PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN

Ruangan : IGD Luka bakar

Tanggal pengkajian : 26 November 2018

Jam : 07.30
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 863108
Nama Lengkap : An. F
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tgl/ Umur : 03-05-2017/1 tahun, 6 bulan, 16 hari
Alamat : Kel Toboleu Ternate
Rujukan dari : RSUD Ternate
Diagnosa : Electric Burn Injury
Keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S
Alasan masuk :
Klien mengalami luka bakar di beberapa bagian permukaan tubuh karena
klien terkena kompor minyak tanah pada saat ibu klien sedang menggoreng pisang
. Klien sebelumya di rawat di RSUD Ternate selama 5 hari, klien sudah pernah di
debridement dengan anastesi umum 1x ( hari selasa) dan kemudian klien di rujuk
ke RSUP.DR. Wahidin Sudirohusodo pada tangal 11 November 2018 .
Pada saat dikaji tanggal 26 November 2018, klien terbaring di tempat
tidur, keluarga klien mengatakan klien mengalami demam dan sering menangis
akibat nyeri luka bakar pada area dada sampai simpisis pubis, paha kiri dan paha
kanan , tangan kanan serta pada bagian muka sebelah kanan hidung dengan luas
luka bakar keseluruhan 46%.
II. PRIMARY SURVEY
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas /paten  Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya  Tidak
Suara napas :  Normal  Snoring  wheezing  stridor
 Gurgling  menurun  Tidak ada sumbatan
a. Resusitasi : Tidak dilakukan
b. Re evaluasi : Tidak dilakukan
2. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris :  Ya  Tidak
 Sesak napas :  Ya  Tidak
 Pola napas :
 Eupneu  Bradipneu
 Apneu  Takhipneu
 Dispneu  Orthopneu
 Respirasi :
 Krepitasi :  Ya  Tidak
 Bunyi napas :
Kanan :  Ada  Jelas
Kiri :  Ada  Jelas
 Saturasi O2 :-
 Penggunaan otot bantu pernapasan : Tida ada
 Jenis pernapasan :
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
 Assement : -
  Resusitasi : -
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
C. Cirkulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tekanan darah : -
 Nadi : 104 menit kuat
 Pernapaan : 40 x/i
 Suhu Axilla : 39,3 ̊ c
 Temperatur Kulit : Panas
 Gambaran Kulit : Pucat
 Suhu axilla : 39,3 ̊ c
 Temperatur Kulit
 Hangat  Panas  Dingin
 Gambaran kulit
 Normal  kering  Lembab
 Pengisian kapiler
< 2 detik >2 detik
 Edema :  Ya  Tidak
 albumin 2.5 gr/dl
 Assesment : -
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
2. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jarirngan perifer
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
 Alert 
 Verbal 
 Pain Response 
 Unresponse 
 Tingkat kesadaran : Composmenttis
Nilai GCS 15, (E 4 M 6 V 5)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
- Hipothermia : Tdak ada
- Hiperthermia : Ada
Tanda- tanda vital
- TD : - mmHg
- N :106 x/menit
- S : 39,3 ̊ c
- P : 40 x/menit
2. Masalah keperawatan : Hiperthermia
3. Intervensi/Implementasi :
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
 25 -35 3
 > 35 2
 < 10 1
0 0
B. Usaha bernapas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
 70 -89 3
 50 -69 2
 1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
 11- 13 4
 8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -
 Flacc Scale ( skala nyeri pada bayi dan anak )
1. Instruksi terdapat 5 kategri dengan masing-masing kategori memiliki skor 0
dengan total skor 0-10
2. Skor nyeri ditentukan dengan jumlah masing-masing kategori
a. 1-3 nyeri ringan
b. 4-6 nyeri sedang
c. 7-10 nyeri berat
No Kategori Skor Total
0 1 2
1 Face (wajah) Tidak ada ekspresi Menyeringai, Dagu gemetar, 1
khusus, senyum megerutkan dahi gigi gemetar
tampak tidak (sering)
tertarik (kadang-
kadang)
2 Leg ( kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, 1
kaki tertekuk
3 Activity Berbaring tenagn, Menggeliat, tidak Kaku atau 0
(aktivitas ) posisi normal, bisa diam, tegang kejang
gerakan mudah
4 Cry Tidak menangis Merintih, Terus 1
(menangis) merengek menangis,
kadang-kadang berteriak
mengeluh sering
mengeluh
5 Konsability Rileks Dapat Sulit dibujuk 1
(konsabilitas) ditenangkan
dengan
sentuhan,pelukan,
bujukan dan
dapat dialihkan
SCOR TOTAL : 4 nyeri sedang
 PENILAIAN NYERI :
1. Pengkajian nyeri :
Nyeri : Ya  Tidak 
- Onset : Akut  Kronis
- Pencetus : Terkena kompor minyak tanah
Gambaran nyeri : Terbakar
- Lokasi nyeri : dada, perut, tangan kanan, kaki kanan, kaki kiri
dan wajah
Durasi : 3-7 menit
- Skala nyeri : 4 ( Metode Flacc )
- Frekuensi : 10 hari
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. S : Sign/Symtom ( tanda dan gejala) :
2. A : alergi:
Keluarga klien mengatakan klien tidak meiliki alergi terhadap makanan,
obata-obatan ataupun lainnya
3. M: pengobatan:
4. P : Riwayat penyakit:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya.
5. L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:
Kelurga klien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu
nasi dan lauk pauk
6. E : Kejadian sebelum injury/sakit:
Keluarga klien mengatakan klien terjatuhan kompor minyak tanah pada
saat ibu klien sedang menggoreng pisang.
B. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
1. O: Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :
2. P : Provokatif (penyebab ) : Terjatuhan kompor minyak tanah
3. Q : Quality(kualitas ) : Rasa terbakar
4. R : Radiation( paparan) : Menyebar keseluruh tubuh
5. S : Severity (tingkat keparahan) : Luka bakar derajata III denga luas
keseluruhan luka 46 %
6. T : Timing (waktu) : 10 hari
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Frekuensi Nadi : 106x/menit
2. Frekuensi darah : -
3. Pernapasan : 40x/i
4. Suhu tubuh : 39,3 oC
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, dan
tidak ada ketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan sub kunjungtiva, konjungtiva
anemis,skelera tampak jernih, tidak ada cedera pada
kornea, dan pupil isokor.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak
terdapat rinorhea.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
 e. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab,gigi tampak bersih dan
tidak terdapat stomatitis.
f. Wajah
1) Inspeksi : Wajah tampak meringis.
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, frekuensi napas : 40x/menit.
2) Palpasi :Ada nyeri tekan
3) Perkusi :Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara
napas tambahan.
4. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada ascites, warna kulit sawo matang dan nampak ada
bekas luka bakar.
b. Auskultasi : Peristalti usus 14 x/menit.
c. Palpasi : Ada luka bakar dan terdapat nyeri tekan dengan skala 4 Flacc
d. Perkusi :Terdengar bunyi tympani
5. Pelvis
a. Inspeksi :Nampak ada luka grade III dengan luas 0,5%
b. Palpasi :Terdapat nyeri tekan
6. Perineum dan rectum
Inspeksi : Nampak ada bekas luka disekitar rectum.
7. Genitalia
a. Inspeksi : Nampak tidak ada luka bakar
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 8. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2
detik.
b. Keadaan injury : Nampak ada luka bakar pada daerah

1. Dada : luka bakar grade III dengan luas 9 %

2. Perut : luka bakar grade III dengan luas 9 %
3. Tangan kanan : luka bakar grade III dengan luas 4%
4. Kaki kanan : grade III dengan luas 14 %
5. Paha kiri : luka bakar grade III dengan luas 10%
9. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
E. HASIL PEMERIKSAAN LABOLATORIUM
1. Kimia Darah Tanggal, 26-11- 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 2.5 3.5-5.0 gr/dl
Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah rutin Tanggal, 26-11- 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 13,32 4.00-10.00 103/mm3
RBC 3.46 4.50-6.50 106/mm3
HGB 9,1 13.0-17.0 g/dl
HCT 28,2 40-54 %
MCV 81,5 80-100 µm3
MCH 26,3 27.0-32.0 pg
MCHC 31,3 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 14,4 11.0-16.0 %
 RDWsd 41,4 39-52 µm3
PLT 437+ 150-500 103/mm3
MPV 8,6 6.0-11.0 µm3
PCT 0.38 0.150-0.500 %
PDW 8,3 11.0-18.0 %
Kesan : Anemia
F. PENGOBATAN
1. Infuse assering 24 tpm/menit
2. Ceftriaxone 750 mg/12 jam
3. Paracetamol 150 mg/6 jam
4. Ranitidine 15 mg/12 jam
5. Meropenen 1 gr
6. GV/2 hari dengan Burnazin
G. ANALISA DATA
Inisial Pasien : An. F
No. RM : 863108
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
No Data subjektif & objektif Masalah keperawatan
1. Ds:
- Keluarga klien mengatakan klien selalu
mengalami demam Domain 11 :
Do: Keamanan/perlindungan
- Badan klien nampak panas Kelas 6 : Termoregulasi
- TTV Kode : 00007
TD :- Halaman : 457
N : 106x/menit Hiperthermia
S : 39, 3 ̊c
P : 40 x/menit
2. Ds:
- Keluarga klien mengatakan hasil
Domain 4 :
pemeriksaan labolatorium : Albumin
Aktivitas/istirahat
klien menurun
Kelas4:Respons
Do:
kardiovaskuler/pulmonal
a. Waktu pengisian kapiler <2 detik
Kode : 00204
(memanjang)
Ketidakefektifan perfusi
b. Pasien mengalami anemia (RBC 3.46
jaringan perifer
106/mm3, HGB 9.1 gr/dl), albumin 2.5
gr/dl
3. Ds: Domain 12 : Kenyamanan
- Keluarga klien mengatakan klien Kelas 1 : Kenyamanan fisik
merengek kesakitan pada saat di Kode : 00132
mobilisasi, ganti popok dan pada Halaman : 469
saat ganti verban Nyeri akut
 Do:
- Klien nampak merengek kesakitan
pada saat di ganti popok dan ganti
verban
- Pengkajian nyeri
 Onset : akut
 Pencetus : Terkena kompor
minyak tanah
Gambaran nyeri : Terbakar
 Lokasi nyeri: dada, perut,
tangan kanan, kaki kanan, kaki
kiri dan wajah
Durasi : 3-7 menit
 Skala nyeri: 4 ringan ( Metode
Flacc )
 Frekuensi : 10 hari
4. Ds:
- Keluarga klien mengatakan klien
terjatuhan kompor minyak tanah pada
saat ibunya sedang menggoreng pisang
Do:
Domain 11 :
- Terdapat luka bakar
Keamanan/perlindungan
- Dada : luka bakar grade III dengan luas
Kelas 2 : Cedera fisik
9%
Kode : 00046
- Perut : luka bakar grade III dengan luas
Halaman : 425
9%
Kerusakan integritas kulit
- Tangan kanan : luka bakar grade III
dengan luas 4%
- Kaki kanan : grade III dengan luas 14
%
- Paha kiri : luka bakar grade III dengan
 luas 10%
5. Faktor resiko
Yang di tandai dengan:
- Dada : luka bakar grade III dengan luas
9%
- Perut : luka bakar grade III dengan luas
9%
Domain 11 :
- Tangan kanan : luka bakar grade III
Keamanan/perlindungan
dengan luas 4%
Kelas 1 : Infeksi
- Kaki kanan : grade III dengan luas 14
Kode : 00004
%
Halaman : 405
- Paha kiri : luka bakar grade III dengan
Resiko infeksi
luas 10%
- Suhu tubuh 39,2 ̊ c
- HGB : 9,1 g/dl
- WBC 13,32 (10^ 3/ul )
- RBC : 3,46 (10^ 6/ul)
- Albumin 2,5 g/dl
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Hiperthermia b/d lajumetabolisme 26 November 2018
Domain11: Keamanan/perlindungan
Kelas 6 : Termoregulasi
Kode : 00007
2. Nyeri akut b/d agen cidera 26 November 2018
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
3. Kerusakan integritas kulit b/d 26 November 2018
gangguan turgor kulit
Domain 11 :
Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00046
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan 26 November 2018
perifer
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas4:Respons
kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00204
5. Resiko infeksi 26 November 2018
Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan (NIC)
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC)

Hiperthermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENGATURAN SUHU

lajumetabolisme selama 3 x 8 jam dalam 3 hari , maka
Dibuktikan dengan : diharapkan pasien akan : Menunjukkan 1. Periksa TTV, kesadaran, saturasi oksigen.
Ds: Termoregulasi (0800), yang dibuktikan 2. Lakukan penurunan suhu tubuh : kompres air
- Keluarga klien mengatakan klien selalu dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = hangat/evaporasi/selimut pendingin (cooling
mengalami demam sedikit terganggu – tidak terganggu) blanket)
Do: Kriteria Hasil: 3. Berikan kebutuhan cairan / oral
- Badan klien nampak panas a. Suhu tubuh dalam rentang normal (36- 4. Kolaborasi pemberian antipirtik.
- TTV 37,5ºC)
TD :- b. Nadi dan suhu dalam rentang Normal
N :106x/menit c. Tidak ada perubahan warna kulit dan
S : 39, 3 ̊c dan tidak ada pusing
P : 40 x/menit
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN SENSASI PERIFER (2660)
Yang dibuktika: selama 3 x 8 jam selama 3 hari,
Ds: diharapkan : 1. Kaji warna dan suhu kulit
- Keluarga klien mengatakan hasil a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), 2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
pemeriksaan labolatorium : Albumin yang dibuktikan oleh indikator 4-5 seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
klien menurun (devisiasi ringan dari kisaran normal – kapiler dan warna kulit.
Do: tidak ada devisiasi dari kisaran 3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
- Waktu pengisian kapiler >2 detik normal) 4. Pantau status hidrasi
(memanjang) b. Menunjukkan Perfusi jaringan : 5. Pantau hasil laboratorium
- Pasien mengalami anemia (RBC 3.46 perifer (0407), yang dibuktikan oleh
106/mm3, HGB 9.1 gr/dl, albumin 2.5 indikator 4-5 (devisiasi ringan dari
gr/dl kisaran normal – tidak ada devisiasi
dari kisaran normal)
Kriteria hasil :
1. Pengisian ulang kapiler <2 detik
2. Kulit pada ektremitas hangat dan
dingin
3. Tidak terjadi anemia
Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. MANAJEMEN NYERI
Dibuktikan dengan: selama 3 x 8 jam dalam 3 hari, maka
Ds: diharapkan pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
- Keluarga klien mengatakan klien a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), 1. Observasi reaksi nonverbal dari
merengek kesakitan dapa saat di yang dibuktikan oleh indikator : 4 ketidaknyamanan.
mobilasasi, ganti popok dan pada (ringan), dan 5 (tidak ada). 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
saat ganti verban b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
Do: (1605), yang dibuktikan oleh indkator kualitas dan faktor presipitasi.
- Klien nampak merengek kesakitan sebagai berikut : 4 (sering), dan 5 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi
pada saat di ganti popok dang anti (selalu). napas dalam, distraksi, kompres hangat.
verban Kriteria Hasil: 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
- Pengkajian nyeri a. Melaporkan nyeri berkurang dari penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
 Onset : akut skala 5 (sedang) menjadi skala 2-1
 Pencetus : Terkena kompor (ringan). 2210. PEMBERIAN ANALGESIK
minyak tanah b. Memperlihatkan tehnik relaksasi Aktivitas Keperawatan:
Gambaran nyeri : Terbakar secara individual yang efektif 1. Cek adanya riwayat alergi obat
 Lokasi nyeri: dada, perut, c. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
tangan kanan, kaki kanan, kaki penyebab nyeri, mampu Intramuskular atau per Oral)
kiri dan wajah menggunakan teknik nonfarmakologi 3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
 Durasi : 3-7 menit untuk mengurangi nyeri, mencari
 Skala nyeri: 4 ringan ( Metode bantuan)
Flacc ) d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Frekuensi : 10 hari dengan menggunakan manajemen
nyeri.
e. Tidak mengalami gangguan dalam
frekuensi pernapasan, denyut nadi,
dan tekanan darah.
Kerusakan Integritas Kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3520. PERAWATAN LUKA
dengan gangguan turgor kulit. selama 3 x 8 jam dalam 3 hari, pasien
Dibuktikan dengan : diharapkan : Aktivitas Keperawatan:
- Luka nampak masih basah a. Menunjukkan Penyembuhan Luka : 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
- Terdapat luka bakar Primer (1102), yang dibuktikan pertahankan maksimum aseptic selama proses
- Dada : luka bakar grade III dengan luas dengan indicator sebagai berikut: (4-5 tindakan perawatan luka
9% = besar-sangat besar) 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
- Perut : luka bakar grade III dengan luas Kriteria Hasil: cara menggunting dan membasahi dengan cairan
9% a. Persentase kesembuhan area luka saline atau air
- Tangan kanan : luka bakar grade III bakar meningkat 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
dengan luas 4% b. Pertumbuhan jaringan granulasi 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
- Kaki kanan : grade III dengan luas 14 meningkat
% c. Menunjukkan pemahaman dalam
- Paha kiri : luka bakar grade III dengan proses perbaikan kulit dan mencegah
luas 10% terjadinya cedera berulang
d. Warna dasar luka pink (epitelisasi)
e. Tidak ada eritema disekitar luka
Risiko infeksi, Setelah dilakuakan tindakan keperawatan
dibuktikan dengan faktor resiko : selama 3 x 8 jam dalam 3 hari diharapkan
Yang di tandai dengan: tidak terjadi resiko :
- Dada : luka bakar grade III dengan luas a. Status imunitas meningkat
9% b. Pengendalianresiko;proses infeksius
- Perut : luka bakar grade III dengan luas Kriteria hasil :
9% a. Menunjukkan peningkatan albumin
- Tangan kanan : luka bakar grade III b. Jumlah sel darah putih dalam batas
dengan luas 4% normal (4-10 10^3/uL)
- Kaki kanan : grade III dengan luas 14 c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan
6540 : KONTROL INFEKSI
Aktivitas keperawatan :
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
lokal
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
perawatan pasien
3. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
4. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,
 % kemerahan)
- Paha kiri : luka bakar grade III dengan Aktivitas kolaboratif :
luas 10% 1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk program diit
- Suhu tubuh 39,2 ̊ c 2. Kolaborasi pemberian antibiotic
- HGB : 9,1 g/dl
- WBC 13,32 (10^ 3/ul )
- RBC : 3,46 (10^ 6/ul)
- albumin 2.5 gr/dl
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : An. F

No. RM : 863108
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/6

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal
Hipethermia Selasa 27-11- 07.30 1. Mengkaji TTV, kesadaran, saturasi oksigen. Selasa 27 November 2018 , jam 13.00
2018 Hasil :
- TTV S : Keluarga klien mengatakan klien masih
TD :- demam.
N : 106x/menit O:
S : 39, 3 ̊c - Pasien teraba hangat
P : 40 x/menit - Pasien tampak gelisah
- Kesadaran composmentis : GCS 15 (E4 M6 - TTV
V5) N : 112x/m
- Terpasang O2 nasal canul 2 L/M S : 38,5’C
07.35 2. Melakukan penurunan suhu tubuh : Kompres P : 40x/m
air hangat/evaporasi/selimut pendingin A : Masalah keperawatan hiperthermia belum
 (cooling blanket) teratasi.
Hasil : Pasien di berikan kompres hangat P : Lanjutkan intervensi :
07.37 3. Memberikan kebutuhan cairan/oral - Periksa TTV, kesadaran, saturasi
Hasil : Pasien dianjurkan sering minum air oksigen.
putih - Lakukan penurunan suhu tubuh :
11.00 4. Penatalaksanaan pemberian antipirtik. kompres air hangat/evaporasi/selimut
Hasil : Diberikan obat Paracetamol 150 mg pendingin (cooling blanket)
- Berikan kebutuhan cairan / oral
- Kolaborasi pemberian antipirtik.
Ketidakefektifan Selasa 27-11- 07.40 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Selasa , 27 Agustus 2018, Jam 13.10
perfusi jaringan 2018 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan
perifer suhu kulit teraba hangat. S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
07.42 2. Mengkaji sirkulasi perifer demam
Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik O :
(memanjang) - Waktu pengisian kapiler >2 detik
08.00 3. Memantau hasil laboratorium - Membrane mukosa kering
Hasil : Pasien mengalami anemia (RBC 3.46 - Turgor kulit tidak elastic
106/mm3, HGB 9.1 gr/dl - Pasien mengalami anemia anemia
(RBC 3.46 106/mm3, HGB 9.1 gr/dl,
 albumin 2.5 gr/dl
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji warna dan suhu kulit
- Kaji sirkulasi perifer
- Pantau hasil laboratorium

Nyeri Akut Selasa 27-11- 08.05 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Selasa , 27 Agustus 2018, Jam 13.15
2018 ketidaknyamanan.
Hasil : Pasien nampak tidak nyaman dan S : Keluarga pasien mengatakan pasien
menangis meringis dan menangis pada saat di
08.08 2. Melakukan pengkajian nyeri secara mobilisasi
komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, O :
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor - Pasien tampak meringis
presipitasi. - Pasien tampak gelisah
Hasil : Terdapat nyeri di daerah dada, perut, - Terdapat nyeri di daerah luka bakar :
tangan kanan, kaki kanan dan paha kiri dengan dada, perut, tangan kanan, kaki kanan
nyeri sedang (4) dan paha kiri dengan nyeri sedang(4)
 08.10 3. Mengcek adanya riwayat alergi obat A : Masalah keperawatan nyeri akut belum
Hasil : Ibu klien mengatakan pasien tidak teratasi
cocok dengan obat cefodroxil P : Lanjutkan intervensi
11.00 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik - Observasi reaksi non verbal dari
Hasil : Pemberian obat paracetamol 150 mg ketidaknyamanan
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Kolaborasi pemberian obat

Kerusakan integritas Selasa 27-11- 08.15 1. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan Selasa , 27 Agustus 2018, Jam 13.20
kulit 2018 pertahankan maksimum aseptic selama proses
tindakan perawatan luka S : Keluarga pasien mengatakan pasien
Hasil : Selama perawatan luka petugas tampak segar/rileks setelah dilakukan
meminimalkan dengan perawatan yang steril perawatan luka
08.15 2. Melepaskan balutan/ perban bagian luar O :
dengan cara menggunting dan membasahi - Pasien tampak segar/rileks
 dengan cairan saline atau air - Terdapat luka bakar : dada, perut,
Hasil : Pada saat memulai perawatan luka, tangan kanan, kaki kanan dan paha
balutan luka pasien sebelumnya di gunting dan kiri dengan nyeri sedang(4)
di siram dengan menggunakan Nacl 0,9 % dan - Luas luka bakar 46 %
balutan tidak melengket di kulit A : Masalah keperawatan kerusakan integritas
08.20 3. Mengaplikasikan agen topical pada luka, kulit belum teratasi
sesuai kebutuhan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : luka di berikan/di oles dengan - ersiapkan lingkungan yang steril dan
Sulfatdiazine sesuai dengan kondisi luka pertahankan maksimum aseptic
08.22 4. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan selama proses tindakan perawatan
tekanan luka
Hasil : Luka dibalut dengan kassa gulung dan - Lepaskan balutan/ perban bagian luar
elastic perban dan balutan tidak terlalu di tekan dengan cara menggunting dan
08.25 5. Menjaga agar luka tetap lembab untuk membasahi dengan cairan saline atau
membantu proses penyembuhan luka air
Hasil : Luka nampak bersih - Aplikasikan agen topical pada luka,
08.30 6. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kulit sesuai kebutuhan
pasien agar tetap kering - Berikan balutan oklusif tanpa
Hasil : Memberitahu keluarga pasien agar melakukan tekanan
 tidak menggaruk pada daerah luka suapaya
luka tetap bersih dan jauh dari kuman
08.30 7. Menganjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap
2 jam
Hasil : Keluarga selalu memobilisasi pasien
seperti yan di instruksikan,seperti miring kiri
dan miring kanan
08.35 8. Memonitor kulit dan daerah luka akan adanya
tanda kemerahan
Hasil : Pada daerah sekitar luka tidak ada
kemerahan
- Jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses penyembuhan luka
- Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
pasien agar tetap kering
- Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
setiap 2 jam
- Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan

Resiko infeksi Selasa 27-11- 08.40 1. Mengajar pasien /keluarga tentang tanda dan Selasa , 27 Agustus 2018, Jam 13.25
2018 gejala infeksi
Hasil :kelurga nampak mengerti tentang tanda- S : Keluarga klien mengatakan sebelum dan
tanda infeksi sesudah menyentuh pasien mencuci tangan
08.42 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, udem, terlebih dahulu
kemerahan) O:
Hasil : Pasien mengalami demam dengan suhu - Luka masih basah
 39,3oC. Luka masih basah
08.43 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap
kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan
handrub sebelum dan sesudah pemberian obat A : Masalah keperawatan resiko infeksi
injeksi dan terhindar dari kuman
07.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic
Hasil : Pemberian obat Ceftriaxone 750mg
- Terpasang infus Asering 22 Tts/m
- Terpasang kateter
- RBC 3.46 106/mm3
- Albumin 2.5 gr/dl
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
- Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik local
- Anjurkan klien untuk istrhat yang
cukup
- Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
- Pantau hasil laboratorium dan tanda-
tanda infeksi.
- Batasi jumlah pegunjung
- Tatalaksana pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : An. F

No. RM : 863108
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/6

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal
Hipethermia Rabu 28-11- 07.30 1. Mengkaji TTV, kesadaran, saturasi oksigen. Rabu 28 November 2018 , jam 13.00
2018 Hasil :
- TTV S : Keluarga klien mengatakan klien masih
TD :- demam.
N : 112x/menit O:
S : 38, 7 ̊c - Pasien teraba hangat
P : 38 x/menit - Pasien tampak gelisah
- Kesadaran composmentis : GCS 15 (E4 M6 - TTV
V5) N : 112x/m
- Terpasang O2 S : 38,2’C
07.35 2. Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres P : 40x/m
air hangat/evaporasi/selimut pendingin A : Masalah keperawatan hiperthermia belum
 (cooling blanket) teratasi.
Hasil : Pasien di berikan kompres hangat P : Lanjutkan intervensi :
07.37 3. Memberikan kebutuhan cairan/oral - Periksa TTV, kesadaran, saturasi
Hasil : Pasien dianjurkan sering minum air oksigen.
putih - Lakukan penurunan suhu tubuh :
11.00 4. Penatalaksanaan pemberian antipirtik. kompres air hangat/evaporasi/selimut
Hasil : Diberikan obat Paracetamol 150mg pendingin (cooling blanket)
- Berikan kebutuhan cairan / oral
- Kolaborasi pemberian antipirtik.
Ketidakefektifan Rabu 28-11- 07.40 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Rabu , 28 Agustus 2018, Jam 13.10
perfusi jaringan 2018 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan
perifer suhu kulit teraba hangat. S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
07.42 2. Mengkaji sirkulasi perifer demam
Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik O :
(memanjang) - Waktu pengisian kapiler >2 detik
08.00 3. Memantau hasil laboratorium - Membrane mukosa kering
Hasil : Pasien mengalami anemia (RBC 3.46 - Turgor kulit tidak elastic
106/mm3, HGB 9.1 gr/dl - Pasien mengalami anemia anemia
(RBC 3.46 106/mm3, HGB 9.1 gr/dl,
 albumin 2.5 gr/dl
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji warna dan suhu kulit
- Kaji sirkulasi perifer
- Pantau hasil laboratorium

Nyeri Akut Rabu 28-11- 08.05 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Rabu , 28 Agustus 2018, Jam 13.15
2018 ketidaknyamanan.
Hasil : Pasien nampak tidak nyaman dan S : Keluarga pasien mengatakan pasien
menangis meringis dan menangis pada saat di
08.08 2. Melakukan pengkajian nyeri secara mobilisasi
komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, O :
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor - Pasien tampak meringis
presipitasi. - Pasien tampak gelisah
Hasil : Terdapat nyeri di daerah dada, perut, - Terdapat nyeri di daerah luka bakar :
tangan kanan, kaki kanan dan paha kiri dengan dada, perut, tangan kanan, kaki kanan
nyeri sedang(4) dan paha kiri dengan nyeri sedang(4)
 08.10 3. Mengcek adanya riwayat alergi obat A : Masalah keperawatan nyeri akut belum
Hasil : Ibu klien mengatakan pasien tidak teratasi
cocok dengan obat cefodroxil P : Lanjutkan intervensi
11.00 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik - Observasi reaksi non verbal dari
Hasil : Pemberian obat paracetamol 150mg ketidaknyamanan
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Kolaborasi pemberian obat

Kerusakan integritas Rabu 28-11- 08.15 1. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kulit Rabu , 28 Agustus 2018, Jam 13.20
kulit 2018 pasien agar tetap kering
Hasil : Memberitahu keluarga pasien agar S : Keluarga pasien mengatakan pasien sering
tidak menggaruk pada daerah luka suapaya menggaruk daerah luka (dada)
luka tetap bersih dan jauh dari kuman O:
08.15 2. Menganjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap - Pasien tampak menggaruk
2 jam - Terdapat luka bakar : dada, perut,
 Hasil : Keluarga selalu memobilisasi pasien tangan kanan, kaki kanan dan paha
seperti yan di instruksikan,seperti miring kiri kiri dengan nyeri sedang(4)
dan miring kanan - Luas luka bakar 46%
08.20 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan adanya A : Masalah keperawatan kerusakan integritas
tanda kemerahan kulit belum teratasi
Hasil : Pada daerah sekitar luka tidak ada P : Lanjutkan intervensi
kemerahan - Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic
selama proses tindakan perawatan
luka
- Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan saline atau
air
- Aplikasikan agen topical pada luka,
sesuai kebutuhan
- Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
- Jaga agar luka tetap lembab untuk
 membantu proses penyembuhan luka
- Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
pasien agar tetap kering
- Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
setiap 2 jam
- Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan

Resiko infeksi Rabu 28-11- 08.25 1. Mengajar pasien /keluarga tentang tanda dan Rabu , 28 Agustus 2018, Jam 13.25
2018 gejala infeksi
Hasil :kelurga nampak mengerti tentang tanda- S : Keluarga klien mengatakan sebelum dan
tanda infeksi sesudah menyentuh pasien mencuci tangan
08.27 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, udem, terlebih dahulu
kemerahan) O:
Hasil : Pasien mengalami demam dengan suhu - Luka masih basah
39,3oC. Luka masih basah - Terpasang infus Asering 22tts/m
08.30 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap - Terpasang kateter
kegiatan perawatan pasien - RBC 3.46 106/mm3
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan - Albumin 2.5 gr/dl
 handrub sebelum dan sesudah pemberian obat A : Masalah keperawatan resiko infeksi
injeksi dan terhindar dari kuman
07.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic
Hasil : Pemberian obat Meropenem 1gr
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
- Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik local
- Anjurkan klien untuk istrhat yang
cukup
- Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
- Pantau hasil laboratorium dan tanda-
tanda infeksi.
- Batasi jumlah pegunjung
- Tatalaksana pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : An. F

No. RM : 863108
Kamar/Bed : IGD Luka bakar/6

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal
Hipethermia Kamis 29-11- 07.30 1. Mengkaji TTV, kesadaran, saturasi oksigen. Kamis 29 November 2018 , jam 13.00
2018 Hasil :
- TTV S : Keluarga klien mengatakan klien masih
TD :- demam.
N : 120x/menit O:
S : 38, 2 ̊c - Pasien teraba hangat
P : 40 x/menit - Pasien tampak gelisah
- Kesadaran composmentis : GCS 15 (E4 M6 - TTV
V5) N : 124x/m
- Tidak diberikan O2 S : 39,5’C
P : 46x/m
07.35 2. Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres air A : Masalah keperawatan hiperthermia belum
 hangat/evaporasi/selimut pendingin (cooling teratasi.
blanket) P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Pasien di berikan kompres hangat - Periksa TTV, kesadaran, saturasi
07.37 3. Memberikan kebutuhan cairan/oral oksigen.
Hasil : Pasien dianjurkan sering minum air putih - Lakukan penurunan suhu tubuh :
11.00 4. Penatalaksanaan pemberian antipirtik. kompres air hangat/evaporasi/selimut
Hasil : Diberikan obat Paracetamol 150mg pendingin (cooling blanket)
- Berikan kebutuhan cairan / oral
- Kolaborasi pemberian antipirtik.
Ketidakefektifan Kamis 22-11- 07.40 1. Mengkaji warna dan suhu kulit Kamis , 22 Agustus 2018, Jam 13.10
perfusi jaringan 2018 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan
perifer suhu kulit teraba hangat. S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
07.42 2. Mengkaji sirkulasi perifer demam
Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik O :
(memanjang) - Waktu pengisian kapiler >2 detik
08.00 3. Memantau hasil laboratorium - Membrane mukosa kering
Hasil : Pasien mengalami anemia (RBC 3.46 - Turgor kulit tidak elastic
106/mm3, HGB 9.1 gr/dl - Pasien mengalami anemia anemia
(RBC 3.46 106/mm3, HGB 9.1 gr/dl,
 albumin 2.5 gr/dl
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji warna dan suhu kulit
- Kaji sirkulasi perifer
- Pantau hasil laboratoriu
Nyeri Akut Kamis 22-11- 08.05 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Kamis, 22 Agustus 2018, Jam 13.15
2018 ketidaknyamanan.
Hasil : Pasien nampak tidak nyaman dan S : Keluarga pasien mengatakan pasien
menangis meringis dan menangis pada saat di
08.08 2. Melakukan pengkajian nyeri secara mobilisasi
komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, O :
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor - Pasien tampak meringis
presipitasi. - Pasien tampak gelisah
Hasil : Terdapat nyeri di daerah dada, perut, - Terdapat nyeri di daerah luka bakar :
tangan kanan, kaki kanan dan paha kiri dengan dada, perut, tangan kanan, kaki kanan
nyeri sedang(4) dan paha kiri dengan nyeri sedang(4)
08.10 3. Mengcek adanya riwayat alergi obat A : Masalah keperawatan nyeri akut belum
 Hasil : Ibu klien mengatakan pasien tidak teratasi
cocok dengan obat cefodroxil P : Lanjutkan intervensi
11.00 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik - Observasi reaksi non verbal dari
Hasil : Pemberian obat paracetamol 150mg ketidaknyamanan
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
- Cek adanya riwayat alergi obat
- Kolaborasi pemberian obat
Kerusakan integritas Kamis 22-11- 08.15 1. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kulit Kamis , 22 Agustus 2018, Jam 13.20
kulit 2018 pasien agar tetap kering
Hasil : Memberitahu keluarga pasien agar S : Keluarga pasien mengatakan pasien sering
tidak menggaruk pada daerah luka suapaya menggaruk daerah luka (dada)
luka tetap bersih dan jauh dari kuman O:
08.15 2. Menganjurkan keluarga untuk mobilisasi - Pasien tampak menggaruk
setiap 2 jam - Terdapat luka bakar : dada, perut,
Hasil : Keluarga selalu memobilisasi pasien tangan kanan, kaki kanan dan paha
seperti yan di instruksikan,seperti miring kiri kiri dengan nyeri sedang(4)
 dan miring kanan - Luas luka bakar 46%
08.20 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan adanya A : Masalah keperawatan kerusakan integritas
tanda kemerahan kulit belum teratasi
Hasil : Pada daerah sekitar luka tidak ada P : Lanjutkan intervensi
kemerahan - ersiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic
selama proses tindakan perawatan
luka
- Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan
membasahi dengan cairan saline atau
air
- Aplikasikan agen topical pada luka,
sesuai kebutuhan
- Berikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
- Jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses penyembuhan luka
- Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
 pasien agar tetap kering
- Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
setiap 2 jam
- Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
Resiko infeksi Kamis 22-11- 08.25 1. Mengajar pasien /keluarga tentang tanda dan Kamis , 22 Agustus 2018, Jam 13.25
2018 gejala infeksi
Hasil :kelurga nampak mengerti tentang tanda- S : Keluarga klien mengatakan sebelum dan
tanda infeksi sesudah menyentuh pasien mencuci tangan
08.27 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, udem, terlebih dahulu
kemerahan) O:
Hasil : Pasien mengalami demam dengan suhu - Luka masih basah
39,3oC. Luka masih basah - Terpasang infus Asering 22tts/m
08.30 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap - Terpasang kateter
kegiatan perawatan pasien - RBC 3.46 106/mm3
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan - Albumin 2.5 gr/dl
handrub sebelum dan sesudah pemberian obat A : Masalah keperawatan resiko infeksi
injeksi dan terhindar dari kuman belum teratasi
07.00 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Pemberian obat Meropenem 1gr - Cuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
- Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik local
- Anjurkan klien untuk istrhat yang
cukup
- Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
- Pantau hasil laboratorium dan tanda-
tanda infeksi.
- Batasi jumlah pegunjung
- Tatalaksana pemberian antibiotic