LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMPAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS

RASIO OBAT :

PUSKESMAS :
KECAMATAN : PELAPORAN BULAN / PERIODE : DOKUMEN
KABUPATEN : BOGOR PERMINTAAN BULAN / PERIODE : DINAS KAB
PROPINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS

PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

1 ACT (Artesunat 50 mg +Amodiaquine Anhydrida 200 mg) strip

2 Albendazol tablet

3 Alupurinol 100 mg tablet

4 Ambroksol Syrup 15 mg/ ml botol

5 Ambroksol tablet tablet

6 Aminophillin 150 mg tablet

7 Aminophillin Injeksi 24 mg/ ml--10 ml ampul

8 Amitriptilin 25 mg tablet
 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

9 Amlodipin 10 mg tablet

10 Amlodipin 5 mg tablet

11 Amoksisilin + Asam klavulanat tablet

12 Amoksisilin 250 mg kapsul

13 Amoksisilin 500 mg kapsul

14 Amoksisilin Syrup Kering 125mg/ 5 ml botol

15 Ampisilin Injeksi 500 mg tube

16 Antalgin 500 mg tablet

17 Antalgin Injeksi 200 mg/ ml--2 ml tube

18 Antasid DOEN Syrup botol

19 Antasid DOEN, kombinasi tablet

20 Anti Bakteri DOEN Salep kombinasi tube

21 Anti Haemoroid DOEN kombinasi suppos

22 Antifungi DOEN kombinasi pot

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

23 Antimigren DOEN kombinasi tablet

24 Anvomer B6 tablet

25 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas pirogen-- 20 ml ampul

26 Asam Askorbat (vit. C) 50 mg tablet

27 Asam Mefenamat 500 mg tablet

28 Asetosal 500 mg tablet

29 Asiklovir 200 mg tablet

30 Asilovir Cream 5% tube

31 Atropin Sulfat 0,5 mg tablet

32 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ ml-- 1 ml ampul

33 Becarbon tablet

34 Betahistin Melistat tablet

35 Betametason Krim 0,1 % tube

36 Bisoprolol 2,5 mg tablet

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

37 Bonding set

38 Borax Gliseryn botol

39 Captopril 25 mg tablet

40 Carbachol USP 0,01% W/V (Miostat Injek) set

41 Cefadroksil 500 mg kapsul

42 Cefadroksil syrup botol

43 Cefixime 100 mg tablet

44 Cefotaksin Injeksi ampul

45 Ceftriaxon inj ampul

46 Cetrizine tablet tablet

47 Chlorheksidin Glukonat 4% 500 cc (Hibiscrub) botol

48 Cimetidin tablet

49 Ciproploxacin 500 mg tablet

50 Counterpain tube
 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

51 Daganak Syrup botol

52 Deksametason 0,5 mg tablet

53 Deksametason Injeksi 5 mg/ ml-- 1 ml ampul

54 Dekstromethorfan Hbr 15 mg tablet

55 Dekstromethorfan Hbr Syrup 10 mg/ 5 ml -- 60 ml botol

56 Devitalisasi Pasta ( Non Arsen) botol

57 Diazepam 2 mg tablet

58 Diazepam 5 mg tablet

59 Diazepam Injeksi 5 mg/ ml- 2 ml (Valium Injeksi) ampul

60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ ml-- 1ml ampul

61 Digoksin 0,25 mg tablet

62 Dimenhidrinat 50 mg tablet

63 Echinacea purpurea 500 mg+vit C 250 mg+zink 10 mg tablet

(Tribost)

64 Efedrin HCl 25 mg tablet

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

65 Epinefrin HCl / Bitatrtat (Efinefrin / Adrenalin Injeksi) ampul

66 Eritromisin 500 mg tablet

67 Eritromisin syrup botol

68 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%-- 300 ml botol

69 Ethambutol 500 mg tablet

70 Ethyl Chlorida Semprot-- 100 ml botol

71 Etsa set

72 Eugenol Cairan botol

73 FDC Kategori 1-3 paket

74 FDC Kategori II paket

75 FDC Sisipan paket

76 Fenobarbital 30 mg tablet

77 Fenobarbital inj ampul

78 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 % botol

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

79 Fitomenadion (VIT. K 1) Injeksi ampul

80 Fitomenadion (VIT. K 1) tablet tablet

81 Fitominadion inj (Vitka Infant 2mg/ml--inj) ampul

82 Fradiomycin sulfat 2,5 mg-gradimicin -S,Hcl 1 mg (FG tablet

Trochest)

83 Furosemid 40 mg tablet

84 Garam Oralit 200 ml air sachet

85 Gentamisin Injeksi 80 mg ampul

86 Gentian Violet Larutan 1 %--10 ml botol

87 Glass Lonomer Cement (GC IX) botol

88 Galtaren tube

89 Glibenklamid 5 mg tablet

90 Gliserin -- 100 ml botol

91 Gliseryl Guayakolat 100 mg tablet

92 Glukosa Larutan Infus 10% Steril-- 500 ml botol

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

93 Glukosa Larutan Infus 5% Steril-- 500 ml botol

94 Griseovulfin tablet

95 Haloperidol 1.5 mg tablet

96 Haloperidol 2 mg tablet

97 Haloperidol 5 mg tablet

98 Hidroklortiazid (HCT) 25 mg tablet

99 Hidrokortison Krem 2,5 % tube

100 Hydroksil Ethyl Starch 200.000(WIDAHES) (DTP DBD) (26x2) botol

101 Ibuprofen 200 mg tablet

102 Ibuprofen 400 mg tablet

103 Isoniazid 300 mg tablet

104 Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet sublingual tablet

105 Kalium Diklofenak tablet

106 Kalium Hidroksida Pasta botol

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

107 Kalsium Glukonat inj IV 10 % ampul

108 Kalsium Laktat (Kalk) 500 mg tablet

109 Karbamazepin 200 mg tablet

110 Ketoprofen tablet

111 Ketorolac 10 mg / m Inj ampul

112 Kloramfenikol 250 mg kapsul

113 Kloramfenikol Salep Mata 1%-- 5 gram tube

114 Kloramfenikol Suspensi botol

115 Kloramfenikol Tetes Mata botol

116 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % botol

117 Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 mg tablet

118 Klorpromazin 100 mg tablet

119 Klorpromazin Injeksi ampul

120 Kodein 10 mg tablet

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

121 Kombinasi salmeterol +fluticasone propionat 50mg/250mg tablet

(Seretide)

122 Komposit Warna set

123 Kotrimoksazol dewasa kombinasi tablet

124 Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi botol

125 Kotrimoksazol Pedriatik kombinasi tablet

126 Levertran 15 gram tube

127 Lidokain Injeksi KOMPOSITUM ampul

128 Lidokain Injeksi 2% ampul

129 Lisol botol

130 Meloksikam 7,5 mg tablet

131 Metformin tablet

132 Methyl prednisolon 4 mg tablet

133 Methyldopa 250 mg tablet

134 Methylergometrin Maleat 0,125 mg tablet

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

135 Methylergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-- 1 ml ampul

136 Metoklopramid tab tablet

137 Metronidazol 250/ 500 mg tablet

138 Metronidazol 500 mg tablet

139 Meylon (Natrium Bikarbonat Injeksi i.v 8,4%)

140 MgSo4 20 % ampul

141 MgSo4 40% ampul

142 Miconazol Krem tube

143 Monoklorkamfer Menthol Cairan botol

144 Multivitamin + lysin HCl + prebiotik (Lismin) botol

145 Multivitamin + mineral + ginseng (Farmaton) kapsul

146 Multivitamin +Vitamin C (Enervon C) botol

147 Mummifying Pasta botol

148 Na. Naurylsulfoacetat +Na.Citrat +sorbitol PEG 400 tube

(Mikrolax)
 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

149 Natrium Bikarbonat 500 mg tablet

150 Natrium Diklofenak tablet

151 Natrium Klorida Larutan Infus 9% Steril botol

152 Neo Diaform tablet

153 Neurobion inj 5000 ampul

154 Nipedipin tablet

155 Nistatin 500000 IU/g tablet

156 Nistatin Vaginal 100.000 IU/ g tablet

157 OAT Anak paket

158 Obat Batukl Hitam ( OBH) Cairan-- 100 ml botol

159 Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % tube

160 Oksitetrasiklin HCl Salep Mata tube

161 Oksitosin Injeksi 10 IU/ ml--1 ml ampul

162 Omeprazol tablet tablet

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

163 Ondansentron inj amp

164 Oxigen 500 cc botol

165 Papaverin tablet

166 Parasetamol 100 mg tablet

167 Parasetamol 125 mg/5ml + Dextromethorfan Hbr 3,5 mg/5 botol

ml (corsagrip)

168 Parasetamol 500 mg tablet

169 Parasetamol 500mg +CTM 2mg + Phenylpropanolamin tablet

(Fludane)

170 Parasetamol 500mg +Dekstromethorpan HBr 15 mg + tablet

(Corsa grip)

171 Parasetamol Syrup 120 mg/ 5 ml botol

172 Petidin HCl Injeksi 50 mg/ ml-- 2ml ampul

173 Piracetam Inj 3 gr / 15 ml ampul

174 Pirantel suspensi 12mg/ml

175 Piridoksin HCl ( Vit. B 6) 10 mg tablet

176 Piroksikam tablet

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

177 Polikresulen Konsentrat (Albotyl) botol

178 Prednison 5 mg tablet

179 Prokain Benzil Penisilin 3 juta IU /vial Injeksi ampul

180 Propanolol HCl 40 mg tablet

181 Propiltiourasil 100 mg tablet

182 Pyrazinamid tablet

183 Ranitidin 150 mg tablet

184 Ranitidin Inj ampul

185 Reserpin 0,25 mg tablet

186 Rifampisin 450 mg tablet

187 Ringer Laktat larutan Infus Steril botol

188 Salbutamol 2 mg tablet

189 Salbutamol 2,5 mg Nacl Inj ampul

190 Salep 2-4 kombinasi : Asam Salisilat 2%+belerang pot

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

191 Salisil Bedak 2 % --- 50 gram bungkus

192 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan botol

193 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU 1) ampul

194 Serum Anti Tetanus Inj 1500 IU/ amp (ATS) ampul

195 Sianokobalamin Injeksi (Vit B 12) ampul

196 Simvastatin tablet

197 Stesolid Supp (Diazepam Supp) suppos

198 Streptomicin Injeksi ampul

199 Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15 % tube

200 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet

201 Temporary Stoping Flecher Serbuk & Cairan botol

202 Tetes mata deksametason phosphat (xitrol) botol

203 Tetes mata Levofloksasin (Cravit)

204 Tetes mata tetrahidrozolin HCl 0,05% (Visine) botol

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

205 Tetes mata Tetrakain Hydroklorida 20 mg (pantocain) botol

206 Tetes mata Tropikamid (Cendo Mydriatil) botol

207 Tetrasiklin HCl 250 mg kapsul

208 Tetrasiklin HCl 500 mg kapsul

209 Thiamfenikol tablet

210 Tiamin HCl (Vit. B 1) Injeksi 100 mg/ ml-- 1 ml ampul

211 Tiamin HCl/Mononitrat(Vit. B 1) 50 mg tablet

212 Tramadol 50 mg tablet

213 tramadol inj 50 mg/ml ampul

214 Traneksamat Acid 50 mg/ ml (Kalnex) amp

215 Triheksifenidil tablet

216 Trombopob (Heparin Sodium 50 IU + Benzyl Nicotinate 2,5 botol

mg)

217 Vitamin A 100.000 IU (Biru) botol

218 Vitamin A 200.000 IU (Merah) botol

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

219 Vitamin B Kompleks tablet

220 Zink tablet

OBAT TAMBAHAN
 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

BAHAN MEDIS PAKAI HABIS

1 Abocath (IV Catheter 18) pcs

2 Abocath (IV Catheter 20) pcs

3 Abocath (IV Catheter 22) pcs

4 Abocath (IV Catheter 24) pcs

5 ADS 0.05 ml pcs

6 ADS 0.5 ml pcs

7 Alat Suntik sekali Pakai 1 ml pcs

8 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 / 3 ml pcs

9 Alat Suntik Sekali Pakain 5 ML pcs

10 Alkohol 70 % --- 1000 ml botol

11 Bisturi pcs

12 Blood Lancete pcs

13 Blue tip 500 ul - 1000 ul pak

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

14 Box Slide Buah

15 Cat Gut Chromic 2/0 pcs

16 Cat Gut Chromic 3/0 pcs

17 Cat Gut Plain 2/0 pcs

18 Cat Gut Plain 3/0 pcs

19 Cup Disposible buah

20 Developer dus

21 Film Rontgen 18 x 24 box

22 Film Rontgen 24 x 30 box

23 Film Rontgen 30 x 40 box

24 Film Rontgen 35 x 35 box

25 Fixer dus

26 Folly Catheter 12 pcs

27 Folly Catheter 14 pcs

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

28 Folly Catheter 16 pcs

29 Folly Catheter 18 pcs

30 Hanger 24 x 30 buah

31 Hanger 18 x 24 buah

32 Hanger 30 x 40 buah

33 Hanger 35 x 35 buah

34 Infuset Anak set

35 Infuset Dewasa set

36 Jarum hecting kulit set/12

37 Jarum hecting otot set/12

38 Kaca Slide Buah

39 Kapas pembalut 250 mg roll

40 Kassa Kompres steril(16X16) pak

41 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm rol

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

42 Kertas EKG pak

43 Kertas Saring (50 cmx50 cm) Lembar

44 Masker Disposible ktk

45 Masker N 95 buah

46 Nylon 10 - 0 suture buah

47 Ose (buat dahak) Buah

48 PGA 8/0 US IOL Assorbable box

49 Plester Besar buah

50 Plester Kecil 1,25 x 4,5 m buah

51 Pot Dahak buah

52 Pot Urine buah

53 Povidon Iodida 10 % -- 30 ml (semua) botol

54 Povidon Iodida 10 % -- 300 ml (DTP Poned) botol

55 Safety Box buah

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

56 Sarung tangan Hand Scoon panjang 7 & 8 pcs

57 Sarung tangan Hand Scoon pendek no. 7 & 8 pcs

58 Sarung tangan pendek non steril dus 100 pcs

59 Selang Oksigen set

60 Silk( Benang Bedah Sutera) No 2/0 pak

61 Sopratulle pcs

62 Tabung EDTA buah

63 Torniquet (sabuk ambil darah) buah

64 Ultrasound gel Botol

65 Urine Bag pcs

66 White tip 10 ul -20 ul set

67 White tip 10 ul -20 ul set

68 Yellow tip 50 ul set

69 Yellow tip 50 ul set

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

BAHAN MEDIS PAKAI HABIS TAMBAHAN

 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

Jumlah Kunjungan Bulan

Tunai :
BPJS :
PBI :
Gratis : ......................, ..................................
Poned : Mengetahu
Anak : Kepala Puskesmas .................
Dewasa :
Rawat Inap :
Pasien Gigi :
Pasien Jiwa :
Pasien TB : NIP.
 PENERIMAAN
NO. NAMA OBAT SATUAN STOCK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

TOTAL PASIEN : 0
 FORM : LPLPO

OKUMEN NOMOR TANGGAL

NAS KAB
SKESMAS

PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN
 PEMBERIAN
PERMINTAAN
APBD II PROGRAM BPJS LAIN - LAIN

.., ..........................................................

Mengetahui,

a Puskesmas ...............................................