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RN 0 – 28 d
NEONATO PRECOZ: 0 – 7d
NEONATO TARDÍO:8 – 28d
LACTANTE 28d – 24m
MENOR: 28d – 12m
MAYOR:12m – 24m
PREESCOLAR 2a – 6a
ESCOLAR 6a – 12a / 6a – 10a
RN A TÉRMINO(37 – 42sem)
PESO:2.500 – 3.900 grs. GLICEMIA:40-120 mg/dl
TALLA:50cm 3(47-53cm.) FONT ANT: 20mm 10mm C CIERRE: 12-15m, antes
CC:35cm 3 de 24m
CT:0.5-1cm CC FONT POST:C
CIERRE: 2m o antes
CA:0.5-1cm CT SG ENF:quejido, palidez, distensión abd.
FR:35-50 rpm SG TRAUMA:hematoma, falta de mov en
FC:120-160 lpm extremidad o deformidad
PA:Sist= 60-96 / Diast= 30-62 MALF EXT:fisura palatina, labio leporino, ano
HB:17-19 g/dl imperforado.
HTO:60% MECONIO-MICCIÓN:antes de 24-48hr.
LEUCOCITOS:10000
RN PRETÉRMINO( 37sem)
INMADURO: 32sem con peso 1500gr - Apneas
MADURO: 32sem con peso 1500gr - Anemia, policitemia, hiperbilirrubinemia,
CC: 33 cm hemorragia
CT: 30cm - Hipoglicemia, hipomagnesemia, hipocalcemia
RIESGOS: - Fibroplastia retrolental (retinopatía del
- Hipotermia prematuro)
- Asfixia perinatal - Inmadurez inmunológica
- Enf Memb Hialina (EMH)
RN POSTÉRMINO( 42sem)
RIESGOS:
- Sx Aspiración de meconio: presencia de Vasoconstricción pulmonar
dificultad respiratoria en niño con LA meconial Inactivación del surfactante
sin otra causa que lo justifique. R X:
CLASIFICACIÓN: Infiltrado
Leve requiere -40 FIO2 en -48hr Consolidación o atelectasia
Moderado requiere +40 FIO2 en -48hr
Grave requiere ventilación asistida, NEONATO VIGOROSO: no requiere aspiración
tiene hipertensión pulmonar traqueal
PUEDE PROVOCAR:
Obstrucción mecánica NEONATO NO VIGOROSO: intubación orotraqueal
Neumonitis química con aspiración
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TEST DE APGAR test de Vitalidad del RN
REFLEJOS:
BÚSQUEDA: al golpear suavemente la mejilla del bebe éste se voltea hacia ese lado y abre la boca para tratar de
succionar. Dura aprox hasta los 3m.
GLABELAR:se le da un golpe suave en la frente y el niño va a abrir y cerrar los ojos. Dura aprox hasta los 3m.
ENDERESAMIEN TO DEL CUELLO:se le voltea el cuello y él gira el hombro de ese mismo lado hacia donde se esté girando
el cuello.
MORO:al niño acostado se le agarra de las maños y se suelta, va a mover los brazos como si fuera a dar un abrazo.
Presente hasta los 6m.
SUCCIÓN:se le coloca la mano del bebe en su boca y él va a empezar a succionar fuerte
AGARRE PALMAR:Nac hasta los 6m.
AGARRE PLANTAR:Nac hasta los 8m
COLOCACIÓN:cerca del borde y flexiona los pies para apoyarlos. Inicia a los 4d.
PASOS:Nac-8sem hasta q aprende a caminar
CERVICO-TÓNICO (DE ESGRIMA):inicia 2-3m hasta los 6m.
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SIGNOS DE ALARMA EN EL RN
SALIVAC IÓN EXCESIV A + POLIHIDRAMNIOS: HIPERTERMIA:(37 °C en piel - 37,5°C rectal)
» Atresia Esofágica » Falta de líquidos
» Ano imperforado » Infección
» Atresia de cualq parte » Muy abrigado
ICTERICIA: HIPOTERMIA:(36°C en piel - 36,5°C rectal)
» Prematuridad » Prematurez
» Incompatibilidad ABO – Rh » Infección
» Sepsis » Hemorragias (cerebral)
» SDR » Medio ambiente
DIARREA: ANEMIA:
» Infección » Pérdida de Sangre:
» Mala técnica alimentaria - Placenta previa
» Mala alimentación de la madre - Ruptura de cordón umbilical
VÓMITO: - Hemorragia intracraneal
» Irritación de mucosa gástrica por NO aspirar - Ruptura de hígado o bazo
» Mala técnica de alimentación » Hemólisis:
» Atresias y páncreas anular - Incompatibilidad ABO – Rh
» Estenosis hipertrófica del píloro (2sem-varón- - Enfermedad materna
primogénito)
» Sepsis
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SOLUCIONES
3 SOLUCIÓN 0,30% en 100ml hay 0,3gr de NaCl Se usa postQx xq al tener cantidad de
CONTENIDO: Na 51 mEq/L
Na evita q se atraiga agua por lo tanto
Cl 51 mEq/L
previene la inflamación
Dextrosa 5%
OSMOLARIDAD:380 mOsm/L
USOS:1.Mantenimiento
5 POLIELECTROLITICA
CONTENIDO: Dextrosa 10%
NaCl 20%
KCl 7,5%
Gluc Ca 3-4 mEq/L
DOSIS: Na = 2-3 mEq/kg/día ( Sg resultado de Lab)
K = 1-2 mEq/kg/día (+desnutrición- o nadaSx Lisis Tumoral: hay + leucocitos y + riesgo de hiperkalemia)
Ca = 100-200 mg/kg/día = 1-2 cc (puede Adm STAT para corregir hipocalcemia sintomática)
USOS:1.RN 48hr hasta los 3m
2.
Desnutridos
3.
Lactantes de 1-3m
4.
Escolar con: Hep A, Intox x fosforo
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5.
Hipoglicemia Ej: niños de 4ª xq necesitan elevado aporte de dextrosa
1 frasco de:
NaCl al 20% 1cc equivale a 3,4 mEq/L
KCl al 7,5% 1cc equivale a 1 mEq/L
Gluc Ca al 10% 1cc equivale a 100 mg
10% = 10gr 10.000mg --- 100ml 10.000 mg ---- 100ml 100mg
X ---- 1cc
Ca: 100-200 mg/kg/día llevar mEq a cc = 100mg --- 1cc = 1cc/kg
OJO EN RN:
RN se puede añadir Gluc Ca 1° día: 60cc/Kg
48hr se puede añadir Na c
/día 10cc/Kg hasta 150-170 cc/Kg/día
72hr se puede añadir K
NUNCA:
Una Sol de K-Ca pasar rápido x riesgo de paro .
Unir bicarbonato con Ca xq precipita, se forma carbonato cálcico. Se Adm en bolsas separadas.
Adicionar Na a Sol que contenga Na.
Adm dextrosa en TEC
Dar más de 60mEq/L de K al día
OJO
Adm Ca xq los niños hacen hipocalcemias y más si se quita la leche
Adm Ca en px renales sobre todo crónicos xq hacen hipocalcemias
PREPARACIÓN DE SOLUCIONES:
1. 500cc 0,45% = 500cc dextrosa 5% + 11,5cc NaCl 20%
1cc --- 3,4 mEq
X --- 38,5 mEqX= 11,5
La 0,45% tiene 77mEq/L = ½ litro es 38,5
2. 500cc 0,30% = 500cc dextrosa 5% + 7,5cc NaCl 20%
1cc --- 3,4 mEq
X --- 25,5 mEq X= 7,5
RESTRICCION HIDRICA
En casos como:
- Sx nefrítico:
1000cc x m2SC
800 x m2SC
600cc x m2SC
400cc x m2SC = Gralte se empieza así.
Si por Holliday dá X resultado se saca el % q se quiere restringir
- IC
EXPANSION
Con Sol 0,9% ó ringer lactato. Cuando está hemodinámicamente inestable.
DOSIS: 20-30cc x kg. Depende del px cada cuanto administrarlo.
DEFICIT
FÓRMULA: %Deshidratación x 10 x peso.
DESHIDRATACIÓN: Al total se le resta lo q se use en la expansión
1. Leve = 5%
2. Moderada = 5-10%
3. Severa = 10%
% DESHIDRATACIÓN:
1. Avidez por el agua
2. Orina: presente o no, características (color, olor..)
3. Signos: fontanela deprimida. Ojos hundidos. Saliva filante. Presencia de ládrimas. Pulso. Llenado capilar lento (VN:
2sg; mod: 3-5sg; grave: 5sg). Sg del pliegue (no es confiable porq puede tener mucha piel)
4. Somnoliento, irritable, letárgico.
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ESQUEMA:
1. Primeras 8 hrs 1/2 del déficit + 1/3 del mantenimiento
2. 16 hr siguientes la otra 1/2 del déficit + 2/3 de mantenimiento
BOMBA DE INFUSION
Vol / #hrs. Se expresa en = ___ cc x hora
SUERO ORAL
COMPOSICIÓN: AL DISOLVERSE EN 1L DE AGUA, LA MEZCLA CONTIENE:
1. NaCl 3,5gr 1. Na 90mMol/L
2. Citrato trisódico deshidratado 2,9gr 2. Cl 80mMol/L
3. KCl 1,5gr 3. K 20mMol/L
4. Glucosa anhidra 20gr 4. Citrato 10mMol/L
5. Glucosa 111mMol/L
NUNCA:
Adm NPT en: *Px hemodinámicamente inestables (Adm 1° cristaloides)
*Px con inestabilidad H-E ni A-B
ADMINISTRACIÓN:
Vía PERIFÉRICA: si la osmolaridad es 800-900 mOsm, dextrosa 12,5%
Vía CENTRAL: cuando se prolonga mucho en el tiempo. Se usan Sol de alta osmolaridad
COMPLICACIONES:
1. RELACIONADAS AL ACCESO VASCULAR:
- Falla en la cateterización y neumo-hemo-hidrotórax
- Lesión plexo braquial, conducto torácico
- Hematoma, enfisema subcutáneo
- Embolia
- Problemas Mecánicos: mala ubicación, oclusión, ruptura-embolia del catéter, trombosis, tromboflebitits,
perforación cardiaca-mediastino
2. METABÓLICAS:
- Hiperglicemia e hiperosmolaridad: xq no se metaboliza bien el azúcar
- Hipoglicemia: no se Adm suficiente dextrosa. Las concentraciones altas de insulina q aparecen durante la
infusión contínua de glucosa concentrada pueden producir hipoglicemia si se interrumpe inadvertidamente o se
detiene bruscamente la NPT, se tiene q ir poco a poco el aporte y luego se deja una polielectrolítica.
- Alt electrolitos: K – P
- Hipercapnia: aumento en la producción de CO 2 durante la Adm de hidratos de carbono. Al CO2Esf
Ventilatorio
- Lípidos:disnea, cianosis, fenómenos alérgicos cutáneos, nauseas, vómitos, cefalea, dolor espalda, rubor facial,
sudación, fiebre, mareos, inflamación local en zona de infusión. Hay Alt en: pulmón (Alt difusión de O 2), Riñón
(Sist de Coagulac, Hematopoyético, Inmunológico). Sx Sobrecarga Lipídica: Convulsiones focales, fiebre,
leucocitosis, cefalea, dolor abd, nausea, vomito, dolor garganta, anemia, trombocitopenia, hepato-esplenomeg,
hipoTA grave
- productos nitrogenados: Adm aa con cuidado en: Insuf renal y hepática
- Acidosis Metab:por hipercatabolismo
- Alcalosis Metab: inadecuada cantidad de K para compensar la captación cell durante el transporte de glucosa o
pérdida renal de K. inadecuado Cl, aspirado gástrico excesivo
3. HEPATO-BILIARES
- Hepatopatías: transaminasas (alanina y aspartato aminotransferasa) es Frec al iniciar NPT, si persiste +20d
puede haber hepatitis tóxica (relacionada a infusión de aa)
FA en px q reciben NPT +20d
Enz Hep + hepatomegalia dolorosa= x acumulac aguda de grasa durante la alimentación con hidratos de C
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PREPARACIÓN:
1. LÍQUIDOS: calcular los líquidos en 24hrs (x holliday, SC, etc). Se deben restar los líquidos q se dan para diluir Tto
2. AMINOÁCIDO S: la cantidad depende de la patología de base (si la hay). No puede faltar taurina (desarrollo
neurológico y retina)
DOSIS:inicio 0,5-1gr/Kg. Se 0,5gr diarios o c/48hrs hasta llegar a 1-2gr/kg/día. Máx 4gr/kg/día.
CALCULO:Ejm= P: 8Kg. Tiene 160cc/día de aa al 10%
100cc --- 10gr
160cc --- X X= 16gr/día /8Kg = 2gr/kg/día
3. LÍPIDOS AL 20%:
DOSIS:inicio 0,5-1gr/Kg/día. Se 0,5gr diarios hasta llegar a 3gr/kg/día.
CALCULO:Ejm= P: 8Kg. Lípidos 80cc al 20%
100cc --- 20gr
80cc --- X X= 16gr/día /8Kg = 2gr/kg/día
4. ELECTROLITOS: se calcula igual que una polielectrolítica pero para 24hrs, excepto el Mg.
5. OLIGOELEMENTOS:
- Sulfato Mg
- Vit C DOSIS:0,25cc/kg/día
- Vit hidrosolub
- Ac fólico
- Vit K DOSIS:0,1 – 0,2cc/kg/día ó 0,3 cc/kg/día (NO +1cc). ( dosis en px con Alt de Coagulac)
7. DEXTROSA:Tto – Líq totales. Cuando se usan 2 dextrosas es para llegar al tenor deseado ó para aporte de calorías.
Al: 5 – 10 – 12,5%.....
8. INSULINA:si es necesario
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9. TENOR:mg/kg/min. Se aporta lo q el niño maneja. VN: 5 – 5,5 – 6
FÓRMULA:cc de Dext en 24hr x 10.000 10.000 si la Dext es al 10% (se lleva gr a mg)
100 por el % de dextrosa
1440 Seg en el día
Peso (Kg)
HIPERNATREMIA
150 mEq/L
NUNCA:
Eliminar el Na, Adm en dosis bajas pero no hiponatrémicas o sin Na.
Adm agua mineral! Ésta tiene mucho Na. Si no mejora se puede dar agua libre, agua filtrada o hervida.
CAUSAS:
1. EXCESO DE NA: hipernatremia propiamente dicha:
a. Intoxicación salina:
- Substitución accidental de azúcar x sal en la preparación de la fórmula láctea
- Adición excesiva de Na en la preparación de Sol de hidratación oral en lactantes con diarrea
- Adm excesiva de Sol salina hipertónica
- Leche descremada hervida en exceso. Leche de vaca en polvo sin dilución adecuada
- Ingestión de agua de mar. Enemas salinos (raro)
2. FALTA DE AGUA:deshidratación hipernatrémica
a. Pérdida renal de agua:
- Diabetes insípida neurogénica o central
- Diabetes insípida nefrogénica (px con pérdida renal de agua superior a la pérdida de Na)
b. Pérdidas Extrarrenales de agua:
- Diarrea y /o vómitos
- Fiebre más sudoración profusa o exposición al calor
- Iatrogénica: diálisis peritoneal o hemodiálisis
ADMINISTRAR: en un lapso promedio de 4hr con toma cada ½ hora (o sea 8 tomas)
El total de la toma se debe pasar a onzas (1 onz = 30cc)
CLÍNICA:
Hipertonicidad
Irritabilidad
NO tiende al shock
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HIPONATREMIA
130 mEq/L
CAUSAS:
1. DEPLECIÓN DE SAL:
a. Pérdidas Renales:
- Diuresis Osmótica: poliuria postobstructiva, base poliúrica de insuficiencia renal aguda.
- Nefropatías tubulointersticiales primarias: nefronoptisis, hidronefrosis, acidosis tubular distal, cistinosis
y otras causas de Sx de Fanconi
- Nefropatías tubulointersticiales secundarias: anemia de cels falciformes
- Otras: hiperplasia suprarrenal congénita
b. Pérdidas Extrarrenales:
- Gastrointestinales: diarrea
- Secuestro de Na (3° espacio): obstrucción intestinal
2. GANANCIA DE AGUA:
a. excreción de agua:
- Alteraciones renales: insuficiencia renal aguda en fase oligúrica, insuficiencia renal crónica oligúrica
- Alteraciones NO renales: Sx de secreción inadecuada de ADH
b. Excesivo ingreso de agua:
- Sol EV hipotónicas
- Absorción de enemas hipotónicos
Aportar Na: con Sol polielectrolíticas y aportar hasta compensar. Gralte NO se usa Sol 0,9%. Si tiene una Sol de bajo Na
(0,22) se pasa a una de mayor Na (0,45).
Es adicional al mantenimiento.
ADMINISTRAR:
1. 1° mitad en 8 hrs, 2° mitad en las próximas 16 hrs.
2. ó mitad en 4 hrs
3. ó todo en 4 hrs en casos extremos (Na 120 mEq)
4. ó durante las 24 hrs
NUNCA:
Adm NTP, si se pone inestable Adm cristaloides
HACER:
Control de Na a las 6-8 hrs.
CLÍNICA:
Vómitos
Letargia, hipotonía
TIENDE al shock con mayor facilidad
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HIPOKALEMIA
3,5 mEq/L
CAUSAS:
1. PÉRDIDA EXCESIVA DE K:
a. Pérdidas Urinarias:
- Enfermedades Renales: tubulopatías renales (acidosis tubular distal, Sx de Fanconi y cistinosis), fase
poliúrica de insuficiencia renal aguda
- Causas Renales NO Intrínsecas: DM, natriuréticos, hiperaldosteronismo primario y secundario, Sx de
Cushing primario y secundario
b. Pérdidas Gastrointestinales:
- Vómitos y/o diarrea
- Fístulas gastrointestinales o biliares
- Uso crónico de laxantes, uso prolongado de resinas de intercambio catiónico
2. INGESTA INSUFICIENTE: 30 MEQ/M /DÍA:
2
a. Desnutrición proteicocalórica
b. Alimentación parenteral prolongada sin aporte adecuado de K
3. PASO DE K DEL ESPACIO EXTRACELL AL INTRACELL:
a. Alcalosis, Adm de bicarbonato de Na, glucosa, insulina
4. HIPOCALEMIA F AMILIAR
Poco aporte de K
Diuréticos
Desnutrición, diarreas. Se ve en px desnutridos con cuadros diarreicos, produce: ileo paralítico, adinamia,
alteraciones electrocardiográficas. Px con desnutrición + diarrea = Adm 3-4meq/Kg
PLAN:
1. el aporte en Sol de mantenimiento, no importa cuál sea la Sol
2. Corregir el K:
a. 0,5 meq/kg/hora en 4-6hr. Seria= 0,5cc (no hay q hacer nada para pasar a cc)
b. 1-2 mEq/kg a pasar en 4-6hr
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HIPERKALEMIA
5,5 mEq/L
CAUSAS:S
1. FALSA HIPERCALE MIA:
a. Hemólisis eritrocitaria durante la obtención de la muestra de sangre
2. DE LA EXCRESIÓN RENAL DE K:
a. Reducción de la filtración glomerular en enfermedades renales; IRA e IRC
b. Diuréticos que retienen K: espirolonactona
c. Alteración de suprarrenales: crisis addisonianas, hiperplasia suprarrenal congénita
3. INGESTIÓN O ADM EXCESIV A DE K (HABITUALMENTE CON DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR)
a. Oral: suplementos de K
b. Parenteral: Adm EV rápida de Sol con alto contenido de K
4. PASO DEL ESPACIO INTRACELL AL EXTRACELL:
a. Acidosis Metab
b. Catabolismo proteínico
c. Hemólisis aguda: anemias hemolíticas
PLAN:
1. OMITIR K!!
2. Adm Bolo de Gluc de Ca (es cardioprotector) = Dosis: 0,5cc/kg STAT
3. Terapia inhalatoria con Salbutamol ( 2 Agonista, permite q el K entre a la cel) = dosis Altas: 0,15mg/kg
4. Adm bicarbonato de Na (permite q el K entre a la cel) = Dosis: 2-3 mEq/kg STAT (llevar a cc dividiendo entre 0,6)
5. Adm Sol Dextrosa al 50% 1cc x kg + 0,5 UI de Insulina Cristalina/kg STAT
SI FALLA
6. Kayexalate (Resina de intercambio catiónico)= Dosis: 0,5-1 gr/kg/dosis. Se puede repetir dosis.
Principio activo: Sulfonato de poliestireno: intercambia Na por K en colon. Presentación: VO – Enema
SI FALLA
7. Diálisis
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DESEQUILIBRIO ACIDO–BASE
ACIDOSIS METABÓLICA:condición que se caracteriza por depleción de los bicarbonatos plasmáticos acompañada
(acidosis metab descompensada o parcialmente compensada) o no (acidosis metab co mpletamente compensada) de
desviación del pH sérico por debajo de 7,35
1. COMPENSADA: pH normal – HCO3
2. DESCOMPENSADA: pH – HCO3
CAUSAS:
1. GANANCIA DE ACIDOS FUERTES POR EL LÍQUIDO EXTRACELULAR:
a. Ganancia de Acidos Exógenos:
- Ingestión: salicilatos, metanol, etilenglicol
- Adm de Sales de Cl: cloruro de amonio
b. Ganancia de Acidos Endógenos:
- Cetoacidosis: DM
- Acidosis lástica
c. Diminución de la Excreción de Acidos:
- Insuf Renal Aguda
- Insuf Renal Crónica
- Acidosis Tubular distal
2. PÉRDIDA DE BASES DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR:
a. Pérdida Renal de Bases:
- Acidosis Tubular proximal
- Insuficiencia suprarrenal
b. Pérdida Intestinal de Bases:
- Vómitos y diarrea
- Succión intestinal prolong
- Fístulas gastrointestinales
DÉFICIT DE HCO3: HCO3 ideal - HCO3 actual x 0,3 x peso El resultado son los mEq de déficit pasar a cc.
BE (Exceso Base) x 0,3 x peso mEq de deficit = cc.
0,6
ADMINISTRAR: EN AGUA DESTILADA, DILUCIÓN 1:1 (A PARTES =) 1CC X´
1. La mitad de los cc del resultado.
2. ó 1/3 de los cc del resultado
3. ó un poquito menos de la mitad
COMPENSADO, VER:
HCO3 total
BE
PO2 y PCO2
ESPERAR UNAS 4 HRS PARA CONTROL GASOMÉTRICO Y VER SI ES NECESARIO PASAR LA OTRA MITAD.
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NOTA=
Se puede Adm Citrato por HCO 3
La diarrea produce Acidosis Metab xq se pierde HCO 3 por las heces
Cuando CO2 NO volverse loco con el HCO 3 xq éste se descompone en CO 2 y agua. Antes del HCO3 dar ventilación
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
HIPERVENTILAR= colocar Ambú o ventilación mecánica
FIO2: iniciar O2al 100% e ir si lo necesita. (cada dez que se pida gasometría anotar cuánto de O 2 recibe)
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NEUMONIA
CLASIFICACIÓN:
1. NAC
NO complicada
Complicada (necrosis o derrame)
2. Nosocomial
Asociada a ventilador
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
1. Todo 3m
2. Intolerancia VO
3. Taquipnea: 0-2m: FR 60; 1-12m: FR 50; 12m-5a: FR 40
4. Fracaso a Tto anterior
5. Domicilio lejano
Importante los 5a y dentro de ellos los 1a
6. Neumonía complicada
7. Riesgo psicosocial
8. Sat O2 92%
9. Hipoxemia
10. Cianosis
11. Patología de base (cardiopatía, nefropatía, oncológico)
12. Desnutrición
ETAPAS:
1. CONGESTIÓN: hay vasodilatación, escape de fluido al alveolo, presencia de neutrófilos
2. HEPATIZACIÓN ROJA: hay extravasación de GR, diapédesis y depósitos de fibrina en poros de Kohn (orificio que
comunica una alveolo y otro)
3. HEPATIZACIÓN GRIS:hay degradación celular, tapones de fibrina, formación de detritos cell
4. RESOLUCIÓN:fagocitosis de elementos celulares, detritos y bacterianos.
0 – 28 D 1M – 3M 3M – 5A 5A
- S. grupo B - S. grupo B - H. influenzae tipo B - S. pneumoniae
- Enterobacterias (E. coli, - Enterobacterias (E. coli, - S. pneumoniae - Atípicos
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, - Atípicos - NUNCA haemophylus
Proteus) Proteus) - M. catarrhalis - Staphylococcus aureus
BACTERIAS
- Enterovirus - Rhinovirus
- Influenzae A-B
- Parainfluenzae 1-2-3
- Metapneumovirus (coronavirus, SRAS, picornavirus..)
PATRONES RADIOLÓGICOS:
LOBAR O ALVEOLAR pensar en Bacterias
Patrón Extraño pensar en: TB - Micosis
INTERSTICI AL pensar en Virus
5A=
- Penicilina Cristalina+ Macrólido (fijo)
- Cefalosp 3ª G
Variación1a=
Entrada: en Complicada Vancomicina
Importante: Oxacilina + Cefalosp 3ª G en neumonía c/c derrame
2a: con riesgo de neumococo y estafilococo = Vancomicina + Cefalosp 3ª G
Vancomicina 40mg/Kg/día c/6hr+ Imipenem 60-100mg/Kg/día c/6hr ó Meropenem 20mg/Kg/dosis c/8hr
Linezolid 600mg c/12-24hr+ Imipenem ó Meropenem
TTO COMPLICADA= durante 21d
7. Paraclínica: HC, reactantes de fase aguda, Serología, gases arteriales TTO NO COMPLICADA= durante 7-10d
8. Rx tórax (PA, AP, lateral, decúbito lateral c/rayos horizontales)
9. Cabecera a 30°
10. Control de signos vitales
11. Curva térmica
RX:
VIRAL:Patrón bronconeumónico
NEUMOCOCO:consolidación gralte 1 sólo lóbulo
INFLUENZA:infiltrado parahiliar
S. AUREUS:infiltrado bronconeumónico c/neumatocele, puede hacer derrame.
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DERRAME PLEURAL
TRASUDADO:ultrafiltrado de plasma (Sx nefrótico, ICC, hipoalbuminemia) TRASUDADO EXUDADO
EXUDADO:se produce por perm vascular (Infecc, quilotórax, Mt pleural) Densidad 1.016 1.016
Proteínas gr% 3 gr 3 gr
CRITERIOS DE LIGHT LDH UI 200UI 200UI
Prot LP/plasma 0,5 0,5
TRASUDADO EXUDADO
LDH LP/plasma 0,6 0,6
LDH 200UI 200UI
PMN 2500 2500
Prot LP/plasma 0,5 0,5
Eritrocitos 10.000 10.000
LDH LP/plasma 0,6 0,6
Glucosa mg% 60 50
pH 7,4 7,3
Colesterol mg% ---
EXUDADO
DPN (NO COMP) EMPIEMA (COMP)
Glucosa 40mg/dl 40 mg/dl
pH 7,2 7,0
LDH 1000 1000
Celularidad No aporta mucha inf con Desv
Gram No sale nada en la tinción Dice si es Gram + o -
Cultivo probab q salga - probab q aparezca germen
Aspecto Citrilo Turbio – purulento
OJO:¡NO quitar el tubo rápido! Dejarlo pinzado 24 hrs y hacer control radiológico antes de quitarlo
Tto ATB durante 21d aprox
Neumonía Necrotizante= se van excavando y queda imagen de NEUMATOCELE, gralte múltiples, de pared delgada, sin
contenido
Neumonía Apical= derecha y en lactantes: Descartar RGE
Curva de Damoiseau= línea parabólica de convexidad superior que forma el límite superior de derrames pleuríticos
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ATELECTASIA
CAUSAS:
1. Déficit de surfactante
2. Por obstrucción= cuerpo extraño – tapones de moco
3. Intubación
4. Compresión
5. Por retracción (Tej cicatrizal, Ej TBC)
SIGNOS INDIRECTOS:
1. NO hay broncograma aéreo
2. Pinzamiento de arcos intercostales
3. Triángulo con vértice mirando al hilio
4. Elevación del hemidiafragma
5. Desplazamiento de cardiomediastino hacia la atelectasia
6. Hipertransparencia del campo pulm contralateral
SIGNO DIRECTO:
1. Cisura va hacia la atelectasia
22
EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO
FAMILIAS:
VENENOSAS NO VENENOSAS
Viperidae:
- Bothrops sp mapanare Cabeza Cabeza
- Crotalus sp cascabel Foseta loreal No tiene Foseta loreal
- Lachesis sp cuaima Solenoglifas (dientes ant, Aglifas (sin colmillos)
Elapidae
retráctiles, cubiertos x proteoglifas (ant y no
- Micrurus sp coral memb, acanalados) muy grandes)
Pupila Pupila
Coral: anillos completos Coral: anillos
negro-blanco-rojo, largas, incompletos, cortas, ojos
ojos pequeños grandes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
BOTHROPS: provoca reacción inflamatoria aguda, efecto coagulante x activación del facto X y V que provocan
transformación del fibrinógeno a fibrina y posteriormente coagulopatía por consumo y efecto vasculo-tóxico
LEVE MODERADO GRAVE
* Local: - Dolor e incapacidad funcional - Dolor intenso con incapacidad
- Edema y equimosis - Edema y equimosis que puede funcional
- Flictenas abarcar 3 segm (4cm del - Edema y equimosis en + 3 segm
- Sangramiento en orificio de control) - Tiempos incoagulables
entrada - Sangramiento local o sistémico - Destrucción de tejidos
- Dolor - Flictenas - Fibrinógeno 70mg/dl
* Sistémico: - Tiempos incoagulables - CID – Shock
- Taquicardia - Fibrinógeno 70-110mg/dl
- Fibrinógeno 120-160mg/dl
TRATAMIENTO:
1. SUERO= OJO DILUIR EN 250CC DE SOL 0,9%
POLIVALENTE:
*1amp de suero polivalente (Bothrops y Crotalus) GRAVEDAD MG DE VENENO A SER NEUTRALIZADOS
neutraliza NO menos de: LEVE 100mg de venina = 5amp EV
-20mg de venina Bothropica MODERADO 200mg de venina = 10amp EV
-15mg de venina Crotálica
GRAVE 300mg de venina = 15amp EV
ESPECÍFICO:
*1amp de suero Bothrópiconeutraliza 25mg de venina
*1amp de suero Crotáliconeutraliza 20mg de venina
23
CORAL: Neostigmina Dosis: 0,5mg EV c/30min x 3 dosis.
2. Dexametasona 5-8mg/Kg/dosis
3. ATB= ESQUEMA:
- P. Cristalina 200.000UI/KG/día c/4hr - Penicilina
- Clindamicina 30-40mg/Kg/día c/6-8hr - Penicilina + clindamicina
- Amp/Sulb 200mg/Kg/día c/6hr - Amp/Sulb
- Oxacilina 200mg/Kg/día c/6hr - Oxacilina + clindamicina
- Cefotaxime 200mg/Kg/día c/6-8hr - Cefotaxime + clindamicina
6. FASCIOTOMÍA QUÍMICA= si es muy marcado el edema con Dexametasona a dosis altas (No Adm +72hr)
ORDENES MÉDICAS:
1. Hospitalizar en E/P
2. Dieta absoluta
3. Suero antiofídico
4. Toxoide tetánico 0,5cc IM STAT
5. Antitoxina tetánica 1500IU IM STAT
c
6. P. Cristalina 200.000UI/Kg/día /4hr
7. Hidrocortisona (amp 500mg/4ml) dosis: 10mg/kg/dosis VEV STAT
c
8. Hidrocortisona 5mg/kg/dosis VEV /6hr
c
9. Ketoprofeno 3mg/Kg/dosis /4-6hr
10. Omeprazol 1mg/Kg/día OD
c
11. Pentoxifilina 10mg/Kg/día /12hr (300mg/15ml) (si hay necrosis, para restaurar la microcirculación)
12. Laboratorio: HC – TP – TPT – Fibrinógeno –glicemia – Urea – Creat – uroanálisis
13. Vigilar sangramiento
14. Elevar miembro afecto
15. Llenar ficha epidemiológica
16. Control Sg vitales
17. Avisar anormalidad
24
EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO
SUERO=
*1amp de suero neutraliza 1mg/Kg/díade venina escorpiónica Tityus discrepans. Cada caja contiene 5amp
OJO DILUIR EN 50CC DE SOL 0,9% (NO usar dextrosa porque la venina produce descarga adrenérgica y puede haber
hiperglicemia por daño pancreático)
DAR= 5a 5 – 10amp
5a 3 – 4amp
PRODUCE=
Taquiarritmias Adm -Bloqueante
Daño pancreático
ORDENES MÉDICAS:
1. Hospitalizar en E/P
2. Dieta absoluta
3. HP: Sol 0,9%
4. Suero antiescorpiónico: ampollas requeridas diluido en 50cc Sol 0,9% EV en 10min, reevaluación clínica y
paraclínica a las 6hr
5. Metilprednisolona 30mg/Kg STAT OD, máx 2 dosis
c
6. Ketoprofeno 3mg/Kg/dosis /4-6hr
c
7. Metoclopramida 0,1mg/Kg/dosis /8hr
8. O2 con mascarilla a 5Lt x´
9. Laboratorio: HC – TP – TPT –glicemia – Urea – Creat – TGO – TGP- amilasa – lipasa sérica – Enz cardiacas (CPK-MB,
troponina T) – calcemia () – gases arteriales – Na – K
10. Rx tórax PA
11. Electrocardiograma
12. Monitoreo cardiorespiratorio estricto
13. Elevar miembro afecto
14. Control de líquidos ingeridos y eliminados
15. Control Sg vitales
16. Avisar anormalidad
25
DENGUE
Notas=
* Producido por Aedes aegypti. Flavivirus (ARN)
* 4 serotipos (DEN 1, 2, 3 y 4). Todos pueden causar Enf grave y mortal.
* Linfotrópico – Hepatotrópico
* Predomina en: Raza blanca – niños – viajeros
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. ETAPA FEBRIL 2. ETAPA CRÍTICA 3. ETAPA DE RECUPERACIÓN
- Cefalea o Vómitos - Hemorragias - sangrado hasta desaparecer.
- Alteración del gusto - Hepatomegalia - manifestaciones de las
- Mialgias - A partir del 5to día, la fiebre empieza alteraciones de la permeabilidad
- Dolor abdominal discreto y a disminuir y sin embargo esto no - diuresis
diarrea (Sg alarma) indica mejoría. - Segundo Exantema
- Faringe hiperemica - Dolor abdominal intenso y sostenido - Insomnio, temores, depresión o
- Exantema - Puede haber vómitos trastornos de la palabra
- Choque
- Distress respiratorio por un edema
pulmonar no cardiogénico
CRITERIOS CLINICOS SEGÚN LA OMS(Para clasificar si es fiebre por dengue o si es un dengue hemorrágico)
A.
FIEBRE POR DENGUE
1. CRITERIOS CLINICOS: 2. CRITERIOS LABORATORIO:
Fiebre de 2 a 7 días, bifásica, con 2 o + de: - Leucopenia, con tendencia hacia la Linfocitosis
- Cefalea - Las plaquetas pueden estar Normales o
- Dolor retro-ocular ligeramente
- Decaimiento - Hematocrito NO tiene modificación
- Mialgias - Pruebas de coagulación Normal
- Artralgias
- Dolor abdominal 3. CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS:
- Erupción maculo-papular - Presencia en la localidad de algún caso
- Manifestaciones hemorrágicas leves como serían confirmado por laboratorio para ese momento.
las petequias y mucosa
26
B.
DENGUE HEMORRÁGICO (DH):
1. CRITERIOSCLINICOS:
Fiebre de 2 a 7 días, bifásica 2. CRITERIOS LABORATORIO:
- Manifestaciones hemorrágicas: prueba de lazo o - Trombocitopenia (Plaq 100.000/mm3)Plaq x
torniquete +, sangramiento mod – grave por piel depresión medular
y mucosas petequias generalizada, equimosis, - Hematocrito: 20% ó 20% en el periodo de
hematomas, epistaxis, gingivorragias, convalescencia
hematemesis, rectorragia, melena, hematuria, - Hipoproteinemia
metrorragia.
3. OTROS CRITERIOS PARACLINICOS:
- Extravasación de plasma pleural, articular,
pericárdico, ascitis, engrosamiento de las paredes
del colédoco
SG ALARMA=
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD POR DH - Dolor Abd
GRADO I: GRADO III: - Vómitos
- Astenia
- Criterios clínicos y de laboratorio para el DH. - Criterios del grado II.
- HipoTA
- Única manifestación hemorrágica: prueba de - Inicio del Shock (SCD).
- Sudoración
lazo o torniquete + - Sg Alarma
- Frialdad distal
GRADO II: GRADO IV: - Irritabilida
- Criterios del grado I. - Sg Shock profundo.
- GU
- Hemorragia espontánea: epistaxis, - Acidosis Metab.
- Serositis.
gingivorragia, petequias generalizadas - Sangramiento o no por CID.
- Convulsión, Coma,Muerte
PRUEBA TORNIQUETE O LAZO: EVALUA FRAGILIDAD CAPILAR= se insufla el manguito de presión a un pto intermedio entre PrS y PrD por 5
min. Se desinfla el manguito y se espera q la piel regrese a su coloración normal. Se cuentan el número de petequias por
2 2 3
pulgada en la superf ventral de antebrazo. 20 ó + petequias por pulgada (3 x cm ) indica prueba +.
DIAGNOSTICO:
1. LABORATORIO:HC – Alb – Aminotransferasas – Uro-Coproanálisis
2. TEST ESPECÍFICO DEL DENGUE:
TO
- Tomar al 5 día de iniciado los St (con pruebas de aislamiento viral con la determinación de los serotipos)
- Serología: IgM 3-5d desp del inicio de la fiebre, persiste de 30-90d
IgM+ e IgG- = primoinfecc
IgG 1-2d desp inicio de la infección. Con IgM indica 2ª infección
IgM+ e IgG+= 2ª infecc
TRATAMIENTO DE DH:
1. HP:
- Lactante= 120-150cc/Kg/día (Sol 0,30 o 0,45%)
- Pre-escolares – Escolares= 100cc/kg/día (Sol 0,45%) ó Holliday-Segar + ½
2. Acetaminofen 10-15mg/Kg/día c/4-6hr SOS
TRATAMIENTO DE SCD:
1. EXPANSORES DE VOLUMEN:
- Ringer Lactato= 20cc/Kg hasta normalizar la TA, sino repetir 2-3 veces con intervalos de 20-30min con control
adecuado de TA y diuresis
- Si no hay respuesta Adm Plasma sanguíneo
CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
- Sangramiento importante activo de piel y mucosas (Plaq 100.000/mm )
3
de peso
- Plaq 10.000/mm tenga o no sangrado
3
c
- Si tiene TP-TPT prolong PFC 10cc/kg /6-8hr
CRITERIOS DE ALTA
- Recuperación del Estado general
3
- Franco ascenso de plaquetas (50.000/mm ) y descenso del hematocrito <20%.
- Estabilidad de la TA y la temperatura (48 hrs mínimo sin ganchos febriles).
- Ausencia de sangramientos.
- Recuperación del apetito
ORDENES MÉDICAS:
1. Hospitalizar en E/P
2. Dieta blanda acorde a edad (o absoluta si tiene dolor Abd) con abundantes líquidos
3. HP: Sol 0,45% + KCl, depende si es lactante o preescolar
4. Omeprazol 1mg/kg/día OD
c
5. Acetaminofen 15mg/kg/día /4-6hr
6. Laboratorio: HC – TP – TPT – glicemia – Urea – Creat – sangre oculta en heces – uroanálisis
7. Rx tórax PA
8. Ecografía Abd
9. Llenar ficha epidemiológica
10. Uso de mosquitero
11. Control de líquidos ingeridos y eliminados
12. Control Sg vitales
13. Curva térmica
14. Avisar anormalidad
28
SINDROME DIARREICO AGUDO
3 Ó MÁS EVACU ACIONES LÍQUIDAS O SEMILÍQUIDAS EN 24 HRS, O COLERIFORME DISENTERIFORME
UNA SOLA CON MOCO, SANGRE O PUS DE MENOS DE 2SEM DE FIEBRE Baja Alta
DURACIÓN. VÓMITO Frec Infrec
EDO GRAL Bueno Tóxico
SX DIARREICO COLERIFORME:inicio agudo +3 por día, líquidas HECES Acuosa Moco
o semilíquidas, sin sangre, que puede acompañarse de VOL Normal o
vómito, fiebre y apetito. 14días. EVAC/DÍA 10 10
AZUCARES REDUCIDOS 0 a ++++ -
SX DIARREICO DISENTERIFORME:con sangre visible en las PH 5 a 7,5 6 a 7,5
heces con anorexia y pérdida de peso. SANGRE - +
PMN 0 – escasos Abundantes
TIPOS DE DIARREA: MECANISMO Toxinas Invasión
1. Osmótica: intolerancia a azúcares
DESHIDRATACIÓN Severa Leves
2. Secretora: OJO 70% de los casos! secreción de
GÉRMENES Rotavirus – ECEP ECEI – ECEA,
Cl- que arrastra Na+ y H2O. + común en Rotavirus.
– cólera – yersinia Salmonella
3. Invasiva: Shiguella, Campilobacter, E. histolytica,
Clostridium.
4. Por alteración de la motilidad.
OJO= pH normal 6,5
+5 Leu x C= invasivo
ETIOLOGÍA:
VIRUS BACTERIAS PARÁSITOS
- Rotavirus - ECET (viajero) – ECEP (autolimitada) – - Giardia lamblia
- Calicivirus ECEA - ECEI (disentería crónica) – ECEH - Blastocystis hominis
- Adenovirus - Campylobacter
- Astrovirus - Shiguella
- Cólera
- Salmonella
PLANES DE REHIDRATACIÓN:
SG-ST A B C
Sales de rehidratación
DIARREA 4días 4 -10 días 10 días
estándar: tiene cantidades
similares de glucosa y Na VÓMITO 0 – pocos Pocos Frec
para asegurar cotransporte SED Normal + de lo normal NO puede beber
de ambos y además citrato ORINA Normal Poca-oscura NO orinó x 6hrs
trisódico para corregir EDO GRAL Bueno, alerta Irritable Letárgico
acidosis. O JO S Normales Hundidos Muy hundidos
LÁGRIMAS + - -
BOCA Húmeda Seca Muy seca
PIEL Pliegue se recupera Pliegue se recupera Pliegue se recupera muy
con rapidez lentamnt pero -2sg lento +2sg
FONTANELA Normal Hundida Muy hundida
RESP Normal Rápida Rápida-profunda (Kussmaul)
PULSO Normal Rápido Muy rápido, débil
TRO en desnutridos: en desnutridos los Sg de deshidratación no son tan evidentes. El desnutrido grave tiene deficiencia
de K y exceso de Na, por lo tanto se deben utilizar SRO especiales (ReSomal) que tiene menos Na (45mMol) y mas K
(40mMol).
Se Adm = 70-100ml/Kg durante 12hrs
» Iniciando 5ml/Kg c/30min durante 2hr
» 5-10ml/Kg/hr durante las siguientes 4-10hrs
Contraindicaciones de TRO:
- Vómitos incoercibles
- Gasto fecal de 10gr/Kg/hr
- Alt edo de conciencia
- Ileo
- Patología asociada
- Shock hipovolémico
PLAN C:
a.
Con: Ringer lactato o Sol 0,9% Al mejorar y poder
b.
Dosis: 100cc/kg en 3hr beber pasar al plan B
-50cc/Kg en la 1° hr
-25cc/Kg en la 2° hr
-25cc/Kg en la 3° hr
c.
Tiene 5 etapas:
1. REEXPANSIÓN:
- Px en edo de deshidratación 10% (preshock-shock)
- Dosis: 20-40cc/Kg a pasar en ½hr o + rápido si es necesario
- Con: ringer lactato o Sol fisiológica
2. DÉFICIT:
- Px con edo de deshidratación 5-10%
- Dosis: %Deshidratación x 10 x peso
- Con: Sol 0,45% en Desh iso-hipotónica, se pasa en 2hr EV
Ringer Lactato o Sol 0,9% en Desh hipertónica, se pasa en 6hr EV
3. MANTENIMIENTO:
- 0 – 4días 60cc/Kg/día
- 5 – 8días 80cc/Kg/día
- 8d – 10Kg 100cc/Kg/día
- 10 – 20Kg 1000cc base + 50cc por /Kg por encima de 10
c
4. PÉRDIDAS CONCURRENTES:
- Vómitos-diarrea: se reponen cc a cc
c
- Polipnea: 1cc por /resp por encima de lo normal para la edad
c
- Temp: 10cc por /grado por encima de 38°
5. ADM DE K:
- Dosis:3-5mEq/Kg/día
30
TRATAMIENTO EMPIRICO DE DIARREA BACTERIANA:
» CEFTIBUTEN 9MG/KG/DÍA VO OD X 3-5DÍAS » PIPERACINA 100MG/KG/DÍA VO OD X 3DÍAS
Shigella Ascaris
E. coli
Salmonella » IVERMECTINA 200MG/KG/DÍA C/12HR VO X 2DÍAS
Yersinia Strongiloides
CLÍNICA:
1. Polipnea
2. Sg de dificultad resp progresiva
TTO:
1. Oxihood
2. CPAP
3. Tubo endotraqueal
4. Surfactante (Survanta) 120mg/Kg/dosis. Se puede repetir 4 veces con intervalo de 4-6hrs. Se debe colocar a
través de tubo endotraqueal
5. Mantener: pH 7,25; PO2 50-80mmHg; PCO2 45-55mmHg.
32
ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA CAUSADA POR BILIRRUBINEMIA A PREDOMIN IO INDIRECTA (NO CONJUGADA). VN: BI: 1,3 - 1,5MG/DL. BD: 1,5MG/DL
1. ICTERICIA FISIOLÓGICA:
» Aparece luego de las 24hrs de vida y se resuelve antes de los 10d. El valor de bilirrubina No Conjug sérica gralte
hasta 6-8mg/dl a los 3d de vida y a menos de 1,5mg/dl al 10mo día en RN a término normales
» Criterios:
- Aparición a partir del 2°día
- Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:
13mg/dl en RNAT alimentados con leche de fórmula
17mg/dl en RNAT alimentados con leche materna
15mg/dl en RNPT alimentados con leche de fórmula
- Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina Indirecta (B. directa 1,5mg/dl)
- El diario de bilirrubina NO debe ser superior a 5mg/dl
- Duración inferior a:
1 sem en RNAT
2 sem en RNPT
» Causas:
- Inmadurez del sistema enzimático del hígado
- producción de bilirrubina x masa globular en RN que la 1° sem
- Circulación enterohepática en el niño que recibe lactancia materna está la reabsorción de bilirrubina x de
niveles de -glucoroniltransferasa durante los primeros 3d
- Insuficiencia hepática relativa luego de clampeo de cordón.
2. ICTERICIA NO FISIOLÓGICA:
» Se produce durante las primeras 24hrs donde el valor de bilirrubina supera 15mg/dl en RNAT y 10mg/dl en RNPT
» Se evidencia hemólisis aguda
» Causas:
- Hemolíticas:
Incompatibilidad Rh: más precozmente, 97% de los casos por Ag RhD
Incompatibilidad ABO
Esferocitosis, glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa,
Sepsis
- Hematomas y hemorragias
- Policitemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Tinte ictérico de piel, mucosas y fluidos corporales de aparición céfalo-caudal
- Si hay hemólisis: palidez, hepato-esplenomegalia
TRATAMIENTO
RNAT SANO
EDAD (HRS) CONSIDERAR FT FT EXANGUINOTRANSF Coombs directo ++ = hemólisis
24hrs --- --- ---
25 – 48 12mg/dl 15mg/dl 20mg/dl Bilirrubina 20mg/dl se coloca
49 – 72 15mg/dl 18mg/dl 20mg/dl en FT x 24hr, si no mejora se
72 17mg/dl 20mg/dl 20mg/dl hace exanguinotransf
33
RN DE 35-37SEM SANO
EDAD (HRS) CONSIDERAR FT FT EXANGUINOTRANSF
24hrs --- --- ---
25 – 48 10mg/dl 12mg/dl 20mg/dl
49 – 72 12mg/dl 15mg/dl 20mg/dl
72 15mg/dl 17mg/dl 20mg/dl
ORDENES MÉDICAS:
1. Hospitalizar en URN
2. Lactancia materna exclusiva
3. FT con cobertor de ojos y genitales
4. Gammaglobulina 1gr/Kg/dosis STAT
5. Laboratorio: HC – reticulocitos – BT – BD – BI – Coombs directo e indirecto (hijo y madre respect) – Tipiaje
6. Cuidados propios del servicio
7. Avisar eventualidades
34
SEPSIS NEONATAL
SRIF (72HR) - FR 60, quejido/retracción, desaturación
- Inestabilidad de Temp ( 36°C o 37,9°C)
SX CLÍNICO CARACTERIZADO POR SG Y ST DE - Llenado capilar 3 seg
INFECC SISTÉMICA, Q SE CONFIRMA AL AISLARSE EN - Leucocitos 4.000 o 34.000
HEMOCULTIVOS O CULTIVO DE LCR, BACTERIAS, - PCR 10mg/dl
HONGOS O VIRUS Y Q SE MANIFIESTA DENTRO DE LOS - IL-6 o IL-8 70pg/ml
PRIMEROS 28DIAS DE VIDA - RCP +: gen RNAr 16s
SEPSIS 1 o + de los criterios de SRIF, con Sg y St de infección
SEPSIS SEVERA Sepsis asociada con hipoTA o disfunción de 1 órgano
SHOCK SÉPTICO Sepsis severa con hipoTA q requiere reanimación con
líq y soporte inotrópico
SX FALLA Presencia de falla multiorgánica con soporte y Tto
MULTIORGÁNICA completo
SEPSIS 48 posteriores al ingreso a UCIN, sin antecedentes de
NOSOCOMIAL infecc en la admisión
1. SEPSIS NEONATAL TEMPRANA: ocurre en las primeras 72hrs de vida, refleja TRANSMISIÓN VERTICAL
- MsOsRs 1. Streptococo -hemolítico del grupo B. 2.Streptococcus agalactiae.3. Gram – entéricos
2. SEPSIS NEONATAL TARDÍA: se presenta luego de las primeras 72hrs de vida, refleja TRANSMISIÓN HORIZONTALde la
comunidad o intrahospitalaria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Apnea
- Rechazo a VO
- Distensión abdominal
- Prueba de Guayaco +
- soporte ventilatorio
- Letargia
- Hipotonía
- SN temprana: aparición abrupta con falla multisistémica, distres resp severo, cianosis, apnea
- SN tardía: aparición subaguda, incidiosa, deterioro de edo hemodinámico, ventilatorio y matabólico,
desaceleraciones de la FC, necesidad de parámetros ventilatorios
DIAGNOSTICO
Historia clínica
Exploración física
Paraclínica:
Hemograma
- Leucopenia o leucocitosis. (neutropenia MAL pronóstico)
- Plaquetas 150.000/ml se relaciona a infecc severas
PCR 10mg/L (solicitar desp de 24hr de vida)
35
Procalcitonina 3 ng/ml en menores de 48hrs y 0,5ng/ml en mayores de 48hrs
IL-6
IgM
Hemocultivos: “prueba de oro”
RCP
PL
Urocultivo – coprocultivo
TRATAMIENTO
1. AMPICILINA + AMINOGLUCÓSIDOS transmisión vertical: S. agalactiae, enterobacterias (E. coli, Klebsiella) y L.
monocytogenes
2. AMPICILINA + CEFOTAXIME SI hay meningitis
3. VANCOMICINA + MEROPENEM
4. VANCOMICINA Gram +
5. FLUCONAZOL hongos
ORDENES MEDICAS:
1. Hospitalizar en UPN
2. Dieta o HP
3. Ampicilina 100mg/Kg/día c/6hr
4. Cefotaxime 150mg/Kg/día c/6-8hr
5. Acetaminofen ½ supositorio de 125mg c/6hr SOS Temp 38°C
6. Omeprazol 1mg/Kg/día OD
7. Laboratorio: HC – PCR – Glucosa – Urea – Creat – PL – hemo-uro-coprocultivo
8. Curva térmica
9. Cuidados propios del servicio
10. Avisar eventualidades
36
MENINGITIS
CLASIFICACIÓN:
1. BACTERIANA
2. ASÉPTICA (VIRAL)
3. PARCIALMENT E TRATADA O MODIFICADA POR ATB modifica Gram y cultivo pero NO las características citoquímicas!
4. BACTERIANA LINFOCITARIA
ETIOLOGÍA:
0 – 28 D 1M – 3M 3M – 5A 5A
- S. grupo B - S. grupo B - S. pneumoniae - S. pneumoniae
- Enterobacterias (E. coli, - Enterobacterias (E. coli, - N. meningitidis - N. meningitidis
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, - H. influenzae tipo B - Staphylococcus aureus
BACTERIAS
- Enterovirus
- Adenovirus
- Epstein barr
- Coxsackievirus
SÍNTOMAS:
Fiebre
Distermia: ó (hipotermia sobre todo en RN)
Convulsión
Vómitos
RN y lactantes: irritable, rechazo al alimento, apnea (sólo RN), chupeteo, parpadeo, hipoactivo
Mayores: fiebre, cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, vómito
Sg de irritación meníngea en niños 18m
- BRUDZINSKI:se coloca una mano sobre el pecho y al hacer flexión del cuello se flexionan las rodillas
involuntariamente ó se flexiona un MsIs y él flexiona el otro
- KERNING:al elevar MsIs por el talón él los flexiona ó la mano sobre la rodilla y se sienta al px, él realiza flexión de
las piernas
- LÍNEA DE TROUSSEAU:al rozar se hace una línea que es pálida y luego enrrojece rápidamente
- PARROT:dilatación pupilar cuando se pellizca el cuello
EDEMA:
» CITOTÓXICO: proteasas y radicales libres
» VASOGÉNICO: lesión endotelial
» INTERSTICI AL: obstrucción de la circulación del LCR
37
PL:se realiza a todo px con sospecha de meningitis antes de iniciar ATB
CONTRAINDICACIONES DE PL:
1. PrIC VER pupilas:
midriasis, anisocoria.
Triada de Cushing:
riesgo inminente de
herniación cerebral. Si
se sospecha hacer eco
o TAC previamente
2. Inestabilidad
cardiopulm
3. Shock
4. Infección en sitio de
punción*
5. Trombocitopenia con
manifestaciones
hemorrágicas*
* RELATIVAS
TÉCNICA DE PL:
Px en decúbito lateral
Cabeza del niño hacia la
mano dominante del
examinador
Ligeramente flexionado
pero bien sujeto
Gralte entre L3-L4 a nivel
de las espinas postero-
superiores, se marca con
la mano izquierda
Asepsia y antisepsia
Aplicar botón de
anestesia
Bisel hacia arriba y dirigir
la aguja ligeramente
hacia la región cefálica
1cc (20gtas) por tubo
RIESGOS DE PL:
Enclavamiento
Cefalea
Arrastrar gérmen si no se realiza asepsia adecuadamente
REALIZAR:
1. Citoquímico y gram
2. Cultivo y antibiograma
3. Multiplex: Reacción en cadena de polimerasa
- Adenovirus - Citomegalovirus
- Enterovirus - Virus Epstein Barr
- Virus JC - Virus Varicela Zoster
- Toxoplasma gondii - Virus Herpes Humano tipo 6)
- Virus Herpes Simplex 1-2
38
5. Electroforesis de proteínas
PL TRAUMÁTICA:
» FALSOS +:
- Se resta 1cel por c/600-700 hematíes que reporte el citoquímico, o sea, se debe cuantificar hematíes
- Se resta 1mg/dl por c/800-1000 hematíes reportados
REPETIR PL:
1. PL traumática: de una vez en el espacio inmediatamente superior ó en el mismo espacio a las 6-8hrs después de
la 1°
2. Todo RN a las 72hrs
3. A las 48-72hrs como control IDEAL: procesar muestra antes
4. Px que se deteriora de los 30min de haberse tomado
5. LCR sumamente alterado con deterioro del estado neurológico
6. Si es Gram – repetir a las 72hrs Predominio de Linfocitos + glucorraquia
7. Previo a TAC o ecograma transfontanelar muy baja= pensar en TBC
1 –3 M=
No Adm en RN x su competencia con la
- Igual al ant pero se puede usar ceftriaxone 150mg/Kg/día c/12-24hr bilirrubina en su unión con la Alb, puede
producir ictericia
3M - 5A=
- Cefalosp 3ª G monoterapia
- Ampicilina 200-400mg/Kg/día c/6hr +Cloramfenicol75-100mg/kg/día c/6hr
TTO= PROMEDIO 10D
- Penicilina 400.000UI/kg/día c/4hr+ cloramfenicol
Meningococo: 7d
- Vancomicina + Cefotaxime o Ceftriaxone H. influenzae: 10d
Neumococo: 10-14d
5A= RN: Gram +: 14d
- Penicilina Cristalina monoterapia 400.000UI/kg/día c/4hr Gram -: 21d
- Cefalosp 3ª G monoterapia ó + Vancomicina
COMPLICACIONES:
Sx Secrec Inadecuada de ADH si la hay se hace Colecciones o empiemas subdurales
restricción hídrica! Se corrige Na y Adm Abscesos cerebral por Citrobacter! Hacer TAC
furosemida Sordera (hipoacusia neurosensorial)
» Parámetros: Na-Osm orina ó Na-Osm sérico Convulsiones (focos epileptógenos)
Hidrocefalia Retardo psicomotor
PROFILAXIS EN MENINGOCOCCEMIA:(debe haber estado por lo menos 4hrs diarias en un espacio de m2)
Rifampicina Ceftriaxone
» Niños: 20mg/kg/día BID x 2d » 12a: 125mg IM STAT
» Adultos: 600mg VO BID x 2d » 12a: 250mg IM STAT
Ciprofloxacina
» Adultos: 500mg VO STAT
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41
QUEMADURAS
GRADOS:
1. GRADO Isolo epidermis
2. GRADO IIepidermis y parte de la dermis
3. GRADO IIIepidermis y dermis completa (NO duele)
4. GRADO IVdaño de musc y esqueleto
FISIOPATOLOGÍA:
RESPUESTA LOCAL
» Zona de Coagulaciónpérdida irreversible de tejido, por coagulación de las proteínas constitutivas
» Zona de Estasisdisminución de la perfusión tisular. Tejido potencialmente salvable. Hipotensión, infección y
edema pueden dañar la zona
» Zona de Hiperemiaregión más externa, en la cual la perfusión está aumentada
RESPUESTA SISTÉMICA
1. Liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios
2. Cardiovascdisminución de la contractibilidad miocárdica (FNT-), aumento de la permeabilidad capilar
3. Respiratorio broncoconstricción, SDR
4. Metabólico aumenta el gasto metabólico basal
5. Inmunológico reducción de respuesta inmune celular y humoral
ESTIMACIÓN DE % DE SCQ:
ORDENES MEDICAS:
1. Hospitalizar en E/P aislado
2. Dieta absoluta
3. HP
4. ATB:
c
Ampicilina/Sulbactam 200mg/Kg/día /6hr
c
Cefoperazona/Sulbactam 20-40mg/Kg/día /6-12hr (se asocia Infecc nosocomial)
c
Ceftaxidime 100mg/Kg/día /8hr (gram - , Pseudomona)
5. ketoprofeno 4mg/Kg/díac/6hr
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6. Omeprazol 1mg/Kg/día OD
7. Toxoide tetánico
8. Laboratorio: HC –Glucosa – Urea – Creat – proteínas totales y fracc – Na-K
9. Control de líquidos ingeridos y eliminados
10. Cura según servicio
11. Control de signos vitales
12. Avisar eventualidades
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S I N D R O M E CON V U L S I V O
CONVULSIÓN FEBRIL:
1. TIPICA:
» Entre 6m – 5a 2. ATIPICA:
» Generalizada » NO cumple alguno de los criterios ant
» Duración 15min » Compleja o focal
» Estado post-convulsion 1 hr » Estado postconvulsión prolongado
» 1 sola crisis en episodio febril » Sg neurológicos anormales
» Durante las 1eras 24hrs de fiebre » Duración 15min
» No hay antecedentes de epilepsia
TIPOS DE CRISIS:
1. PARCIAL: DESCARGA NEURONAL O 1 ZONA DE CORTEZA
» Simple: fen motores, sensitivos o sensoriales SIN pérdida de la conciencia
» Compleja: pierde la conciencia durante 1-2min con movimientos automáticos
QUÉ HACER?:
1. Manejo de vía aérea con colocación de O2 al 100%
2. Monitoreo de Sg vitales: TA, FR, FC
3. 2 meses:
1. Fenobarbital 10-15mg/Kg/dosis EV en 15min
Si no cede a los 10-15min
2. Fenobarbital 10mg/Kg/dosis EV en 15min
DFH=diluir en 20cc de Sol 0,9%
Si no cede a los 10-15min
3. DFH 15-20mg/Kg/dosis EV en 20-30min
Si no cede en 10-15min
4. DFH 10mg/Kg/dosis EV en 20-30min
4. 2 meses:
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1. Diazepam 0,3-0,5mg/Kg/dosis EV 1-2mg/Kg/min
Si no cede a los 10min
2. Diazepam (se puede Adm 2 veces +)
No cede
3. Valproato 20mg/Kg/dosis EV en 3-5min ó
DFH 15-20mg/Kg/dosis EV en 20-30min
No cede
4. DFH 10mg/Kg/dosis EV en 20-30min
ORDENES MEDICAS:
1. Hospitalizar en E/P
2. Dieta absoluta
3. HP de mantenimiento + KCl
4. Diazepam (Amp 10mg/2ml) o Fenobarbital (Amp 200mg/4ml) SOS convulsión
5. DFH (Epamin) 5mg/Kg/dosis c/12hr (Amp 100mg/2ml. Susp 125mg/5ml)
6. Acetaminofen 15mg/Kg/dosis c/6hrs SOS Temp 38,5°C
7. Omeprazol 1mg/Kg/día OD
8. Laboratorio: HC – e- -
9. Curva térmica
10. Control de signos vitales
11. I/C con neurología
12. Avisar eventualidades
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INTOXICACIONES
ÁLCALIS ÁCIDOS
- pH 12 - pH 2
- necrosis x licuefacción - necrosis x coagulación
- 85% de los casos provoca sólo - 85% lesión de antro pilórico y
lesión en orofaringe y esófago ya duodeno xq son más fluidos y pasa
que en estomago se neutraliza rápido x esófago
CLÍNICA:
» La mayoría está asintomático
» Sialorrea
» Irritabilidad
» Pirosis
» Dolor y ardor retroesternal y Abd
» Tos, estridor
» Alcalis: disfagia y lesiones en cavidad oral
NO HACER:
» Inducir emesis
» Lavado gástrico o colocar SNG
» Adm sust neutralizantes
» Adm Inh H2 porque potencia el efecto del álcali
COMPLICACIONES: ALCALIS
1. Perforación esofágica Mediastinitis!
2. Fístulas: aorto-esofágicas ó traqueo-esofágicas
3. Infecciones: neumonía…
4. Estenosis esofágica: se establecen entre la 3era y 4ta sem, por ello debe ir a consulta. Esto es debido a proliferac
de fibroblastos. Hacer esofagograma a las 3sem. Si se presenta hay que hacer dilataciones de Tucker
5. RGE
6. Ca
ORDENES MEDICAS:
1. Hospitalizar en E/P
2. Dieta absoluta
3. HP
4. Penicilina cristalina 200.000UI/Kg/día c/6hrs ó Amp/Sulb 200mg/Kg/día c/6hrs
5. Dexametasona 0,6mg/Kg/díac/8hrs
6. Metoclopramida 0,1mg/Kg/dosis c/8hr
7. Ketoprofeno 3mg/Kg/día
8. Omeprazol 1mg/Kg/día OD
9. Laboratorio: HC – glic – urea – Creat – Rx tórax
10. I/C con gastroenterología
11. Control de signos vitales
12. Avisar eventualidades
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O R G A N O F O S F O R A D O S(Inh la Acetilcolinesterasa, se acumula ACh). Pueden inhalarse, ingerirse o
absorberse x piel. Campeón.
EFECTOS:
MEDIDAS DE DESCONTAMINACION:
1. Bañar con guantes
2. SNG: lavado gástrico 10cc/Kg Sol 0,9%(NUNA hacer en cáusticos ni hidrocarburos)
3. Carbón activado: 250mg/Kg/dosis
4. Catártico (laxante): Sal de Epson (Sulfato de Mg): 250mg/Kg/dosis
OJO:en paracua NO Adm O2
ORDENES MEDICAS:
1. Hospitalizar en E/P ATROPINIZACIÓN=
2. Mascara de O2 a 5Lts - Caliente
3. Dieta absoluta - Rojo
4. HP de mantenimiento + KCl - Loco
5. Atropina 0,05mg/Kg/dosis EV c/5min (0,5mg/1ml. 1mg/1ml). Luego espaciar el intervalo - Seco
de la dosis hasta que desaparezcan los St. NO la dosis. - Ciego
6. Lavado gástrico con carbón activado - sec bronquiales
7. Control de signos vitales
8. Control de TA
9. Avisar eventualidades
SX INTERMEDIO:aparece desp de 24-96hrs de la intoxicación aguda aparentemente bien tratada. Se debe a la persistencia
de la Inhibición de la acetilcolinesterasa o que ésta sólo se reactivó parcialmente.
Clínica:
» Insuf resp de aparición brusca consecuencia de la debilidad y parálisis de los musc resp
» Se afectan algunos pares craneales y musc flexores proximales de la nuca y extremidades
» Recuperación en 15-20d, no mejora con Tto.
SX TARDÍO:inicia unas 3sem desp de la exposición c/s cuadro previo de intoxicación aguda. Por fosforilación de esterasa
que provoca neurotoxicidad de grandes neuronas distales
Clínica:
» Parestesias en pies y manos
» Debilidad progresiva y ascendente
» Arreflexia generalizada
CUMARÍNICOS:ANTIDOTO: Vit K.
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FOSFORO
ORDENES MEDICAS:
1. Hospitalizar en E/P
2. Dieta absoluta
3. HP
4. Lavado gástrico 10cc/Kg
5. Carbón activado
6. Catártico (sal de Epson)
7. N-acetilcisteina (Fluimucil)
» Dosis Ataq: 140mg/Kg STAT
» Dosis Mant: 70mg/Kg/dosis c/6hrs durante 14-21d
8. Control de signos vitales
9. Avisar eventualidades
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CETOACIDOSIS
1. Muy deshidratado pero está orinando
2. Muy deshidratado y no se consigue la causa
3. Aliento
4. Dolor abdominal - Vómitos
5. Sg de deshidratación
6. Resp de Kussmaul para compensar la del HCO3
7. Osm 330 criterio de UCI
Hay:
Glicemia 250mg/dl el de la glicemoa produce lipólisis, se liberan Ac grasos a la sangre que llegan al hígado
y se producen los cuerpos cetónicos por -oxidación de esos Ac grasos
Cetonemia (si no hay cetonemia no es cetoacidosis) 1. Acetoacetato 2.-hidroxibutirato
HCO345
pH 7,3
Anión Gap (VN: 12 4)
Aminoacidemia debido a la proteólisis que libera aa lo cual agrava la acidosis metab
Liberación de hormonas contrarreguladoras glucagón! – hormona de crecimiento – catecolaminas – cortisol
hay liberación de Ac grasos + lipólisis y glicemia
En el hígado se glucogenólisis-gluconeogenesis
A nivel Renal hay poliuria por diuresis osmótica
PLAN:
1. HP con Sol 0,9% hasta q glicemia a 250-300mg/dl luego Sol 0,45% c/dextrosa y se alterna Sol 0,9 con 0,45
c
/dextrosa, si la glicemia está muy sólo 0,45 c/dextrosa o sólo dextrosa si llega a hipoglicemia
» Expandir 20cc/Kg en el tiempo que sea necesario las veces q sean necesarias hasta 3 veces ó
» Déficit ó
» Después de expandir se deja 10cc/Kg/hora x 6-8hrs, si se recupera a 5cc y luego a mantenimiento
2. Control de glicemia c/2hrs iniclamente, luego espaciar más. Siempre PREprandial!
3. Insulina:
» Infusión continua 0,05-0,1UI/Kg/hr, NO +10%/hr EJM= P:24 Kg
- A 250cc de Sol 0,9% añadir 50UI de insulina cristalina 24Kg x 0,1UI/Kg/hr = 2,4UI/hr
(Acc rápida), de esta mezcla Adm 0,5cc/Kg/hr (frasco 24Kg x 0,5cc/Kg/hr = 12cc/hr (se pasa esto)
100UI/1ml)
250 ---- 50UI
X ---- 2,4 = 12cc (sólo pa sabr q es cierto)
- A 100cc de Sol 0,9% añadir tantas UI de insulina cristalina como
EJM= P: 32Kg = 32UI/hr
pese el px y de esa mezcla Adm 10cc/hr y si se quiere dar la mitad
32UI x 0,1 = 3,2UI/hr
seria 5cc/hr
100cc ---- 32
NO ADM SUBCUTÁNEA XQ HAY MALA PERFUSIÓN X LA DESHIDRATACIÓN, ADM VEV.
X ---- 3,2 x= 10cc/hr
4. Vía SC depende de la glicemia. Mientras más alta 0,25-0,3UI/Kg/dosis c/2-
4hr; no muy alta 0,1-0,15UI/Kg/dosis
5. Mantenimiento NPH 0,5-1UI/Kg/día:
» 2/3 en la mañana justo antes de comer
» 1/3 en la noche justo antes de comer
6. Esquema móvil:
» NPH fijo + Insulina cristalina según tabla que la endocrino deje en la historia.
7. Bicarbonato: Adm en pH 7,1
8. Sol de mantemiento Siempre llevar K+ para evitar hipokalemia
9. ATB si tiene infección (+frec en DM: Infecc urinarias, Resp, piel)