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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _____________________________________ con N° de DNI ____________

de edad ______ autorizo al estudiante de Psicología Andrea Lucia López

Aguirre, con número de código de matrícula 16180096 de la Universidad

Nacional Mayor de San Marcos, a utilizar mi historia personal para fines

académicos teniendo en cuenta la debida confidencialidad de mis datos

personales. Asimismo, me comprometo a cumplir en asistir a las reuniones

pactadas con el estudiante en día y hora coordinada. Estando de acuerdo en

todo lo indicado firmo en señal de conformidad.

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Firma

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