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ESCALAS PARA VALORAR EL COMPORTAMIENTO

SANDRA MILENA GONZALEZ YALANDA

KAREN BRIGITTE SALAZAR TORRES

DRA. VILMA SEGURA

UNIVERSIDA NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA Y ORTOPEDIA MAXILAR
BOGOTA
2015
TABLA DE CONTENIDO

Introducción

1 Métodos y escalas para medir comportamiento en consulta odontológica

1.1 Definición

1.2 Psicometría

1.3Características de una Escala

1.4Escalas de uso en Odontopediatria

1.4.1 Escala Para medir el temperamento del niño

1.4.2 Escala para medir ansiedad

1.4.3 Escalas para manejo de miedo y comportamiento

Conclusiones

Bibliografía
INTRODUCCION

En la práctica de la odontopediatría es importante conocer el comportamiento del


niño durante la consulta, Gracias a las medidas y escalas del comportamiento
nos lleva a evaluar Los diferentes métodos de obtención de la información, la cual
puede ser tomada por el mismo profesional al observar el comportamiento y
reacciones del paciente. Tal como cuestionarios directos, sean escritos o visuales
para que el paciente aplique directamente o pueden ser obtenidos a través de
cuestionarios a padres y cuidadores

Hay factores relacionados al comportamiento del niño de los cuales se


pueden considerar: la madurez, la personalidad, el medio ambiente.
1. METODOS Y ESCALAS PARA MEDIR COMPORTAMIENTO EN
CONSULTA ODONTOLOGICA

1.1 DEFINICIONES

Escala: Sucesión ordenada de valores distintos de una misma cualidad (1)

Medición: proceso por el cual se asignan números a objetos o características


según determinadas reglas (1)

Escala de medición: un procedimiento mediante el cual se relacionan de manera


biunívoca un conjunto de modalidades (distintas) con un conjunto de números
(distintos) (2)

Las escalas o escalamiento hacen parte de la rama sicológica llamada


psicometría; Las escalas para medición de comportamiento son las que se usan
para catalogar o cuantificar el comportamiento de una persona, es decir, nos
permiten realizar un análisis objetivo de algo subjetivo para el paciente. (2)

1.2 PSICOMETRÍA

La psicometría, se orienta hacia la construcción de pruebas, test y otros


procedimientos de medición válidos y confiables. Se enfoca en la elaboración y
aplicación de procedimientos estadísticos que permitan determinar si una prueba
es válida o nó, para la medición de una variable o conducta psicológica
previamente definida para ello debe:

 Desarrollar modelos formales que permitan representar los fenómenos que


se quieren estudiar y posibiliten la transformación de los hecho ene datos
 Validar los modelos desarrollados para determinar en qué medida
representa la realidad que pretenden y
 Establecer las condiciones que permitan llevar a cabo el proceso de
medición
Los contenidos de la psicometría se articulan, fundamentalmente, en dos grandes
bloques: teoría de los test, que hace referencia a la construcción, validación y
aplicación de los test, y escalamiento, que incluye los métodos para la elaboración
de escalas psicofísicas y psicológicas.
Los test se pueden ver desde la teoría clásica o la teoría de respuesta al ítem. Los
conceptos clave de la teoría clásica de los test son: confiabilidad y validez. Un test
es válido cuando permite medir realmente el atributo que se pretende; mientras
que es confiable si lo mide siempre de igual manera, es decir si muestra
consistencia. (2,3)
Confiabilidad: criterio de calidad relacionado con la precisión de las medidas
obtenidas con un test y que proporciona información acerca de la estabilidad
temporal de las puntuaciones obtenidas con el test (test- retest y formas paralelas)
y la consistencia interna de los test (alpha, dos mitades) (3)

Validez: criterio de calidad relacionado con la adecuación de las puntuaciones del


test para el objetivo que suscitó su aplicación.
Tipos de validez:
 Validez de contenido: trata de garantizar que el test constituye una
muestra adecuada y representativa del contenido que éste pretende evaluar
 Validez de constructo: trata de garantizar la existencia de un constructo
psicológico que subyaga y de sentido y significado a las puntuaciones del
test.
 Validez predictiva: trata de garantizar la eficacia del test para pronosticar
una variable de interés. (3)

1.3 CARACTERÍSTICAS DE LAS ESCALAS

Las escalas se esperan fundamentalmente que sean confiables y válidas; Deben


mostrar validez en correlación con otros test y con test de comportamiento clínico,
y deben ser numéricos para poder catalogar el estado del niño sin embargo hay
otras características que son deseables cuando hablamos de evaluar una escala,

Debe ser capaz de distinguir entre un impedimento y el rasgo de no impedimento


apropiado para uso en la población para la que será aplicada; aplicable al uso
clínico y no clínico (investigación), medible numéricamente, lo que permite análisis
estadísticos y comparativos . (3,7)

1.4 ESCALAS DE ATENCIÓN EN ODONTOPEDIATRIA.

1.4.1 ESCALA PARA MEDIR TEMPERAMENTO.

El temperamento mide la forma en la cual nos aproximamos y reaccionamos al


mundo. Es un carácter personal que tenemos desde el nacimiento.
Hay nueve rasgos comunes que ayudan a describir el temperamento de un niño y
la forma de reaccionar a la experiencia del mundo.

 Nivel de actividad: se refiere al nivel general de actividad motora cuando


uno se encuentra despierto o dormido. Involucra movimientos de músculos
grandes y pequeños como correr, saltar, agarrar una crayola, rodar, recoger
juguetes, etc.
 Distractibilidad: es la facilidad con la que uno se puede distraer o
mantener la concentración. Se distrae muy fácilmente por la incomodidad,
incluso pequeñas cosas como tener hambre, o sueño. Puede manejar
incomodidades, no se molesta fácilmente.
 Intensidad: se refiere al nivel energético de ambas respuestas
emocionales, positivo y negativo tiene fuertes/positivas reacciones
emocionales, tiene reacciones emocionales mudas.

 Regularidad: se relaciona con la predictibilidad de las funciones biológicas.


Tiene apetito y patrones de eliminación predecibles.

 Sensitivity: describe que tan sensible es uno a estímulos físicos como luz,
cambios de temperatura, sonidos, olores, sabores.es muy sensible a
estímulos físicos incluyendo sonidos, temperatura , sabores, tacto y
caricias; es un comedor selectivo y tiene dificultad para dormir en una cama
extraña
 Aproximación: es la respuesta inicial a nuevos lugares, experiencias y
situaciones. Duda y se siente temeroso cuando se enfrenta a nuevas
situaciones o personas.
 Adaptabilidad: describe con qué facilidad se enfrentan nuevas situaciones.
El niño puede llorar o acercarse al cuidador antes de enfrentar una
situación nueva
.
 Persistencia: se relaciona con el tiempo que continua en una actividad.
Cambia de actividad al enfrentar un obstáculo; se siente frustrado
fácilmente

 Humor: es la tendencia propia de reaccionar al mundo de forma positiva o


negativa reacciona a las situaciones observando, de una forma más seria.
tiende a pensar mucho nuevas situaciones (6).

EL Infant Behavior Questionnaire (IBQ; Rothbart, 1981) fue diseñado bajo el


concepto del temperamento como diferencias individuales en reactividad y
autorregulación con un origen constitucional, influidas por la herencia, la
maduración y la experiencia (Rothbart, 1989).
La Reactividad se refiere a las respuestas de los sistemas emocionales, de
activación y de «arousal»; la Autorregulación incluye procesos que sirven para
modular la reactividad de un individuo.El IBQ mide:
Nivel de actividad, nivel de actividad motora gruesa, incluye la frecuencia y la
amplitud del movimiento. Esta dimensión ha sido ampliamente medida por los
investigadores de temperamento (Eaton, 1994).Ira/Malestar ante las limitaciones,
se refiere a el afecto negativo relacionado con la interrupción de tareas en marcha
o con el bloqueo de metas, y ha sido identificada como una emoción primaria
(Izard, 1977).

La Duración de la orientación definida como la tendencia a mantener la atención


sobre objetos y sucesos del ambiente. El Miedo también ha sido identificado por
Izard como una emoción primaria, y definido como el afecto negativo relacionado
con una amenaza potencial.

Risa y sonrisa ha sido definida como el afecto positivo en respuesta a los cambios
en la intensidad, la frecuencia, la complejidad o la incongruencia en la
estimulación. También ha sido relacionada con la emoción primaria de goce o
disfrute.
Facilidad para tranquilizarse ha sido definida como el tiempo de recuperación a
partir de un pico máximo de malestar, excitación o arousal general. Esta dimensión
recoge el componente autorregulador del temperamento.
Las dimensiones propuestas en el IBQ mantienen una coherencia con la teoría
que subyace a ellas; tales subconstructos están recibiendo apoyo empírico desde
diferentes ámbitos de la investigación, destacando en especial la psicobiológica.
Así por ejemplo, el IBQ contempla la emocionalidad positiva y negativa como
independientes.
Para establecer el nivel de validez de este cuestionario traducido al español se
realizó el mismo en una muestra de población española, en pacientes menores de
un año, en undiseño longitudinal de 60 familias evaluando los bebes a los 3, 6 y 9
meses de edad.
Los valores encontrados muestran, en general, una adecuada consistencia interna
para cada una de las subescalas, siendo similares a los obtenidos por la autora
(Rothbart, 1981). Sólo dos escalas obtuvieron valores alpha menores a .70: la
escala Facilidad para tranquilizarse a los 3 meses de edad (alpha=.57) y la escala
Miedo a los 9 meses (alpha=.53). El estudio longitudinal permitió nivel d
estabilidad al estudiar en edades de 3, 6 y 9 meses de edad. Para las escalas
Nivel de actividad, Duración de la orientación y, en menor medida, Malestar ante
las limitaciones, se obtuvieron correlaciones estadísticamente significativas. Tales
instrumentos nos permiten averiguar cómo se manifiestan las características
temperamentales en nuestro idioma, toda vez que el hecho de disponer de un
instrumento validado en lengua castellana abre la posibilidad estudios de mayor
envergadura, e incluso nos aportan nuevas herramientas de análisis en la clínica
1.4.2 ESCALA PARA MEDIR ANSIEDAD.

La palabra ansiedad proviene del latín “anxietas”, Estado de agitación, inquietud o


zozobra del ánimo. (1). Es una respuesta multisistémica ante una creencia de
peligro o amenaza. Es una experiencia individual, subjetiva, que varía entre las
personas, y genera un serio impacto en la vida cotidiana, siendo una importante
barrera para la búsqueda de atención dental. (5)

The Corah Dental Anxiety Scale (DAS) – (MDAS)

En 1969, Norman Corah (18) utilizó un video de una simulación de un tratamiento


dental para inducir estrés psicológico en los sujetos que lo visualizasen y los
resultados de ese estudio le llevaron a realizar una escala para la valoración de la
ansiedad dental. Consta de cuatro preguntas relacionadas con la Odontología y
los tratamientos dentales. Cada una de las preguntas tiene cinco respuestas
posibles. La primera de las preguntas hacía hincapié acerca de cómo se sentiría el
paciente si tuviese que acudir a la consulta del dentista mañana y las respuestas
hacían referencia al miedo que siente el paciente al pensar en acudir al dentista.
Las siguientes tres preguntas trataban de cómo se sentía el paciente cuando está
sentado en la sala de espera de la consulta, cuando está en el sillón dental
esperando a que se inicie el tratamiento con el taladro y por último a cómo se
siente al ir a realizársele una limpieza dental. Las respuestas de estas otras tres
preguntas hacen referencia al nivel de ansiedad generado en el paciente. La
puntuación mínima era de 4 y la máxima de 20.

La escala de ansiedad de Corah fue modificada por Humphris y colaboradores en


1995, añadieron una quinta pregunta o ítem acerca de la anestesia local, teniendo
en cuenta el miedo y ansiedad relacionada con la misma. En la escala original el
tipo de respuesta variaba entre la primer pregunta, así Humphris y colaboradores
cambiaron el formato de respuesta y todos los ítems pasaron a tener por
respuesta “no ansioso”, “ligeramente ansioso”, “moderadamente o bastante
ansioso”, “muy ansioso” y “extremadamente ansioso”. Lo que favorece la
comparación entre los ítems. Las preguntas eran: “si tuvieras que ir al dentista
mañana ¿cómo te sentirías?”, “en la sala de espera del consultorio ¿cómo te
sientes?”, “si van a usar la fresa en tu boca ¿cómo te sientes?”, “Cuando te van a
hacer una limpieza dental y ya estás sentado en el sillón dental ¿cómo te sientes?
” y por último “si te van a inyectar anestesia para tu tratamiento dental ¿cómo te
sientes? ” Para Humphris la escala de ansiedad dental de Corah Modificada
aportaba ahora una valoración global de ansiedad dental para la detección del
sujeto con ansiedad dental. (8.6.10.12)
La escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS)

Fue diseñada en 1.959. Inicialmente, constaba de 15 ítems, pero cuatro de ellos


se refundieron en dos, quedando reducida a 13. Posteriormente, en 1.969
dividió el ítem “síntomas somáticos generales" en dos (“somáticos musculares”
y “somáticos sensoriales”) quedando en 14. Esta versión es la más
ampliamente utilizada en la actualidad. Su objetivo era valorar el grado de
ansiedad en pacientes previamente diagnosticados y, según el autor, no debe
emplearse para cuantificar la ansiedad cuando coexisten otros trastornos
mentales (específicamente desaconsejada en situaciones de agitación,
depresión, obsesiones, demencia, histeria y esquizofrenia).

Se trata de una escala heteroaplicada de 14 ítems, 13 referentes a signos y


síntomas ansiosos y el último que valora el comportamiento del paciente
durante la entrevista. Debe cumplimentarse por el terapeuta tras una entrevista,
que no debe durar más allá de 30 minutos. El propio autor indicó para cada
ítems una serie de signos y síntomas que pudieran servir de ayuda en su
valoración, aunque no existen puntos de anclaje específicos. En cada caso
debe tenerse en cuenta tanto la intensidad como la frecuencia del mismo.

Cada ítem se valora en una escala de 0 a 4 puntos. Hamilton reconoce que el


valor máximo de 4 es principalmente un punto de referencia y que raramente
debería alcanzarse en pacientes no hospitalizados. Sólo algunas cuestiones
hacen referencia a signos que pueden observarse durante la entrevista, por lo que
el paciente debe ser interrogado sobre su estado en los últimos días. Se aconseja
un mínimo de 3 días y un máximo de 3 semanas.. (13)

Escalas visuales de ansiedad

En niños, los tres instrumentos más ampliamente utilizados son: el Children´s Fear
Survey Schedule- Dental Subscale (CFSS-DS), el Venham Picture Test (VPT) y el
Facial Image Scale (FIS).

El CFSS-DS, creado por Cuthbert es un cuestionario que busca identificar el nivel


de ansiedad dental, relacionado con diversos aspectos del tratamiento, La escala
está construida para niños de entre 4 a escalas visuales 12 años, quienes deben
responder quince ítems, las que son de tipo likert y varían de 1 a 5 (1 no presentan
miedo y 5 manifiestan mucho miedo). Las puntuaciones obtenidas se encuentran
en rangos de 15 y 75 puntos, y al obtener puntajes iguales o mayores a 45 puntos,
se presentan altos montos de ansiedad. (14)

Facial Image Scale (FIS), creado por Buchanan y Niven , el cual puede ser
aplicado a niños de entre 3 a 18 años. Se compone de una hilera de cinco caras
que van desde mucha felicidad a mucha infelicidad, y se le pide al niño que puntúe
cual de las caras representa más como se siente en ese momento. Este
instrumento muestra una adecuada facilidad de aplicación. (7)

El Venham Picture Test VPT consta de ocho cartas que tienen cada una dos
imágenes, una revelando una cara con factor de ansiedad y a otra sin ansiedad,
los niños eran instados a seleccionar la que mejor reflejaba sus sentimientos en el
momento, cuando el niño selecciona la imagen sobre ansiedad se le da una
puntuación de uno, si selecciona la imagen que representa sin ansiedad cero. La
puntuación va de cero (sin ansiedad) a ocho (muy ansioso). Discrimina de forma
aceptable entre niños ansiosos y no ansiosos(7)

1.4.3Escala para medir Miedo

El miedo es considerado como una emoción esencial e inevitable, aumenta la


respuesta fisiológica de “lucha o huída” (“fightorflight”) en momentos de peligro y
provee un impulso de cautela y prudencia, por lo que da al niño un medio de
adaptación a las tensiones y estrés de la vida.El miedo dental en los niños también
parece estar relacionado con la edad. Algunos autores sugieren que la influencia
paternal en el miedo dental está limitada a niños pequeños, mientras que otros
sugieren que el nivel de desarrollo psicológico es un mejor indicador que la edad
cronológica. (1)

Kleinknecht evaluaba de forma general el miedo a la Odontología y finalmente de


4 ítems que pedían información acerca del miedo y reacciones a los tratamientos
dentales por parte de la familia y amigos las repuestas eran dadas con valores de
1 a 5, siendo
1 “ninguna reacción o miedo”
5 “gran miedo o reacción”.
Originalmente Kleinknecht incluyó 3 preguntas finales abiertas para que los
sujetos describiesen sus experiencias dentales del pasado que les produjeron
miedo y/o dolor. La escala fue pasada a 322 estudiantes universitarios, y a 86
estudiantes de bachiller y 79 alumnos de 12 a 15 años de un colegio,
encontrándose mayores niveles de ansiedad en el sexo femenino y con las
puntuaciones más elevadas para sentir y ver la aguja, y oír, sentir y ver la turbina.
El hecho de que produzca miedo ver la aguja y la turbina y oír la turbina, hizo
pensar a Kleinknecht que se trata de una respuesta condicionada, aprendida, no
siendo necesaria la sensación real para que el sujeto tenga miedo.
1984 estudió la validación cruzada y análisis de factores de su escala de miedos
dentales ó Dental Fear Survey. En este estudio contaron con dos muestras de
sujetos que a su vez subdividieron en dos más.
El análisis factorial de la escala de 20 ítems descubrió tres factores fiables y
estables. El primero se relacionaba con la tendencia a evitar el tratamiento dental
o del odontólogo. El segundo factor se relacionaba con estímulos y procedimientos
dentales específicos y el tercero de los factores recogía las reacciones fisiológicas
evocadas por el tratamiento dental.

Milgrom y colaboradores realizaron un estudio acerca de la prevalencia del


miedo dental y sus consecuencias en una muestra de la población de la ciudad de
Seattle en Washington, EEUU. Usaron un cuestionario general y un ítem o
pregunta que consiste en evaluar los sentimientos del paciente para con el
tratamiento dental con 5 posibles respuestas: “nada de miedo”, “un poco de
miedo”, “miedo moderado”, “mucho miedo” y “aterrorizado”, a partir de allí se llamó
ítem de Milgrom.
Los sujetos que respondían “miedo moderado, mucho miedo o aterrorizado”
fueron categorizados como sujetos con alto miedo dental, ya que para Milgrom
exhibían características conductuales semejantes, como son problemas de
manejo en su tratamiento dental o patrones de cancelación o evitación de visitas y
tratamiento. (11)
Actualmente la prueba es usada en dos versiones: el auto-reporte del niño y la
versión para padres (Klingberg y Broberg, 2007). A mostrado buenas propiedades
psicométricas, Más aún, la escala con 15 ítems puede ser muy larga y el niño
pierda su interés a medida que se completa (Buchanan, 2005).

Escala para medir el mal comportamiento

El comportamiento del niño en el entorno odontológico es un fenómeno


multifactorial. Incluyendo características psicológicas y comportamentales,
temperamento, nivel socio-económico y edad. Afectan el comportamiento del niño
en diferentes situaciones clínicas dentales.

1) reportes de sensación de dolor durante el tratamiento.

2) insuficiente cantidad de material restaurador debido a falta de cooperación.

3) expresión de ansiedad durante atención.

4) tratamiento dental por obligación.

5) protesta física o verbal durante la atención.

6) cesación del tratamiento debido a falta de cooperación del niño. Debe


considerarse que otras razones por mal comportamiento pueden existir, y que no
existe una clasificación establecida sobre mal comportamiento, y es por esta razón
que el concepto de “problemas de manejo de comportamiento dental” las engloba
a todas ellas.

La escala de valoración del comportamiento de Frankl (Pizano y Bermudez, 2003),


es probablemente la escala más frecuentemente usada. Esta consiste en cuatro
puntajes/estamentos en los cuales el odontólogo debe clasificar el comportamiento
del niño.
El puntaje 1 corresponde a “Definitivamente negativo: Rechazo total del
tratamiento, grita, llora y no coopera”.
El puntaje 2 corresponde a “Negativo: Acepta el tratamiento con mucha dificultad,
se muestra arisco y/o lejano y ausente”. Estas dos se consideran como malos
comportamientos o baja cooperación durante la atención. Por otro lado,
El puntaje 3 corresponde a “Positivo: Acepta el tratamiento pero con cautela,
obedece y se muestra ansioso”.
El puntaje4 a “Definitivamente Positivo: Ríe, coopera, disfruta e inclusive se
interesa en eltratamiento” (Frankl, 1962; Pizano y Bermudez, 2003).

Además de las escalas específicas, muchos estudios han usado registros dentales
y diseños retrospectivos que han quedado como registro en la ficha clínica, que
expresan claramente la existencia de comportamientos disruptivos severos que
resultan en retraso del tratamiento o haciendo el tratamiento imposible de concluir
(Wogelius, 2003; Klingberg y Broberg, 2007).

De forma similar, se utiliza la grabación de video del comportamiento del niño o del
audio, para luego ser evaluados por esquemas de codificación, tal como los 11
estudios que revisaron Zhou y cols (2011).
CONCLUSIONES

La atención odontológica del niño requiere gran comprensión y habilidad del


profesional para manejar la conducta. Los miedos y la ansiedad en el ámbito de la
odontología tienen mayor incidencia en la población infantil limitando en ocasiones
la aplicación de los tratamientos. Poder conocer las diferentes escalas y aplicarlas
durante la consulta nos lleva a determinar el tipo de paciente que vamos atender
y de esta manera aplicar las técnicas de adaptación del paciente.

La ansiedad, la conducta, y el temperamento son aspectos influyentes en gran


manera en los diferentes niveles de la atención clínica, tanto en su procedimiento
como en la adherencia a tratamiento. Es importante identificar las razones del por
qué ocurren, conocer la mejor forma de evaluarlo, y la manera como se puede
afrontar.
BIBLIOGRAFIA

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