Unidad2: Texto 5

Levy, R. Wilner, R. Cap: 6: Terapia cognitiva en niños

El mundo infantil nos introduce en historias que fluctúan entre el drama y la comedia,
cargadas de acción y permanentes cambios, en un trasfondo donde se imprimen
emociones intensas en el contexto de una trama lúdica.
El mundo infantil ofrece un campo fértil para sembrar y ver crecer frutos. Lo prueblan
diversos personajes ficticios dotados de ilimitado poder, y personas reales con un alto
grado de influencia que tienen en sus manos la mayor responsabilidad sobre los destinos
del niño.
Nuestro rol en esta obra varia constantemente, en ocasiones funcionamos como
espectadores, identificándonos alternativamente o en forma simultánea con los distintos
personajes, en otras somos coprotagonistas, a veces directores y otras asistentes.
En la clínica de niños nos encontramos con situaciones complejas e interactuamos con
múltiples personas y sistemas implicados en cada situación que abordamos. El niño que
motiva la consulta no es quien la solicita, los padres que piden ayuda no siempre
coinciden en sus demandas, y muchas veces no acuden por iniciativa propia sino a
instancias de un tercero que denuncia un problema.
La historia de un niño, es el resultado de una co-construcción entre él y su familia. La cual
regula el desarrollo de sus miembros y, a su vez, cada uno de los miembros regula el
equilibrio familiar. Es por el grado de influencia que tienen los que contribuyen en el
crecimiento de un niño, es que se tiene en cuenta a la familia en la clínica infantil, ya que
solo desde ese contexto se puede comprender la singularidad de un niño y el sentido del
problema que lo trae a la consulta.
Desde nuestro enfoque entendemos a la terapia cognitiva como una visión integrativa que
nos permite acceder a la modalidad con que nuestros consultantes organizan tanto el
conocimiento de si mismos, de los otros y del mundo, como el modo de significar la
realidad. Estas significaciones que involucran el pensamiento y las emociones así como
afectan la conducta, se construye históricamente y son la resultante de esa regulación
reciproca del niño, su familia y el contexto más amplio.
Desde esta concepción abarcadora, podemos incorporar elementos de otros enfoques
teóricos que nos enriquecen con diferentes perspectivas sobre el desarrollo afectivo,
conductual y familiar, y nos proporcionan variados instrumentos que utilizamos al servicio
de las necesidades de cada caso; se implementan diversos recursos en tanto se ajusten a
una estrategia global; esta sigue un diseño cognitivo en relación a la conceptualización

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del problema, la elección del camino a seguir, el objetivo que nos proponemos y el
proceso que transitamos. El rumbo está orientado a la producción de significados
alternativos, a través de un trabajo en equipo (niño, entorno, terapeuta y red
interdisciplinaria que interviene en cada caso). En cuanto a la producción de significados
alternativo se refiere a los cambios que se producen en el plano de las ideas, imágenes,
afectos y conductas, lo cual se traduce en una mayor flexibilidad en las percepciones y
estilos atribucionales.
Cuando una familia llega a nosotros, el punto de partida es el diagnostico individual de
niño desde el punto de vista intrapsiquico y el diagnostico familiar desde el punto de vista
interaccional y así esclarecer el problema de consulta y definir el foco que nos permita
planificar el abordaje más apropiado. Realizamos una exhaustiva evaluación que otorgue
información necesaria para garantizar que en el camino que vamos a emprender juntos,
podamos funcionar como agentes o guías sin perder de vista la dirección por ellos
buscada. Investigamos cual es la visión que tienen del problema, que soluciones
intentaron, aspiraciones que buscan y hasta donde quieren llegar.
Para recabar información apelamos a instrumentos psicodiagnósticos diseñando una
estrategia de evaluación apropiada para cada situación según las características del caso.
Se realizan entrevistas semidirigidas con los padres, entrevista familiar, entrevistas con el
niño con material lúdico, gráfico y verbal. Los datos obtenidos son transformados y
procesados a través de operaciones de ordenamiento y clasificación, comparación,
análisis, síntesis, desde una lectura cognitiva. Las recurrencias y convergencias sostienen
la validez de inferencias que nos permiten construir nuestra impresión diagnostica
individual y familiar, al mismo tiempo que investigamos las construcciones de los
consultantes. Finalmente, estas hipótesis, son puesta a prueba, confirmadas y reforzadas,
o resultan refutadas, descartadas, o modificadas según en la retroalimentación que
favorecen en la devolución con los padres y con el niño.
En esta etapa diagnostica nuestra tarea se centraliza en el diseño del mapa que resulta
de la exploración de las distintas construcciones, buscando entre ellas coincidencias y
divergencias; así es posible definir puntos de confluencia que permitan acordar objetivos y
medios, para establecer una alianza terapéutica (importante para la viabilidad de un
tratamiento exitoso).
Nuestra tarea es ayudar a los consultantes a revisar sus creencias y cuestionarlas,
expandiendo así su comprensión del problema y flexibilizando las alternativas de solución.
Esta es una vía de acceso para la producción de un cambio, y este es logrado cuando, de

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manera coherente, la modificación en las representaciones es modulada afectivamente y
comportamentalmente.
Las diferencias en las construcciones de los padres, el niño, el terapeuta y el derivante, a
veces resultan un factor de desencuentro, pero en otros casos, pueden favorecer mutuos
aprendizajes y desarrollo. La finalidad es aceptar las diferencias y buscar puntos en
común.
En nuestro proceso de evaluación consideramos especialmente las siguientes variables:
Niveles tácitos y explícitos de la demanda: el nivel explicito alude aquello que, por
medio de diferentes canales de comunicación, la familia expresa como motivo por el que
se consulta.
El nivel tácito tiene que ver con las reglas, moduladas emocionalmente, que ordenan,
regulan y estructuran la significación de los hechos. Estas reglas determinan en cada
persona una visión sesgada para codificar y procesar la información u modo único y
original. La construcción que los padres y el niño hacen del problema de consulta es la
resultante de esta modalidad de interpretación que surge del interjuego de reglas.
individuales y familiares.
Aspectos intrapsiquico del niño: se evalúa el nivel y calidad de organización cognitiva
del niño, en el área ideativa, afectiva y conductual. Se evalúa si existe o no coherencia
entre estos dominios. Se evalúa el desarrollo de la autoimagen, autoestima y operatividad
de sus construcciones. Lo intrapsiquico entendido como la modalidad autoorganizativa
del self en interacción con el medio.
Circuitos interaccionales: son los diferentes recorridos del intercambio de información
en sus distintas expresiones comunicacionales.
Aspectos que se contemplan en la trama familiar:
La regularidad en los estilos de comunicación existen familias que siguen el circuito a
través de pautas variadas en repuesta a la demandas internas o externas y
acomodándose a los cambios. Por otro lado, existen familias en las que prevalece el
mantenimiento del circuito de interacción por encima de los requerimientos de cada
situación.
La funcionalidad una familia puede ser operativa o no en tanto mantiene su equilibrio al
mismo tiempo que permite el desarrollo de su miembros o se torna no operativa por el
mantenimiento de su estabilidad se sacrifica el desarrollo de sus integrantes.
Distribución y atribución de roles, pueden ser flexibles o fijos, confusos o claros y el
reconocimiento de las jerarquías y el establecimiento de alianzas.

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Atribuciones y significados que adquieren el problema para cada una de las
personas o sistemas intervinientes: atribución es la adjudicación de una causa para
explicar un hecho. Las familias tienden a desarrollar estilos atribucionales que las llevan a
explicar sistemáticamente los hechos desde una misma perspectiva. Ejemplo: padres que
asumen la responsabilidad total de los problemas de sus hijos, otros, adjudican al hijo la
autoría de los problemas de los que ellos son víctimas.
Se evalúa en cada uno de los miembros si su estilo atribucional lo conduce a
explicaciones internas (la causa del evento está referida a algo que emana de una
responsabilidad, intencionalidad, acción o cualidad propia), externas (resultan de la
adjudicación de la causalidad a circunstancias ajenas al individuo), global(explicación
absoluta en la que la causa de un hecho se generaliza indiscriminadamente), especificas
(la causalidad de adjudica a una situación particular y delimitada), estables (explicaciones
causales que perduran a lo largo del tiempo) y la inestables varían a lo largo del tiempo.
Los significados se derivan de la historia y valores sustentados por cada familia dentro de
un determinado contexto. La exploración y comprensión de los significados individuales y
compartidos dentro del sistema que abordamos es un eje central de nuestra tarea.
Nuestra función es la de promover en los consultantes la exploración de sus propios
significados y así adquiere sentido la problemática por la que consultan.
El sentido del motivo de consulta en la dinámica de la familia: si consideramos la
trama del grupo familiar en su devenir histórico, con el argumento que se narran y nos
narran, tratamos de observar cuáles son los acuerdos tácitos establecidos y cuáles son
los intereses que acuerdos preservan. Observar el papel de cada integrante y su dinámica
familiar.
Beneficios y riesgos del cambio: para planificar una estrategia terapéutica edificada
sobre el acuerdo de las personas intervinientes, es necesario tener en cuenta la
investigación de expectativas y de la representación de cambio que cada uno tiene. Las
expectativas pueden coincidir o no. Si no coinciden la tarea es encontrar el punto de
convergencia que permita el establecimiento de una alianza terapéutica. Antes de
promover un cambio es necesario confirmar si hay acuerdo entre los valores que
sostienen las construcciones de los padres y la del terapeuta.
Otra función del terapeuta es evaluar los recursos con que cuenta la familia para
promover y sostener los cambios sin alterar el desarrollo de los otros miembros.
Recursos y limitaciones potenciales del niño, la familia y el terapeuta: con respecto
al niño, evaluamos su nivel intelectual, posibilidad de aprendizaje, capacidad simbólica y

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creativa, capacidad de empatía, tolerancia a la frustración, habilidades desarrolladas y
potenciales.
En cuanto a la familia, tenemos en cuenta su flexibilidad, posibilidad de acomodarse a los
cambios que implican los distintos momentos vitales, capacidad de aprender de sus
experiencias.
Desde este enfoque se presta atención a los recursos y limitaciones del terapeuta,
teniendo en cuenta experiencia laboral, experiencia vital, flexibilidad, sentido común,
integración en la red interdisciplinaria que interviene en el abordaje del problema.
Con todas las variables mencionadas elaboramos el mapa que nos permita diseñar
planes, considerando distintas alternativas que iremos jerarquizando y abordando, junto
con el niño y la familia en una tarea de constante conocimiento.

Emociones del terapeuta: pensando la relación terapéutica como un vinculo promotor de

cambios, consideramos que tiene que mantenerse una cierta regularidad en la cualidad e
intensidad de las emociones en juego pero al mismo tiempo aparecen variaciones
necesarias que complejizan, enriquecen y evidencian el proceso de cambio en curso.
El utilizar sus emociones instrumentalmente le permite al terapeuta no verse inundado en
ellas, y al mismo tiempo su procesamiento y conceptualización transforman la puesta en
acción en intervenciones útiles para el paciente.
En muchas ocasiones podemos racionalmente operacionalizar las emociones
utilizándolas como señales orientadoras en el trayecto terapéutico, pero en ocasiones, en
nuestra experiencia se producen momentos cargados de emoción, en los que no media
un proceso de conceptualización sino una suerte de procesamiento intuitivo.

Coaliciones y resistencias: nuestra estrategia a lo largo del tiempo nos lleva a reevaluar
permanentemente el curso del proceso y el planteo a seguir. Debemos revisar en forma
constante el establecimiento de coaliciones y resistencias para la implementación de cada
recontrato o modificación estratégica y tácita.
una familia sea resiste preservando intereses que procuramos respetar, lo que
exploramos es a través de qué brecha podemos llegar a entrar para ayudarlos. La
intervención exitosa del terapeuta depende de la posibilidad de aliarse con los distintos
miembros del sistema sin ser absorbidos por ellos, poder ingresar en él y al mismo tiempo
mantenerse afuera.

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Atribuciones y expectativas: al trabajar con el niño y su familia estamos atentos a los
caminos en las explicaciones que brindan acerca de los problemas que padecen. El
terapeuta puede coincidir o no con las atribuciones que el niño y la familia hacen del
problema.
Muchas veces, las atribuciones y significados de los problemas que se tienen al
comienzo, se modifica radicalmente a lo largo del proceso terapéutico. Ejemplo: una niña
de padres separados, y la madre intento suicidarse si le sacaban a su hija. Entonces la
niña decía si mi mamá se mata es mi culpa, luego de un acontecimiento (intento de
suicidio nuevamente por la madre), éste produjo en la niña un cambio de atribucuón: “mi
mama se puede matar igual aunque yo esté con ella, mi papa me puede cuidar mejor”. El
cambio de atribuciones debe ir acompañado de un proceso interno.
En cuanto a las expectativas de cambio tienen que ser adecuadamente captadas por el
terapeuta, de no hacerlo se puede interrumpir un tratamiento por falta de acuerdo entre lo
que para uno es un éxito y para otro un fracaso. Puede suceder que en los cambios de
expectativas se hace necesaria la incorporación de otros colegas en función del curso del
proceso o evolución del niño.

Recursos y limites: al iniciar el camino siempre consideramos los recursos de los que
disponemos y los limites que nos presentan, renunciando a opciones ideales a favor de
las que resulten posibles. Se van descubriendo riquezas “tesoros escondidos”, y otras
veces nos encontramos con limitaciones que no habíamos considerado y se transforman
en barreras.

Vicisitudes del curso terapéutico: en el transcurso de la terapia nos enfrentemos con

vicisitudes que pueden alterar el recorrido proyectado y plantear la conveniencia de una
modificación en la estrategia. Por ejemplo. Esperar con la mejoría de un niño la
reorganización familiar, pero a veces este camino conduce a una desorganización des
sistema, es decir, una alteración del mismo que atenta contra el mantenimiento de su
equilibrio, coherencia, desarrollo e identidad.
El empantamiento en la evolución de un tratamiento es uno de los casos que mas
frecuentemente mueve a una revisión de lo que ocurre y a repensar como encáralo.
El curso inesperado de un tratamiento no necesariamente supone que un paciente
empeore, a veces las mejorías superan lo esperado.

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En función de todas estas señales se contemplan distintas modalidades de cierres de
tratamientos, a veces programadas, otras veces como transición de una estrategia a otra,
y en ocasiones como impase, pero en cualquier caso se trabaja a los pacientes con un
pase libre para que cuando lo deseen puedan volver.
En síntesis el desempeño de nuestra tarea nos enfrenta con padres que consultan por un
niño y a un niño no lo podemos tratar como a una persona aislada desde el trabajo en
nuestro consultorio a solas. Por eso exponemos visiones alternativas que contemplen el
interjuego de lo individual y lo familiar, para el diseño de distintas estrategias: individuales,
vinculares, parentales o la combinación de algunas. Integramos conceptos y técnicas
provenientes de diferentes modelos para ampliar nuestro repertorio de recursos y la
terapia cognitiva nos ofrece un marco que propicia la integración. Los aportes del
paradigma cognitivo favorecen una conceptualización abarcadora de problemas de
consulta, el objetivo a alcanzar, los medios disponibles, los pasos a seguir y el camino
que se transita.
Nuestras estrategias se orientan a una reestructuración cognitiva a trvés de la producción
de significados alternativos que se involucran cambios en el pensamiento, las emociones
y la conducta.