PLAN DE CUIDADOS PACIENTE QUIRÚRGICO

LAURIETH MORALES PADILLA

LIC: FABIOLA CAMARGO

ENFERMERIA IX

UNIVERSIDAD DEL SINU ELIAS BCHARA ZAINUN

CARTAGENA – BOLIVAR
 DATOS DE LA HISTORIA CLINICA

Apellidos y Nombres: Alcalá Lambona Alejandra

Eps: medimas RH: B+
Sexo: femenino Fecha de ingreso: 01 de abril. 2019
Etapa de vida: adolescente servicio: Cirugía
Lugar de nacimiento: Cartagena de indias barrio: el campestre
Fecha de nacimiento: 21 de julio 2005
Ocupación: estudiante
Estado civil: soltero
Religión: católico
Peso: 53 kg
Talla: 1.58 cm
Historia clínica: 1047364263
Diagnostico medico: Hernia Umbilical
Antecedentes personales:
Patológicos: niega
Alérgicos: no refiere
Farmacológicos: niega
Quirúrgicos: niega
Tóxicos: no refiere
Traumáticos: niega
Transfusionales: niega
Gineco-obstetricos: G0 A0 C0 P0

A. familiares:
Línea materna: no refiere
Línea paterna: diabetes mellitus

Motivo de consulta: paciente programado para cirugía

Enfermedad actual
Paciente femenino de 14 años de edad quien ingresa al servicio de cirugía con
diagnostico medico de Hernia umbilical, paciente se encuentra programado para
realizar procedimiento quirúrgico de Herniorrafia umbilical por parte del servicio de
cirugía general. Se encuentra nada vía oral, con sus documentos y consentimiento
informado debidamente diligenciado y autorizado.
Examen físico
 Signos vitales:
 Condiciones generales:
Aspecto general: bueno T/A: 100/60 mmHg TAM: 73 mmHg
Coloración de la piel: Normal Fc: 70 x min
Estado de conciencia: alerta Fr: 19 x min
Condición al llegar: normal Saturation de O2: 99%
Orientado en tiempo, lugar y persona: T°: 36.5°c
no Fio2: 21
Estado de dolor: con dolor

Paciente normo lineo. Se encuentra en posición semi-fowler, buena implantación

capilar, piel y mucosas integras, glaswgo 15/15.

 Examen físico cefalocaudal:

PIEL Y MUCOSA
 Hidratados

 Buen estado musculo esquelético

CABEZA
 Normo céfalo

 Buena implantación del cabello

 Apertura ocular espontanea

 desorientado en tiempo y lugar. Sin déficit cognitivo ni motor, sin alteraciones

neurológicas
 Ojos simétricos, conjuntivas sin palidez, escleras anictericas, pupilas simétricas
normo reactivas a la luz.
CAVIDAD ORAL
 Piezas dentales completas

 Mucosa oral húmeda, sin evidencia de lesiones.

CUELLO
 Simétrico

 Móvil

 Sin signos de ingurgitación yugular.

 Ausencia de ganglios inflamados

TÓRAX
 Simétrico, expandible

 Sin tirajes o ruidos agregados

 Ruidos respiratorios normales

EXTREMIDADES SUPERIORES
 Móviles

 Simétricos

ABDOMEN:
 Abdomen blando, con incisión quirúrgica cubierta con apósito. Presencia de
dolor en la herida, sin signos de infección.
GENITOURINARIO
 No valorados

EXTREMIDADES INFERIORES
 Sin alteraciones

 Simétricos

 Sin signos de edema

Exámenes Complementarios
Resultado Valores de referencia
CUADRO HEMATICO
A - ERITROGRAMA -
Hemoglobina 11.6 gr/dl 11 a 16.5 gr/dl
Hematocrito 36.0 % 35 a 42 %
Eritrocitos 4300000 /mm3 4000000 a 5400000 /mm3
Promedio de volumen corpuscular (PVC) 83.9 um3 80 a 97 um3
Promedio de Hemoglobina Corpuscular (PHC) 26.9 pg 26.5 a 33.5 pg
Promedio de Concentración de la Hemoglobin 32.2 gr/dl 31 a 38 gr/dl
B - LEUCOGRAMA -
Recuento de Leucocitos 9600 /mm3 5000 a 10000 /mm3
P.N. Neutrofilos 72 % 43 a 65 %
P.N. Eosinofilos 8% 1a5%
Linfocitos 20 % 30 a 40 %
Recuento de Plaquetas 397000 /mm3 150000 a 450000 /mm3
TIEMPO DE PROTROMBINA TP
Tiempo de Protrombina 16.53 segundos
Control de T.P. 13.1 segundos
Tiempo Parcial De Tromboplastina T.p.t.
Tiempo parcial de Tromboplastina TPT 29.2 Segundos
Control de TPT 27.1 Segundos
Análisis
Se revisa reporte de paraclínicos en los cuales se evidencia hemograma con
hemoglobina normal, sin leucocitosis, sin alteraciones plaquetarias, tiempos de
coagulación normales.
Plan pre quirúrgico:
- Nada via oral
- Lactato de ringer 500cc pasar 70cc hora
- Cefalotina 1 gr iv profilaxis antibiótica.

EVOLUCIÓN
Paciente en contexto de posoperatorio de herniorrafia umbilical, con buena
tolerancia al procedimiento, buen estado general, tolerando via oral y oxigeno
ambiente, con signos vitales estables. Medico ordena dar de alta con cita control
por cirugía general, analgésico, recomendaciones y signos de alarma.
Plan de alta:
- Ibuprofeno tab 500mg, 1 cada 8 hrs por 5 días
- Cefalexina tab 500mg, 1 cada 6hrs por 5 días
- Incapacidad por 15 días, no realizar esfuerzo físico por un mes
- Retirar apósitos en 3 días y luego lavar con abundante agua y jabón
diariamente.
- Se entregan recomendaciones y signos de alarma en físico y por escrito
- Cita control por cirugía general el día viernes 05 de abril.

PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados esta realizado bajo los criterios de la teoría de Ernestina
Wiendebach “Arte de cuidar de la Enfermería Clínica”. Ernestina Wiedenbach
propusó que las enfermeras deben identificar las necesidades de ayuda de los
pacientes mediante lo siguiente:
- Observación de comportamientos compatibles o incompatibles con su bienestar.
- Exploración del significado de su comportamiento.
-Determinación de la causa de su malestar o incapacidad.
-Determinación de si pueden resolver sus problemas o si tienen necesidad de
ayuda.

1. Observación de comportamientos: la paciente se encuentra confusa, con

facies de dolor, ansiosa, se nota algo incomoda en la posición en la que se
encuentra.
 2. Exploración del significado del comportamiento:
Se realiza un análisis del comportamiento de la paciente y una entrevista para
determinar las causas de este.

3. Determinación de la causa de su malestar o incapacidad:

Se determina que la confusión de la paciente está relacionada con la anestesia
administrada (general) durante el procedimiento quirúrgico, según Águila et
al 1 refiere que las complicaciones de la anestesia general se manifiestan de
distintas formas durante el período peroperatorio y pueden variar desde
relativamente menores, las molestias que se producen en muchos de ellos después
de una operación ejecutada con anestesia general, incluyen: náuseas y vómitos,
confusión, dolor de garganta si requieren respiración asistida, dolor e inflamación
alrededor de la incisión, intranquilidad e insomnio, sed, constipación y flatulencias.
Por otro lado, la paciente refiere que siente dolor en el abdomen, por lo que se
determina que el dolor está relacionado con la incisión realizada en el procedimiento
quirúrgico (herniorrafia inguinal).

4. Determinación de si pueden resolver sus problemas o si tienen

necesidad de ayuda:
La paciente si tiene necesidad de ayuda, requiere de medicamentos analgésicos
para aliviar el dolor, información acerca de donde se encuentra y cuál fue el
procedimiento realizado, cambio de posición para brindar confort, también
brindar educación al familiar acerca del cuidado de la herida quirúrgica, los
signos y síntomas de alarma.

Actividades de enfermería
- Administrar la ayuda necesaria para suplir sus necesidades y mejorar su
condición (medicamentos, información, brindar confort, entre otros).
- Realizar plan de cuidados.
- ayudar a identificar esas situaciones que desencadenan o agravan la
ansiedad.
- Involucrar al familiar en el cuidado de la paciente.

1
Águila Hoyos L del, Vargas Carbajal E, Angulo Espinoza H. Complicaciones
postoperatorias [citado 9 Jun 2017]. Disponible
en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual /libros/medicina/
cirugia/tomo_i/Cap_26_Complicaciones%20Postoperatorias.htm
Datos objetivos:
Paciente a la inspección se muestra ansiosa, con facies de dolor. Paciente con
buen para la estatura (53kg – 1.58 cm), buen estado musculo esquelético en
cuanto a su orientación se observa que esta desorientada en tiempo y lugar.
Paciente se encuentra monitorizada, presenta signos vitales de T/A: 100/60
mmHg TAM: 73 mmHg, Fc: 70 x min Fr: 19 x min Saturación de O2: 99% , T°:
36.5°c.

Datos subjetivos:

Paciente en la entrevista refiere que se encuentra preocupada por su estado de

salud, hace muchas preguntas acerca de cómo fue el procedimiento, además
refiere que siente dolor en la herida y que se siente mareada y confundida
(pregunta en donde se encuentra y por qué sentía dolor).

Inferencia:
De acuerdo a la información recolectada en los datos objetivos y subjetivos, la
paciente además de presentar dolor en la incisión quirúrgica, también presenta
ansiedad y confusión, que se encuentran relacionados con el procedimiento
quirúrgico realizado.

METAS: paciente lograra una óptima recuperación, disminuirá su ansiedad,

disminuirá su dolor, mejorara su estado de conciencia.

Diagnósticos de enfermería e intervenciones:

CONFUSIÓN AGUDA (00234) r/c efectos secundarios de fármacos anestésicos

m/p fluctuaciones en el nivel de conciencia.

Actividades de enfermería:
 Monitorización del estado de conciencia
 Valoración nivel de conciencia
 Valoración actividad motriz
 Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada
 Permitir que un familiar se quede con el paciente
 Orientación de la realidad
 Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de
movimientos inseguros.
 Monitorización y valoración de signos vitales: FC, TA, FR, SaO
ANSIEDAD (00146) Relacionado con: procedimiento quirúrgico .m/p:-inquietud y
preocupación.
Actividades de enfermería
 busca información para reducir la ansiedad
 Explicar el proceso por el que acaba de pasar
 Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que
se han de experimentar durante el procedimiento.
 estar atento a las necesidades del paciente.
 brindar seguridad al paciente y familiar

DOLOR AGUDO (00132). R/C: incisión quirúrgica M/P: Informe verbal o

codificado, Posición antiálgica para evitar el dolor, Observación de las evidencias
(facies de dolor).
Actividades de enfermería:
 Frecuencia del dolor
 Dolor referido.
 Duración de los episodios del dolor
 Posiciones corporales protectoras
 valorar el nivel de dolor. Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos
pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgésicos
prescritos.
 Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada
RIESGO DE INFECCIÓN (1240), relacionado con procedimientos invasivos:
incisión quirúrgica.
Actividades de enfermería:
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión
 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la
piel y las membranas mucosas.
 Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
 Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
 Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
 Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
 DIAGNSOTICO NOC NIC ACTIVIDADES
DE ENFERMERIA (OBJETIVOS) (INTERVENCIONE
S)
CONFUSIÓN El paciente 6490. - Monitorización del estado de conciencia
AGUDA (00234) reducirá MONITORIZACIÓN - Valoración nivel de conciencia
r/c efectos progresivamen DEL ESTADO DE - Valoración actividad motriz
secundarios de te los signos CONCIENCIA - Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada
fármacos de confusión - Permitir que un familiar se quede con el paciente
anestésicos m/p 3489. - Orientación de la realidad
fluctuaciones en el PREVENCIÓN DE - Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de
nivel de CAÍDAS movimientos inseguros.
conciencia. - Monitorización y valoración de signos vitales: FC, TA, FR, SaO
- Administración de oxígeno, si procede

ANSIEDAD(00146 Paciente DISMINUCION DE -busca información para reducir la ansiedad

)Relacionado con: controlara los LA -Explicar el proceso de la enfermedad
-procedimiento síntomas ANSIEDAD(5820) -Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que
quirurgico .m/p:- relacionados se han de experimentar durante el procedimiento.
inquietud con la CONTROL DE LA -estar atento a la necesidades del paciente.
-preocupación ansiedad ANSIEDAD(1402) - brindar seguridad al paciente y familiar

DOLOR AGUDO Manifestara NIVEL DEL  Frecuencia del dolor

(00132). R/C: disminución de DOLOR(2102)  Dolor referido.
-herida quirúrgica la intensidad  Duración de los episodios del dolor
M/P: del dolor MANEJO  Posiciones corporales protectoras
-Informe verbal o DELDOLOR(1400)  valorar el nivel de dolor. Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno
codificado.
-Posición  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
antiálgica para localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad,
evitar el dolor. intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
-Observación de  Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos
las evidencias pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los
analgésicos prescritos.
 Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada

RIESGO DE 655014 - Inspeccionar el estado de cualquier incisión

INFECCIÓN 0989- prevenir 6550 - 655015 - Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o
(1240), infecciones. PROTECCIÓN drenaje en la piel y las membranas mucosas.
relacionado con CONTRA LAS 655018 - Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
procedimientos INFECCIONES. 655019 - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
invasivos: incisión 655020 - Observar los signos y síntomas de infección sistemática y
quirúrgica 6650 – VIGILANCIA localizada.
655021 - Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
3490- VALORAR 655021- brindar educación al paciente sobre los cuidados de la herida
SITIOS DE
INSERCIÓN

7690 -
INTERPRETACIÓN
DE DATOS DE
LABORATORIO.

4789- HIGIENE
 EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
La paciente no presento alteraciones a nivel neurológico, respiratorio o cardiovascular, para ello para ello se valoró la
movilidad, la respiración, el estado de conciencia, el estado hemodinámico y la coloración de la piel. Los siguientes
indicadores de resultado para la recuperación del paciente deben estar entre 4-5
EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
1 2 3 4 5
El paciente no presenta manifestaciones físicas de ansiedad x
La familia se encuentra convenientemente informada x
El paciente mantiene una frecuencia respiratoria dentro del rango esperado x
El paciente mantiene un ritmo respiratorio dentro del rango esperado x
El paciente mantiene una saturación de oxigeno dentro de los límites de la x
normalidad
El paciente mantiene la temperatura corporal dentro de los límites de la x
normalidad
El paciente mantiene la coloración de la piel normal x
El paciente no presenta atragantamiento, náuseas o vómitos x
El paciente mantiene la presión arterial sistólica dentro del rango esperado x
El paciente mantiene la presión arterial diastólica dentro del rango esperado x
El paciente mantiene la frecuencia cardiaca dentro del rango esperado x
El paciente se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad x
Ausencia de parestesias x
El paciente es capaz de mantener la posición corporal x
El paciente es capaz de realizar movimientos musculares sostenidos x
El paciente es capaz de controlar los movimientos x
El paciente expresa satisfacción con el control del dolor x
FAMILIOGRAMA

Mujer

42 39 Hombre

14

ECOMAPA

Recreación

Educación

Salud

Trabajo

Amigos

Medios de
comunicación

Religión