-EXÁMEN OFTALMOLEGAL-

FAVOR DE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO

 DATOS PERSONALES

· Nombre Y Apellido:
· DNI:
· Fecha de nacimiento:
· Obra social:
· Domicilio:
· Tel:
· Estado civil:
· De que trabaja actualmente:
· Cuanto hace que trabaja allí (aproximado):
. Trabajo anterior:
· Si esta con licencia por enfermedad o si está jubilado
(Por incapacidad o x edad ¿?):
· Nivel de instrucción:

 EXAMEN OFTALMOLOGICO

AV s/c de cada ojo

OD:
OI:

AV c/c de cada ojo

OD:
OI:

Corrección lejos actual

OD:
OI:

Tonometría
OD:
OI:
Fondo de ojo (OJO NO DILATARLO "lo que se pueda ver")
OD:
OI:

Fotomotor
OD:
OI:

Motilidad extra ocular (básico, salvo que la incapacidad sea por diplopía o por
patología orbitaria)
OD:
OI:

Campo visual por confrontación

OD:
OI:

 DIAGNOSTICO de las patologías que originan el déficit visual

(LA PERSONA DEBERÍA LLEVAR ESTUDIOS Y CERTIFICADOS
VARIOS):

 Desde que FECHA se encuentra presenta el déficit visual o patología

que presente
(Por lo general coincide con la fecha desde que NO trabaja):

COMPLETAR ESTO SOLO SI TUVO UN ACCIDENTE

(Como génesis de la incapacidad que reclama, ante la duda colocarlo igual
aclarando este concepto):

-FECHA DEL ACCIDENTE: ………………………..

-DIRECCION DEL ACCIDENTE: ………………………….
-MINIMAMENTE COMO FUE: …………………………………………………………
-ERA PEATON / CICLISTA / AUTOMOVILISTA / MOTOCICLISTA (MARCAR LO
Q CORREPONDA)
-Con o sin pérdida de conocimiento?: (PREGUNTARLE: “Se quedó dormido
como cuando duerme en su casa por la noche”?): SI o NO y x cuanto tiempo
(aproximadamente) …….
-Lugar donde hizo la primera consulta médica:……………………………………….
-Fecha en que hizo esa primera consulta: …………………
-Fue x sus medios o como llego allí? (Ambulancia?) …………………..
-Estuvo entonces internado en hospital o clínica,
CUAL?:…………………………..…………. de la localidad de ……….
……………..…….. POR UN APROXIMADO DE…... horas
-Tratamientos recibidos allí y/o luego (cirugías ?)
…………………………………………….…………………………………..……………
……………………………………………………..
-Secuencia “mínima” de sucesos a partir del accidente hasta la secuela actual
(explícamelo con tus palabras como para que yo pueda entender que sucedió):
………………………………………………………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………
…………..

FOTOCOPIA DE HISTORIA CLINICA:

ENVIARMELA X CORREO SI ES TRASCENDENTE. ANTE LA DUDA PEDIRLE A
LA PERSONA Q TE DEJE UN JUEGO DE FOTOCOPIAS Y ME LO CONSULTAS
X TELEFONO.

NOTA: Además adjunto al presente mail este formulario en formato Word, por si le
es de utilidad.

PLAZO MUY IMPORTANTE: (YO TENGO 48 HS -corridos- PARA PRESENTAR

EL INFORME FINAL A LA ASEGURADORA, CON LAS CONSIDERACIONES
MEDICO-LEGALES -QUE YO LE AGREGO-). Por lo que TE QUEDARÍA MUY
AGRADECIDO que si te fuese posible me mandes todo el mismo día.