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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 17002-1856887878 Fecha y Hora: 10 Dic 2018 12:09 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 24850388
Nombre : MARIA VERONICA PATIÑO CARDONA Fecha Nacimiento : 09 Mar 1957
Dirección : CL 49 F N 841 C 39 Telefono :0
Departamento : CALDAS Municipio : Manizales
Telefono Celular : 3113373400 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : RAFAEL JARAMILLO SAFFON Nit : 75084582 Código : 17002
Dirección : CR 23 65A41 PISO 10 CONS 1004 Telefono : 3045365482
Municipio : Manizales Departamento : CALDAS
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Autorización con Prerrequisito Fecha Vencimiento : 04 Jun 2019
Diagnosticos :H81.3 Nap Anterior : 17002-1842278244
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12062018037760
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902821000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3000
Semanas Cotizadas : 130 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MartaEO Cargo o Actividad : Supervisor de Pau
Contributivo
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES