Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Tuberculosis PDF
Tuberculosis PDF
La tuberculosis por ser un grave problema de salud mundial, es abordada en gran parte del
mundo en forma diferente a las demás enfermedades respiratorias. Su diagnóstico y
tratamiento están regidos por normas oficiales cuya aplicación corresponde, muy
mayoritariamente, a clínicos generales en el nivel primario de atención de salud.
1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad osciló entre 220 y 250 por 100.000 habitantes,
representando alrededor de un 10% de las muertes. En la década de 1950 se produjo una
caída espectacular a una cuarta parte debido a la introducción de la quimioterapia. También
contribuyó la extensión de la vacunación BCG, que explicaría el mayor descenso de la
mortalidad en los niños, con marcada reducción de los casos de meningitis TBC. En la década
de 1960 la mortalidad siguió disminuyendo, pero con un ritmo mucho menor, lo que
correspondería al período en que los esquemas de tratamiento y detección estaban en plena
etapa de ensayo y corrección. En los últimos años la mortalidad cayó hasta cifras inferiores a 2
por 100.000, con mejor detección y extensión del tratamiento controlado.
1
Durante los últimos años se ha observado una disminución de la velocidad de descenso en la
morbilidad y mortalidad por TBC en Chile. Incluso, en algunas regiones se está observando un
preocupante ascenso en las cifras, que ha sido atribuido en gran medida a oscilaciones en los
recursos asignados al Programa con fallas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.
2. FACTORES DE RIESGO
Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar por alteración de su
función inmunitaria. Entre éstos destacan los enfermos con diabetes, insuficiencia renal,
alcoholismo y silicosis, así como aquellos que reciben corticosteroides en dosis altas.
Inespecíficos e inconstantes y, si bien pueden llegar a ser en ningún caso permiten obviar el
estudio bacteriológico y tratamiento específico y para conocer la magnitud de la (redacción)
Los principales elementos clínicos que presentan los pacientes con TBC pulmonar se dividen en
los siguientes:
Secuelas de la tuberculosis: la mayor parte de las veces son cicatrices fibrosas, sin mayor
trascendencia, pero también pueden abarcar segmentos o lóbulos, retrayéndolos a un nódulo
o lámina.
Proceso Diagnóstico
4. EXÁMENES DE LABORATORIO
Bacteriología de Expectoración
Es el método esencial para el diagnóstico etiológico. Por su bajo costo, alta especificidad y
buena sensibilidad, se ha constituido en el principal método de pesquisa de casos de TBC. En el
caso individual no deben escatimarse esfuerzos para obtener muestras adecuadas y resultados
fidedignos.
El cultivo de Koch es el método bacteriológico más sensible (90%) y específico para detectar el
Mycobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad aun en pacientes que tienen
una escasa eliminación bacilar). Su principal inconveniente es la lentitud en el desarrollo de las
colonias, que habitualmente requiere treinta a sesenta días de espera. Es un procedimiento
diagnóstico de mayor complejidad y costo relativo, que requiere 500 a 1.000 bacilos por
mililitro de expectoración para que sea positivo.
4
Radiología
Aun cuando muchas lesiones son altamente sugerentes, el diagnóstico debe siempre
confirmarse mediante métodos bacteriológicos. El aspecto de las lesiones no permite afirmar
la actividad de la enfermedad, ya que las lesiones inactivas, sin gérmenes, pueden producir
imágenes radiográficas similares a las activas.
Biopsias
La reacción en cadena de la polimerasa permite una identificación más rápida del complejo M.
tuberculosis y es empleada para amplificar el material genómico (DNA) de una muestra clínica
5
(expectoración, líquido pleural, tejido pulmonar, pleural, meninges, etc.). Aplicada en una
muestra de expectoración puede entregar un resultado en 48 horas. En el contexto de
sospecha clínica alta o intermedia de TBC, la sensibilidad de la PCR es de 75-88% y la
especificidad de 100%. Aunque se necesitan más estudios para evaluar el papel de la PCR,
parece razonable solicitarla en caso de alta sospecha clínica y baciloscopías negativas.
5. TRATAMIENTO
Manejo terapéutico
Las drogas se administrarán todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precise para
ello. Se debe evitar fraccionar la dosis diaria en horas separadas. En los todos los esquemas se
distinguirá una Fase Inicial, con administración diaria de las dosis (DD) y una de continuación
(o consolidación) con dosis intermitentes bisemanales (DB). En la fase diaria los medicamentos
pueden administrarse indistintamente de lunes a viernes o de lunes a sábado, incluso en los
pacientes hospitalizados. Deberá completarse el número total de dosis prescritas en cada fase
para cada uno de los esquemas; la duración del tratamiento en meses o semanas, sólo
constituye una estimación del tiempo en que se administran estas dosis.
En los enfermos con asistencia irregular, pero que no alcancen la condición de abandono, se
deberá prolongar el tratamiento hasta completar el número de dosis que correspondan al
esquema. Sin embargo, hay que tener presente que la irregularidad extrema puede
determinar fracasos del tratamiento y emergencia de resistencia bacteriana.
Debe ser prolongado por un tiempo suficiente, variable según el esquema de drogas
utilizado, para evitar las recaídas.
Debe ser asociado, incluyendo en cada esquema tres a cuatro drogas anti-TBC eficaces
para evitar la aparición de resistencia bacteriana.
6
Debe ser supervisado por personal entrenado para asegurar la correcta administración
de los medicamentos.
Esquemas de Tratamiento
Esquema Primario:
Los enfermos nuevos, también llamados Vírgenes de Tratamiento (VT), con tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar confirmada bacteriológicamente, ya sea con la baciloscopía o el
cultivo, tienen la más alta prioridad tanto por sus características clínicas de gravedad y riesgo
de morir, como epidemiológicas, por incluir las fuentes de transmisión de la enfermedad.
Recibirán el esquema primario (2HRZE/4H2R2), con una duración de 6 meses:
Igual tratamiento deberán recibir los casos con enfermedad extensa, severa o de mal
pronóstico, aun cuando no tengan confirmación bacteriológica. A los pacientes con
tuberculosis pulmonar cavitaria al inicio, que mantengan baciloscopías o cultivos positivos al
segundo mes de tratamiento, se les deberán administrar 40 DB en vez de 32, prolongándose
por lo tanto la duración del tratamiento a siete meses.
Los pacientes nuevos (VT) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confirmación
bacteriológica, dadas sus características clínicas de menor severidad, de menor contagiosidad
y de población bacilar más escasa, recibirán un esquema primario simplificado en número de
drogas, con una duración de 6 meses (2HRZ/4H2R2):
6. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
Medidas Generales:
Las medidas generales de prevención consisten en educar a la población sobre los mecanismos
de transmisión de la enfermedad, las técnicas para su control y la importancia del diagnóstico
temprano de las formas contagiosas. Se debe insistir en que el hacinamiento favorece la
infección y las pobres condiciones de vida, el paso de infección a enfermedad.
Medidas Específicas:
Las medidas preventivas específicas contra la tuberculosis son básicamente dos: la vacunación
con BCG y la quimioprofilaxis con isoniacida.
Vacunación BCG
Tiene por objeto proteger a los no infectados más susceptibles frente al contagio con el M.
Tuberculosis. La vacunación BCG forma parte del programa ampliado de inmunizaciones (PAI).
Es obligatoria para todos los recién nacidos de más de 2.000 gramos de peso y debe ser
aplicada en la maternidad donde el niño ha nacido, antes de ser dado de alta o dentro de la
primera semana de edad en los partos extrahospitalarios.
Quimioprofilaxis
Los elementos básicos para decidir la quimioprofilaxis en contactos que constituyen el mayor
grupo beneficiario de ella, son los siguientes:
8
Estudio bacteriológico y localización de la enfermedad en el caso índice (pulmonar
bacilífero).
Edad del contacto (< 5 años).
Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx. y
examen clínico negativo).
Se distingue entre una quimioprofilaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no
infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infección con el M. tuberculosis y una
quimioprofilaxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir
PPD (+) para evitar que desarrollen la enfermedad.
Recién nacidos de madre tuberculosa bacilífera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin
evidencia clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa.
Niños no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilíferos, sin evidencia
clínica ni radiológica de TBC activa. Vacunar con BCG al término de la quimioprofilaxis.
En situaciones clínicas especiales como las que a continuación se enumeran, podrá emplearse
quimioprofilaxis por indicación médica individual:
Diabetes.
Silicosis.
Gastrectomizados.
Enfermedades hematológicas malignas.
Tratamientos inmunosupresores.
Insuficiencias renales terminales y trasplantados renales.
Drogadictos endovenosos.
9
Terapias prolongadas con corticoides.
Enfermedades caquectizantes.
10