PROFAM VIRTUAL MODULO IV

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA - DPROFAM

MODULO IV. ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA

FAMILIA APLICANDO LAS PRÁCTICAS SALUDABLES –
UNIDAD 4

Av. Arequipa 810 – Lima – Perú

Tel. (051) 315-6600

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Ministerio de Salud del Perú

Escuela Nacional de Salud Pública.

Derechos Reservados

© Copyright Escuela Nacional de Salud Pública-ENSAP

Ministerio de Salud del Perú 2018

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Índice

Introducción

INFORMACIÓN GENERAL DEL MÓDULO

Unidad IV. Normativa vigente para la atención integral de la salud familiar

Tema 1. Modelo de Atención Integral de la Salud basado en Familia y Comunidad

Tema 2. Visita familiar integral

Tema 3. Ficha Familiar y Carpeta Familiar

LECTURAS SELECCIONADAS

RESUMEN

FUENTES DE INFORMACIÓN

AUTOEVALUACIÓN

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Introducción

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Introducción

La Atención Primaria de Salud (APS) es una estrategia reconocida desde 1978 en la Declaración de
Alma Atta, orientada a brindar a la comunidad una atención de salud de calidad, continua, eficiente,
y con enfoque de derechos; promoviendo el autocuidado de la salud y la responsabilidad
(individual, familiar, comunal y de los actores de salud) de preservarla. La APS considera que la
salud se construye y se cuida principalmente por las personas, familia y comunidad, posicionando
como facilitadores de este cuidado al el recurso humano de los servicios de salud.

El conocimiento local de pacientes, familias y comunidades es central en atención primaria, y exige

del profesional una relación establecida a lo largo de los años mediante la prestación de servicios
variados. La longitudinalidad la expresan bien los pacientes cuando reconocen e identifican a su
profesional de salud. La longitudinalidad tiene impacto beneficioso sobre la salud de pacientes y
poblaciones, y sobre el coste sanitario. En la atención de todos los profesionales de la salud, es más
importante conocer al paciente que a la enfermedad que padece, resaltando además la necesidad
de valorar el medio geográfico, cultural y social en que se insertan los pacientes y la población
atendida11.

La salud es un derecho humano y una demanda política ciudadana; y por ello es un deber y una
responsabilidad de la sociedad en su conjunto. El “cuidado” de la salud supone una relación
horizontal, donde todos saben o deben saber algo, y tienen responsabilidades y deberes. El cuidado
de la salud según la Atención Primaria de Salud se basa en la participación ciudadana.

El término “integral” nos obliga a una interpretación integral de lo que es la salud, y, también a una
respuesta social “integral” a los problemas de salud y una respuesta de equipo2

El presente manual está organizado en 4 unidades didácticas. La primera unidad da cuenta de la

persona, familia y comunidad consideradas como unidades de atención de salud, la segunda unidad
está referida a los niveles de intervención familiar, la tercera unidad nos presenta la función de las
familias y la cuarta unidad la visita domiciliaria.

Cada una de las unidades está articulada con trabajos aplicativos interdependientes que, bajo el
enfoque de la Atención Primaria de Salud (APS), fortalezcan el proceso de aprendizaje. Se brinda
además como soporte bibliográfico lecturas seleccionadas que pertenecen a distintos autores
buscan ampliar conceptos y enfoques tratados en los diferentes temas de cada unidad, así como
las principales fuentes de información utilizadas.

Finalmente, cada unidad cuenta con ejercicios de autoevaluación que retroalimentan los
conocimientos y aplicaciones prácticas correspondientes a cada unidad.

1Gervás, J. El cabás y el profesional sanitario. Cuatro maletines que definen el trabajo. Gac. Med
Bilbao. 2012; 109(3):89-92
2Tejada D, Cuidado Integral de la Salud. http://www.paho.org/nutricionydesarrollo/wp-
content/uploads/2013/08/El-cuidado-integral-de-la-salu-Dr.-David-Tejada-de-Rivero.pdf
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Información General del Módulo

Competencia

Analiza a la familia como una unidad de atención de salud en relación a su estructura y función,
determinantes, riesgos y problemas de salud, utilizando instrumentos y fuentes de información,
para proponer a la familia actividades de salud integrales con enfoque de interculturalidad y de
derechos.

Valora la organización en equipos de salud familiar y la visita domiciliaria, considerando su aporte

para concretar la atención integral de salud de las personas y familias, en aplicación de la normativa
vigente relacionada a la atención familiar.

Capacidades

▪ CONOCE a la familia en sus funciones y rol social.

▪ ANALIZA a la familia como unidad de atención de salud.
▪ RECONOCE los niveles de intervención familiar según las necesidades de salud de la familia
▪ EXPLORA a la familia en su estructura y función, según la Ficha Familiar y otros instrumentos.
▪ RECONOCE los determinantes, riesgos y problemas de salud, según la Ficha Familiar y otros
instrumentos.
▪ VALORA la sectorización, el trabajo en equipo de salud familiar y la visita domiciliaria para la
organización y respuesta a las necesidades de salud familiar
▪ VALORA el registro y resguardo de las actividades de salud familiar según normativa vigente,
en su aporte para la organización de los equipos de salud familiar.
▪ PROPONE actividades de salud que responden a las necesidades de las personas y familias,
considerando la cultura de salud de sus comunidades, según la normativa vigente relacionada
a la atención familiar.

Contenidos

Unidad I. La familia como unidad de atención de salud

Unidad II. Análisis de la salud familiar para la atención integral
Unidad III. Organización para la atención integral de salud familiar
Unidad IV. Normativa vigente para la atención integral de la salud familiar

Producto esperado

• Sectorización y organización en equipos de salud familiar, en el establecimiento de salud.

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Unidad IV
Normativa vigente para la Atención Integral de
la Salud Familiar

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Esquema de la Unidad IV

Capacidades
Esta unidad le permitirá lograr las siguientes capacidades:
▪ ANALIZA a la familia como unidad de atención de salud.
▪ RECONOCE los niveles de intervención familiar según las necesidades de salud de la familia
▪ VALORA la sectorización, el trabajo en equipo de salud familiar y la visita domiciliaria para
la organización y respuesta a las necesidades de salud familiar
▪ VALORA el registro y resguardo de las actividades de salud familiar según normativa vigente,
en su aporte para la organización de los equipos de salud familiar.
▪ PROPONE actividades de salud que responden a las necesidades de las personas y familias,
considerando la cultura de salud de sus comunidades, según la normativa vigente
relacionada a la atención familiar.

Contenidos
Para desarrollar esas capacidades es importante que estudie con entusiasmo y dedicación los
siguientes contenidos:
▪ Tema 1. Modelo de Atención Integral de la Salud basado en Familia y Comunidad
▪ Tema 2. Visita familiar integral
▪ Tema 3. Ficha Familiar y Carpeta Familiar

Actividades aplicativas
Los conocimientos adquiridos serán aplicados en las siguientes actividades aplicativas que realizará
con sus compañeros de equipo. Recuerde que todas las deberá conjuntar en un solo archivo Word
para ser entregado como cuarta entrega de trabajo:

▪ Actividad Aplicativa 4.1: Sectorización y organización en equipos de salud familiar en el

establecimiento de salud

Lectura seleccionada
Para ampliar y complementar lo aprendido, se le propone realizar la siguiente lectura:
1. MINSA. RM 464-2011: Modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad.
2. MINSA. RM 204-2015: Anexo 01 de la Ficha Familiar. pp. 03-07.
3. MINSA. RM 214-2018: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. pp. 59-
62.
4. MINSA. RM 225-2019: Reglamento de la Ley 30885, Ley que establece la conformación y
funcionamiento de las Redes Integradas de Salud en el Perú

Auto evaluación

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Para concluir el estudio de esta unidad desarrolle las preguntas de autoevaluación que le servirán
para verificar su nivel de aprendizaje.

Normativa vigente para la Atención Integral de la

Salud Familiar
En esta unidad se resume el aprendizaje alcanzado en las unidades precedentes, relacionándolo con
la normativa de salud vigente, con el objetivo de resaltar la necesidad del cumplimiento de lo
normado para generar las reformas en el sistema sanitario bajo los principios de la Atención Primaria
de Salud.

Tema 1. Modelo de Atención Integral de Salud basado

en Familia y Comunidad (MAIS BFC)

Lea el resumen presentado.

Adaptado de: MINSA. RM 464-2011. Modelo de Atención Integral de la Salud basado en Familia y
Comunidad.

El MAIS BFC considera las acciones de atención de salud en función de las siguientes definiciones:
a) Los espacios-objetivo de intervención: que son la persona, la familia y la comunidad.
b) Las situaciones-objeto de intervención: son las necesidades de atención de salud y los
determinantes de la salud.
c) Las dimensiones del abordaje de la atención de salud: son la dimensión de gobierno y la
dimensión operativa

Con base en estas tres definiciones, se configura el modelo de atención integral de salud
representado en la figura N° 07, el que se constituye con dos ejes de atención:
• Abordaje de los determinantes sociales de la salud: está a cargo del gobierno nacional,
los gobiernos regionales y locales con plena participación ciudadana; para el diseño e
implementación de políticas públicas de salud.
• Atención de las necesidades de salud: El MAIS-BFC establece que las necesidades de
salud de la persona, familia y comunidad, sean estas sentidas o no, deben ser cubiertas
por el equipo básico de salud familiar y comunitaria a través de los paquetes de
atención integral:
a) Paquete de atención integral a la persona: oferta de actividades de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación para la atención de las necesidades por
etapas de vida de la persona. Ofrecen cuidados esenciales para el niño, adolescente,
joven, adulto y adulto mayor.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

b) Paquete de atención integral a la familia: Constituye la oferta de actividades de

promoción, prevención, recuperación y rehabilitación para la atención de las
necesidades de la familia por etapas del ciclo vital familiar. Ofrecen cuidados esenciales
para la familia en formación, en expansión, en dispersión y en contracción.
c) Intervenciones en la comunidad: Constituye la oferta de actividades de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, que están orientadas a atender las
necesidades de salud de la comunidad en sus diferentes escenarios: instituciones
educativas, centros laborales, redes sociales y otros. Ofrecen intervenciones sanitarias
para el desarrollo de comunidades con entornos saludables.

Considera que para dar atención integral a la persona, familia y comunidad es necesario realizar
actividades de salud en los cuatro componentes:
a) Gestión
b) Organización
c) Prestación
d) Financiamiento

El MAIS BFC propone la REORIENTACION de los servicios de salud hacia la Atención Primaria de
Salud (APS) de manera que el personal del primer nivel de atención sea responsable de:

a) Gestionar con enfoque territorial (Redes Integradas de Salud, sectorización).

b) Organizar para la prestación en equipos multidisciplinarios de salud, que tienen
responsabilidad de la salud de un sector de salud.
c) Prestar de servicios integrales de salud, que tengan actividades de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación a las personas, familias y comunidad. Los
equipos multidisciplinarios de salud deben tener un fuerte enfoque
biopsicosocialespiritualcultural.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

d) Financiar hacia el aseguramiento universal en salud y la equidad en la salud.

La siguiente figura representa los cuatro componentes del MAIS-BFC; enfatiza su componente de
salud familiar y comunitaria y lo enmarca dentro del contexto del Aseguramiento Universal en
Salud y la Descentralización en Salud.

Finalmente, el MAIS BFC propone que la siguiente secuencia para la atención integral de la salud
de las familias:
1. Vigilar el cumplimiento de los paquetes integrales de salud por etapa de vida, de
cada uno de los integrantes familiares.
2. Desarrollar y fortalecer estilos de vida saludables.
3. Desarrollar y fortalecer el saneamiento básico de la vivienda.
4. Desarrollar y fortalecer el buen funcionamiento familiar.

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Tema 2. Visita familiar integral

El MAIS BFC considera como atención extramuros a la atención integral de salud que brinda el
personal de salud a la persona, familia y comunidad, fuera del establecimiento, según competencias
y nivel de complejidad a través de la visita domiciliaria, visitas a escuelas, organizaciones
comunitarias y otros ámbitos que convoquen familias de manera participativa para cubrir sus
necesidades de salud.
Dispone además que la visita domiciliaria sea realizada a las familias en alto, medianos y bajo riesgo,
con un promedio de duración de 45 minutos, considerando adicionalmente 15 minutos de
movilización y búsqueda. Considera a la visita domiciliaria como un mecanismo de seguimiento de
personas de alto riesgo:
• Para los nacidos en EESS a las 48 horas del alta.
• Para los nacidos en domicilio, inmediatamente de tomado conocimiento del
nacimiento.
• Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr.).
• Recién Nacidos con Malformaciones congénita.
• Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis.
• Para los niños que no acuden a control CRED o de vacunación, dentro de las 48 horas
de vencida la fecha de la cita
• Seguimiento de niños para control del daño: neumonías, enfermedad diarreica con
• deshidratación/shock, desnutrición, anemia.
• Seguimiento de personas con tuberculosis y otras enfermedades transmisibles
• Seguimiento de personas con diabetes, hipertensión y otras enfermedades no
transmisibles
• Atención prenatal o de gestante que no acude a control o tiene problema de salud
relevante

Recordando lo revisado en la Unidad II del presente módulo:

La Visita Domiciliaria Integral es una estrategia de entrega de servicios de salud Integral con foco
promocional y preventivo (prevención primaria, secundaria y terciaria) realizada en el domicilio,
dirigida a las personas y sus familias en riesgo biopsicosocial, basada en la construcción de una
relación de ayuda entre el equipo de salud interdisciplinario y la familia para favorecer el desarrollo
biopsicosocial saludable.
Se resalta que considera a toda la familia y todas las situaciones individuales de riesgo que ésta
tenga, a las que hay que dar respuesta. Con una mirada integral. No puede ser improvisada.
Requiere de personal con competencias adecuadas. Brinda intervenciones efectivas y pertinentes
para nuestros usuarios.

Las etapas de la Visita Domiciliaria Integral son: planificación, ejecución y monitoreo.

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

La planificación corre a cargo del Sectorista o equipo de salud del sector en el cual se encuentra la
familia objetivo de la visita domiciliaria integral. Este equipo, para la planificación y ejecución
convoca al recurso humano multidisciplinario que considere pertinente para la ejecución de los
objetivos de la visita domiciliaria, basados fundamentalmente en la integralidad de la atención de
salud.
La ejecución debe ser costo efectiva y facilitar una adecuada vinculación entre la familia y el personal
de salud. Además se debe realizar un proceso de concertación y acuerdos con la familia, respecto a
lo que se propone para el manejo de la situación de salud familiar. Las competencias profesionales
y comunicacionales son vitales en el personal de salud que realiza la visita domiciliaria integral.
El monitoreo evalúa el logro de los objetivos planteados y la eficiencia del equipo de salud (sectorista
y ejecutor de la visita domiciliaria).

Tema 3. Ficha Familiar y Carpeta Familiar

La REORIENTACIÓN de los servicios de salud hacia los principios de la Atención Primaria de Salud se
visualiza en:
a) La GESTION sanitaria con enfoque territorial.
a. Conocimiento del territorio asignado y sus determinantes sociales.
b. Abordaje intersectorial de los determinantes sociales, mediante políticas
públicas locales, regionales o nacionales.
c. Fortalecimiento de la participación ciudadana en el cuidado de su salud.
d. Conocimiento de la población asignada; información proveniente del Censo
Comunal con la Ficha Familiar.
e. Sectorización dinámica, efectiva y eficiente.
f. Gestión en base a necesidades de salud diagnosticadas y en base a
resultados.
b) La ORGANIZACIÓN en equipos multidisciplinarios de salud:
a. Intramuros:
i. Reorganización del archivamiento de la historia clínica en carpetas
familiares
ii. Gabinetes de equipos
iii. Programación diferenciada: intramuros y extramuros.
iv. Programación en equipos de salud familiar.
b. Extramuros:
i. Sectoristas en constante coordinación con los actores sociales,
dirigentes comunitarios presentes en el sector.
ii. Planificación intersectorial y participativa.
c) La PRESTACIÓN de servicios integrales de salud: en equipos de salud familiar
a. A la persona, por etapas de vida, según necesidades de salud individual.
i. Con empoderamiento de las personas para el cuidado de su salud.

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b. A la familia, según necesidades de salud familiar.

i. Utilizando la ficha familiar y registra virtualmente la información
familiar de su sector.
ii. Con empoderamiento de las familias para el cuidado de su salud.
c. A la comunidad, según determinantes sociales de la salud
i. Con empoderamiento de la comunidad en el intercuidado y
autocuidado de la salud.
d. Capacitación constante en el ejercicio.
d) El FINANCIAMIENTO hacia el aseguramiento universal en salud y la equidad en la
salud

Actividad Aplicativa 4.1. Sectorización y organización en

equipos de salud familiar en el establecimiento de salud
Recuerde que todas las actividades aplicativas deberá conjuntarlas en un solo archivo
Word para conformar el producto esperado: Sectorización y organización en equipos de
salud familiar, en el establecimiento de salud que viene estudiando a lo largo del
diplomado. Los casos que se le presentan en algunas de las actividades aplicativas
úselos como ejemplos para en ese mismo esquema o razonamiento realizar la revisión
del establecimiento que viene estudiando. Al igual que en los anteriores módulos su
producto esperado debe ser entregado como cuarta entrega de trabajo.

El Reglamento de la Implementación de las Redes Integradas de salud considera que los equipos
multidisciplinarios de salud son responsables de la salud de aproximadamente 800 familias (con
ligera variabilidad en base a la densidad poblacional).
Considerando que cada familia tiene aproximadamente 4 integrantes familiares, se trataría de 3200
personas por cada equipo multidisciplinario de salud.

1. Respecto a la cantidad de recursos humanos en el establecimiento de salud en el

cual Usted trabaja:
• Nombre del Establecimiento de Salud:
• Nivel de Categorización: Será considerado “Puerta de entrada” si tiene 12 horas o 24
horas de funcionamiento.
• Distrito/Provincia/Región:
• Población asignada (2019): Dividir entre 3200, y tendrá el número de equipos
multidisciplinarios de salud que debe tener su establecimiento de salud. Considere
que un equipo multidisciplinario de salud está constituido mínimamente por un

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 DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

médico y una enfermera; de acuerdo al Reglamento RIS también por un licenciado

en obstetricia y un técnico de enfermería.
• SI SU ESTABLECIMIENTO DE SALUD YA TIENE SECTORIZACIÓN: confirme la suficiencia
en cantidad de equipos multidisciplinarios de salud (EMS).
• Calcule la brecha de médicos, enfermeras y obstetras de su establecimiento de
salud, dividiendo la población asignada entre 3200. Utilice este cálculo para la
gestión del recurso humano necesario para LA SECTORIZACIÓN
• SI SU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NO TIENE SECTORIZACIÓN:
• Calcule la suficiencia en cantidad de recursos humanos para constituir EMS.
• Si no fuera suficiente: PRIORICE un sector en base a criterios de riesgos personal,
familiar y/o comunitarios identificados.
• Los Odontólogos, químico farmacéuticos, nutricionistas, psicólogos, tecnólogos
médicos: son gestionados en base al perfil epidemiológico y necesidades de salud de
la comunidad.
2. Respecto a la competencia de los recursos humanos en el establecimiento de
salud en el cual Usted trabaja:
• Organice un gabinete en el que participen todos los trabajadores del establecimiento
de salud.
• Revise el Tema 3 de esta Unidad con sus compañeros de trabajo y respondan a esta
pregunta:

¿Están decididos a REORIENTAR sus servicios de salud

como establecimiento del primer nivel de atención
en base a los principios de la Atención Primaria de Salud?

Un mensaje final:
“El principio de la locura está en creer que haciendo lo mismo
podremos obtener resultados diferentes”
(Albert Einstein)

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Lecturas seleccionadas

1. MINSA. RM 464-2011: Modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad.

2. MINSA. RM 204-2015: Anexo 01 de la Ficha Familiar. pp. 03-07.

3. MINSA. RM 214-2018: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. pp. 59-

62.

4. MINSA. RM 225-2019: Reglamento de la Ley 30885, Ley que establece la conformación y

funcionamiento de las Redes Integradas de Salud en el Perú

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Resumen

El presente módulo nos permite reconocer importancia de la preparación y organización para la

atención de salud familiar; en el que las competencias profesionales personales para la “atención
integral de las personas, familias y comunidad” son importantes para conseguir una mayor
resolutividad en el primer nivel de atención; a esto se suman las competencias para el trabajo en
equipo de salud familiar (multidisciplinario e intersectorial).
En el primer tema revisamos el Modelo de Atención Integral e Salud basado en familia y comunidad
en sus principales consideraciones organizativas relativas a la atención de salud familiar.
En el segundo tema del módulo, la visita domiciliaria, en un comparativo entre lo propuesto por el
MAIS BFC y lo revisado en una unidad precedente.
En el tercer tema del módulo valoramos a la Ficha Familiar y Carpeta Familiar como “indicadores
indirectos” y a la vez concretos de la reorientación de los servicios de salud. Nos muestran si el
personal de salud ha decidido valorar y hacer efectiva la APS en beneficio de la salud de la población
adscrita a sus establecimientos de salud. Se resumen además otros indicadores en los diversos
componentes del MAIS-BFC: gestión, organización, prestación y financiamiento.

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Fuentes de Información

1. MINSA. RM 464-2011: Modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad.

2. MINSA. RM 204-2015: Anexo 01 de la Ficha Familiar. pp. 03-07.
3. MINSA. RM 214-2018: Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica. pp. 59-
62.
4. MINSA. RM 225-2019: Reglamento de la Ley 30885, Ley que establece la conformación y
funcionamiento de las Redes Integradas de Salud en el Perú
5. Ministerio de Salud de Chile. Visita Domiciliaria Integral, Orientaciones Técnicas en el
marco del Modelo de Atención Integral de Salud familiar y comunitario. Subsecretaria de
Salud Pública. 2018.

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