INTRODUCCION

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad

infecciosa que afecta a los pulmones. Por lo general se adquiere al
inhalar o aspirar microorganismos patógenos como
las bacterias, virus, hongos y parásitos adquiridos fuera
del ambiente hospitalario.
Una persona que presenta síntomas de neumonía adquirida en
la comunidad, puede requerir hospitalización, en especial si por juicio
médico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir.
Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de
65 años, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos
del corazón y diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en el
caso de pacientes con VIH o lupus eritematoso sistémico.
La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de
enfermedad y mortalidad. En el Perú, Desde el inicio este año 2012
hasta el 2 de junio se han registrado 14,734 casos de neumonías
en niños menores de 5 años, frente a los 16,061 casos presentados en
el mismo periodo durante el 2011, lo que representa una reducción de
8.3%, informó la Agencia Andina.
Según un último monitoreo de atenciones, Lima representa la primera
región del país con mayor número de atenciones por Infecciones
Respiratorias Agudas (IRAS) en menores de 5 años con 300,225.
En tanto, Arequipa se convierte en la segunda región en registrar
mayor número de atenciones en IRAS en menores de 5 años, al
registrar 75,546 atenciones frente al quinto lugar ocupado durante el
2011. Le sigue la región La Libertad con 64,449 atenciones, Loreto con
64,388 y Piura con 61,170 atenciones.

pág. 1
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN Y
RECUPERACIÓN DE LA NEUMONÍA DRENAJE TORÁCICO
Neumonía es la inflamación aguda del parénquima pulmonar de
diversas etiologías y de duración variable, caracterizada por una
exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del
bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvéolos.
Neumonia:
La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una
infección por muchos organismos diferentes
como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación
originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado,
además es una enfermedad común que afecta a millones de personas
cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso
mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual
que de la edad y del estado de salud subyacente.DEFINICION.-
Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar distal a los
bronquíolos terminales producido por: infecciones, agentes químicos,
físicos y fenómenos inmunológicos 1 UNA DE LAS
PRIMERAS MUERTE EN LOS ADULTOS DE 65 AÑOS.
 ETIOLOGÍA:
Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus,
Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes
químicos.

Clasificación de la neumonía según medios hospitalarios

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un
agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina
neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH).
La NEH no es un proceso único, sino un grupo de infecciones causadas
por diferentes microorganismo s y que afecta a diferentes tipos de
personas.

EPIDEMIOLOGÍA
En estudios poblacionales, la incidencia anual en adultos oscila entre
1,6 y 13,4 casos por cada 1000 habitantes, con tasas
significativamente superiores en las edades extremas de la vida y en
varones.
La NEH es la infección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de
un paciente en el hospital y la causa más frecuente de muerte de origen

pág. 2
infeccioso, con tasas que van desde un 0-4% en
pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos
ingresados en el hospital.
La mortalidad es superior al 35% si se precisa atención en UCI.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La interacción entre la patogenicidad de las bacterias que invaden el
tracto respiratorio inferior y la integridad del sistema inmunitario del
huésped determinará si éste es capaz de eliminar los microorganismos
o sucumbe y desarrolla una neumonía.
La respuesta inflamatoria es la manifestación histológica de la
neumonía. Consiste en una infiltración neutrofílica y exudación de
proteínas plasmáticas que afecta preferentemente a los alvéolos y que
puede extenderse a unidades respiratorias adyacentes. Algunos
microorganismos, especialmente anaerobios, S. aureus o K.
pneumoniae, pueden producir necrosis con formación de abscesos.
FISIOPATOLOGÍA
La ocupación alveolar por el exudado inflamatorio provoca la aparición
de alvéolos perfundidos pero no ventilados que condicionan la aparición
de hipoxemia. En respuesta a esta hipoxemia se produce una
hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es
rara salvo en neumonías muy extensas y en pacientes graves con
enfermedad pulmonar previa.
DIAGNÓSTICO
En la práctica, toda condensación radiológica acompañada de fiebre de
menos de una semana de evolución debe considerarse y tratarse como
una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, el
diagnóstico de neumonía no siempre es fácil. Los datos clínicos,
aunque se obtienen de forma sencilla, rápida y barata, son poco
sensibles y específicos.
En ocasiones, algunos datos clínicos y radiológicos pueden ayudar a
identificar pacientes con una mayor probabilidad de infección por
ciertos microorganismos, pero ningún patrón clínico o radiológico es lo
suficientemente específico como para permitir un diagnóstico
etiológico, sobre todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad
de base.
La forma habitual de detección del agente responsable implica
el empleo de distintos métodos microbiológicos.

pág. 3
  TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO.
La rentabilidad diagnóstica de la tinción de Gram del esputo depende
en gran medida de la calidad de la muestra y de la rapidez en su
procesamiento, del criterio usado para definir un resultado positivo, de
la experiencia del observador y de si el paciente ha recibido o no,
tratamiento antimicrobiano previo.
La tinción de Gram es incapaz de detectar ciertos patógenos
frecuentes, como M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella sp o
virus respiratorios, y algunos morfotipos, como H. influenzae,son
difíciles de identificar. Por todo ello, la sensibilidad y especificidad
diagnóstica de la tinción de Gram de esputo es muy variable.
El cultivo de algunos microorganismos, como Legionella sp
o M. tuberculosis, es 100% específico, pero requiere varios días y
medios especiales.
 HEMOCULTIVO
Debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados con NEH. Sólo
proporciona el diagnóstico etiológico en el 8-20% de los casos, pero
tiene una alta especificidad y valor pronóstico.
 DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
Aunque su utilización no puede considerarse sistemática, diversas
técnicas microbiológicas permiten detectar la presencia de ciertos
agentes –básicamente neumococo, L. pneumophila y virus
respiratorios mediante la identificación de alguno de sus componentes
en esputo, orina, suero u otras muestras biológicas. En el caso del
neumococo, la prueba más extendida en la actualidad es un
ensayo inmunocromatográfico en orina que detecta antígeno
polisacárido C de la pared del patógeno. Esta prueba tiene una gran
especificidad, pero su sensibilidad no está plenamente establecida. En
cuanto a L. pneumophila, la inmunofluorescencia directa en
secreciones respiratorias tiene una sensibilidad no superior al 50%.
La infección es de origen endógeno casi siempre, siendo las
principales fuentes de infección la oro faringe y los senos paranasales.
La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto,
del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por
un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del huésped.
En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa están
constituidos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG,
Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la
mucosa y el reflejo de la tos. En las vías aéreas inferiores los
mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y
celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la
mantención de la esterilidad de la vía aérea, el cual está formado por
el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios aéreos terminales del

pág. 4
pulmón están en primera línea los macrófagos alveolares que
son células fagocíticas potentes seguido por los leucocitos
polimorfonucleares iniciándose la actividad bactericida con las inmuno
globulinas.
Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a
multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lóbulo, la respuesta
inicial es una exudación edematosa con eritrocitos, seguida horas más
tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son
transportadas por los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales y
luego a la sangre. Aun cuando el pulmón cuenta con el conjunto
de proteínas plasmáticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la
fagocitosis es escasa hasta que el huésped elabora anticuerpos
anticapsulares. El único factor de virulencia conocido del neumococo es
la cápsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83
tipos serológicos diferentes. Otra forma de infección es la inhalación
directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la
diseminación hematógena de agentes como el Staphylococus Aureus
pero ésta es una forma mucho más rara de neumonía adquirida en la
comunidad, excepción es la neumonía staphylococica seguida a una
influenza También es posible adquirir una neumonía por contigüidad si
existe un absceso subfrénico ruptura esofágica
y contaminación iatrogénica, post procedimiento.
FACTORES DE RIESGO DE NAC
 Alcoholismo
 Enfermedades psiquiátricas
 Enfermedad bronquial obstructiva crónica
 Influenza
 HIV
 Senilidad
 Edema agudo pulmonar
 Inmunodepresión
 Infecciones virales
 Diabetes Mellitus
 Otras
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
 Edad: mayor 65 años
 Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia
renal, alcoholismo.

pág. 5
  Hospitalización Reciente.
 Fiebre > 38.5*.
 Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).
 Bacteriemia.
 Inmunodepresión.
 Staphylococo, Gram negativos.
 Progresión radiológica.
La edad está asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de
defensa del huésped que van de los cambios mecánicos como la
pérdida de elasticidad del pulmón a la disminución del reflejo de la tos,
se demostró recientemente que el Neumococo, Legionella y
Staphylococo serían los agentes que más frecuentemente llevan a los
pacientes a ventilador mecánico. La Legionella en el anciano puede
provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en
un 25%.
PATOLOGÍA
El cuadro clínico de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
resulta tanto de la invasión y daño directo de los microorganismos, así
como de la respuesta del sistema inmune del hospedador ante la
infección. Los mecanismos de la infección varían entre los diferentes
microorganismos, y la respuesta inmune es también diferente entre
un individuo y el otro. Incluso cepas de microorganismos dentro de una
especie dada, originan tasas de morbilidad y mortalidad variables,
siendo máxima en infecciones por P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S.
aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o estafilococo
puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etcétera.
Virus
Típicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la
boca o nariz durante cada inhalación. Una vez en las vías respiratorias,
los virus invaden las células que revisten el trayecto y los alvéolos. Esta
invasión con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa
por el virus o por autodestrucción de la célula misma,
un proceso llamado apoptosis. Un daño mayor a
la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune responde a
la infección. Los glóbulos blancos, en especial los linfocitos son
responsables de la activación de una variedad de moléculas llamadas
citoquinas, que causan la salida de fluido hacia el alvéolo. Esta
combinación de muerte celular y de llenado alveolar con líquido
interrumpe el transportede gases hacia el torrente sanguíneo y
viceversa. Los virus son capaces también de causar daño a otros
órganos y tejidos, por lo que una infección viral puede acompañarse

pág. 6
de trastornos de diversas funciones corporales. Adicionalmente, los
virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a infecciones
bacterianas, por lo que una neumonía viral adquirida en la comunidad
puede verse complicada con una neumonía bacteriana.
BACTERIAS Y HONGOS
Las bacterias y los hongos también entran por vía inhalatoria, aunque
pueden llegar a los pulmones por vía sanguínea si hay otras regiones
del cuerpo que están infectadas. A menudo, las bacterias habitan
normalmente las vías respiratorias altas y están siendo
constantemente inhaladas al alvéolo pulmonar. Una vez en el alvéolo,
las bacterias y hongos viajan a los espacios entre las células y entre
un alvéolo y el otro por medio de poros interconectantes. La invasión
activa a que el sistema inmune responda enviando glóbulos blancos
responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrófilos
envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan
citoquinas que resultan en la activación general, no solo localizada, del
sistema inmune. Ello resulta en la aparición de fiebre, escalofríos y
fatiga que son síntomas frecuentes de una NAC. Si las bacterias u
hongos salen del pulmón hacia la circulación sistémica, puede iniciarse
una enfermedad severa llamada shock séptico, en el que
la presión sanguínea se reduce a tal punto que causa daños a múltiples
regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, riñón y el corazón.
PARÁSITOS
Hay una variedad de parásitos que afectan a los pulmones. En general
estos parásitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez
en el cuerpo, los parásitos viajan a los pulmones, frecuentemente por
la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vías, algunas de ellas
invasivas, dañando en su paso a varios órganos. En los pulmones, son
responsables de una combinación similar a la bacteriana, de
destrucción celular y daño inmune, lo que causa un trastorno en el
transporte de oxígeno.
ETIOLOGÍA
Se han identificado más de 100 microorganismos que causan neumonía
adquirida en la comunidad.7 Los más frecuentes difieren entre
diferentes grupos de personas. Los recién nacidos, niños y adultos
tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos infecciosos.
LACTANTES
Estos pueden adquirir infecciones pulmonares antes de nacer bien sea
al respirar líquido amniótico infectado o por una infección transmitida
por la madre a través de la placenta. El recién nacido puede inhalar o
aspirar líquido del canal vaginal durante el parto. La infección más
importante en neonatos es la causada por la bacterias Streptococcus
agalactiae, también llamado Streptococcus de Grupo B (GBS) causante

pág. 7
de un 50% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad
durante la primera semana de vida.10 Otras causas bacterianas en el
período neonatal incluyen la bacteria Listeria monocytogenes y
la tuberculosis. Los virus pueden ser transferidos de la madre a su
bebé, tal es el caso del virus del herpes simple que es la más frecuente
y la más mortal. El adenovirus, el virus de la parotiditis, y el enterovirus
pueden también causar esta enfermedad.
En niños mayores, la NAC refleja una exposición más prolongada a los
microorganismos. Las más frecuentes son causadas por bacterias:
Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, y Staphylococcus aureus. Una forma muy única
de NAC en este grupo etáreo es la causada por la bacteria Chlamydia
trachomatis, adquirido durante el parto pero no causa neumonía sino
hasta un mes después. Algunos virus comunes incluyen el virus sincitial
respiratorio—una causa muy frecuente de enfermedad y
hospitalización—, metaneumovirus, adenovirus, parainfluenza,
influenza, y rhinovirus. Los hongos y parásitos no son frecuentes
causas de neumonía en niños sanos, aunque es posible que la sífilis de
origen materno cause neumonía en este grupo de edades.
ESCOLARES
La mayoría de los casos, los niños escolares y pre-escolares tienen un
riesgo muy similar al de los adultos de contraer NAC. En escolares, a
diferencia de niños menores de 5 años, y en adolescentes, la neumonía
adquirida en la comunidad es causada principalmente por los
microorganismos Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae.
ADULTOS
Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en
personas con ciertos factores de riesgo. El identificar esos factores de
riesgo asociados a uno o varios microorganismos en particular es
importante para escoger el tratamiento correcto.
VIRUS
Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las más frecuentes son
los virus de la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio,
metapneumovirus, y el adenovirus. Otros virus menos comunes
incluyen la varicela,SARS, gripe aviar, y el hantavirus.
ORGANISMOS ATÍPICOS
Los organismos menos frecuentes causantes de neumonía se conocen
como bacterias atípicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae' y la' Legionella pneumophila. Estos
organismos han sido descubiertos recientemente a comienzos del siglo
XX y tienden a ser más difíciles de cultivar y de que respondan a los
diferentes antibióticos.

pág. 8
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Los síntomas que sugieren neumonía incluyen fiebre acompañado de
tos, producción de desgarro, pleuresía y disnea. Síntomas similares
pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de
patologías no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo
tienen pocos síntomas y menos fiebre que los jóvenes. Al examen físico
se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria
sobre 20 pm, crépitos a la auscultación en el 80%.
Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y
no requieren mayores estudios que una radiografía de tórax para
establecer eldiagnóstico, algunos exámenes de laboratorio para
determinar la extensión y la patología asociada y estudio
microbiológico.
La radiografía de tórax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados
es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía, rara vez
específico para el organismo etiológico, establece la presencia de
derrame pleural, delimita la extensión de la neumonía, la severidad. La
tomografía computarizada es considerada más sensible para la
detección de infiltrados y puede ser especialmente útil para detectar
enfermedad intersticial, empiema, cavilación, enfermedad multifocal y
adenopatías.
La confirmación que la neumonía es causada por un determinado
patógeno requiere la recuperación del agente desde una muestra no
contaminada (sangre, líquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado
transtorácico) test serológico positivo o detección de patógenos que no
colonizan la vía aérea en secreciones respiratorias (Pneumocistis
Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae,
Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial
Respiratorio).
El valor diagnóstico de la tinción de gram y el cultivo de espectoración
ha sido debatido por más de dos décadas. Los problemas comunes son
que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que
entre un 15 y un 30% han recibido antibióticos previos a la
hospitalización y que resultados negativos se informan entre un 30 y
un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes
profundamente neutropénicos o inmunosuprimidos son muy útiles. La
muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25
leucocitos polimorfonucleares y de 10 células epiteliales.
Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30%
son positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico,
por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado
por neumonía en forma rutinaria.
El uso del hidróxido de potasio en una muestra de desgarro para
determinar la presencia de fibras de elastina puede ser útil para

pág. 9
identificar neumonías necrotizantes gram negativas como la Klebsiella
Pneumoniae.
Los métodos serológicos no pueden ayudar en la valoración inicial,
pero son imprescindibles para estudios epidemiológicos. La detección
de antígeno neumococo en espectoración mucopurulenta tiene una
sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta técnica
permite identificar la neumonía neumococica en pacientes tratados con
antibióticos previo al ingreso hospitalario.
Los métodos denominados invasivos, aspiración transtraqueal,
broncoscopía con catéter protegido, lavado bronquio alveolar,
aspiración directa, no tienen justificación rutinaria y deben ser
reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento
empírico.
Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de
riesgo que han sido delineados por la A.T.S. (American Thoracic
Society) basados en diversos estudios.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la neumonía en teoría es aparentemente fácil,
simplemente debemos hacer el diagnóstico, determinar el agente
etiológico y luego seleccionar el antibiótico para el cual el agente es
sensible. En la práctica sin embargo esto no es posible.
El diagnóstico está basado en los detalles obtenidos de la historia del
paciente, un examen físico acucioso, exámenes de laboratorio
adecuados y algunosprocedimientos. La historia clínica, el examen
físico y la radiografía de tórax se obtienen antes que cualquier examen
de laboratorio; por lo tanto la determinación del patógeno causante
inicialmente depende de la clínica y la radiografía, lo cual podrá
posteriormente ser confirmado o no por los exámenes de laboratorio,
pudiendo además, agregarse que en aproximadamente en el 50% de
los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya
dichas para los exámenes de desgarro, cultivos, test serológicos y
las técnicas más invasivas que no son exámenes de inicio. Por lo que
basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en
que se correlacionaron hechos demográficos, clínicos y de laboratorio
principalmente con la mortalidad, se demostró por ejemplo que a
medida que aumenta la edad y las patologías asociadas aumenta la
mortalidad así como alteraciones de conciencia y alteraciones de los
signo vitales con la presencia de patógenos de alto riesgo como Gram
negativos.
Y es por esto que la ATS sugirió algunas pautas para tratamiento de la
neumonía, las que han sido aceptadas a nivel nacional.

pág. 10
CONSENSO INTERNACIONAL ATS.
GRUPO I

TRATAMIENTO
 Eritromicina etilsuccinato
CARACTERISTICAS 500mg c/6 hrs, vo, por 10-
14 días.
Pacientes menores de 60 añosSin
enfermedad asociadaSusceptible de  Nuevos macrólidos: vo,
tratamiento ambulatorioMortalidad: 1- por 3 días Claritromicina
5%Agentes: S. pneumoniae, 250 mg c/12
MycoplasmaVirus respiratorios, Chlamidia hrsRoxitromicina 150 mg
pneumoniaeH. influenzae, Misceláneos c/12 hrsAzitromicina 500
(Legionella,Staphilococus aureus, Bacilos mg c/24 hrs
Gram (-)).
 Penicilina Sódica
2.000.000, IM c/12 hrs,
por 7 días.

GRUPO II

TRATAMIENTO
 Amoxicilina 500 mg c/8
hrs vo, por 7-10 días
CARACTERISTICAS  Cefalosporina 2*
Pacientes menores de 60 añosy/o con generación Cefuroximo
patología asociadapueden tratarse 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por
ambulatorioMortalidad: < 5% 7 - 10 días.
(20%)Agentes: Streptococus  B-Lactámico/Inhibidor B
pneumoniae,Virus respiratorios, Lactamasa Amoxicilina /
Haemophilusinfluenzae, Bacilos Gram (-) Ac. Clavulánico, vo 625
aerobiosStaphilococus aureus, Bacilos mg c/S hrs. por 7 - 14 días
Gram (-)
 Alergia a
penicilinaNuevos
macrólidos o
Cloramfenicol

GRUPO III

CARACTERISTICAS TRATAMIENTO

Pacientes que requieren ingreso por  Cefalosporina de 3*

neumonía comunitaria con o sin generación Ceftriaxona 1
enfermedades asociadasMortalidad: 5 - gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14
25%Agentes: Streptococus días
pneumoniae,Hemophilus influenzae,  B-Lactámico/Inhibidor B
PolimicrobianaBacilos Gram (-) aerobios, lactamasa Amoxicilina

pág. 11
LegionellaStaphilococus aureus, /Ac. Clavulánico,vo 625
Chlamidia,Virus respiratorios. mg c/8 hrs. por 7 - 10 días
 Si hay sospecha de
aspiración Quemicetina
1gr ev,c/8 hrs y/o
Penicilina Sódica 12 -16
millones c/24hrs o
Clindamicina 600 mg c/8
hrs.
 Si hay sospecha clínica
de Legionella:
Eritromicina 1 gr ev c/8
hrs
 Si se demuestra
Legionella, Rifampicina
600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IV

TRATAMIENTO
 Cefalosporina de 3*
generación Ceftazidim,
Cefoperazona,
Sulperazona
 Cefalosporina de 3*
CARACTERISTICAS
generación +
Pacientes con neumonía comunitariagrave, Aminoglicósido, +
que requieren hospitalizacióngeneralmente Eritromicina ev.
en UCIMortalidad: >50%Agentes:
 Ciprofloxacino o
Streptococus pneumoniae,Legionella
Imipenem/Cilastatin +
neumophila, Bacilos Gram(-)aerobios y
Eritromicina
Mycoplasma pneumoniae
 Si se demuestra
Legionella Rifampicina
600-900 mg, vo, c/24 hrs
 Si se evidencia aspiración
Clindamicina 600 mg ev,
c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga,

toxicidad, costos, y la adhesión a la terapia; como no existe una clínica
ni una radiología específica y por las limitaciones para identificar el
agente etiológico la terapia inicial es habitualmente empírica, basada
fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al
inicio y la presencia de patología agregada o edad avanzada.

pág. 12
NORMATIVA DE LA ATS COMO CRITERIO DE INGRESO
HOSPITALARIO
 EDAD SUPERIOR A 65 AÑOS
 ENFERMEDAD CONCOMITANTE: Limitación crónica del flujo
aéreo, supuración pulmonar crónica, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva,
daño hepático crónico alcoholismo, desnutrición,
inmunosupresión: neoplasia, hospitalización en el último año,
esplenectomía, alteración del sensorio, sospecha de aspiración.
 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS: Taquipnea >30 rpm,
Hipotensión arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura >
38,3ºC.Presencia de metástasis sépticas (artritis,
meningitis).Confusión o depresión del nivel de conciencia.
 ALTERACIONES DE LABORATORIO: Leucopenia < 4000/mm3
o Leucocitosis >30.000/mm3, Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50
mmhg, alteración de la función renal creatinina >1.2 mg/dl o
nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina
< 9 gr/dl.
 ALTERACIONES RADIOLÓGICAS: Afección de más de un
lóbulo, presencia de cavilación o derrame pleural.
 SOSPECHA DE SEPSIS: Manifestada por un incremento
del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminución de
las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID,
acidosis metabólica.
 RAZONES SOCIALES. La existencia de cualquiera de los
criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del
paciente y en la instauración de la terapia debe tenerse presente
la frecuencia de patógenos en diversos grupos de pacientes
la Sociedad Británica de Tórax recomienda que la terapia
empírica debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae.
 EXÁMENES DE INGRESO:
Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmáticos, P bioquímico,
Radiografía de tórax anteroposterior y lateral, tinción Gram, cultivo
desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido pleural (si hay derrame
citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria)
baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para Neumococo (si
es posible).
NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
No existe una definición de Neumonía Severa que sea universalmente
aceptada, pero la presencia de una de las siguientes condiciones es

pág. 13
considerada como severa, para los grupos tanto canadienses como
ingleses.
 Frecuencia respiratoria >30 por minuto
 Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg
 Necesidad de ventilación mecánica
 Radiografía de tórax con compromiso bilateral o multilobar
 Presión sistólica <90mmHg o presión diastólica <60 mmHg
 Necesidad de drogas vasopresoras por más de 4 hrs
 Débito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas
o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
La presencia de patología concomitante y/o bacteremia, la severidad
de la neumonía al inicio de la terapia, y el curso clínico intrahospitalario
determinarán la duración de la terapia. Debemos considerar que la
fiebre cae al 2 a 4 día, la desfervescencia es más rápida en la neumonía
por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor del
4º día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de 7 días en el
40% de los pacientes, las imágenes radiológicas se aclaran más
lentamente que la clínica, aproximadamente a la 4º semana en los
pacientes menores de 60 años y sin patología agregada.
La duración del tratamiento es para:
 Streptococus pneumoniae: 7 - 10 días
 Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14
días
 Legionella pneumophila: 14 - 21 días
 Neumonía + Bacteremia: 14 - 21 días
El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes hospitalizados
y cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente,
a la evolución clínica, tener el tracto gastro intestinal funcionando
como también a las características de la droga, concentración mínima
inhibitoria (< 0.1 ug/ml para streptococus pneumoniae). En general
una vez que las condiciones clínicas del paciente se han estabilizado y
la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3º y el 6º
día si la respuesta es favorable al tratamiento.
SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografía con
progresión de los infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio
de la terapia pero con buena respuesta clínica; pero si la clínica no

pág. 14
mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia empírica
debemos considerar:
 Complicaciones propias de la Neumonía
 (Empiema pleural, abseso pulmonar)
 Patógeno no cubierto por la pauta empírica
 (agente resistente, virus)
 Infección por germen no bacteriano:
 Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis, Hongo
 Patología no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente
fiebre e infiltrados pulmonares pero no es neumonía:
Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestivo,
vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.
En estos casos está justificado realizar técnicas invasivas para obtener
diagnóstico etiológico.
ESTUDIO DE PACIENTES SIN RESPUESTA FAVORABLE
Falla terapéutica precoz: sin respuesta a las 72 horas de terapia.
Falla terapéutica tardía: respuesta inicial pero luego de 72 horas se
produce deterioro.
 Métodos Invasivos: Fibrobroncoscopía con cepillo protegido o
lavado bronquioalveolar (útil 41%), ya que el cultivo de las
secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la
contaminación del fibrobroncoscopio por las secreciones
faríngeas, se realizan principalmente en pacientes
inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado, conectado a
ventilación mecánica, o neumonía severa intra o
extrahospitalaria que no responde a terapia.El lavado
bronquioalveolar permite obtener muestras representativas del
pulmón y sirve para establecer etiología cuando se practican
cultivos cuantitativos, permite además la búsqueda de gérmenes
poco frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos,
pneumocistis carinii.También la fibroboncoscopía sirve para
descartar factores mecánicos como síndrome de aspiración,
cuerpo extraño endobronquial, lesión endobronquial obstructiva.
 Aspiración Pulmonar Percutánea: Método poco usado
en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, es
bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumónicos que se
extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de
posibilidades de provocar neumotórax.
 Exámenes Especiales: Tomografía computarizada de tórax se
considera más sensible para la detección de infiltrados y puede

pág. 15
 ser especialmente útil para detectar enfermedad intesticial,
empiema, cavitación enfermedad multifocal y adenopatías.
Angiografía pulmonar para descartar tromboembolismos. Test
serológicos (virus, bacterias, hongos) Inmunofluorescencia
indirecta ELISA
 Biopsia pulmonar a cielo abierto.VATS
COMPLICACIONES DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
 Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis,
endocarditis, pericarditis, peritonitis.
 Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado
(empiema)
 Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, infarto agudo miocárdico, tromboembolismo pulmonar
+ infarto pulmonar
 Sepsis
 Síndrome de distrés respiratorio del adulto
 Falla orgánica múltiple.
La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes
hospitalizados y los patógenos más frecuentemente asociados son el
Streptococus pneumoniae y Legionella por lo tanto la prevención es
obviamente importante. La infección por influenza es un factor crítico,
especialmente en pacientes ancianos que constituyen la población de
más alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad debido a esta
enfermedad, por lo tanto sería recomendado el uso de
la vacunas (influenza y neumonía), como también en pacientes con
patología crónica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva
crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfunción esplénica, linfomas,
mieloma multiple, insuficiencia renal crónica, inmunodeprimidos por
transplante de órgano o VIH.
En resumen podemos decir que para el manejo de un paciente con
neumonía adquirida en la comunidad debemos tener en consideración
los siguientes hechos: ¿Recibirá tratamiento ambulatorio u
hospitalizado? ¿Tiene patología concomitante severa o edad avanzada?
¿Es portador de una neumonía severa? Una vez respondidas estas
interrogantes instauramos una terapéutica de acuerdo a las
recomendaciones planteadas cubriendo los patógenos más frecuentes.
Es importante evaluar la respuesta inicial para que aquellos pacientes
que no fueron acertadamente cubiertos sean identificados y manejados
adecuadamente.

pág. 16
DRENAJE TORACICO
Un drenaje torácico (tubo torácico o toracostomía o drenaje
intercostal)es un tubo de plástico que se inserta a través del tórax,
lateralmente, en el espacio pleural. Se utiliza para eliminar el aire
(neumotórax) o líquido (derrame pleural, quilotórax,etc.) o pus
(empiema) del espacio intratorácico. También se le conoce como
drenaje de Bülwh o catéter intercostal.
Técnica

Componentes: Frasco coletor(1),Etiqueta volumétrica graduada (2),

tapa (3), Asa de transporte (4), Tubo de drenaje (5), Conector cónico
(6), Tubo de sellado de agua (7), Presilla (8), Respiradero de salida de
gases (9)
La técnica de inserción se describe en detalle en un artículo de The New
England Journal of Medicine (NEJM)
El extremo libre del tubo generalmente está conectado a una válvula
de agua, ubicada debajo del nivel del tórax. La válvula de agua es
esencial para eliminar el aire en todos los sistemas de drenaje
torácico. Es una válvula de un solo sentido que permite que el aire o el
fluido escapen del espacio pleural pero impide que regrese al
cofre. También asegura que se restaure una diferencia de presión entre
la cavidad torácica (normalmente presión negativa) y el
exterior. Alternativamente, el tubo se puede fijar a una

pág. 17
válvula Heimlich (o válvula aleteo), es decir, una válvula de flujo de
aire de una vía.
La Sociedad Torácica Británica recomienda que el tubo se inserte en un
área descrita como un "triángulo seguro", es decir, una región
delimitada por: la parte frontal del músculo dorsal ancho, el borde
lateral del músculo pectoral mayor, la línea superior al nivel horizontal
del pezón y una parte superior debajo de la axila .
Los drenajes torácicos generalmente se insertan después de
realizar anestesia local . La región de inserción del drenaje se limpia
primero con una solución antiséptica, por ejemplo, yodopovidona, por
lo que se colocan bastidores estériles alrededor del área. El anestésico
local se inyecta en la piel y hasta el músculo,se espera unos minutos,
y cuando el área está insensible, se realiza un pequeña incisión para
crear un paso a través de la piel hasta el músculo pectoral. El tubo está
dispuesto a través de este paso. Se pueden
administrar analgésicosadicionales a los pacientes en el transcurso del
procedimiento si es necesario. Una vez que el tubo está en su lugar,
se sutura a la piel para evitar que se salga de sitio accidentalmente,
luego se aplica un vendaje en el área. Una vez que el drenaje está en
su lugar, lo mejor es realizar una radiografía de tórax para verificar la
posición del dispositivo. El tubo permanece en su lugar mientras haya
aire o líquido para eliminar o persista el riesgo de una nueva
recolección de aire.
El drenaje del tórax se puede insertar con un trocar , es decir, un
instrumento quirúrgico con un extremo puntiagudo que se usa para
introducir el tubo a través de la pared torácica. Este método goza de
menos éxito entre los operadores debido a un mayor riesgo de daño
pulmonar. Se conoce ampliamente la inserción con la técnica de
Seldinger, en la que el tubo que se introduce a través de una guía (en
la que se inserta el tubo torácico).
Complicaciones

Neumotórax del lado izquierdo (lado derecho de la imagen) en la

tomografía computarizada del tórax con el tubo torácico en su lugar.
Las complicaciones mayores son:
 Hemorragia

pág. 18
  Infección
 Lesión pulmonar
 Lesión de un órgano subdiafragmático
 Lesión del corazón o de un vaso importante
Las complicaciones menores incluyen:
 Hematoma o suero subcutáneo
 Disnea (falta de aliento)
 Tos insistente (después de eliminar grandes cantidades de
líquido).
Una opresión en el tórax asociada con la inserción de un drenaje puede
ser una complicación grave si se produce durante una hemorragia
importante ( hemotórax) o la penetración de cantidades significativas
de líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax).
Cuando se produce uno de estos eventos, el paciente también puede
sufrir de Taponamiento cardíaco, neumotórax hipertónico o, en el
contexto de una infección, un empiema . Todo esto puede conducir a
una hospitalización prolongada y en algunos casos incluso a la
muerte. Para minimizar el riesgo de una potencial obstrucción al tórax,
los cirujanos a menudo usan tubos de gran diámetro. Sin embargo,
estos tubos de gran diámetro se asocian significativamente con el dolor
y la tolerancia deficiente del paciente. Sin embargo, incluso los tubos
de drenaje torácico de gran diámetro pueden obstruir. En la mayoría
de los casos, el dolor torácico relacionado con el tubo de drenaje
torácico desaparece después de que se ha eliminado el tubo
torácico. Desafortunadamente, un dolor crónico asociado con cicatrices
desarrolladas en el espacio intercostal debido a la inserción del tubo de
drenaje no es infrecuente.
En los últimos años, los cirujanos han recurrido al uso de tubos de
silicona más blandos en lugar de los tubos de drenaje de PVC más
tradicionales y esto reduce significativamente los problemas de
dolor. La obstrucción del tórax y el tema de la oclusión del tubo de
drenaje han sido un problema real. Ha habido informes de hemorragias
masivas que amenazan la vida del paciente debido a la obstrucción no
reconocida del drenaje. En consecuencia, cuando se inserta un tubo
de drenaje torácico por cualquier razón, minimizar la posibilidad de
daños colaterales es crucial para evitar complicaciones.

pág. 19
CONCLUSIONES
Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los
pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes
como bacterias, virus y hongos. en el cual existe una condensación
originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. Y
que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas
condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no
funcionales.
Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una
aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos.
Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas
personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o
alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, Traqueotomía, aquellos que han sido anestesiados
recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que
afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma
múltiple), en alcohólicos donde existe mayor peligro de aspiración. Sin
poder olvidar que la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital)
es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

pág. 20
ANEXOS

pág. 21
pág. 22
BIBLIOGRAFÍA
 Campbell-GD. Overview of community acquired pneumonia.
Prognosis and clinical features. Med Clin North Am.
1994;78(5):1035-104
 Matthew, E Levison. Neumonia, comprendidas las infecciones
pulmonares necrosantes
IN Harrison Principios de Medicina Interna.13* ed. Madrid,
Mc.grow-Hill. Interamericano de España, 1994;2(1):1361-1369
 Fraser Páre. Enfermedad Infecciosa Pulmonar IN Enfermedades
del tórax 2* ed. Madrid, Malbran Libros S.L., 1996:287-392.
 Gleeson K,Reynolds H. Life-Threatening Pneumonia. Clinics in
Chest Medecine 1994;15(3):581-598
 Nelson S, Mason C, Kolls J, Summer W. Pathophysiology of
Pneumonia Clinics in Chest Medecine 1995;16:1-12
 Brown RB. Community-acquired pneumonia: diagnosis and
therapy of older adults. Geriatrics 1993; 48(2):43-50.
 MacFarlane J. An overview of community acquired pneumonia
with lessons learned from the British Thoracic Society Study.
Semin Respir Infect 1994; 9:153- 165.
 Ortquist A, Hedlnd J, Grillner L. Aetiology, outcome and
prognostic factors in Commmunity acquired Pneumonia requiring
hospitalization. Eur Resp J 1990;3:1105-1113
 Marrie TJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuously
evolving disease. J Infect 1992; 24:247-255.
 Clark RB,Giges 0, Mortense JE. Comparison of susceptibility test
methods to detect penicillin-resistant Streptococus Pneumonia.
Microbiol Infect Dis 1993; 17:213

pág. 23