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RCA Generalidades

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Antes De Comenzar...

Los accidentes más nefastos de la historia, se han


desencadenado a causa de pequeños problemas
con graves consecuencias...

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Objetivos del RCA

El objetivo no es “Ser los


Mejores Reparando Fallas”, sino
Aprender de Ellas, Mitigar su
Impacto o Evitarlas y
Adelantarnos antes de que
ocurran.

“Aprendiendo de lo
sucedido, no pasaremos
dos veces por la misma
experiencia”

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Definiciones

Función.
Falla.
Modo de Falla.
Modos de Análisis

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Función

La definición de una Función consiste en un verbo, un


objetivo o el estándar de funcionamiento deseado por el
usuario.

Ejemplo:
Bombear agua del tanque 1 al tanque 2 con un caudal
mínimo de 950 litros por minuto a no menos de 4 bar.

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Función

Es la expresión que define algo que se quiere que hagan


los activos, equipos o sistemas. La función esta
relacionada con una especificación o nivel de
satisfacción, mas conocida como un parámetro.
Ejemplo:
Generar 1,500 libras de vapor por hora a 7 bar.

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Falla

Es la incapacidad de cualquier activo de hacer aquello que


sus usuarios quieren que haga.
Ejemplo:
•No Bombear agua del tanque 1 al tanque 2.
•Bombear a Menos de 950 l/min.
•Bombear a Menos de 4 bar.

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Modo de Falla
Es cualquier evento que causa una falla funcional, es decir
que hace que un activo deje de cumplir con su función.

Ejemplo:

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Modos de análisis: definiciones

Descripción del Modo de Falla: La manera por la cual


una falla es observada, describe generalmente la forma en
que ocurre la falla y su impacto en la seguridad de las
personas, la operación del equipo o del proceso.

Análisis de Falla: No necesariamente intenta encontrar


las causas raíz que provocaron la falla. El análisis de falla
puede referirse, básicamente, a la observación,
categorización, y/o documentación de una falla.

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Modos de análisis: definiciones

Análisis Causa Raíz de Falla: Incluye la investigación en


búsqueda de las causas raíz, pero esta, de alguna manera,
se limita al alcance del termino "falla.” El cual, a su vez, se
encuentra , de cierto modo parcializado a las fallas físicas.
Análisis Causa Raíz: Es aplicable a una gran variedad de
situaciones o eventos tales como incidentes de seguridad,
problemas de producción, medio ambiente, equipos,
procesos, etc.

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Ejemplo 1
Definición del problema (parte 1)

Se disparó el sistema de protección, por


alta vibración de la bomba, causando una Causa
Definición Raíz
del Problema
costosa parada de planta Técnica?
La vibración fue causada por falla de Es esta la Causa Raíz? No!
rodamiento “Es
Tratar rutinaria y eficientemente aquellos
estaalaSKF
Enviar causa
pararaíz?
obtener Reporte de
La falla de rodamiento fue causada por eventos
Falla que están degradando el
“falso brinelling” : la máquina estuvo desempeño e implementar las lecciones
expuesta a vibración en condición de parada aprendidas .”
Los operadores no hicieron rotación manual EsCausa
esta laHumana?
Causa Raíz?
de eje Causa Latente?
Falta de Procedimiento Es esta la causa Raiz?
Causa Latente?
Ausencia de personal experimentado Es esta la Causa Raíz?
debido a…
Este evento o incidente le dio a la compañia
una excelente oportunidad para APRENDER

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Miremos este ejemplo de nuevo
definición del problema (parte 2)
Deberiamos hacer algo mas que
El sistema de protección se dispara, arreglar la bomba?
por alta vibración de la bomba, Sí…. Esta fue una falla significativa y no
causando una costosa parada de queremos que vuelva ocurrir
planta
La vibración fue causada por falla de Cual es el primer paso en nuestra
rodamientos investigación?
Falla de rodamientos causado por “falso Definir el problema que se desea resolver
brinelling” Recopilar evidencia
Los operadores no hicieron rotación manual
del eje Ahora Preguntar “porqué”? !!
Falta de procedimiento
Ausencia de personal experimentado debido a… Cómo cree usted que podemos
estar seguros de cubrir todos los
...
flancos?

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3Procesos RCA

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RCA - ¿Que es Análisis de Causa Raíz?

Un proceso estandarizado para:

1. Identificar un problema
2. Analizar y entender un problema
3. Definir la causa raíz.
4. Validar que las acciones correctivas van ha prevenir la recurrencia del
problema.
5. Definir e implementar las acciones requeridas para eliminar la causa
raíz.

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¿Qué es RCA ?

“Es un proceso estructurado de investigación, que


permite encontrar e identificar la causa raíz
verdadera de un problema y las acciones
necesarias para eliminarlo o mitigarlo”.

American Society for Quality (ASQ)

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Tipos de Eventos

Esporá
Esporádicos:
Suceden con cará
carácter aleatorio, sin una frecuencia
determinada.

Cró
Crónicos:
Son eventos repetitivos.
¡ La organizació
organización podrí
podría no sobrevivir !

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Fallas Esporádicas & Crónicas

10,000 Limitaciones de permiso


o Máxima Producción

}
7,500
Producción en Ton / Día

Nivel de operación
aceptable
5,500
Producción Promedio

4,000
Producción Mínima
Fallas Crónicas Limitaciones del día a día
(Producción real)
Fallas Esporádicas Parada no
programada
0

Tiempo

+ = Pérdida de Producción Potencial


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Evento Esporádico

Desastre del Transbordador


Challenger
Misió
Misión STS 51-
51-L
Enero 28 de 1986

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Eventos Crónicos

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Eventos Crónicos
Diseñ
Diseño Inadecuado
Convivencia con los problemas

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Cuando Realizar RCA

Se asignan diferentes tipos de RCA dependiendo del impacto en Seguridad,


Medio Ambiente o las Finanzas, y dependiendo de la frecuencia de la falla:
crónico o esporádico.
Impacto de la Falla – Consecuencias Reales

•RCA: Análisis formal de falla


Daño menor a >Daño moderado a
hecho por un equipo Seguridad -
la salud la salud

multidisciplinario. Casos grandes Medio Ambiente Leve Localizado Mayor

para análisis. Grandes recursos.


Financiero < $50K $50K - $250K > $250K

•Mini-RCA: Dirigido a cortar


problemas de pequeños a
medianos, pero importantes. ESPORADICO
Sin Acción Mini-RCA RCA
< 1 al Año
Pocos recursos. Una o dos CRONICO
personas. 1- 5 en un Año
Mini-RCA RCA RCA

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¿Quiere Resolver un Problema?

MAINTENANCE

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¡Equipo para Resolver el Problema!

OPERATOR

MAINTENANCE
QA

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Equipo RCA

Directivos: Aprueban el RCA, incluyendo las expectativas y fechas de


cumplimiento. Deben haber sido completamente capacitados en RCA.

RCA Champions: Administran, apoyan, y aseguran el esfuerzo del RCA desde


un punto de vista gerencial. Deben ser mentores a los conductores y a los
analistas, y tener la autoridad para proteger a las personas en caso de hechos
políticos sensibles. Fijan las expectativas de rendimiento.

RCA Facilitadores: Líderes del equipo, encargados de organizar todos los


detalles. El equipo resuelve, analiza, presume, verifica, y esgrime conclusiones
efectivas. Desarrollan recomendaciones para eliminar las causas raíces.

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Importancia del Análisis de Causa Raíz

El desconocer la causa raíz puede llevar a costosos remedios caseros.


• El monumento a Washington se estaba degradando.
• ¿Por qué? Por el uso de químicos de limpieza.
• ¿Por qué se usan químicos? Limpieza por que hay muchas palomas.
• ¿Por qué hay tantas palomas? Por que se comen las arañas y hay muchas
en el monumento.
• ¿Por qué hay tantas arañas? Por que se comen a los mosquitos y hay
muchos en el monumento.
• ¿Por qué hay tantos mosquitos? Son atraídos por la luz al encenderse en el
atardecer.
Solución: Encender la luz un poco mas tarde.

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Causas Raíz

Causas Físicas/ Técnicas


• Causas físicas / técnicas son las causas tangibles (“la rotura o agarrotamiento del
rodamiento”)
Causas Humanas
• Las causas humanas, casi siempre, son el disparador de la causa física de la falla, bien
sea errores cometidos ( se hizo algo que no se debió hacer) o errores de omisión (no se
hizo algo que debió hacerse). “El rodamiento no se lubricó apropiadamente” sería un
ejemplo
• Las causas humanas no tienen que ver con “inculpar a alguien”. Sencillamente, son un
paso mas en la busqueda de lo que se debe cambiar en la forma de operar.
Causas Organizacionales/ Latentes
• Son típicamente los sistemas o procedimientos que han permitido o desencadenado la
causa humana o la causa física (“No hay sistema que asegure que las tareas del
lubricador se hagan cuando él esta de permiso).

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La Forma Tradicional...

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El Proceso RCA

• Identificar los eventos para un RCA con base en beneficios esperados


• Convocar un Perdida
equipodepara
producción?
la investigación
Compromiso
• Definir el propósito
Alto costo
de la de la Gerencia
deinvestigación
reparación
Cualdefue
Mezcla el problema?
disciplinas
• Preservar la Falla repetitiva?
evidencia
No “La
Facilitador
Potencial falla de
calificado
de haber laybomba”
diestro
causado perdida?
• Analizar y generar hipótesis,
Partes, usando
Personas,unPapel,
árbol lógico y evidencias
Posición
Pero si “La bomba falló sin aviso por parte de
• Determinar las causasPdM”
raíz
• Recomendar acciones O “alto riesgo de perdidas”
Cada falla tiene:
O “la bomba
Una no es critica,
Causa pero su costo de
Raiz técnica
reparación es excesivo”
Una Causa Humana
Una Causa Latente – usualmente organizacional
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Proceso de Solución RCA

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Proceso De Solución RCA

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Identificación Del Problema:


Diagramas de Flujo

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Proceso De Solución RCA

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Entendimiento Del Problema:
Brainstorming / Lluvia De Ideas

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Entendimiento Del Problema:


Brainstorming / Lluvia De Ideas

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Proceso De Solución RCA

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Posibles Causas –Causa Raíz: Histograma

Un gráfico de barras visualiza la distribución y la variación de datos. El


diagrama ayuda a identificar patrones o anomalías. La frecuencia de
la ocurrencia se representa verticalmente, mientras que las clases
se colocan a lo largo del eje horizontal.

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Causa Raíz -Análisis Causa-Efecto: Árbol de


Falla

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Causa Raíz -Análisis Causa-Efecto: Árbol de


Falla

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Causa Raíz -Análisis Causa-Efecto: Árbol de
Falla

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Causa Raíz -Análisis Causa-Efecto: Árbol de


Falla

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Causa Raíz -Análisis Causa-Efecto: Árbol de


Falla

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Proceso De Solución RCA

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Proceso De Solución RCA

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Beneficios de Eliminar la Causa Raíz de un


Problema?
• Ganamos tiempo y dinero!
• Los problemas no se repiten.
• Reduce retrabajos, ensayos/pruebas, re-inspecciones, baja calidad,
costos, etc.

• Los problemas son prevenidos en otras áreas.


• Incremento en las comunicaciones internas y el trabajo en equipo.
• Incremento en los ciclos de proceso productivo = no tiempos
perdidos.

• Desempeño seguro de la compañía por largo tiempo = Ganancias!

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¿Cuándo Realizar Un RCA?

•Componentes/Máquinas que fallen antes de su vida útil.


•Componentes/Máquinas que fallen dentro de su rango de vida útil
pero cuya patrón de falla sea anormal.
•Eventos/Fallas que afecten la seguridad operacional (industrial y
ambiental).
•Procesos que presenten anormalidad en su curva de rendimiento
(cadenas de suministro, procesos de fabricación, etc).
•Inconformidades de producto (control de calidad).

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