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HISTORIA Y DESARROLLO GENERAL DEL ALUMNO

Apellidos: ………………………………………Nombre: ……………………


F.N.: ……………………………………… Edad:……años …….meses………
Dirección: ………………………………………Teléfono:……………………….

Persona/s entrevistada/s: ………………………………………


Entrevistados por:………………………….. Fecha:………………………………………

DATOS FAMILIARES.
Nombre del padre Edad:.......... Estudios:..............................
Profesión:........................................... H. laboral:........................ Sit. laboral:.....................
Nombre de la madre:................................................... Edad:.......... Estudios:.............................
Profesión:.............................................. H. laboral:........................ Sit. laboral:....................
Circunstancias significativas familiares:……………………………………………..
Nº hijos:............. Edades: ...........................................................................................
Viven en casa otros familiares:................
Parentesco:......................................................................
El niño vive en casa de los padres:....................................................................
Hay en la familia algún minusválido:..........
Tipo de minusvalía:......................Parentesco:............
Problemas de aprendizaje en padres y hermanos:...................................................
¿Qué lengua se habla en casa?:...........……
¿Y con el niño?..........................................................
¿Cambios frecuentes de residencia?.......................................

HISTORIA MÉDICA
Embarazo.
Edad materna:........... Incidencias:...................................................................................
......................................................................................................................................................
Parto-Postparto.
Período: A término (36 s)........... Prematuro (32 s)............ Postmaduro (38 s).............
Incidencias....................................................................................................................................
Estado al nacer: Incidencias ………………………………………………..

Oídos: ¿Ha tenido su hijo/a alguna dificultad auditiva?: …………………….


¿Ha sido explorado alguna vez de los oídos?:.............................................
Cuándo:..........................Resultado:............................................................................................
1
Ojos: ¿Ha pasado su hijo/a algún examen visual?.....................................
Cuándo:.........................Resultado.............................................................................................
Neurológico
¿Ha tenido su hijo/a desmayos o pérdidas de conciencia momentánea?..............
¿Le hicieron alguna prueba (resonancia)?
Resultados de la misma………………….
¿Frecuentes dolores de cabeza?:........................¿Mareos?:......................................................
¿Ataques o convulsiones?:....................................
¿Ha tenido algún accidente o enfermedad importante?:...................................................................
¿Es propenso a alguna
enfermedad?:................................................................................................
¿Sigue algún tratamiento o
medicación?:..........................................................................................
¿Ha tenido que ser hospitalizado alguna vez?:.......... ¿Cuánto tiempo?............. ¿A qué
edad?..........
Causas:...........................................................................................................................................
.....

HISTORIA DEL DESARROLLO


Desarrollo psicomotor
¿A qué edad empezó a ...?
Caminar (9-18
m.):.............................................................................................................................
Decir las primeras palabras (15-18
m.):.............................................................................................
Decir las primeras frases (18-24
m.):.................................................................................................
Dejó el chupete/biberón:....................................................
Babea:...................................................

Patrones de sueño y de comida desde su nacimiento


Alimentación
¿Es capaz de masticar y tragar correctamente los alimentos?:
- Sí. - No. -
Explicar:.......................................................................................................................
¿Come todo tipo de alimentos?:
- Sí. - No. -
Explicar:.......................................................................................................................
2
¿Es capaz de utilizar los utensilios de alimentación?:
- Independientemente: Sí No
- Sí, pero necesita ayuda.
Describirla:...............................................................................................
¿Sus hábitos de mesa son correctos? (p.e.: se sienta correctamente, no mete la mano en el plato,
vacía la boca antes de tomar otro bocado, no derrama fuera del plato, vacía la boca antes de
hablar,etc.)?
- Sí. - No. -
Explicar:.......................................................................................................................
Sueño
Hábitos, rutinas ante de ir a
dormir:..................................................................................................
Horarios:........................... Pesadillas/terrores:....................... Suele levantarse en la
noche:...........
Duerme sólo:............................ ¿Con quién comparte la habitación?:.............................................

Higiene y limpieza personal


¿A qué edad controló la micción diurna? (15-24 m.):.................¿Y la nocturna? (24-
36m.)..............
¿Y la defecación? (30-41m.):............... ¿En el momento actual controla los esfínteres?:................
¿Realiza las actividades de control de esfínteres (ir al retrete, cómo lo indica, uso adecuado del
servicio, realiza rutina total de micción/defecación)?
-Independientemente.
-Sí, pero necesita ayuda.
Describirla:................................................................................................
¿Realiza las tareas de higiene personal (lavarse las manos, lavarse la cara, cepillarse los dientes,
sonarse la nariz...)?:
- Independientemente.
- Sí, pero necesita ayuda.
Describirla:...............................................................................................

Vestido
¿Es capaz de quitarse la ropa él sólo?:
- Independientemente.
- Sí, pero necesita ayuda.
Describirla:................................................................................................
¿Es capaz de vestirse?:
- Independientemente.
3
- Sí, pero necesita ayuda.
Describirla:................................................................................................

Conducta personal y social


A. Como bebé:
- Cariñoso o rígido:................................ . -Muy activo, poco
activo:...........................
- Berrinches:............................................
- Mecimientos:...........................................................
B. Como niño:
- Extrovertido:........................................ Tímido:....................................................................
- Fácilmente irritable:............................. - Extremadamente tranquilo:.................................
- Se hace el distraído cuando se le llama o se le dice algo:............................................................
- Tiene rabietas
inexplicables: ..........................................................................................................
- Está a menudo
triste:.......................................................................................................................
- Corre de un lugar a otro, está siempre en
marcha:..........................................................................
- Tiene pesadillas o miedos frecuentes:........... ¿A
qué?:..................................................................
- Se muestra celoso:.......... ¿de
quién?........................................................................................
- ¿Se han observado en el niño/a tics?:........... ¿Han desaparecido?:...............................................
- Tiene tendencia a coger las cosas con la mano izquierda con preferencia:....................................
- ¿Cómo se relaciona con otros
niños?:.............................................................................................
- ¿Cómo reacciona ante una persona
desconocida:?.........................................................................

RELACIONES FAMILIARES
¿De qué tiempo dispone toda la familia para estar juntos?:..............................................................
¿Cómo es la relación con sus
hermanos?:.........................................................................................
Normalmente, ¿quién le dedica más tiempo al niño?:......................................................................
¿Por
qué?:..........................................................................................................................................

4
HISTORIA ESCOLAR
¿Ha estado escolarizado anteriormente en algún Centro Infantil?: ..................................................
¿A qué edad se
incorporó?:...............................................................................................................
¿Generó mucha dificultad su
adaptación?:........................................................................................
¿Algún/a educador/a ha recomendado que se le preste atención especial al
niño/a?:...........................................................................................................................................
....
.......................................................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................................
.....
.......................................................................................................................................................
.....

PROVISION DE SERVICIOS
¿Ha recibido el niño/a alguna ayuda especial?:................................................................................
¿Dónde?:.........................................................................................................................................
....
¿De quién?:.....................................................................................................
…………………….
¿Ha consultado a otros
profesionales?:............................................................................................
¿Cuáles fueron sus
informes?:..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....
OBSERVACIONES