Está en la página 1de 7

- Họ và tên sinh viên : TRẦN HÙNG ANH

- MSSV : 1353010163
- Lớp : Đại học Y đa khoa Khóa 6
- Nhóm lâm sàng : 11B

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT


I. PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN H Tuổi: 33
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: phường Phú Thứ- quận Cái Răng- thành phố Cần Thơ.
Ngày, giờ nhập viện: 9h40 ngày 11/07/2018
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1/ Lý do vào viện: sưng đau vùng dưới hàm (P).
2/ Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 7 ngày, bệnh nhân thấy sưng đau vùng dưới hàm phải, đau không
lan, bệnh nhân ăn uống khó khăn, há miệng đau, bệnh có sốt nhẹ ( không rõ nhiệt độ ),
không lạnh run, bệnh nhân có mua thuốc ngoài tiêm thuốc tây uống nhưng không thấy
giảm, sưng to hơn, đau nhiều hơn bệnh nhân lo lắng nên đến khám và nhập viện bệnh
viện Quân Y 121
a/ Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sưng đau vùng dưới hàm (P).
Sinh hiệu: HA: 120/70 mmHg; M: 85 lần/phút; Nhiệt độ: 38oC; Nhịp thở: 20 lần/ phút;
SpO2: 98% (khí phòng).
b/ Diễn tiến bệnh phòng: Ngày thứ nhất điều trị:
Bệnh tỉnh, giảm đau vùng dưới hàm (P).
Sinh hiệu: HA: 120/70 mmHg; M: 82 lần/phút; Nhiệt độ: 37oC; Nhịp thở: 20 lần/ phút;
SpO2: 98% (khí phòng).
c/ Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, không phù, không sốt, giảm đau vùng dưới hàm (P).
3/ Tiền sử:
Bản thân:
Cách đây khoảng 4 tháng bệnh nhân bị gãy xương hàm dưới có phẫu thuật kết hợp xương
bằng nẹp vis.
Không mắc bệnh tim mạch, tiểu đường, không dị ứng thuốc.
Tiền sử gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền và bệnh lý liên quan.
4/ khám lâm sàng: 9h00 ngày 12/07/2018
a/ Toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm hồng.
- Không phù, không xuất huyết da niêm.
- Lông, tóc, móng bình thường, không dễ gãy.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Sinh hiệu:
Mạch: 82 lần/phút; Huyết áp: 120/70 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 37oC;
SpO2: 98% ( khí phòng ); BMI: 21,5 ( cao 160 cm, cân nặng 55 Kg ).
b/ Khám răng hàm mặt:
1. Khám ngoài mặt:
Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
Mặt không cân đối, vùng dưới hàm phải có một khối kích thước 4x4 cm, mật độ mềm,
không di động, ranh giới không rõ, da khối u bị sưng căng, phồng, đỏ, ấn lõm, sờ nóng
đau.
Khớp thái dương hàm không đau, vẫn động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở
khớp.
Không sờ thấy hạch vùng hàm.
2. Khám trong miệng:
Khớp cắn:
Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới.
Độ cắn chìa: khoảng cách bờ cắn của răng hàm trên và hàm dưới khoảng 1 mm.
Múi ngoài gần R16 hàm trên khớp rãnh ngoài gần R16 hàm dưới. Khớp cắn Angel I.
Khám mô mềm:
Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm
nhiễm hay xuất tiết.
Amydal không sưng, không viêm.
Thắng lưỡi, thắng môi, thắng má bám đúng vị trí, không tổn thương.
Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
Khám răng:
Hình dạng các răng bình thường.
Không có răng mòn, răng đổi màu, nhiễm sắc.
Các răng không đau, không có lỗ sâu.
Không có răng lung lay.
R18, R28, R38 mọc bình thường.
R48 mọc lệch.
c/ Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 02 bên.
- Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu 02 bên phế trường, không rales.
d/ Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, xương ức không lõm, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Mỏm tim nằm ở liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập 1x2 cm.
- Không có rung miu, dấu Harzer (-).
- Diện đục của tim: bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, bờ trái tim không vượt
quá đường nách trước trái, bờ dưới tim là một đường nối mỏm tim và bờ trên gan.
- T1, T2 đều rõ, không có âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phút.
e/ khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, đều 02 bên, di động theo nhịp thở, không to bè, không chướng khí, không
tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột # 08 lần/ phút, không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
- Bụng gõ trong, chiều cao của gan # 11 cm, vùng đục trước gan còn.
- Dấu Murphy (-), dấu Mac Burney (-), dấu Mayo Robson (-).
f/Khám thần kinh:
- Định hướng lực bệnh nhân tốt.
- Cảm giác nông – sâu đều hai bên.
- Phản xạ gân xương bình thường.
g/Khám cơ xương khớp:
- Cơ không teo, không phì đại.
- Khớp không viêm, các xương không biến dạng.
- Khớp không cứng, không sung, không biến dạng.
- Vận động: sức cơ 5/5 đều hai bên, trương lực cơ đều hai bên.
h/ khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý khác.
5/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 33 tuổi, vào viện vì lý do sưng đau vùng dưới hàm (P). Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng và các triệu chứng sau:
Mặt không cân đối, vùng dưới hàm phải có một khối kích thước 4x4 cm, mật độ mềm,
không di động, ranh giới không rõ, da khối u bị sưng căng, phồng, đỏ, ấn lõm, sờ nóng
đau.
Sốt
Tiền sử bản thân:
Cách đây khoảng 4 tháng bệnh nhân bị gãy xương hàm dưới có phẫu thuật kết hợp xương
bằng nẹp vis.
6/ Chẩn đoán sơ bộ :
∆SB: Áp xe vùng dưới hàm (P) do tai biến điều trị kết hợp xương hàm dưới.
7/ Biện luận:
Áp xe vùng dưới hàm (P): bệnh nhân vào viện vì lý do sưng đau vùng dưới hàm (P). qua
thăm khám vùng dưới hàm phải có một khối kích thước 4x4 cm, mật độ mềm, không di
động, ranh giới không rõ, da khối u bị sưng căng, phồng, đỏ, ấn lõm, sờ nóng đau. Sốt.
Tiền sử bệnh nhân có gãy xương hàm dưới có phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis
tương ứng với vùng có khối u nên nghĩ áp xe do tai biến điều trị kết hợp xương hàm
dưới. Khám răng miệng bệnh nhân không có sâu răng, niêm mạc không sưng, không đỏ,
không đau nên ít nghĩ tới nguyên nhân răng miệng.
8/ Đề nghị cận lâm sàng:
Công thức máu, sinh hóa máu, điện tâm đồ.
Siêu âm, CRP.
9/ Kết quả cận lâm sàng:
- Công thức máu:
+HC: 4.75 x1012/L (3.9-5.4x1012/L)
+Hb: 126 g/L (125-145 g/L)
+Hct: 43.4 l/l (35-47l/l)
+MCV: 89.5 fL (83-92 fL)
+MCH: 29.8 pg (27-32 pg)
+MCHC: 336 g/l (320-356 g/L)
+Tiểu cầu: 305x109/L (150-400x109/L)
+BC: 10.86x109/L (4-10x109/L)
+Trung tính: 73.3 (55-65%)
+Ưa axit: 3.2 (0-6 %)
+Ưa bazo: 0.1 (0-2%)
+Mono: 7.9 (0-9%)
+Lympho: 15.5 (11-49%)
+APTT: 26.5s
+PT: 96%
- Sinh hóa máu:
+Ure: 5.7 (2.5-7.5 mmol/L)
+Glucose: 5.6 (3.9-6.4 mmol/L)
+Creatinin: 68 (62-120 µmol/L)
+GOT: 30 (≤ 37 U/L)
+GPT: 26 (≤ 40 U/L)
+ Na+: 139 (135-145 mmol/L)
+K+: 4.1 ( 3.5-5 mmol/L)
+Cl-: 99 (98-106 mmol/L)
- Điện tim: Nhịp xoang đều, f= 82 lần/phút, trục trung gian.
- Siêu âm:
Vùng hàm bên phải có echo hỗn hợp kích thước khoảng 44x14mm, bên trong có nhiều
dịch không thuần trạng.
Kết luận: Áp xe vùng hàm bên phải đã hóa mủ hoàn toàn
-X quang răng toàn cảnh:
Còn phương tiện kết xương hàm dưới.
10/ Chẩn đoán xác định:
∆XĐ: Áp xe vùng dưới hàm (P) do tai biến điều trị kết hợp xương hàm dưới.
11/ Điều trị:
Cefoxitin 1g
1 lọ x 2 (TMC) 8h-16h
Efferalgan 500
1v x 2 (u) 8h-16h
Vitamin 3B
1v x 2 (u) 8h-16h
Rạch dẫn lưu ổ áp xe

También podría gustarte