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en la producción energética, la acidosis láctica, el nera de dirigir algún flujo sanguíneo que transporte
aumento del calcio citosólico, el exceso de radica- O2 hacia los tejidos que más lo requieren. Los teji-
les libres y el acúmulo extracelular de neurotrans- dos más nobles, llámense corazón y cerebro, pier-
misores, con la consecuente activación de recep- den la capacidad de asegurar un flujo mínimo que
tores y estimulación neuronal en circunstancias de asegure la integridad celular y tisular. No existe un
fallo de aporte de oxígeno y glucosa, parecen ser fenómeno de redistribución de los flujos determi-
pasos importantes en los procesos que conducen a nado por los consumos o necesidades de los órga-
la muerte neuronal. Estos mecanismos conducirían nos periféricos. La relación de gasto cardiaco con
a un daño secundario de la microcirculación cere- resistencia vascular sistémica y presión arterial no
bral, por edema y lesión endotelial, formación de funciona.
agregados celulares intravasculares y alteraciones
de la permeabilidad y reactividad vascular, ocasio-
nando el fenómeno de “no reflujo”, cerrando el cír- EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DEL PCR
culo y perpetuando el proceso2. ES LA RAPIDA OBTENCION DE FLUJOS
El flujo normal en un adulto joven es de 60 CIRCULATORIOS EFECTIVOS1
mL·min-1·100 g-1 de tejido. Por debajo de 20-25
mL·min-1·100 g-1 el EEG se lentifica gradualmen- La terapia del PCR está primariamente enfoca-
te. Entre 18-20 mL·min-1·100 g-1 las descargas da a conseguir flujos circulatorios adecuados para
espontáneas neuronales desaparecen. Entre 16-18 corazón y cerebro. En una primera instancia estos
mL·min-1·100 g-1 las respuestas eléctricas evocadas flujos pueden ser mínimos pero suficientes para
celulares desaparecen (umbral de fallo eléctrico). permitir el restablecimiento de la circulación es-
Se produce el fenómeno de la “onda de despola- pontánea efectiva y una limitación de los daños con
rización propagada”, que consiste en despolariza- un mejor pronóstico para el paciente. Lo anterior
ciones celulares espontáneas que causan un apla- mientras simultáneamente se evalúa y enfrenta la
namiento eléctrico y cambios en el flujo sanguíneo causa que provocó el PCR, especialmente si esta no
regional, y aumentan el área de penumbra isqué- tiene carácter de no permanente.
mica por daño de membrana añadido. Por debajo La forma más efectiva de conseguir un flujo
de 8-10 mL·min-1·100 g-1 se produce una alteración circulatorio efectivo es lograr un pronto restableci-
de la homeostasis iónica, el fallo del potencial de miento de la circulación espontánea. Si bien es po-
membrana y una masiva liberación de potasio, mo- sible ocasionalmente establecer terapias de soporte
mento en el que la viabilidad neuronal desaparece circulatorio artificial mecánico, el pronóstico de los
(umbral de fallo de membrana). Por debajo de 20 pacientes que requieren este manejo post PCR es
mL·min-1·100 g-1 ya aparecen los síntomas neuro- más bien ominoso.
lógicos. El tiempo que lleva en un adulto normal a Durante el PCR con un ritmo cardíaco de fibri-
temperatura ambiente el llegar a la fase de muerte lación ventricular es un objetivo primario el realizar
celular por isquemia no es mayor a 4-5 minutos2. sin demora la desfibrilación eléctrica para conseguir
el retorno a la circulación espontánea. Esta manio-
bra de desfibrilación eléctrica es la más efectiva que
TEORÍA BASICA DE LA FUNCIÓN se conoce para conseguir lo anterior; el énfasis en
CIRCULATORIA Y PCR establecerla muy precozmente se fundamenta en los
objetivos primarios de la reanimación en PCR5.
Los principios que rigen el aporte de flujo Durante el PCR con un ritmo cardiaco distinto
sanguíneo a los diferentes tejidos se pueden resumir de fibrilación ventricular o cuando se está a la espera
en3: del aparato desfibrilador, se inicia la realización de
- El flujo sanguíneo a todos los tejidos del cuerpo las maniobras básicas de reanimación. Buscando
está casi siempre controlado de forma precisa el mismo objetivo de aportar un flujo circulatorio
en relación con las necesidades de los tejidos. a los diferentes órganos, se procede a realizar el
- El gasto cardiaco está controlado principalmente masaje cardiaco externo (MCE)4.
por la suma de todos los flujos tisulares locales.
- En general, la presión arterial está controlada
de forma independiente por el control del EL MASAJE CARDIACO EXTERNO Y LA
flujo sanguíneo local o por el control del gasto PERFUSIÓN CORONARIA
cardiaco.
La efectividad de la técnica clásica del MCE se
Durante el PCR el organismo no tiene una ma- basa en la capacidad demostrada de generar un flujo
Dos son los fármacos vasopresores que se in- Si bien el manejo tanto de la vía aérea como
cluyen en la terapia del PCR: epinefrina y vasopre- de la ventilación del paciente es muy importante
sina, con niveles de recomendación y/o evidencia durante el PCR, no son la primera prioridad en la
bajos. mayoría de los casos de pacientes adultos.
La justificación de su uso estaría en que al Al ser de origen cardíaco coronario, la mayoría
producir un efecto vasopresor sistémico, permi- de los PCR en adultos ocurren en condiciones de
tiría una redistribución del escaso flujo generado oxigenación sistémica normal. Es decir, el volumen
por el MCE hacia el corazón y cerebro. Recor- sanguíneo que constituye el volumen circulante
demos que estos órganos son los que mejor es- efectivo al momento de ocurrir el PCR, está ade-
tablecidos tienen los mecanismos de protección cuadamente oxigenado; la Hb está adecuadamente
ante la hipoxia, con un claro predominio del saturada con O2. El problema es que ese volumen
efecto de los mediadores tisulares de la hipoxia, no circula. Por lo anterior en una primera etapa de
de efecto vasodilatador, frente al efecto vasopre- un PCR de reciente ocurrencia no es necesario prio-
sor sistémico. rizar el inicio de la ventilación y menos el aporte
Sin embargo, no es claro que lo anterior real- suplementario de O2. La prioridad estará puesta en
mente ocurra durante el PCR o que su importancia el rápido inicio de al menos el MCE y la desfibrila-
sea determinante. Por eso el bajo grado de la reco- ción si corresponde. Posteriormente se instaurará el
mendación del uso de vasopresores frente al MCE apoyo o control de la ventilación con algún nivel de
o desfibrilación. aporte de O2.
Correspondencia a:
Jaime Escobar D.
jescobard@gmail.com