simple.
Algunas veces descarga su agresividad y resentimiento siendo, en el rol del padre, sádico hacia el niño, que
es representado por el analista. El principio de interpretación sigue siendo el mismo si las fantasías son
presentadas por juguetes o por una dramatización. Pues cualquiera que sea el material usado, es esencial
que se aplique los principios analíticos subyacentes en la técnica.

3
La actitud de un niño hacia un juguete que ha dañado es muy reveladora. A menudo pone aparte ese juguete
y lo ignora por un tiempo. Esto indica desagrado del objeto dañado, por el temor persecutorio de que la
persona atacada, se haya vuelto vengativa y peligrosa. Sin embargo, un día el niño puede buscar en su cajón
el objeto dañado. Esto sugiere que hasta ese momento hemos podido analizar algunas importantes
defensas, disminuyendo de ese modo los sentimientos persecutorios y haciendo posible que se experimente
el sentimiento de culpa y la necesidad de la reparación.
El analista no debería mostrar desaprobación si el niño rompe un juguete; sin embargo, no debe incitar al
niño a expresar su agresividad, o sugerirle que el juguete puede ser reparado. Debe permitir que el niño
experimente sus emociones y fantasías tal como ellas aparecen.

4
Hay muchos niños que se encuentra inhibidos para jugar. Tal inhibición no siempre les impide jugar
completamente, pero muy pronto pueden interrumpir sus actividades.
Si la interpretación se relaciona a puntos salientes en el material, ellos son perfectamente comprendidos.
Las conexiones entre consciente e inconsciente son mucho más estrechas en niños pequeños que en adultos,
y las represiones infantiles son menos poderosas.
Reexperimentando emociones y fantasías tempranas y comprendiéndolas en relación con sus primeros
objetos él puede, por decirlo así, revisar esta relaciones en su raíz, y de esa manera disminuir efectivamente
sus ansiedades.

5
El superyó es algo que el niño se siente operando internamente de una manera concreta; que consiste en
una variedad de figuras construidas a partir de sus experiencias y fantasías y que se deriva de las etapas en
que introyectó.
La razón fundamental de la psicosis es un temprano superyó, constituido cuando los impulsos y fantasías
oral-sádicos están en su máximo.
Las ansiedades psicóticas (paranoicas y depresivas) son la razón fundamental de la neurosis infantil.
El análisis del juego había mostrado que el simbolismo permitía al niño transferir no sólo interés, sino
fantasías, ansiedades y sentimientos de culpa a objetos distintos de las personas. De ese modo
experimentaba un gran alivio jugando y éste es uno de los factores que lo hacían tan especial para el niño.

Algunas consideraciones teóricas sobre la vida emocional del


bebe – Klein
Los primeros tres o cuatro meses de vida (la posición esquizo-
paranoide)
1
Al principio de la vida posnatal, el bebé experimenta ansiedad proveniente de fuentes internas y externas.
La primera causa externa de ansiedad puede hallarse en la experiencia del nacimiento.
Existe una interacción entre las pulsiones libidinales y agresivas que corresponde a la función de los instintos
de vida y de muerte. En los niños en quienes el componente agresivo innato es fuerte, la ansiedad
persecutoria, la frustración y la voracidad se despiertan fácilmente y esto contribuye a las dificultades del
niño para tolerar la privación y manejar la ansiedad.

En la medida en que gratifica, el pecho es amado y sentido como “bueno”; y en la medida en que es fuente
de frustración, es odiado y sentido como “malo”. Está marcada antitésis entre el pecho bueno y el pecho
malo se debe en gran parte a la falta de integración del yo, así como a los procesos de escisión dentro del yo
y en relación con el objeto. Existen por lo tanto razones para suponer que aún durante los tres o cuatro
primeros meses de vida, el objeto bueno y el objeto malo no son totalmente distintos el uno del otro en la
mente del lactante. El pecho bueno, externo e interno, llega a ser el prototipo de todos los objetos
protectores y gratificadores; el pecho malo, el prototipo de todos los objetos perseguidores externos e
internos.

2
Es característico de las emociones del niño muy pequeño ser extremas y poderosas. El objeto frustrado
(malo) es sentido como un perseguidor terrible; el pecho bueno tiende a transformarse en el pecho “ideal”
que saciaría el deseo voraz de gratificación ilimitada, inmediata e incesante.

La negación en su forma extrema —tal como la hallamos en la gratificación alucinatoria— lleva hasta el
aniquilamiento de cualquier objeto o situación frustradores y está ligada al fuerte sentimiento de
omnipotencia que prevalece en los primeros estadios de la vida.
La síntesis entre sentimientos de amor y pulsiones destructivas hacia un mismo objeto —el pecho— origina
ansiedad depresiva, culpa y necesidad de reparar el objeto bueno dañado, el pecho bueno.
Según sugerí, existen grandes variaciones en la fuerza, frecuencia y duración de los procesos de escisión. La
rápida alternancia, o incluso, según parece, simultaneidad, de una multitud de procesos, es parte de la
complejidad de la vida emocional temprana.
Los tempranos métodos de escisión influyen fundamentalmente en la forma en que se lleva a cabo la
represión, en un estadio algo ulterior; y esto a su vez determina el grado de interacción entre lo consciente
y lo inconsciente.
Tenemos razones para suponer que todo lo que estimula el temor a la persecución refuerza los mecanismos
esquizoides, es decir, la tendencia del yo a escindirse a sí mismo y al objeto, mientras que toda experiencia
positiva fortalece la confianza en el objeto bueno y contribuye a la integración del yo y a la síntesis del objeto.

3
El pecho bueno, introyectado en situaciones de gratificación y felicidad, llega a ser parte vital del yo y
fortalece su capacidad de integración.

El objeto se transforma, hasta cierto punto, en representante del yo, y estos procesos constituyen la base
de la identificación por proyección o “identificación proyectiva”. La identificación por introyección y la
identificación por proyección parecen ser procesos complementarios. La tendencia a proyectar lo malo es
incrementada por el temor a los perseguidores internos.
La proyección de los sentimientos de amor es la condición preliminar del hallazgo de un objeto bueno.

4
Durante los primeros tres o cuatro meses predomina la posición esquizo-paranoide. La interacción entre los
procesos de introyección y proyección —reintroyección y reproyección— determina el desarrollo del yo. La
relación con el pecho amado y odiado —bueno y malo— constituye la primera relación de objeto del
lactante. Las pulsiones destructivas y la ansiedad persecutoria se hallan en su apogeo. Estos dos aspectos
del pecho materno son introyectados y constituyen el núcleo del superyó.

La negación, la idealización, la escisión y el control de los objetos internos y externos son utilizados por el yo
con el fin de neutralizar la ansiedad persecutoria. Estos métodos omnipotentes se conservan en cierta
medida cuando surge la posición depresiva, pero ahora se los utiliza predominantemente para neutralizar la
ansiedad depresiva.

Cuando el bebé introyecta una realidad externa más tranquilizadora, mejora su mundo interno; y esto a su
vez por proyección mejora la imagen del mundo externo.
La omnipotencia decrece a medida que el bebé adquiere gradualmente confianza a la vez en sus objetos y
en sus capacidades de reparación.

La creciente adaptación a la realidad —ligada a cambios del funcionamiento de la introyección y la


proyección— tiene por resultado una relación más segura con el mundo externo e interno.

5
Si bien es cierto que el rasgo normal del duelo es el establecimiento por parte del individuo del objeto amado
y perdido dentro de sí, no está haciéndolo por primera vez, sino que, a través del trabajo del duelo, está
reinstalando ese objeto así como todos sus objetos internos amados que siente haber perdido. La vuelta a
la realidad característica del proceso de duelo constituye no solamente el medio de renovar los lazos con el
mundo externo, sino también de restablecer el mundo interno destruido.

Uno de los factores fundamentales que determinan si la pérdida del objeto amado conducirá a la
enfermedad maníaco-depresiva o será normalmente superada consiste en el grado de éxito de la
elaboración de la posición depresiva durante el primer año de vida y en la firme introyección de los objetos
buenos en el interior.
En ambos sexos, el temor de perder a la madre, objeto amado primario, contribuye a crear la necesidad de
sustitutos; respondiendo a ella el bebé se vuelve primeramente hacia el padre, quien en ese estadio también
es introyectado como persona total.
En esta forma, la libido y la ansiedad depresiva son desviadas de la madre en cierta medida, y este proceso
de distribución estimula las relaciones de objeto y disminuye la intensidad de los sentimientos depresivos.

La posición depresiva desempeña un papel vital en el desarrollo temprano del niño, y normalmente, al llegar
a su término la neurosis infantil alrededor de los cinco años, la ansiedad persecutoria y la ansiedad depresiva
se han modificado.

Desarrollo ulterior y modificación de la ansiedad


1
La neurosis infantil puede ser considerada como una combinación de procesos mediante los cuales las
ansiedades de naturaleza psicótica son ligadas, elaboradas y modificadas. La neurosis infantil empieza pues
en el primer año de vida y termina cuando se logra la modificación de las ansiedades tempranas.

Los primeros objetos perseguidores externos e internos son el pecho malo de la madre y el pene malo del
padre. Estas ansiedades, focalizadas primeramente en los padres, hallan expresión en las fobias tempranas
y afectan profundamente a la relación del niño con sus padres.
Es condición previa del desarrollo exitoso de las sublimaciones (como también de las relaciones de objeto y
de la organización libidinal) que el amor por los primitivos objetos pueda mantenerse, mientras los deseos y
ansiedades son desviados y distribuidos, pues el predominio de la queja y el odio hacia los objetos primarios
tiende a hacer peligrar las sublimaciones y relaciones con objetos sustitutivos.

2
Todos los aspectos del desarrollo están ligados a la neurosis infantil. Tanto la ansiedad persecutoria como la
depresiva subyacen a las fobias tempranas. La necesidad de externalizar los objetos perseguidores es un
elemento intrínseco del mecanismo de las fobias.
Durante el segundo año, las tendencias obsesivas se colocan en primer plano; expresan y, a la vez ligan,
ansiedades orales, uretrales y anales.
La capacidad del yo para desarrollar paso a paso defensas que le permitan en cierta medida elaborar las
ansiedades, es parte esencial del proceso de modificación de la ansiedad. En el estadio más primitivo
(esquizo-paranoide) la ansiedad es contrarrestada por defensas externas y poderosas, tales como escisión,
omnipotencia y negación. En el estadio siguiente (oposición depresiva), las defensas sufren importantes
cambios caracterizados por la mayor capacidad del yo para tolerar la ansiedad.
Los mecanismos obsesivos constituyen una parte importante del desarrollo del yo. Capacitan a éste para
mantener temporariamente a raya la ansiedad. Si son excesivos y llegan a ser la defensa principal, esto puede
considerarse como una indicación de que el yo no puede manejar eficazmente la ansiedad de naturaleza
psicótica y de que se está desarrollando en el niño una grave neurosis obsesiva.
El mecanismo de escisión subyace a la represión; pero en contraste con las primitivas formas de escisión,
que conducían a estados de desintegración, la represión no tiene normalmente por resultado la
desintegración del sí-mismo.

Consideraciones actuales acerca de la entrevista de devolución


de los resultados del psicodiagnóstico – Arzeno
El psicodiagnóstico clínico termina con una entrevista (o las que sean necesarias) en la que el profesional
explica al entrevistado las conclusiones extraídas y se conversa acerca de ello.
Las razones son:
1. La curiosidad del sujeto y su familia por saber lo que pensamos que pasa después de haber efectuado
tantos estudios;
2. La necesidad del profesional de transmitir esos resultados y el hecho de que las reacciones que
registremos en esa entrevista final pueden convalidar nuestro diagnóstico o modificarlo
sustancialmente.
La reacción emocional ante nuestros mensajes es tan importante como las reacciones verbales.
Es importante la presencia de ambos padres o de los adultos tutores o responsables para escuchar las
conclusiones diagnósticas y la recomendación terapéutica ya que ambos deberán estar de acuerdo y
compartir responsabilidades.

Si la consulta es por un menor de edad o un adulto discapacitado, deben intervenir en esta oportunidad
todos los que tienen y comparten la patria potestad o la responsabilidad legal.
Ponerlos en condiciones de tomar conciencia de la real identidad del hijo no equivale a decir que éste es el
resultado infalible de tal comunicación. Es imprescindible observar cómo trabaja la resistencia, quién se hace
portavoz de ella.
No se trata de “martillar” en la cabeza del sujeto hasta obtener su reconocimiento, sino de llegar a movilizar
sus resistencias y lograr algo de “insight”.
Si los padres no han venido por iniciativa propia sino enviados por un tercero la entrevista devolutiva
funciona como una oportunidad para tratar de que todos logren cierto "insight" respecto de la situación real.
Estos no son los padres que "equivocan " cl síntoma sino que no advierten ninguno.
Dentro del contexto general del proceso psicodiagnóstico, la devolución de información es el paso que más
pone de manifiesto la experiencia clínica del profesional y el grado en que ha podido analizar sus propios
contenidos inconscientes y su historia personal.

Cuando el sujeto introyecta algo, lo introyectado ¿es introyectado al yo o al superyó? Ello depende de la
cualidad con que lo introyectado ha sido incorporado. El tono amable de un consejo protector hace que eso
sea introyectado al yo. El tono de imposición y censura, hace que lo introyectado sea incluido en el superyó
acrecentando su rigidez o su crueldad.

Con respecto a la técnica de la devolución, podríamos resumir algunos indicadores.


Recomendamos lo siguiente:
1. Una vez concluidas todas las entrevistas previas, deberemos estudiar determinadamente todo el
material diagnóstico.
Una vez realizada la interpretación dinámica, psicoanalítica, evolutiva y sociocultural de cada
entrevista de cada test, tratamos de hallar recurrencias y convergencias para llegar con mayor grado
de certeza a la conclusión final.
Pueden aparecer pseudo-contradicciones que nos desorientan. Sin embargo, podemos superar la
confusión si entendemos que se trata de diferentes aspectos de una personalidad disociada, o de
aspectos más conscientes y otros más profundos o inconscientes.
2. Una vez elaborada la hipótesis que mejor explica la situación de caso, es importante resumir el o los
motivos de consulta aportados por el sujeto y sus familiares. Es importante ordenarlos en un sentido
de patología creciente; es decir, comenzaremos con lo más trivial y avanzaremos hacia los más
patológicos. En la entrevista de devolución es muy importante señalar primero los aspectos sanos y
positivos para luego ocuparnos de los que no “andan bien”.
No todo lo que aparezca en el material del psicodiagnóstico debe ser dicho inexorablemente.
3. En la entrevista de devolución, como en todas, estamos trabajando constantemente con la
transferencia y la contratransferencia.
4. Generalmente con los adultos es más fácil comunicar nuestras conclusiones, aunque esto no puede
ser aplicado sin hacer algunas excepciones. Con los niños es más difícil, pues a menudo comprenden
mejor cuando utilizamos alguna metáfora, algún juego o directamente les mostramos sus respuestas
a los tests o a la hora del juego.
En todos los casos debemos elegir una terminología accesible al que nos escucha. Además debemos
tener presente que en todos los casos, al menos en la mayoría de ellos, se observa un paulatino
descenso en el manejo del vocabulario de modo que debemos asegurarnos de que nos han
comprendido.
El lenguaje técnico queda absolutamente descartado para utilizar en estas entrevistas.
A propósito del material de tests, cabe aclarar que de ninguna manera debe ser mostrado a los
padres.

Recapitulando
1. Definición de la devolución de la información: consiste en transmitir los resultados del
psicodiagnóstico en forma discriminada, ordenada y dosificada según el destinatario y con un
lenguaje, verbal, gráfico o lúdico, apropiado al mismo para ser cabalmente comprendido.
2. Objetivos de la entrevista de devolución:
a) Transmitir una información.
b) Observar las reacciones ante la misma y la capacidad para hacer “insight”.
c) Es una última oportunidad para que surjan elementos nuevos.
d) Según las reacciones de los padres y del hijo, o del adulto en cuestión, durante la entrevista
mantendremos la recomendación terapéutica previamente pensada o la modificaremos
apropiadamente.
e) Según las reacciones de los padres y del hijo, o del adulto en cuestión, durante esta entrevista
mantendremos la recomendación terapéutica previamente pensada o la modificaremos
apropiadamente.
3. Por qué lo hacemos:
a) Si alguien viene pidiendo ayuda es lógico que le demos nuestra opinión acerca de lo que nos
parece que sucede y la solución posible.
b) La persona que consulta colabora más si sabe que todo lo que hacemos juntos es para darle
finalmente esa opinión.
c) Hablar acerca de los resultados significa que no se trata de algo terrible o incurable de lo que
hay que guardar hermético secreto.
d) Así damos a los consultantes la oportunidad de verse con más criterio de realidad, con mayor
objetividad.
e) Está demostrado que, siguiendo la teoría de la Gestalt, toda forma tiende a su propio cierre.
En términos de procesos o conductas esto se cumple.
f) Reintegrar al paciente lo que proyectó favorece una buena separación y evita quedar como
depositario crónico de lo que cada consultante deja.
g) Cuando la consulta la hace una parte de la familia respecto de otra la devolución por separado
a cada una de las partes ayuda a discriminarlos y reconocer al que ha sido traído como un ser
humano y no como un objeto de manipulación.
h) Finalmente, porque es una experiencia clínica de incalculable valor que nos da el mayor grado
de certeza posible en la delicada tarea psicodiagnóstica.
4. Con qué material la hacemos:
a) Partimos del motivo manifiesto de la consulta.
b) Tratamos de descubrir el motivo latente de la misma.
c) Elaboramos algunas hipótesis provisorias.
d) Seleccionamos una batería apropiada de tests proyectivos y objetivos si fuesen necesarios,
como así también planificamos entrevistas vinculares y familiares según el caso.
e) Estudiamos todo el material para hallar elementos recurrentes y convergentes.
f) Tratamos de elaborar hipótesis basadas en todos esos datos para explicar tanto el síntoma
como la patología de base que lo provoca.
g) Aun en los casos más difíciles tratamos de hallar aspectos sanos y adaptativos que es por
donde comenzaremos nuestra labor.
h) Tomaremos muy en cuenta la díada transferencia-contratransferencia a lo largo de todo el
proceso psicodiagnóstico y muy especialmente en la entrevista de devolución para facilitar
una auténtica aceptación de las indicaciones que demos como posibles soluciones.

La técnica de la devolución de información


Esta entrevista es imposible estandarizarla y por ende es imposible elaborar un modelo válido para todos los
casos.
En términos generales la devolución se hace en primera instancia a la o las personas que consultaron en
primer término.
Si quien solicitó la primera consulta resulta ser el miembro más enfermo, el panorama cambia
completamente y sería necesario cambiar el orden citando primero a aquél por quien se ha realizado el
psicodiagnóstico, quien seguramente ya habrá adelantado al psicólogo algo de lo que sucede en la familia.

Algunas veces la devolución se hará a toda la familia, especialmente cuando el conflicto involucra a todos y
fraccionar al grupo en sucesivas entrevistas puede favorecer la evitación del compromiso de cada uno o
reacciones paranoicas difíciles de corregir a posteriri.
El registro contratransferencial del profesional es un instrumento importantísimo.

El principal obstáculo que he hallado es el narcisismo herido y la omnipotencia del que no quiere aceptar oír
hablar acerca de lo que le pasa.

El informe psicodiagnóstico – Arzeno


El informe consiste en un resumen de las conclusiones diagnósticas y pronosticas del caso estudiado e
incluye muchas veces las recomendaciones terapéuticas adecuadas al mismo.
El informe debe constar en cada legajo, tanto en nuestro trabajo privado como en cl institucional. En este
último ámbito es imprescindible por la permanente rotación de profesionales. Además, si en una
interconsulta solicitan los resultados del estudio, lo que debemos consignar es el informe psicodiagnóstico.

Además, algunos terapeutas, maestros, etc., solicitan un re-test luego de transcurrido un tiempo. Cotejar el
informe anterior y el actual es lo correcto. Solamente otro psicólogo experto podría comparar dibujos,
Rorschach, etc., y decidir si el sujeto está mejor o no.
El informe, en cambio, debe ser comprensible para todos.

Tanto con los conflictos de la mente, como con los del cuerpo, que en definitiva son de ambos, debemos
saber lo más claramente posible qué pasa antes de introducir modificaciones intentando solucionarlos sin
tomar recaudos para no proceder de un modo iatrogénico, es decir, perjudicial.

Distintos tipos de informes


A un colega
Es el informe que se redacta con lenguaje técnico, con referencia concreta al material de test del cual
extraemos tal o cual conclusión y con una descripción minuciosa de la estructura básica de personalidad, de
sus ansiedades más primitivas, de sus defensas más regresivas y más maduras.
A un maestro
En este caso el informe es breve, se refiere exclusivamente a lo que el maestro necesita saber, se expresa en
lenguaje de uso cotidiano y se toman recaudos para que no trasciendan intimidades del caso que no hacen
al campo pedagógico.

A un abogado
En estos casos es cuando más cuidado debemos tener con los términos que utilizamos y la información que
brindamos. Generalmente se trata de un peritaje que pesará en alguna sentencia y esto hace que sea un
trabajo difícil sobre lodo en el terreno penal.
El informe para un abogado debe ser expresado en términos inequívocos y con aseveraciones que no dejen
margen para ser utilizadas según convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusión con respecto a
la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar tal conclusión apoyándonos en algunos
puntos del material pero siempre expresado en términos claros y de uso corriente en el ámbito forense.

Al empresario en el ámbito laboral:


En estos casos también trabajamos con la desconfianza y las resistencias del sujeto que aspira a conseguir
un trabajo y que acude al psicodiagnóstico porque lo obligan. Por otra parte, también nos sentimos
presionados por el director de la búsqueda o por el dueño de la empresa para que demos un informe
favorable al candidato que venga mejor "recomendado".
En el informe laborar partiremos de la base de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor
debidamente descripta y definida por quien solicita el estudio. Por lo tanto, el informe responderá si los
rasgos de personalidad requeridos para la función se hallan presentes en grado excelente, adecuado,
aceptable o ausentes, todo ello acompañado de una exhaustiva fundamentación en términos siempre de
funciones de la personalidad sin mezclar esto en absoluto con elementos inconscientes y muy privados que
no tienen por qué trascender en un informe que puede ser leído hasta por un empleado administrativo.

Al pediatra, neurólogo, fonoaudiólogo, etcétera:


A estos profesionales les interesa generalmente recibir información acerca de la presencia o no de trastornos
emocionales que expliquen cierta sintomatología cuya etiología no puede ser deslindada en la parte
orgánica. Por lo tanto nuestro informe se referirá simplemente a que sí o no se registran trastornos
emocionales, su gravedad y la conveniencia de un tratamiento psicológico al sujeto, a la familia, etc.

A los padres
Es muy poco frecuente que suceda pero puede darse el caso de que los padres soliciten "algo por escrito".
Si el motivo es para presentarlo en alguna parte preguntaremos adonde y redactaremos el informe
pertinente, que enviaremos directamente al destinatario.
A veces los padres o el propio sujeto en la entrevista de devolución piden el informe escrito por temor a que
la ansiedad les impida retener lo que decimos y entender correctamente.
En otros casos obedece a una actitud intelectualizada y desligada de Iodo compromiso afectivo.

El rol del psicólogo clínico en cuidados paliativos – Di Marco


El dolor es la percepción de una sensación desagradable o aversiva que se origina desde una región especifica
del cuerpo. La naturaleza altamente subjetiva del dolor es uno de los factores que hacen dificultoso definirlo
y tratarlo clínicamente tanto desde lo médico como desde lo psicólogo. Un importante aspecto de la
respuesta de un organismo a una emergencia es una reducción en la respuesta al dolor. El dolor está
influenciado por las emociones y el medio ambiente.

El dolor, presupone distrés, que es la experiencia emocional displacentera de naturaleza psicológica, social
y/o espiritual que interfiere con la capacidad de afrontar la enfermedad y su tratamiento. Sufrimiento y dolor
no son sinónimos. El dolor tiene que ver con la enfermedad y tiene un tratamiento. El sufrimiento, en
cambio, parte de la condición humana, incluye la depresión, la bronca y la ansiedad por pérdidas del rol
social, del ingreso o del fracaso terapéutico. El sufrimiento como el dolor son subjetivos.
Diagnosticar es una forma de buscar, encontrar y transitar el camino del conocimiento de un problema. Para
lo que tenemos en cuenta las formas de manifestación (signos y síntomas), su naturaleza y los modos en que
se organiza (etiología y evolución).

Hay tres tipos de diagnósticos:

• Inmediato: según datos captados por los sentidos, es decir, datos directos ya que son captados por
la observación.
• Mediato o Racional: sin datos directos, se usa el razonamiento con datos indirectos.
• Exjuvantibus: en base a los datos observados e inferidos, podemos realizar un diagnóstico final en un
contexto.

Los objetivos de la evaluación diagnóstica


1. Establecer el vínculo para que el paciente y la familia se sientan contenidos.
2. Valorar el sufrimiento, con empatía.
3. Colaborar con el insight, introspección o conciencia de enfermedad para la aceptación del
tratamiento.
4. Rescatar lo sano y separarlo del aspecto enfermo, situando la enfermedad del paciente en
perspectiva.
5. Establecer objetivos terapéuticos en conjunto con el paciente, la familia y el equipo de salud.
6. Aliviar dudas y brindar información de sí para disminuir la ansiedad.
7. Infundir esperanzas.
8. Facilitar el rol del paciente como protagonista.

Los ejes para la elaboración del informe


• Claves diagnósticas: opciones diagnósticas hipótesis diagnósticas previas o diagnóstico diferencial a
partir del problema o fenómeno.
• Comprobación de criterios diagnósticos: verificación de hipótesis diagnóstica a través de los
trastornos clínicos; los trastornos de la personalidad y los problemas psicosociales y ambientales.
• Diagnóstico con evaluación multiaxial (resumen o formulación diagnóstica): El eje V será la
evaluación global del funcionamiento del paciente.
• Pronóstico: se determina incluyendo la evaluación de la actitud y la conformidad frente al
tratamiento.

¿Cómo se opera?
Se parte de tres preguntas insoslayables:
1. ¿Qué necesita el entrevistado?
2. ¿Qué puedo hacer?
3. ¿Me puedo comprometer?
Si coincide lo que podemos ofrecer con lo que el entrevistado necesita y nos podemos comprometer,
deberemos diferenciar el problema, crear una hipótesis de la herramienta fundamental para lo que el
proceso diagnóstico es la herramienta fundamental. Este proceso conlleva dos condiciones:
contextualización y acotación. En Cuidados Paliativos cobra especial importancia investigar el área corporal
recordando que la psique se sostiene sobre un cuerpo, que si además está enfermo, repercutirá sobre ella.
Primer momento: se diagnostica la situación del grupo familiar y el tipo de relaciones o vínculos entre el
equipo, el paciente y la familia; la actitud ante la enfermedad y ante la posibilidad de la muerte; cómo se da
la culpa, qué tipo de conductas reparatorias aparecen y la calidad de los cuidados.
Segundo momento: se elabora una estrategia paliativa, el entrenamiento familiar desde un enfoque
preventivo incluyendo a la familia al equipo interdisciplinario para atender el duelo de la pérdida de salud y
la posibilidad de la pérdida física.
Tercer momento: se continúa la asistencia a la familia aún luego de la muerte del enfermo si esta lo requiere.
En definitiva, evaluamos la calidad de vida desde la escala del distrés. Y entonces trabajamos desde el
componente emocional sin descuidar la sintomatología orgánica, para facilitar las estrategias más adecuadas
de afrontamiento según las fases que transita el paciente y su entorno.

El principio fundamental es que el psicólogo clínico sea integral para ayudar a llevarlos a un equilibrio en
todos los órdenes de su vida, no sólo en el curso de su enfermedad.

Evaluación metapsicológica de la personalidad adulta. El perfil


adulto – Ana Freud
Para todas las categorías de trastornos, las determinaciones se basan en consideraciones madurativas; en
otras palabras, se estudia la posición del individuo en las secuencias progresivas correspondientes al
desarrollo del yo y del superyó, y a la evolución acorde con la edad de la estructuración interna y la
adaptación al medio.
Este fundamento lógico cambia con la aplicación del perfil a la personalidad adulta. En tal caso la
determinación no se refiere a un proceso actual sino a un producto terminado en el cual se deben reconocer
las etapas madurativas por las que se llegó a aquél.

El perfil metapsicológico intenta ofrecer un encuadre para el pensamiento del analista y un método para
organizar los datos que éste ha hallado, asimilado y elaborado.

Evaluación metapsicológica de la personalidad adulta. El perfil adulto.


I. Motivo de la consulta.
II. Descripción del paciente basada en las impresiones obtenidas directa o indirectamente de la
entrevista.
III. Antecedentes familiares (pasados y presentes) e historia familiar.
IV. Circunstancias ambientales posiblemente significativas.
V. Determinación de las posiciones de los instintos, del yo y del superyó:
A. De los instintos:
1. Libido. Se estudiara:
a) Posición de la libido.
b) Distribución de la libido:
i. Catexia del sí mismo.
ii. Catexia de los objetos.
2. Agresión.
B. Yo y superyó.
C. (A+B) Reacción de la personalidad total ante determinadas situaciones, demandas, tareas,
oportunidades, etc.: el desarrollo instintivo y el desarrollo yoico que, a los fines de la
investigación, fueron estudiados separadamente en las secciones anteriores del perfil, son
considerados ahora en términos de su interacción y de su reacción ante situaciones
específicas.
VI. Determinación de los puntos de fijación y de las regresiones: puesto que se supone que los trastornos
del carácter, las neurosis y algunos desórdenes psicóticos se basan en fijaciones a diversos niveles
primitivos y en regresiones instintivas a dichos niveles, la ubicación de los puntos de fijación es una
de las preocupaciones esenciales del diagnosticado.
VII. Determinación de los conflictos:
• El nivel de madurez.
• La gravedad del trastorno, si lo hay;
• La intensidad de la terapia requerida para aliviar o eliminar el trastorno.
Desde el punto de vista cualitativo, los conflictos pueden ser clasificados como sigue:
a) Conflictos externos.
b) Conflictos internalizados.
c) Conflictos internos entre representantes instintivos incompatibles o
insuficientemente fusionados.
VIII. Determinación de ciertas características generales que tiene relación con la necesidad de terapia
analítica y con las posibilidades de eficacia de ésta: una visión metapsicológica global del paciente le
permitirá al analista evaluar, por una parte, la necesidad de cambios internos que tiene aquél y, por
otra parte, las posibilidades de producir dichos cambios por medio del tratamiento analítico.
Las características, actitudes y circunstancias pueden contribuir a una reacción positiva o negativa a
la terapia analítica.

La hora de juego diagnóstica – Ginocchio


Características generales
El juego es un instrumento que utiliza el psicólogo clínico, dentro del proceso psicodiagnóstico, para conocer
la realidad del niño.
Es el primer encuentro con el niño.
Le explicamos la consigna que consiste en decirle claramente: nuestro rol: observarlo, escribir algo, y jugar
con él si nos invita, el tiempo que permanecerá con nosotros hoy, y en otras oportunidades y los objetivos:
conocerlo para evaluar si luego podremos ayudarlo.
Se le mostrarán los juguetes diciéndole que son para él, y puede jugar con ellos a lo que quiera. También
puede dibujar, pintar, hacer uso de la plastilina .Si nos invita a jugar con él aceptaremos pero deberá
marcarnos claramente nuestro rol; y lo haremos mientras el juego no sea expresión de transferencia erótica
o agresiva.
El niño se expresa mediante el juego como lo hace el adulto con el lenguaje verbal. Por eso es que existe
mucha similitud entre la primera entrevista libre, con el adulto y la hora de juego con el niño, pero en la
segunda el mediatizador es el juguete y en la primera las palabras.
En la primera hora de juego el niño expresa sus fantasías de enfermedad y curación.
Es importante poder diferenciar la hora de juego diagnóstica de la terapéutica.
La primera tiene comienzo, desarrollo y fin en sí misma, opera como una unidad, aún cuando sean dos y/o
se agregue una familiar, utilizando el mismo material.
La segunda es un eslabón del proceso psicoterapéutico, en donde el terapeuta cobra una intervención más
activa y utiliza la herramienta fundamental del psicoanálisis que es la interpretación. Esta tiene como
objetivo hacer conciente lo inconciente.

En ambas el niño utiliza su lenguaje verbal, lúdico y gráfico.

El rol del psicólogo


En la hora de juego diagnóstica el rol del entrevistador es el de un observador no participante: que actúa
en forma pasiva al observar y activo al tratar de comprender, hacer hipótesis, e intervenciones verbales,
tales como el señalamiento sobre lo que observa.
Su registro contratransferencial es tan importante como el simbolismo del material que el niño produzca.

Sala de juego y materiales


El consultorio para niños debe ser un lugar amplio, con poco moblaje, con paredes y pisos lavables, en el
cual el niño pueda moverse con libertad.
Los juguetes deben estar expuestos sobre una mesa, al alcance del niño, distribuidos con un orden relativo.
La caja vacía y abierta le permite al niño usarla como elemento de contención. Los juguetes fuera de la caja
evitan el aumento exagerado de la ansiedad en el niño si tiene que abrirla sin saber que habrá dentro de
ella.

Transferencia y contratransferencia
Entre entrevistado y entrevistador se establece en la hora de juego, y durante el proceso psicodiagnóstico
un vínculo transferencial; en el que influyen la ansiedad ante la situación nueva, la imagen que tiene el niño
del profesional en función de lo que sus padres le dijeron y además la persona real con la que se encuentra.
El análisis de la contratransferencia ayudará al profesional a comprender y diagnosticar al niño, cobrando
tanta importancia como el análisis del juego.

Indicadores de la hora de juego diagnóstica


1. Elección de juguete y juego.
2. Modalidad del juego: Puede hacerlo en forma plástica, rígida o estereotipada.
• Un yo plástico puede verse cuando la misma fantasía es expresada a través de distintos
juegos, o varias fantasías mediante varios mediatizadores, o cuando con pocos juegos o
juguetes puede expresar diversas funciones.
• La rigidez es observada cuando un niño puede usar solo pocos y exclusivos juguetes, para
expresar una misma fantasía. No se permite probar con otros por miedo a la desorganización
y confusión. El juego es monótono, poco creativo y habla de un yo pobre.
• El juego estereotipado y perseverante consiste en ejercer solo la función de descarga. No hay
comunicación y repite siempre la misma conducta.
3. Personificación: Es la capacidad de asumir y adjudicar roles en forma dramática.
4. Motricidad.
5. Creatividad.
6. Tolerancia a la frustración.
7. Capacidad simbólica.
8. Adecuación a la realidad.

La evaluación clínica desde el modelo psicodinámico. El proceso


psicodiagnóstico en niños y adolescentes – Jorge
Introducción
La evaluación clínica Implica un proceso de recoger y organizar la información acerca de una persona, para
lograr una mejor compresión de ella y poder hacer alguna predicción acerca de su conducta futura.
Las variables que conforman el objeto de estudio serían los procesos y contenidos inconscientes.

¿Qué es un proceso psicodiagnóstico?


Es una situación bipersonal (psicólogo-paciente o grupo familiar), de duración limitada, cuyo objetivo es
lograr una descripción y comprensión lo más profunda y completa que sea factible de la personalidad total
del paciente o del grupo familiar. Asimismo enfatiza la investigación de algún aspecto en particular según la
sintomatología y las características de la derivación.
Entre sus fines se puede señalar:
a) Establecer un diagnóstico.
b) Evaluar el tratamiento.
c) Medio de comunicación: Dado que se necesita conocer a quien/quienes consultan, el
psicodiagnóstico puede ser un medio para facilitar esa indagación
d) Investigación.
e) Método para que el consultante acepte recomendaciones.
f) Elegir estrategias terapéuticas más adecuadas.

Encuadre y momentos del psicodiagnóstico


El encuadre es el mantener constantes ciertas variables que intervienen en el proceso: roles, lugar, horario,
duración y honorarios.
Tabla de momentos:
Niños Adolescentes Jóvenes Adultos
Primer El pedido de la consulta es realizado Son quienes generalmente realizan
contacto por los padres u otro adulto. A la consulta.
partir de los 15 años
aproximadamente, el mismo joven
puede solicitar acudir a un
profesional. A los 18 años suelen
realizar ellos mismos la consulta.
Entrevista Se realiza primero con los padres Los primeros encuentros se realizan
inicial (excepto en los adolescentes de 18 con los consultantes. El profesional
años que ya viven solos). Luego se podrá solicitar entrevista vincular o
hace con los niños y adolescentes. familiar si lo considera pertinente.
La modalidad elegida dependerá de
la estrategia que diseñe el
profesional, acorde a la edad:
entrevista, hora de juego, etc. Si el
psicólogo lo cree conveniente
puede implementar entrevistas
familiares o vinculares
Entrevista de Teniendo en cuenta la edad y el motivo de consulta, se recomienda elegir
administración aquellos tests menos ansiógenos para comenzar. Generalmente se
de tests y implementan primero los tests gráficos, luego los verbales. Si fuera pedido
técnicas o el profesional quisiera evaluar posible daño neurológico, cociente
intelectual u otros aspectos, se implementan técnicas más estructuradas.
proyectivas
Integración de Integraciones parciales y final de toda la información obtenida a lo largo
los materiales del proceso.
obtenidos
Entrevista de Primero a los padres, luego al niño y A quienes realizaron la consulta.
devolución adolescente.
Informe Dirigido a quien lo solicitó.