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Autoras:
Dra Liliana Sasson
Médica Principal Servicio de Gastroenterología.
Dra Adriana Bottero
Médica Asistente Servicio de Gastroenterología
Definición:
Formas de presentación:
Consideraciones generales:
Etiología:
Sangrado agudo
Várices esofágicas
Ulcera gastroduodenal
Síndrome de Mallory-Weiss
Síndrome de Dieulafoy
Esofagitis
Ectasia antral vascular
Gastropatía de diversa etiología
Tumores
Lesión de Dieulafoy
Parece ser de origen congénito, consiste en la presencia de una arteria
submucosa aberrante que llega hasta la mucosa con un calibre persistente
de aproximadamente 1- 3 mm. 10 veces mayor que el capilar mucoso.
Se localiza en esófago aunque también en estómago e intestino delgado.
Quistes de duplicación
Constituyen una alteración congénita rara y se caracterizan por pres-
encia de una capa muscular con revestimiento mucoso en su interior que
forma otra luz intestinal muchas veces sin comunicación con la luz princi-
pal y que pueden tener mucosa gástrica ectópica en su interior.
Son más frecuentes en el estómago (20% de todas las duplicaciones),
se ubican en la curvatura mayor o en la pared posterior y contienen todas
las capas de la pared gástrica.
Anamnesis
• Edad
• Presencia de hematemesis, melena, hematoquezia
• Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas melenas” inducidas por
algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso
• Otros síntomas digestivos
• Magnitud del sangrado
• Tiempo transcurrido desde el inicio
• Relación con las heces y características de las mismas
• Episodios previos de Hemorragia digestiva alta
• Ingesta de medicación gastro-lesiva (Aines, aspirina, esteroides, etc)
• Ingestión de cáusticos gastro-agresivos
• Antecedentes de enfermedad digestiva o hepática
• Existencia de otra patología asociada (ej. Cardiopatía, neuropatía )
• Antecedentes familiares
Exploración clínica
Plan de estudios
- Endoscopía:
La endoscopia es la primera modalidad diagnóstica, pero debe realizarse
luego de una óptima recuperación hemodinámica. Proporciona la mejor
rentabilidad diagnóstica.
Tiene tres propósitos:
1) Establecer un diagnóstico seguro
2) Información pronóstica que influirá en la decisión de ubicar al
paciente en UCI, sala general, guardia médica o inmediata alta
hospitalaria.
3) La terapeútica endoscópica que permita detener el sangrado.
Tratamiento
• REPONER LA VOLEMIA
• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO TEMPRANO
• DETENER LA HEMORRAGIA
• PREVENIR EL RESANGRADO
- Adecuada terapéutica endoscópica
- Mantener terapia de reducción ácida (HDA no variceal)
- Mantener terapia de reducción de Hipertensión portal (HDA variceal)
- Evitar AAS y Aines
HEMORRAGIA LEVE:
Mínimo sangrado alto, con nula repercusión hemodinámica. Se trata de
definir la causa desencadenante, se prueba tolerancia oral y si cede el
sangrado se realiza seguimiento durante 48 horas. Puede considerarse el
administrar fármacos que eleven el pH gástrico.
HEMORRAGIA MODERADA:
Es la hemorragia activa que se acompaña de anemia y signos de
afectación hemodinámica.
Restablecimiento de la condición hemodinámica (vía periférica,
solución fisiológica, evaluar necesidad de colocación de SNG).
Administración de glóbulos rojos sedimentados en función del
hematocrito
Inhibidores de la bomba de protones por vía endovenosa. En
lactantes y primera infancia omeprazol 1 á 2 mg/kg/día. En niños
mayores y adolescentes ante la sospecha y/o diagnóstico de úlcera
péptica se puede administrar una dosis de carga de 80 mg de
omeprazol y luego mantenimiento a 8 mg/hora en infusión con-
tinua durante 72 horas.
Endoscopía alta dentro de las 12- 24 horas una vez estabilizado su
condición hemodinámica para diagnóstico y eventual terapéutica
(hemostasia con adrenalina 1/10000; aplicación de calor con ar-
gón o con sonda de calor heater probe, hemoclips, etc)
Definición:
La hipertensión portal (HTP) se define como el aumento del gra-
diente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior (su-
perior a 10 mm de Hg).
Las causas más frecuentes son el cavernoma de la vena porta y la cir-
rosis hepática y su consecuencia es el desarrollo de várices esofágicas y/o
gástricas.
Los mecanismos patogénicos fundamentales son el incremento de la
resistencia vascular intrahepática y el hiperflujo sanguíneo portal.
Consideraciones generales:
- Várices de Grado III: Son tan gruesas que invaden la mitad o más de
la luz del esófago. (Foto N º5)
Pautas generales
Tratamiento médico
- Somatostatina:
Mecanismo de acción: disminuye la presión portal por disminución del
flujo vascular esplácnico y por ende la presión portal. Dosis: 3 – 5 mcg /
kg / hora en infusión intravenosa contínua por 5 días o hasta frenar san-
grado por 24 hs. previo bolo a 1 mcg/kg.
- Octreotide: Es un análogo sintético de la somatostatina con igual
mecanismo de acción y con pocos efectos adversos (hiperglucemia, hi-
pertensión, etc). Dosis: 1 mcg/kg/dosis en bolo seguido de una infusión
Tratamiento endoscópico
Introducción
Definición
Por HDB se entiende toda pérdida de sangre por lesiones que
afectan el tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz .
Clínicamente la hemorragia se presentará en forma de:
• melena,
• hematoquecia,
• proctorragia
• sangre oculta en heces
Fisura anal
Es la causa más común de sangrado rectal en los primeros 2 años de
vida.
La fisura es a menudo posterior por debajo de la línea dentada.
Se debe en un alto porcentaje de casos a la presencia de constipación,
ocasionando a la larga un círculo vicioso consistente en que a mayor es-
treñimiento, mayor dolor rectal, con la consiguiente inhibición del reflejo
para defecar.
Alergia a proteínas de la leche de vaca y/o soja.
Durante el primer año de vida, la proteína de la leche de vaca (PLV)
suele ser la primera proteína a la cual se enfrentan los niños con lactan-
cia materna o sin ella; constituye la forma de alergia alimentaria más
frecuente en los primeros meses de la vida y su prevalencia oscila en
2-7,5%.
La alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) se puede encontrar
inclusive en niños alimentados exclusivamente con leche materna.
La APLV es una reacción de hipersensibilidad iniciada por un mecanismo
inmunológico específico que puede ser mediado por IgE, por linfocitos o
ser mixto.
Síndrome de enterocolitis (reacción intermedia mediada por células
T): Es una forma poco común de manifestación en la que se asocian náu-
seas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea que aparece pasadas
1-3 h de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshid-
ratación y acidosis. El niño puede impresionar séptico. Provoca enterocoli-
tis que pueden cursar con diarrea con sangre (hematoquecia), vómitos,
dolor abdominal y retraso pondoestatural, mostrando en la colonoscopia,
la mucosa colónica friable y eritematosa y en ocasiones la presencia de
ulceraciones.
Enteropatía por proteína alimentaria (reacción retardada mediada
por células T) se caracteriza por presentar diarrea crónica resultante de
malabsorción intestinal. Los síntomas incluyen: diarrea crónica, esteator-
rea, distensión abdominal,
anemia grave y retraso de crecimiento. Se desarrolla una enteropatía
perdedora de proteína que conduce a edema por hipoalbuminemia y grave
impacto nutricional
Proctitis y proctocolitis (reacción intermedia o retardada, no mediada
por IgE) los lactantes con colitis alérgica generalmente tienen un aspecto
saludable y con buena ganancia ponderal con la presencia de sangre roja
en sus deposiciones.
En general se presenta en el primer trimestre y es la forma clínica más
frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna. En
general son niños que lucen
saludables y cuyo único síntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas
Síndrome urémico-hemolítico
Puede aparecer en el transcurso y como complicación de cuadros simi-
lares a una colitis aguda infecciosa con diarrea, con sangre, a veces abun-
dante, edemas, anemia, hematuria y dolor abdominal.
El síndrome urémico hemolítico se caracteriza por la tríada de anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia y fallo renal agudo. Dolor
abdominal, vómitos y diarrea sanguinolenta con frecuencia preceden a
la enfermedad. La hemorragia gastrointestinal baja puede resultar por
oclusión de pequeños vasos e isquemia de la mucosa intestinal.
Lesiones vasculares
La aparición de sangre roja por el recto, de forma aguda o con más
frecuencia de manera crónica, puede ser la manifestación de una malfor-
mación vascular del tubo digestivo.
Estas anomalías son una causa rara de sangrado rectal en los niños.
Son de 3 tipos:
a) angiodisplasias: aparecen en la enfermedad de Von Willebrand y en
pacientes con insuficiencia renal con diálisis;
b) telangiectasias: se observan en el síndrome de Rendu-Osler-Weber,
de Turner y en el seudoxantoma elástico. Las lesiones características del
síndrome de Rendu-Osler-Weber son las telangiectasias y las malforma-
ciones arteriovenosas.
c) hemangiomas cavernosos difusos: son las malformaciones vasculares
que con más frecuencia causan hemorragia digestiva. Pueden ocurrir en
el síndrome de Blue Rubber Bleb Síndrome (Foto N° 3), de Maffucci y en
el de Klippel-Trenaunay- Weber.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
TRATAMIENTO
ANAMNESIS
(descartar HDA: SNG, VEDA)
Copro / PMF
Rx abdomen Centellografía
Colonoscopía
Valorar obstrucción
VEDA
Laparoscopía
Si No
Angiografía
Ecografía Colonoscopia TAC-RNM
Etiología
infecciosa
INVAGINACIÓN
TRATAMIENTO ESPECíFICO