ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

PADA Ny. S DENGAN ASMA DI RUANG MELATI

RSUD BANYUMAS

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Praktikum Klinik Stase KMB

Ruang Melati RSUD Banyumas

Disusun Oleh
Kelompok 1 :

1. Yahya Saiful Rizal (113118056)

2. Ahmad Fani R (113118040)
3. Desi Ika Putri (113118042)
4. Ginta Septiana (113118003)
5. Nurul Khasanah (113118008)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH
PADA Ny. S DENGAN ASMA DI RUANG MELATI
RSUD BANYUMAS

Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2018

Jam Pengkajian : Pukul 09.00 WIB

A. Data Umum
1. Identitas Klien
a. Nama Inisial Klien : Ny S
b. Umur : 40 Tahun
c. Pendidikan Terakhir : SMP
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Pekerjaan : IRT
h. Alamat : Susxxxx
i. Diagnosa Medis : Asma
2. Identitas Penanggung Jawab:
a. Nama Inisial PJ Klien : Tn. L
b. Umur : 43 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan Klien : Suami
g. Pendidikan Terakhir : SMP
j. Alamat : Susxxxx
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Klien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan sesak dan batuk dan badan terasanlemas.
c. Faktor pencetus :
Alergen dan aktifitas berat.
d. Lamanya keluhan :
Klien mengatakan menderita sejak kecil dan sering kambuh.
e. Timbulnya keluhan :
Hilang timbul
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
 Klien mengatakan sudah mengalami sesak ini dari kecil dan hanya
minum obat salbutanol dan berobat ke tenaga kesehatan terdekat. Klien
mengatakan sesaknya sering kambuh saat bekerja di konveksi tahun
2005 lalu.
b. Kecelakaan :
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan.
3. Pernah dirawat
a. Penyakit :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit.
b. Waktu :-
c. Riwayat Operasi :
Klien mengatakan belum sebelumnya belum pernah dilakukan tindakan
operasi.
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri :
Kesehatan adalah hal yang sangat penting dalam kehidupan, tanpa
kesehatan yang baik atau dengan terganggunya kesehatan akan
mengakibatkan kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya:
semua prosedur tindakan medis yang dilakukan di RS sangat membantu
klien dan membuat keluhan klien berkurang, klien sangat patuh dengan
semua instuksi dokter demi cepatnya proses kesembuhan klien.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan: klien
mengatakan sangat suka minum kopi. pemeriksaan kesehatan berkala
jarang dilakukan, perawatan kebersihan diri sendiri dilakukan dengan
bantuan selama sakit, kemampuan klien untuk mengontrol kesehatan
yang dilakukan bila sakit klien segera dibawa ke RS terdekat oleh
keluarganya, kebiasaan hidup yang kurang sehat tidak pernah dilakukan
seperti merokok, minum minuman keras dan meminum obat-obatan
terlarang.
d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan : ± Rp 1.000.000
2) Asuransi/ jaminan kesehehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal :
Lingkungan pedesaan yang asri dan kondisi sosial yang baik dan
harmonis, jauh dari hiruk pikuk perkotaan dan asap kendaraan
bermotor maupun pabrik.
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala subjektif
1) Diet biasa (tipe) :
Nasi, sayur dan lauk pauk biasa dengan jumlah makanan/ hari
kurang lebih 3 porsi kecil,
2) Pola diit :
Tinggi serat tinggi protein
3) Nafsu/selera makan :
Klien mengatakan tidak ada peubahan nafsu makan
4) Pola minum :
Klien terbiasa minum air putih sebelum dan sesudah makan kurang
lebih dalam sehari habis 8 gelas ukuran gelas sedang.
5) Penurunan BB dalam 6 bulan : -
b. Tanda objektif
1) Suhu tubuh : 36,20C
2) BB : 56 kg
3) TB : 156 cm
4) Tidak terdapat edema, asites, distensi vena jugularis maupun
hernia.
3. Pernafasan, aktifitas dan latihan pernafasan
a. Gejala subjektif
Klien mengatakan sesak nafas
b. Tanda objektif
1) Pernafasan : 24 kali per menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : Terpasang O2 3lt/jam
3) Batuk : Ada
4) Sputum : Ada
5) Fremitus : merata
6) Sianosis : tidak ada
7) Auskultasi : wheezing
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan )
a. Gejala subjektif
Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas: klien mengeluhkan sering
merasa lemas untuk melakukan aktivitas. Pergerakan tubuh yang
terbatas karena sesak saat beraktivitas berat. Perawatan diri seperti
mandi, berpakaian, dibantu oleh suami.
b. Tanda obyektif
Respon terhadap aktivitas yang teramati baik dalam berespon, status
mental baik, tidak ada sikap menarik diri maupun letargi.
5. Istirahat
a. Gejala subjektif
Kebiasaan tidur klien dalam sehari semalam kurang lebih 4 sampai 5
jam perhari. Ada masalah berhubungan dengan tidur yaitu tidak bisa
tidur karena sesak nafas.
b. Tanda objektif
Klien mata tampak sayu, mata agak kemerahan, tidak sering menguap
dan konsentrasi baik.
6. Sirkulasi
a. Gejala subjektif
Tidak ada riwayat hipertensi dan masalah jantung, riwayat edema kaki,
flebitis, rasa kesemutan maupun palpitasi.
b. Tanda objektif
1) Tekanan darah : 100/80 mmHg
2) Nadi : 92 x/menit
3) Bunyi jantung : S1 dan S2 reguler
4) Warna membran mukosa : agak pucat dan sedikit kering.
7. Eliminasi
a. Gejala subjektif
Klien mengatakan belum BAB selama di rumah sakit. Tidak ada
riwayat hemoroid dan riwayat inkontenensia, klien mengatakan pernah
menggunakan alat-alat (misalnya kateter), dan tidak ada riwayat rasa
nyeri saat BAK maupun kesulitan BAK.
b. Tanda obyektif
1) Abdomen
a) Inpeksi: perut terlihat datar dan tidak terlihat adanya benjolan
massa
b) Auskultasi: bising usus 24 x permenit
c) Perkusi: timpani
d) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas,
konsistensi lunak
e) Lingkar perut 70 cm
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala subyektif: tidak ada rasa ingin pingsan, terasa lemas dan sesak
saat beraktivitas berlebih, tidak ada kesemutan, tidak terdapat kejang.
Mata pandangan normal, tidak mengalami gangguan pendengaran.
b. Tanda obyektif
1) Status mental dengan kesadaran komposmentis dan nilai skala
coma glasgow (GCS): respon membuka mata (E) 4, respon motorik
(M) 6 dan respon verbal (V) 5.
2) Tidak ada disorientasi.
3) Persepsi sensori: ilusi tidak ada dan halusinasi tidak ada.
 4) Tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran.
5) Reaksi pupil terhadap cahaya: baik.
6) Penampilan umum tampak kesakitan dan khawatir
9. Keamanan
a. Gejala subyektif
Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. Tidak ada
riwayat penyakit hubungan seksual dan tidak ada riwayat kejang.
b. Tanda obyektif
1) Suhu tubuh: 36,20C
2) Integritas jaringan: < 2 detik
3) Jaringan terluka: tidak ada luka
4) Faktor resiko terpasang alat invasif: ada, yaitu pemasangan infus
pada tangan kanan.
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala subyektif
Pemahaman terhadap fungsi seksual baik. Tidak ada kelainan pada
reproduksi
11. Persepsi diri mekanisme koping
a. Gejala subyektif
Klien mengatakan ketika ada permasalahan selalu dibicarakan secara
baik-baik dan tidak ada perselisihan masalah yang terlalu berarti.
b. Tanda obyektif
Status emosional yang baik dan mudah mengontrol emosi.
12. Interaksi sosial
a. Gejala subyektif
Orang terdekat dan lebih berpengaruh bagi klien adalah suami klien.
Kepada suami klien meminta bantuan jika menghadapi masalah, tidak
ada kesulitan dalam berkeluarga seperti hubungan dengan anak,
saudara dan masyarakat
b. Tanda obyektif
Kemampuan berbicara yang baik, tidak adanya penggunaan alat bantu
bicara maupun trakeotostomi, dan tidak ada perilaku menarik diri.
13. Pola nilai kepercayaan dan spritual
a. Gejala subyektif
Sumber kekuatan bagi klien adalah Allah SWT. Tidak ada perasaan
menyalahkan Tuhan, dan klien terbiasa ibadah sholat sesuai dengan apa
yang sudah menjadi kewajibannya, namun selama sakit klien
meninggalkan kebiasaan sholatnya.
D. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 16 September 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,8 U/L 13.2-17.3
Hematokrit 36,0 % 39.6-51.9
Eritrosit 4,34 10^6/uL 4.50-6.50
Leukosit H 12,51 10^3/uL 3.70-10.10
Trombosit 209 10^3/uL 150-450
MCV 83,0 fL 81.0-96.0
MCH 29,5 pg 27.0-31.2
MCHC H 35,6 % 31.8-35.4
RDW 12,4 % 11.5-14.5
Neutrofil H 91,01 % 39.30-73.70
Limfosit L 6,27 % 18.00-48.30
Monosit L 2,279 % 4.400-12.700
Eosinofil L 0,099 % 0.600-7.300
Basofil 0,351 % 0.0 – 1.7

KIMIA

BUN L 4,0 mg/dL 7-18

SGOT 22 U/L 0-50
SGPT 30 U/L 0-50
Kreatinin 0,67 mg/dL 0,60-1,30

2. Hasil pemeriksaan RO Thorax

Paru – paru dalam batas normal
3. Obat-obatan
a. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxone 1x1gr
c. Injeksi ranitidin 1 x 50 gr
d. Salbutanol 3 x 4 mg
e. Ambroxol 3 x 30 mg
f. Ventolin 2,5 mg (nebulizer)
E. Analisa Data

No. Tgl/ Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. 16/11/18 DS: Ketidakefek Hiperventilas
09.30  Klien mengatakan tifan pola i Yahya
WIB sesak nafas, batuk, nafas
dahak susah keluar
DO:
 Terlihat napas cuping
hidung
 RR 24x/menit
 Terlihat nafas cepat
dan dangkal
 Terndengar suara
wheezing
 Terpasang O2 3lt/mnit
7/12/18 DS: Ansietas Ancaman
09.45  Klien mengatakan pada status Fani
WIB sesak nafas kesehatan
DO:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak gugup
dan cemas
 Klien sering
menanyakan kondisi
penyakitnya

F. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan

G. Rencana Asuhan Keperawatan

Dx
Tgl/
No Keperawata NOC NIC
Jam
n
1 7/12/18 Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan NIC : Airway
09.45 fan pola nafas keperawatan selama 2 x shift Managemen
berhubungan diharapkan sesak dapat teratasi 1. Lakukan pengkajian
WIB dengan dengan kriteria hasil: frekuensi,
hiperventilasi Respiratory Status:Ventilation kedalaman
Indikator IR ER pernafasan dan
1. Frekuensi nafas 3 5 gerakan dada
2. Irama nafas 2 5 2. Posisikan klien
3. Suara tambahan 3 5 untuk
Keterangan: memaksimalkan
1. Keluhan Ekstrim ventilasi
 2. Keluhan Berat 3. Kolaborasi dengan
3. Keluhan Sedang dokter untuk
4. Keluhan Ringan pemberian
5. Tidak Ada Keluhan bronkodilator
4. Monitor pola nafas
5. Observasi TTV
2 7/12/18 Ansietas Setelah dilakukan tindakan NIC : Anxiety
09.45 berhubungan keperawatan selama 1x shift Reduction
dengan diharapkan ansietas dapat teratasi 1. Jelaskan semua
WIB ancaman pada dengn kriteria hasil: prosedur medis yang
status Anxiety Level akan diberikan pada
kesehatan Indikator IR ER pasien
1. Mampu 3 5 2. Temani pasien untuk
mengungkapkan memberikan
gejala cemas keamanan dan
2. Mengungkapkan 3 5 mengurangi takut
teknik 3. Dengarkan dengan
mengontrol penuh perhatian
5 4. Dorong pasien untuk
cemas 4
3. TTV 2 5 mengungkapkan rasa
4. Ekspresi wajah 3 5 cemasnya
5. Aktivitas 5. Instruksikan pasien
Keterangan: menggunakan teknik
1. Keluhan Ekstrim relaksasi
2. Keluhan Berat 6. Cek tanda-tanda vital
3. Keluhan Sedang pasien
4. Keluhan Ringan Monitor ekspresi
Tidak Ada Keluhan pasien saat timbul
kecemasan

H. Catatan Keperawatan
No Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1. 07/11/18 1 Melakukan pengkajian S:
10.00 frekuensi, kedalaman - Klien mengatakan ada Yahya
WIB pernafasan dan gerakan sesak dan nafasnya
dada
pendek dan dangkal

O:

- Klien terlihat nafas

cuping hidung
- Tekanan darah 100/80
mmHg
- Nadi 86 kali/menit
- RR 26 kali/menit
- Suhu 36,20 C
2. 07/11/18 1 Memposisikan klien S:
10.15 untuk memaksimalkan - Klien mengatakan mau Yahya
WIB ventilasi melakukan posisi semi
fowler
- Pasien terlihat nyaman
O:
- Klien terlihat lebih tenang
- Klien terlihat dalam posisi
semi fowler

3. 07/11/18 1 Memberikan inhalasi S:

10.30 nebulizer - Klien mengatakan mau Yahya
WIB diberikan nebulizer
O:
- Terlihat klien
menggunakan sungkup
nebulizer
- Klien terlihat menghirup
nebulizer dengan tenang

4. 07/11/18 1,2 Memeriksa tanda - tanda S: -

11.15 vital O: Fani
WIB - Tekanan darah 100/80
mmHg
- Nadi 86 kali/ menit
- RR 26 kali/menit
- Suhu 37.60C

5. 07/11/18 1, 2 Mengajarkan teknik S:

11.20 nafas dalam - Klien mengatakan lebih Fani
WIB nyaman dan merasa lebih
tenang
O:
- Klien terlihat
mempraktikan nafas
dalam
6. 07/12/18 2 Memberikan informasi S:
13.00 tentang penyakit yang - Klien menagtakan mau Fani
dideritanya mendengarkan penjelasan
dari perawat
- Klien mengatakan bahwa
dirinya mendapatkan
informasi baru
O:
- Klien terlihat
mendengarkan penjelasan
perawat
 - Klien tampak lebih paham
tentang kondisinya saat
ini
- Klien tampak lebih tenang
7. 08/11/18 1 Melakukan pengkajian DS: Nurul
10.00 frekuensi, kedalaman  Klien mengatakan ada
WIB pernafasan dan gerakan sesak sudah berkurang
dada
DO:

 Klien terlihat tidak ada

nafas cuping hidung
 Tekanan darah 120/80
mmHg
 Nadi 86 kali/menit
 RR 24 kali/menit
Suhu 36,40 C

8. 08/11/18 1 Memposisikan klien S: -

10.15 untuk memaksimalkan O: Nurul
WIB ventilasi - Klien terlihat lebih tenang
- Klien terlihat masih
dalam posisi semi fowler

9. 08/11/18 1 Memberikan inhalasi S:

10.30 nebulizer - Klien mengatakan mau Yahya
WIB diberikan nebulizer
O:
- Terlihat klien
menggunakan sungkup
nebulizer
- Klien terlihat menghirup
nebulizer dengan tenang

10. 08/11/18 1,2 Memeriksa tanda - tanda S: -

11.15 vital O: Fani
WIB - Tekanan darah 120/80
mmHg
- Nadi 84 kali/ menit
- RR 22 kali/menit
- Suhu 36.60C
 I. Catatan Perkembangan
No Tgl/ Jam Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TTD
1. 07/11/18 Ketidakefektifan S: Yahya
23.00 pola nafas b.d - Klien mengatakan masih sesak dan
hiperventilasi nafasnya pendek dan dangkal
O:
- Klien terlihat nafas cuping hidung
- Tekanan darah 100/80 mmHg
- Nadi 84 kali/menit
- RR 27 kali/menit
- Suhu 336,20 C dalam
A: Respiratory Status:Belum teratasi
Indikator IR ER
Frekuensi nafas 3 5
Irama nafas 2 5
Suara tambahan 3 5

Keterangan:
- Keluhan Ekstrim
- Keluhan Berat
- Keluhan Sedang
- Keluhan Ringan
- Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
- Melakukan pengkajian frekuensi,
kedalaman pernafasan dan gerakan
dada
- Memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Memberikan inhalasi nebulizer
Kolaborasi pemberian analgesik
sesuai advice dokter
2. 07/11/18 Ansietas S:
23.30 berhubungan - Klien mengatakan paham dengan kondisi Fani
dengan ancaman status kesehatan saat ini
pada status - Klien mengatakan merasa lebih tenang
kesehatan O:
- Klien terlihat kooperatif
- Klien terlihat lebih tenang
- Tekanan darah 110/ 70 mmHg
- Nadi 86 kali/ menit
- RR 26 kali/menit
- Suhu 36.20C
 A: Anxiety Level: Teratasi
Indikator IR ER
1. Mampu mengungkapkan 3 5
gejala cemas
2. Mengungkapkan teknik 3 5
mengontrol cemas
3. TTV 4 5
4. Ekspresi wajah 4 5
5. Aktivitas 3 5
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
 Berikan dukungan positif pada pasien
3. 08/11/18 Ketidakefektifan S:
15.00 pola nafas b.d - Klien mengatakan masih sesak sudah Ginta
WIB hiperventilasi berkurang
O:
- Klien terlihat nafas cuping hidung
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 84 kali/menit
- RR 24 kali/menit
- Suhu 36,60 C dalam
A: Respiratory Status:Teratasi Sebagian
Indikator IR ER
Frekuensi nafas 4 5
Irama nafas 4 5
Suara tambahan 4 5

Keterangan:
- Keluhan Ekstrim
- Keluhan Berat
- Keluhan Sedang
- Keluhan Ringan
- Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
- Melakukan pengkajian frekuensi,
kedalaman pernafasan dan gerakan
dada
- Memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Memberikan inhalasi nebulizer
Kolaborasi pemberian analgesik
sesuai advice dokter
2. 08/11/18 Ansietas S:
15.15 berhubungan - Klien mengatakan lebih paham dengan Ginta
dengan ancaman kondisi status kesehatan saat ini
pada status - Klien mengatakan merasa lebih tenang
kesehatan O:
- Klien terlihat kooperatif
- Klien terlihat lebih tenang
- Tekanan darah 120/ 80 mmHg
- Nadi 84 kali/ menit
- RR 24 kali/menit
- Suhu 36.60C

A: Anxiety Level: Teratasi

Indikator IR ER
Mampu mengungkapkan 5 5
gejala cemas
Mengungkapkan teknik 5 5
mengontrol cemas
TTV 5 5
Ekspresi wajah 5 5
Aktivitas 5 5
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
 Berikan dukungan positif pada pasien